Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах грип та гострі респіраторні інфекції Склад мультидисциплінарної робочої групи з опрацювання клінічної настанови




Сторінка13/18
Дата конвертації14.04.2016
Розмір2.22 Mb.
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   18

Доказові дані

Три великих випробування обґрунтовують доцільність відкладеного призначення антибіотиків як стратегії лікування пацієнтів з підозрою на ГСО.



  • У дітей з ГСО, які використали стратегію відкладеного призначення антибіотиків, споживання антибіотиків скоротилося на 63% порівняно з дітьми, до яких застосували стратегію негайного призначення.

  • Одне велике дослідження хорошої якості встановило, що не було ніяких істотних відмінностей між стратегіями негайного і відкладеного призначення антибіотиків щодо зниження «тяжкості» вушного болю у дітей. Об’єднані результати 2 інших досліджень дозволяють припустити, що стратегія негайного призначення мала помірну ефективність у зниженні числа дітей з болем у вусі порівняно зі стратегією відкладеного призначення. Тим не менш, дія антибіотиків може бути перебільшена за рахунок проведення знеболення шляхом призначення лікарських засобів з ефектом системного знеболення (парацетамол, ібупрофен) у першому випробуванні, так і поєднання знеболення шляхом призначення лікарських засобів з ефектом системного знеболення та знеболюючих вушних крапель.

  • Діти з підозрою на ГСО на 12% менш схильні до розвитку діареї при застосуванні стратегії відкладеного призначення, в порівнянні зі стратегією негайного призначення (КППЛ=8).

  • Стратегія негайного призначення знижує кількість нічних ускладнень у дітей з підозрою на ГСО порівняно зі стратегією відкладеного призначення.

  • Два дослідження свідчать про задоволеність пацієнтів (батьків/опікунів). У цілому, батьки/опікуни дітей у першому дослідженні (в якому їх попросили повернутися, щоб взяти відкладений рецепт) були задоволені обома стратегіями (77% відкладеним призначенням; 91% негайним). В іншому дослідженні (у якому відкладений рецепт був наданий під час консультації), судячи з результатів, батьки/опікуни дітей з ГСО були однаково задоволені як стратегією відстроченого, так і негайного призначення.

  • На 30% більше батьків/опікунів дітей, яким була запропонована стратегія негайного призначення, вважали, що антибіотики ефективні в порівнянні з батьками/опікунами дітей, яким було запропоновано стратегію відкладеного призначення.

Обґрунтування рекомендацій

ГРН визнала, що 3 включені дослідження мали досить хорошу якість, окрім того, що кількість дітей в них була обмеженою. Виходячи з представлених доказів, поданих вище, ГРН дійшла висновку, що в порівнянні зі стратегією відкладеного призначення, стратегія негайного призначення, за умови незначних вигод у вигляді скорочення болю у вусі і скорочені кількості нічних ускладнень, збільшила споживання антибіотиків і скоріше за все лише медикаментозно обтяжує перебіг самообмежувальних хвороб. Тим не менш, ГРН також вважає, що переваги негайного призначення антибіотиків були дуже обмежені, бо на 3 день у дітей ще був слабкий вушний біль, і виглядає сумнівним, що ці невеликі позитивні ефекти переважають наявність діареї при застосуванні стратегії негайного призначення антибіотиків. ГРН також розглядала результати задоволеності батьків/опікунів і зазначила, що загальний рівень задоволеності був високим для обох стратегій. Тим не менш, ГРН вважає, що високий рівень задоволеності стратегією негайного призначення порівняно з використанням стратегії відкладеного призначення в першому випробувані (Спіро і співавт. 2006) може бути результатом способу реалізації такої стратегії (у цьому випробувані батькам дали відкладене призначення в ході консультації, замість того, щоб попросити їх повернутися за ним до хірургічної приймальні). ГРН погодилась, що цей висновок є попереднім, і залишається місце для обговорення, і що подальші дослідження повинні проводитися з урахуванням способу надання допомоги в рамках стратегій відкладеного призначення з метою уточнення результатів консультування з приводу відповідної стратегії. У цілому, шляхом зважування невеликих вигод і ризиків діареї, ГРН вважає, що стратегія непризначення або відкладеного призначення має бути запропонована дітям з ГСО, які мають нижчі ризики розвитку ускладнень. Однак через відсутність випробувань серед важливих підгруп порівняння стратегій негайного та/або відкладеного призначення зі стратегією непризначення, ГРН вважає, що повинні бути розроблені консенсусні рекомендації про імовірні симптоматичні переваги від використання антибіотиків для конкретних підгруп пацієнтів. ГРН вирішила, що на основі мета-аналізу даних окремих хворих (Роверс і співавт. 2006), представленого в розділі 2.1.2, стратегії негайного призначення можуть бути розглянуті для двох підгруп хворих залежно від клінічної оцінки тяжкості та вподобань пацієнтів. Дві підгрупи складають: діти віком до 2 років з двостороннім ГСО і діти з ГСО та отореєю.



Гострий кашель/гострий бронхіт

Два дослідження були включені в огляд гострого кашлю/гострого бронхіту: Доуель та ін. (2001) та Little та ін. (2005). Група в дослідженні Доуеля складалася з пацієнтів віком старше 16 років з гострим кашлем як основною скаргою. Популяція пацієнтів у дослідженні Little складалася з дітей віком від 3 років і старше з неускладненими гострими інфекціями нижніх дихальних шляхів (тривалістю 21 день або менше). Обидва дослідження були проведені у Великобританії у закладах первинної медичної допомоги (загальної практики): дослідження Доуеля було проведено в 22 загальних практиках з 48 в Шотландії; дослідження Little охопило 37 закладів на південному заході Англії.

Критерії включення відрізнялися в дослідженнях. У дослідження Доуеля були включені пацієнти з гострим кашлем з або без риніту, задишки, харкання, гарячки, болі у горлі або почуття важкості у грудях. У дослідження Little були включені пацієнти з кашлем (з тривалістю 21 день або менше) в якості основного симптому і принаймні одного симптому або ознаки локалізації інфекції у нижніх дихальних шляхах (мокрота, біль у грудях, задишка, хрипи).

Таблиця 11

Способи здійснення стратегій призначення антибіотиків


Дослідження

Dowell et al. (2006)

Little et al. (2005)

Little et al. (2005)

стратегії призначення антибіотиків

Затримка

Затримка

Немає

Тривалість затримки

1 тиждень

2 тижні

Н/д

Методи затримки

Пацієнтів попросили прийти знову, щоб забрати рецепт на антибіотики (рецепт залишено в довідковій службі хірургії).

Пацієнтів попросили прийти знову, щоб забрати рецепт на антибіотики (рецепт залишено в довідковій службі хірургії)




усні консультації

немає

Всім пацієнтам, незалежно від того, чи були у них буклети, дали коротку усну інформацію про імовірний перебіг хвороби та підтримку пропонованої стратегії призначення

Всім пацієнтам, незалежно від того, чи були у них буклети, дали коротку усну інформацію про імовірний перебіг хвороби та підтримку пропонованої стратегії призначення

Використання інформаційних листівок

Інформація (інформаційний буклет пацієнта) дається під час консультації на прийомі. Зміст не повідомляється

50% пацієнтів отримували інформаційний буклет, 50% не отримували.

Листок включав інформацію про перебіг інфекції, основні скарги пацієнтів і надану консультацію про те, коли звернутися за додатковою допомогою (наприклад, постійна гарячка, погіршення утруднення дихання).



50% пацієнтів отримували інформаційний буклет, 50% не отримували.

Листок включав інформацію про природну історію, основні скарги пацієнтів і надану консультацію про те, коли звернутися за додатковою допомогою (наприклад, постійна гарячка, погіршення утруднення дихання).



Застосування анальгетиків

Немає

Рекомендується прийняти анальгетик

Рекомендується прийняти анальгетик

стратегії призначення антибіотиків

Негайно

Негайно




Тривалість затримки

Н/д

Н/д




Методи затримки


Н/д

Н/д




усні консультації

Немає

Всім пацієнтам, незалежно від того, чи були у них буклети, дали коротку усну інформацію про імовірний перебіг хвороби та підтримку пропонованої стратегії призначення




Використання інформаційних листків

Інформація (інформаційний буклет пацієнта) надається під час консультації на прийомі. Зміст не повідомляється

50% пацієнтів отримували інформаційний буклет, 50% не отримували.

Листок включав інформацію про перебіг інфекції, основні скарги пацієнтів і надану консультацію про те, коли звернутися за додатковою допомогою (наприклад, постійна гарячка, погіршення утруднення дихання).






Застосування анальгетиків

Немає

Рекомендується прийняти анальгетик




Таблиця 12

Профіль GRADE –результати

Ефективність затримки призначення антибіотиків і/або відсутність призначень як стратегії ведення гострого кашлю/гострого бронхіту

Резюме результатів

Резульат

Кількість досліджень (всього пацієнтів)

Дизайн

Втручанняb

Контрольc

Відносний ризик

Якість

Всього призначень антибіотиківа (D)

1

(187)


РКВ

Затримка (43/95) (45%)

Негайно (92/92) (100%)

0,45

(0.36, 0.56)



Висока

Застосування антибіотиків (L)

1

(390)


РКВ

Затримка

39/197 (20%)



Негайно

185/193 (96%)



0,20

(0,15, 0,27)



Висока

Застосування антибіотиків (L)

1

(375)


РКВ

Немає АБ

29/182 (16%)



Негайно

185/193 (96%)



0,16

(0,11, 0,23)



Висока

Застосування антибіотиків (L)

1

(379)


РКВ

Немає АБ

29/182 (16%)



Затримка

39/197 (20%)



0,80

(0,52, 1,24)



Висока

Тривалість

симптоміве

[кашель (D)]


1

(148)


РКВ

Затримка

Не відомо



Негайно

Не відомо



Log-rank (Mantel-Haenszel) тест (результат не наводиться,

з p>0,4


По­мір­на

Тривалість симптомівg

[кашель (L)]



1

(426)


РКВ

Затримка

214


Немає антибіотиків

212


Середня різниця=0,75

(-0,37, 1,88)

p=0,19


Ви­со­ка

Тривалість симптомівg

(кашель (L)



1

(426)


РКВ

Негайно

214


Немає антибіотиків

212


Середня різниця=0,11

(-1,01, 1,24)

p=0,19


Ви­со­ка

Тривалість симптомівg

[кашель (L)]



1

(428)


РКВ

Негайно

214


Затримка

214


Середня різниця=-0,46

(-1,76, 0,48)

p=0,265


Ви­со­ка

Скориговано за тяжкістю симптомівh (L)

1

(426)


РКВ

Затримка

214


Немає антибіотика

212


Скоригована середня різниця=-0,02 р=0,86

Ви­со­ка

Скориговано за тяжкістю симптомівh (L)

1

(426)


РКВ

негайно

214


Немає антибіотика

212


Скоригована середня різниця=-0,07 р=0,49

Висока

Діарея (L)

1 (426)

РКВ

Затримка

Немає антибіотика

0,17

(0,67, 2,03)



Ви­со­ка

Діарея (L)

1 (426)

РКВ

Негайно

Немає антибіотика

1,22

(0,70, 2,12)



Ви­со­ка

Повторний візит впродовж 1 місяця (L)

1 (389)

РКВ

Затримка

24/199 (12%)



Немає антибіотика 41/190 (22%)

0,55

(0,35, 0,88)



Ви­со­ка

Повторний візит впродовж 1 місяця (L)

1 (386)

РКВ

Негайно 26/196 (13%)

Немає антибіотика 41/190 (22%)

0,61

(0,39, 0,96)



Ви­со­ка

Повторний візит впродовж 1 місяця (L)

1 (395)

РКВ

Затримка 24/199 (12%)

Негайно 29/196 (13%)

0,90

(0,54, 1,52)



Ви­со­ка

Впевненість, що антибіотики ефективні (L)

1

(306)


РКВ

Затримка

57/141 (40%)



Негайно 123/165 (75%)

0,54

(0,43, 0,67)



Ви­со­ка

Впевненість, що антибіотики ефективні (L)

1

(296)


РКВ

Немає АБ

61/131 (47%)



Негайно 123/165 (75%)

0,62

(0,50, 0,76)



Ви­со­ка

Впевненість, що антибіотики ефективні (L)

1

(272)


РКВ

Немає АБ

61/131 (47%)



Затримка

57/141 (40%)



1,15

(0,87, 1,51)



Ви­со­ка

Задоволеність пацієнтіві (D)

1 (148)

РКВ

Затримка

40/73 (54%)



Негайно 55/75 (73%)

0,74

(0,58, 0,95)



Ви­со­ка

Задоволеність пацієнтівk (L)

1 (384)

РКВ

Затримка

147/190 (77%)



Негайно 166/194 (75%)

0,90

(0,82, 0,99)



Ви­со­ка

Задоволеність пацієнтівk (L)

1 (375)

РКВ

Немає антибіо­тика 130/181 (72%)

Негайно 166/194 (86%)

0,83

(0,75, 0,93)



Ви­со­ка

Задоволеність пацієнтівk (L)

1 (371)

РКВ

Немає антибіо­тика 130/181 (72%)

Затримка

147/190 (77%)



0,92

(0,82, 1.04)



Ви­со­ка

а показники вживання не відомі

b втручання=затримка антибіотиків

c контроль=негайно антибіотики

е вірогідність одужання від кашлю протягом з 1 по 13 дні

g тривалість кашлю – в днях (поки не досягнуто майже повного усунення проблеми)

h за бальною шкалою від 0 до 6 балів щодо шести симптомів (з поправкою на базові (вихідні) змінні): кашель, задишка, харкотиння, добробут, порушення сну, порушення активності

і «дуже задоволені» консультаціями

k «дуже задоволені» загальним лікуванням

L=Little et al. (2005)

D=Dowell et al. (2001)

Доказові дані

Одне велике і одне трохи менше випробування забезпечили хороші дані щодо ефективності відкладеного призначення антибіотиків і/або їх непризначення як стратегії боротьби з гострим кашлем.



  • Немає істотних відмінностей у скороченні тривалості симптомів (кашлю) і тяжкості симптомів між трьома стратегіями використання антибіотиків (без призначення, із відкладеним призначенням і з негайним призначенням) у дорослих і дітей.

  • У порівнянні зі стратегією негайного призначення, як стратегія відкладеного призначення, так і стратегія непризначення значно знизили споживання антибіотиків при гострому кашлі у дорослих і дітей (на 76% і 80% відповідно). Немає істотної різниці в споживанні антибіотиків між групами стратегії відкладеного призначення і стратегії непризначення.

  • Частота діареї у пацієнтів, яким запропонована стратегія негайного застосування антибіотиків і стратегія відкладеного призначення, така ж як і у пацієнтів, до яких застосована стратегія непризначення антибіотиків.

  • Загалом, дорослих пацієнтів і батьків/опікунів дітей з гострим кашлем задовольняють всі три стратегії (негайного призначення, з відкладеним призначенням і непризначення) (86%, 77% і 72% задоволених відповідно). У порівнянні зі стратегією негайного призначення, дорослі пацієнти і батьки/опікуни дітей, яким запропонували стратегії відкладеного призначення або непризначення антибіотиків, були значно менш задоволені (на 9% і 14%, відповідно). Однак, немає жодної істотної відмінності в задоволеності між стратегією непризначення і стратегією відкладеного призначення.

  • Дорослі пацієнти і батьки/опікуни дітей, яким були запропоновані стратегії непризначення або відкладеного призначення, менше схильні вважати, що антибіотики ефективні в порівнянні з тими, кому була запропонована стратегія негайного призначення (35% і 28%, відповідно, менше схильні вірити). Тим не менше, немає ніяких істотних відмінностей у сприйнятті ефективності антибіотиків між тими, кому запропонували стратегію непризначення, і тими, кому запропонували стратегію відкладеного призначення.

  • Зафіксовано менше повторних візитів протягом наступного місяця зі скаргами на гострий кашель серед пацієнтів, яким запропонували стратегію негайного або відкладеного призначення, в порівнянні з тими, хто до кого застосовувалась стратегія непризначення. Немає істотних відмінностей у повторній відвідуваності між стратегіями відкладеного і негайного призначення.
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   18


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка