Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах грип та гострі респіраторні інфекції Склад мультидисциплінарної робочої групи з опрацювання клінічної настанови




Сторінка14/18
Дата конвертації14.04.2016
Розмір2.22 Mb.
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   18

Обґрунтування рекомендацій

ГРН визнала, що обидва включених дослідження були хорошої якості. Виходячи з представлених доказових даних, поданих вище, ГРН дійшла висновку, що стратегії непризначення і відкладеного призначення антибіотиків значно знизили споживання антибіотиків і розвіяли переконання, що антибіотики були ефективними у пацієнтів з гострим кашлем. Не було виявлено ніяких істотних відмінностей в тривалості терапії і тяжкості симптомів у порівнянні зі стратегією негайного призначення. ГРН також вважає, що доказові дані щодо задоволеності пацієнтів показали, що, в цілому, пацієнти з кашлем задоволені всіма трьома стратегіями призначення (задоволення від всіх стратегій вище рівня 70%). ГРН вважає, що відмінності в рівнях задоволеності між стратегією непризначення/відкладеного призначення і стратегією негайного призначення можуть бути викривлені способом реалізації (наприклад, способом отримання відкладеного рецепту, наданою усною консультацією або кількістю інформації, поданої щодо симптоматичного лікування) і не відображають відмінності в стратегіях призначення антибіотиків як таких. Проте, ГРН визначила, що в даний час не існує спеціальних досліджень з приводу кращого способу реалізації стратегії відкладеного призначення. Зрештою, ГРН вважає, що стратегії непризначення або відкладеного призначення повинні бути запропоновані пацієнтам з гострим кашлем, якщо вони не експоновані до високого ризику розвитку ускладнень.



Гострий біль у горлі/гострий фарингіт/гострий тонзиліт

Три дослідження були включені в огляд гострого болю в горлі (з підозрою на фарингіт або тонзиліт): Гербер та ін. (1990), Little та ін. (1997) і Пічічеро та ін. (1987). Усі 3 включених дослідження працювали з різними групами пацієнтів. У дослідженні Little основну масу склали пацієнти віком від 4 років і старше з болем та аномальними фізичними ознаками у горлі (84% мали тонзиліт або фарингіт). На противагу цьому, інші 2 дослідження включали лише пацієнтів з гострим фарингітом, які були позитивними на культуру БГСА: у Пічічеро досліджувались пацієнти віком від 4 до 18 років, а у Гербера – від 2 до 22 років.

З точки зору місця проведення дослідження тільки одне (Little) було проведене у Великобританії у закладах первинної медичної допомоги (лікарні загальної практики – 25). 2 інших дослідження базувались в одній дитячій клініці в США. Існують також відмінності в способах дослідження між трьома дослідженнями: в одному дослідженні відкладеного призначення (Little та ін. 1997) пацієнтів попросили повернутися через 3 дні, щоб забрати рецепт, який був залишений у хірургічній приймальні. У 2 дослідженнях відкладеного призначення таблетки плацебо були використані в якості методу відкладення протягом перших 48 годин, а потім проводився 10-денний курс антибіотиків.

Критеріями включення в дослідження Little були біль в горлі, в якості основного або допоміжного симптому, та ненормальні фізичні ознаки, локалізовані в горлі (запалення мигдаликів або горла, гнійний ексудат, запалення глотки або піднебіння або шийний лімфаденіт). Для дітей віком до 12 років, які були менш схильні скаржитися на біль у горлі, ненормальні фізичні ознаки в горлі вважались достатніми для включення.



Критерієм включення дітей в дослідження Пічічеро була наявність трьох з нижче наведених ознак або симптомів, притаманних діагнозу БГСА-позитивного фарингіту:

  • біль у горлі при ковтанні;

  • ексудат на мигдалинах або насичене почервоніння горла;

  • біль у передніх шийних лімфатичних вузлах;

  • гарячка 100,6°F (38,1°С) або вище ректально, або 99,6°F (37,6°С) або вище перорально в анамнезі;

  • системна токсичність, що характеризується безсонням, нездужанням, млявістю та іншими симптомами;

  • результат за шкалою Бріза 32 або вище.

Критеріями включення в дослідження Гербера були позитивний результат Q-тесту стрептококу і позитивна культура зразків з горла.

Таблиця 13

Реалізація стратегій призначення антибіотиків

Дослідження

Little et al. (1997)

Pichichero et al. (1987)

Gerber et al. (1990)

Little et al. (1997)

Стратегія призначення антибіотиків

Затримка

Затримка

Затримка

Немає

Тривалість затримки

3 дні

2 дні

2 дні

Немає даних

Методи затримки


Пацієнтів просили повернутися, щоб забрати рецепт на антибіотик (рецепт залишено в хірургії).

Застосування таблеток плацебо


Застосування таблеток плацебо


Немає даних

усні консультації

Пакет рекомендацій, наданий пацієнту (в кожній групі), містить 6 або 7 стандартних положень на підтримку конкретної стратегії

Немає

Немає

Пакет рекомендацій, наданий пацієнту (в кожній групі), містить 6 або 7 стандартних положень на підтримку конкретної стратегії

Використання інформаційних листівок

Немає

Немає

Немає

Немає

Застосування анальгетиків

Порада прийняти анальгетик або антипіретик

Порада приймати аспірин або ацетамінофен (парацетамол) за потребою кожні 4 год для контролю гарячки і дискомфорту

Немає

Порада прийняти анальгетик або антипіретик




Little (97)

Pichicher (87)

Gerber (90)







Негайно

Негайно

Негайно




Тривалість затримки

Немає даних

Немає даних

Немає даних




Методи затримки

Немає даних

Немає даних

Немає даних




усні консультації

Пакет рекомендацій, даний пацієнту (в кожній групі), містить 6 або 7 стандартних положень на підтримку конкретної стратегії

Немає

Немає




Використання інформаційних листівок

Немає

Немає

Немає




Застосування анальгетиків

Порада прийняти анальгетик або антипіретик

Порада приймати аспірин або ацетамінофен (парацетамол) за потребою кожні 4 год для контролю гарячки і дискомфорту

Немає




Таблиця 14

Профіль GRADE –результати

Ефективність затримки призначення антибіотиків і/або відсутність призначень як стратегії ведення гострого болю в горлі/гострого тонзиліту

Резюме результатів

Результат

Кількість досліджень (всього пацієнтів)

Дизайн

Втручання

Контроль

Відносний ризик

Якість

Застосування антибіотиків (L)

1

(385)


РКВ

Немає

23/174 (13%)



Негайно

210/211 (99%)



0,13

(0,09, 0,19)



Висока

Застосування антибіотиків (L)

1

(387)


РКВ

Відкладене

55/176 (31%)



Негайно

210/211 (99%)



0,31

(0,25, 0,39)



Висока

Застосування антибіотиків (L)

1

(350)


РКВ

Немає

23/174 (13%)



Відкладене

55/176 (31%)



0,42

(0,27, 0,65)



Висока

Полегшення симптомів за 3 дніа (L)

1

(561)


РКВ

Немає – 35%; негайно=37%; затримка=30%

Х2=2,50, р=0,28



Висока

Біль у горліс

(вираженість) (Р)



1

(114)


РКВ


Середній бал, Стюдент t-тест

Затримка=1,6, Негайно=1,3, р=0,006



Помірна

Біль у горлі d (тривалість) (L)

1

(561)


РКВ

Середній (IQR), Kruskal-Wallis, X2

Затримка=5(3 – 7), немає антибіотика=5(3 – 7),

Негайно=4(3 – 6) Х2=1,9, р=0,39


Висока

Діарея (L)

1

(394)


РКВ

Відкладене

23/179 (13%)



Негайно

23/215 (11%)



1, 02

(0,69, 2,06)



Висока

Діарея (L)

1

(401)


РКВ

Немає

16/186 (9%)



Негайно

23/215 (11%)



0,80

(0,43, 1,47)



Висока

Діарея (L)

1

(365)


РКВ

Немає

16/186 (9%)



Відкладене

23/179 (13%)



0,66

(0,36, 1,22)



Висока

Повторна консультація з приводу болю в горлі (впродовж 1 місяця) (L)

1 (484)

РКВ

Відкладене

12/238 (5%)



негайно 22/246 (9%)

0,56

(0,28, 1,11)



Висока

Повторна консультація з приводу болю в горлі (впродовж 1 місяця) (L)

1 (478)

РКВ

Немає

22/232 (9%)



негайно 22/246 (9%)

1,06

(0,60, 1,86)



Висока

Повторна консультація з приводу болю в горлі (впродовж 1 місяця) (L)


1 (470)

РКВ

Немає

22/232 (9%)



Відкладене

12/238 (5%)



1,88

(0,95, 3,71)



Висока

Повторна консультація з приводу болю в горлі (впродовж 12 місяців) (L)

1

(317)


РКВ

Відкладене

50/169 (30%)



Негайно 90/148 (61%)

0,48

(0,37, 0,63)



Висока

Повторна консультація з приводу болю в горлі (впродовж 12 місяців) (L)

1

(297)


РКВ

Немає

70/149 (47%)



Негайно 90/148 (61%)

0,77

(0,62, 0,95)



Висока

Повторна консультація з приводу болю в горлі (впродовж 12 місяців) (L)

1

(318)


РКВ

Немає

70/149


(47%)

Відкладене

50/169


(30%)

1,58

(1,19, 2,11)



Висока

Впевненість, що антибіотики ефективні (L)

1

(372)


РКВ

Відкладене

99/165 (60%)



Негайно 181/207 (87%)

0,68

(0,59, 0,78)



Висока

Впевненість, що антибіотики ефективні (L)

1

(380)


РКВ

Немає

95/173


(55%)

Негайно 181/207

(87%)


0,62

(0,54, 0,72)



Висока

Впевненість, що антибіотики ефективні (L)

1

(338)


РКВ

Немає

95/173


(55%)

Відкладене

99/165


(60%)

0,91

(0,76, 1,09)



Висока

Задоволеність пацієнтівk (L)

1 (388)

РКВ

Відкладене

165/177 (93%)



Негайно 202/211 (96%)

0,97

(0,92, 1,02)



Висока

Задоволеність пацієнтівk (L)

1 (395)

РКВ

Немає

166/184 (90%)



Негайно

202/211 (96%)



0,94

(0,89, 0,99)



Висока

Задоволеність пацієнтівk (L)

1

(361)


РКВ

Немає

166/184 (90%)



Відкладене

165/177


(93%)

0,96

(0,90, 1,02)



Висока

а симптомами були біль у горлі, кашель, головний біль, погане самопочуття і гарячка

c наявність і вираженість симптомів за контрольною шкалою від 1 до 3 (день 3)

d середня (міжквартільний розмах) тривалість симптомів (днів) через 3 дні

с, d дані не об’єднувалися внаслідок різних методів вимірювань

k задоволеність консультацією (оцінка «дуже» або «помірно»)

L=Little et al. (1997)

P=Pichichero et al. (1987)

G=Gerber et al. (1990)



Доказові дані

Два великих випробування і одне невелике дослідження забезпечили дані змішаної якості щодо ефективності відкладеного призначення і/або непризначення антибіотиків як стратегії лікування гострого болю в горлі. Наявні дані свідчать про наступне.



  • Як стратегія непризначення, так і стратегія відкладеного призначення скорочують споживання антибіотиків при болі у горлі у дорослих і дітей у порівнянні зі стратегією негайного призначення (на 13% і 31%, відповідно). Крім того, стратегія непризначення додатково зменшує споживання антибіотиків на 18% в порівнянні зі стратегією відкладеного призначення.

  • Немає відмінностей відносно полегшення симптомів на 3 день між трьома стратегіями призначення антибіотиків при лікуванні болю в горлі у дорослих і дітей.

  • Велике дослідження високої якості показує, що немає ніяких відмінностей у скороченні тривалості болю в горлі між трьома стратегіями призначення антибіотиків у дорослих і дітей.

  • Одне невелике дослідження надає докази середньої якості, що стратегія негайного призначення справляє помірно позитивний вплив на зниження тяжкості симптомів болю в горлі в порівнянні зі стратегією відкладеного призначення у дітей з більш тяжким (БГСА-підтвердженим) фарингітом.

  • Дані свідчать про те, що немає ніяких істотних відмінностей у випадках діареї між трьома стратегіями призначення антибіотиків у дорослих і дітей при використанні антибіотиків вузького спектру.

  • Більшість дорослих пацієнтів та батьків/опікунів дітей з болем у горлі задоволені трьома стратегіями призначення антибіотиків (з рівнем задоволеності вище 90%). Дорослі пацієнти і батьки/опікуни дітей, які обирають стратегію непризначення, трохи менше (на 6%) задоволені, ніж ті, які обрали стратегію негайного призначення. Тим не менше, немає ніяких відмінностей між стратегією відкладеного і негайного призначення або між стратегією відкладеного призначення і стратегією непризначення з точки зору задоволеності пацієнтів.

  • Дорослі пацієнти і батьки/опікуни дітей з болем у горлі менше схильні вважати, що антибіотики ефективні, якщо їм пропонують стратегію відкладеного призначення або стратегію непризначення у порівнянні зі стратегією негайного призначення (на 27% і 32% рідше, відповідно). Однак, немає ніякої різниці між стратегіями відкладеного призначення і непризначення з точки зору очікуваної ефективності антибіотиків.

  • Одне велике випробування з високою якістю даних показує, що немає ніяких істотних відмінностей у повторному консультуванні зі скаргою на біль у горлі протягом 1 місяця між трьома стратегіями призначення антибіотиків у дорослих і дітей. Тим не менш, дорослі та діти, яким пропонується стратегія негайного призначення, вірогідніше повторно звертаються зі скаргами на біль в горлі протягом 1 року порівняно з тими, кому пропонуються стратегія відкладеного призначення або непризначення (31% і 14% частіше, відповідно), а дорослі та діти, яким пропонується стратегія непризначення, на 17% більш імовірно повторно консультуються зі скаргами на біль в горлі протягом 1 року порівняно з тими, яким пропонується стратегія відкладеного призначення.

Обґрунтування рекомендацій

ГРН визнала, що 3 включених дослідження були змішаної якості. Виходячи з представлених доказових даних, поданих вище, ГРН дійшла висновку, що у пацієнтів з гострим болем в горлі стратегії відстроченого призначення і непризначення значно скоротили споживання антибіотиків і зменшили переконаність, що антибіотики були б ефективніші. ГРН також розглянула ефективність різних стратегій призначення антибіотиків і дійшла висновку, що стратегії відкладеного призначення і непризначення не показали істотних відмінностей в тривалості лікування симптомів або їх подолання в порівнянні зі стратегією негайного призначення. ГРН вважає, що єдине дослідження, що свідчить про певні позитивні ефекти негайного призначення антибіотиків для зменшення тяжкості симптомів гострого болю в горлі, пов’язане тільки з досліджуваною групою пацієнтів з підтвердженим БГСА-фарингітом. ГРН вважає, що це не підлягає узагальненню для закладів первинної медичної допомоги у Великобританії, тому що діагностичні тести, що визначають причину болю в горлі, в даний час зазвичай не використовуються. Тим не менш, ГРН розглянула результати аналізу двосторонньої чутливості, проведеного в рамках економічної оцінки (див. розділ 4.2.9 та Додаток 5). У цьому аналізі базова імовірність розвитку ангіни й ефективність негайного призначення антибіотиків (як визначено імовірність усунення симптомів після 3 днів) одночасно змінювались у моделі. ГРН відзначила, що відносний ризик розвитку ускладнень залишався незмінним (тобто, на базовому рівні) в аналізі. У той час, як аналіз показав, що існують ситуації, в яких негайне призначення антибіотиків можна вважати економічно ефективним, ці ситуації залежали від сміливих спірних припущень. ГРН також вважає, що ці результати слід інтерпретувати з обережністю з двох основних причин. По-перше, відсутність відповідної оцінки корисності була важливим обмеженням економічного аналізу. По-друге, відсутність даних про частоту ускладнень внаслідок стратегії відкладення призначення антибіотиків зробила інтерпретацію результатів проблематичною. Отже, ГРН вважала, що можуть існувати виняткові ситуації, в яких негайне призначення може бути опцією, на додаток до стратегії відкладеного призначення або непризначення антибіотиків. У таких ситуаціях вибір стратегії повинен бути обговорений з лікарем і пацієнтом/піклувальником. На основі двох досліджень з огляду Кокрейн (Dagnelie та співавт. 1996), (Цварт та співавт. 2000) і систематичного огляду (Купер та співавт. 2001) у розділі 2.1.2, який розглядає симптоматичні переваги антибіотиків для підгруп пацієнтів з болем в горлі, ГРН вважає, що критерії Сентора можуть бути корисним засобом для виявлення осіб з гострим болем в горлі, які можуть отримати користь від негайного призначення антибіотиків. У той же час ГРН визнає, що ця стратифікація ризику не була вивчена в економічній моделі через обмеженість даних.

На закінчення, ГРН прийшла до консенсусу, що стратегії відкладеного призначення або непризначення повинні бути запропоновані пацієнтам з гострим болем в горлі, які не мають підвищених ризиків розвитку ускладнень. Проте, залежно від уподобань пацієнта та клінічної оцінки тяжкості, стратегії негайного призначення можуть бути розглянуті для підгрупи пацієнтів з трьома і більше критеріями Сентора на додаток до обґрунтування стратегій відкладеного призначення і непризначення антибіотиків.

Економічні аспекти сфери охорони здоров’я

Опубліковані роботи щодо економічних аспектів охорони здоров’я

Огляд літератури було проведено з метою визначити докази економічної ефективності по п’яти відповідних РКВ (докладніше див. розділ 2).

Були визначені декілька потенційно корисних досліджень (Анзай та ін., 2007; Балк та ін., 2001; Коко 2007; Деві 1994; Де Бок та ін., 2001; Діппель та ін., 1992; Хілнер і Сентор 1987; Коскінен та ін., 2006; Нойнер та ін., 2003; Сингх та ін. 2006; Цеват і Котагал 1999; Ван Хоу і Куснієр 2006). У трьох дослідженнях вивчали економічну ефективність стратегій лікування синуситу (Анзай та ін. 2007; Балк та ін., 2001; Де Бок та ін., 2001), а два дослідження вивчали стратегії лікування середньогу отиту (Коко 2007, Коскінен та ін., 2006). Хільнер і Сентор (1987), Нойнер та ін. (2003) та Сінгх та ін. (2006) вивчали економічну ефективність діагностики та лікування дорослих хворих з фарингітом. Діппель та співавт. (1992), Цеват та Котагал (1999) та Ван Хоу і Куснієр (2006) досліджували діагностику та лікування дітей з фарингітом.

Тільки одне дослідження особливо ретельно вивчало стратегію відкладеного призначення у порівнянні зі стратегією непризначення у повному аналізі корисності витрат (Коко 2007). Це дослідження було оцінене з якістю даних, а дані були зведені у таблицю доказів (див. Додаток 6). Більшість досліджень розглядали стратегії діагностики РІ і не стежили за пацієнтами після отримання результатів. Немає жодного британського дослідження, яке б порівнювало відкладене призначення з негайним призначення чи непризначенням антибіотиків при РІ, і не було виявлено ніяких досліджень, які б розглядали застуду або гострий кашель/гострий бронхіт.

Коко (2007) досліджував економічну ефективність лікування ГСО. Метою цього дослідження, що базувалося в США, було оцінити витрати і їх корисність при використанні чотирьох варіантів лікування для дітей з ГСО у віці від 6 місяців до 12 років.

Дослідження проводилось в закладах первинної медичної допомоги. Досліджувались чотири стратегії втручання: вичікувальна тактика, відкладене призначення, негайний курс п’ятиденного амоксициліну і негайний курс від 7 до 10 днів введення амоксициліну. Аналітична модель оцінки рішень була використана для оцінки ефективності додаткових витрат при чотирьох стратегіях шляхом порівняння короткострокових результатів і витрат на одну з 4 стратегій. Аналіз включив соціологічну складову і врахував немедичні втрати, пов’язані з втратою робочого часу батьками і транспортуванням. Часовий горизонт аналізу складав 30 днів. Автори стверджують, що це пов’язано з відсутністю доказів довгострокових порушень при середньому отиті, таких як повторні ГСО та пошкодження барабанної перетинки.

Оцінки ефективності клінічних параметрів, в тому числі недотримання, клінічні невдачі при дотриманні, неефективність лікування без дотримання, імовірність ускладнень (мастоїдиту), імовірність виникнення шлунково-кишкових побічних реакцій внаслідок вживання амоксициліну і імовірністю зазнати дерматологічних побічних реакцій були взяті з різних джерел. Рівні недотримання були засновані на даних з міжнаціональних досліджень і клінічних випробувань. Клінічні дані щодо невдач були отримані з РКВ, прагматичних РКВ і міжнаціональних досліджень. Імовірності розвитку мастоїдиту були засновані на національній статистиці, а імовірності несприятливих подій були отримані з 4 досліджень, 3 з яких були клінічними випробуваннями. Дизайн четвертого дослідження був неясним. Спостережна вичікувальна стратегія розглянула поточну практику в Нідерландах і включила оцінки відсотку батьків, які не уникають консультації, а також розглянула вірогідність клінічної невдачі, заснованої на дослідженні, проведеному в Нідерландах.

Оцінки корисності були отримані з аналізу корисності витрат на антибіотики другого ряду, що проводилася в Канаді Охом та співавт. (1996). Корисність була оцінена при опитуванні лікарів при стандартизованому сценарії ГСО з комбінаціями побічних реакцій, виміряна за візуальною аналоговою шкалою, на якій 1 відповідає бездоганному здоров’ю, а 0 – смерті. Корисність з цього документа відповідає 1 дню перебування в кожному конкретному стані здоров’я. Втрачені дні якісного життя (ВДЯЖ, англ. QALD), були представлені окремо для кожного сценарію в моделі шляхом об’єднання питомої ваги корисності у дослідженні Оха та співавт. з кількістю днів, проведених у кожному стані здоров’я. Роки якісного життя (РЯЖ, англ. QALY) також були представлені, використовуючи корисність з дослідження Оха та співавт.

Витрати розраховувалися для антибіотиків, включаючи амоксицилін, амоксицилін-клавуланат і цефтріаксон (тільки для мастоїдиту). Використання ресурсів і витрати розраховувалися для лікування мастоїдиту і включали госпіталізацію, амбулаторне лікування та витрати на медикаменти. Також була включена вартість амбулаторного консультування. Немедичні витрати, такі як, витрати на няню, денний нагляд, пересування, паркування та інші витрати, пов’язані з випадками простого ГСО, були включені.

Стратегія використання амоксициліну протягом 7 – 10 днів була визначена як найбільш вигідна з погляду РЯЖ. Ця стратегія мала додаткове співвідношення витрат і результатів [коефіцієнт корисності витрат (ККВ, англ. ICUR)] у розмірі $ 55 900 за РЯЖ (£ 42 7005), в порівнянні з найменш витратним варіантом, яким було відкладене призначення. Спостережна вичікувальна стратегії була перевершена стратегією відкладеного призначення антибіотиків і стратегією 7 – 10-денного застосування антибіотиків. Стратегія 5 днів вживання амоксициліну була перевершена (за більшими витратами і меншим ефектом) стратегією 7 – 10-денного застосування антибіотиків. В односторонньому аналізі чутливості стратегія 7 – 10-денного застосування антибіотиків порівнювалась зі стратегією відкладеного призначення антибіотиків; факторами, що справили найбільший вплив на ККВ, були – призначення амоксициліну, не пов’язані з охороною здоров’я фактори, клінічні консультації та витрати робочого часу. Іншими змінними, які справили найбільший вплив на ККВ, були імовірність невдачі лікування, імовірність шлунково-кишкових розладів, імовірність невідвідування, імовірність невикористання рецепту та корисність пропуску дня лікування. Автори повідомляють, що імовірнісний аналіз чутливості був проведений та продемонстрував, що 7 – 10 днів прийому амоксициліну були пов’язані з 61% вірогідністю утримання ККВ на рівні до $ 50 000 на РЯЖ в порівнянні зі стратегією відкладеного призначення антибіотиків. Жодних кривих прийнятності рентабельності представлено не було.

Важливим обмеженням цього дослідження є те, що воно не розглядає фінансові наслідки резистентності до антибіотиків. Автори дійшли висновку, що відкладене призначення є найменш витратним варіантом. Прийняття такої стратегії, як стверджувалося, призведе до істотної економії для платника і сприятиме зниженню використання антибіотиків при звичайних первинних самообмежувальних РІ, потенційно знижуючи вплив резистентності до антибіотиків.

Таким чином, існує явна нестача фактичних даних про ефективність стратегії відкладеного призначення антибіотиків в порівнянні зі стратегіями негайного призначення і непризначення антибіотиків для всіх розглянутих РІ. Зокрема, повністю відсутні докази щодо болю в горлі, кашлю, синуситу і застуди.

Економічна оцінка «з нуля»

Враховуючи брак порівняльних економічних оцінок стратегій відкладеного призначення і непризначення антибіотиків при РІ в закладах первинної медичної допомоги, було визнано доцільним здійснити економічний аналіз «з нуля». Була розроблена модель для оцінки економічної ефективності стратегії відкладеного призначення антибіотиків в порівнянні зі стратегією негайного призначення чи непризначення антибіотиків для лікування одного з РІ, висвітленого у короткій настанові – гострого болю в горлі. Рішення використовувати біль у горлі як основу економічного аналізу відображає той факт, що біль у горлі має високу поширеність та наявна достатня кількість клінічних доказів.

Економічна оцінка складалася з аналізу на основі дерева рішень, включаючи здійснення догляду при лікуванні пацієнтів з болем у горлі. Вона була заснована на відкритому рандомізованому дослідженні Little та ін. (1997). Це дослідження розглядало три стратегії призначень при болі в горлі. Пацієнти віком від 4 років і старше (без зазначення верхньої вікової межі) були рандомізовані на три групи: з призначенням антибіотиків, без призначення антибіотиків та з відкладеним призначенням антибіотиків у випадку, якщо симптоми не починають зменшуватись через 3 дні. Дерево рішень було побудовано і проаналізовано з використанням програми TreeAge Pro 2007 Suite (TreeAge Software, Inc.) і включало 1-річний горизонт. Дослідження було проведено у Великобританії у закладах первинної медичної допомоги (лікарні загальної практики) і тому надає прямі докази, на основі яких будується економічна модель. З огляду на те, що відмінності в корисності, імовірно, будуть дуже малі через гострий характер болю в горлі, заснований на випадках аналіз передбачає, що всі стратегії призначення антибіотиків були рівними за ефективністю з точки зору корисності, і тому проводиться як аналіз мінімізації витрат. Повна інформація про моделювання представлена в Додатку 5.

Коментар робочої групи: додатки до NICE clinical guideline 69 «Respiratory tract infections – antibiotic prescribing» (2008) у вигляді окремих документів можна знайти на веб-сайті NICE: http ://www.nice.org.uk/nicemedia/live/12015/41307/41307.pdf

Модель передбачає, що найменш витратним варіантом є стратегія відкладеного призначення антибіотиків. Ця стратегія пов’язана з очікуваною вартістю £ 14 на одного пацієнта в порівнянні з £ 16 і £ 45,50 для стратегій непризначення і негайного призначення антибіотиків, відповідно. Різниця була в основному пов’язана зі скороченням витрат на призначення антибіотиків при застосуванні стратегії відкладеного призначення та ефективністю антибіотиків при зниженні рівня ускладнень. Імовірність ускладнень вважалась однаковою при відкладеному і негайному призначенні антибіотиків. У базовому варіанті деякі пацієнти, які розглядалися у групі непризначення антибіотиків, отримували негайне призначення антибіотиків, як це відображено в результатах випробування, на яких ця модель була заснована. Це було розглянуто в аналізі чутливості.

Коли в моделі розглядається корисність, додаткові вигоди між стратегіями незначні. Докази корисності для болю в горлі слабкі і тому при аналізі базового випадку не враховується вплив на якість життя, пов’язану зі здоров’ям. Один аналіз чутливості застосовує корисність, що використовувалася Нойнером та співавт. (2003) щодо фарингіту. Результати показали, що не було ніяких відмінностей у РЯЖ вище 0,0001 і, отже, результати не були клінічно значущими. ККВ для стратегії негайного призначення антибіотиків в порівнянні зі стратегією відкладеного призначення склала £ 3 628 772 на 1 РЯЖ. Стратегія відкладеного призначення антибіотиків перевершила стратегію непризначення антибіотиків (була менш дорогою і більш ефективною) в базовому варіанті.

В аналізі чутливості результати найбільш чутливі до базового ризику розвитку ангіни. Аналіз односторонньої чутливості проводився з метою оцінки впливу на результати моделі різних вихідних ризиків ускладнень. Цей аналіз показує, що вихідний ризик розвитку у пацієнтів ангіни має бути приблизно в 6 разів вище, щоб стратегію негайного призначення антибіотиків можна було вважати економічно ефективною. Двосторонній аналіз, що поєднує вихідний ризик ускладнень і імовірність зняття симптомів після призначення антибіотиків, показує, що якщо імовірність зникнення симптомів через 3 дні після призначення антибіотиків становить від 30% і 60%, базова імовірність розвитку ангіни має бути більше, ніж 0,12 (12%) для визнання негайного призначення антибіотиків більш оптимальною стратегією (потрібно шестиразове збільшення вихідного ризику ускладнень).

Проводився окремий аналіз для з’ясування потенційної різниці в економічній ефективності кожної зі стратегій у групі дорослих і дітей, оскільки імовірність розвитку ускладнень і фінансові наслідки терапії можуть різнитися між цими групами.

Обґрунтування рекомендацій

ГРН вважає, що представлений аналіз економічної ефективності показав, що економічно доцільно пропонувати стратегію відкладеного призначення для дорослих і дітей з гострим болем у горлі. Було також відзначено, що стратегія непризначення є прийнятною альтернативою для пацієнта/опікуна пацієнта, який не хоче вживати антибіотики. ГРН вважає, що стратегію негайного призначення можна вважати економічно ефективною для пацієнтів з високим вихідним ризиком ангіни.



Застуда

Тільки 1 дослідження було включене в огляд по застуді (Arroll і співавт. 2002). Група пацієнтів складалася з пацієнтів будь-якого віку із застудою, які просили призначення антибіотики або чиї лікарі вважали, що пацієнти хотіли, щоб їм були призначені антибіотики. Дослідження було проведене в закладах первинної медичної допомоги: 15 сімейних терапевтів (лікарень загальної практики) з сімейних практик в Новій Зеландії.

Критерієм включення для даного конкретного дослідження був діагноз застуди (ІВДШ), заснований на ICHPPC-2 (Міжнародна класифікація проблем, пов’язаних зі здоров’ям, у закладах первинної медичної допомоги): наявність гострого запалення слизової оболонки глотки або носа за відсутності інших спеціально визначених респіраторних інфекцій.

Таблиця 15

Режим реалізації стратегії призначення антибіотиків


Дослідження

Arroll et al. (2002)

Arroll et al. (2002)

Стратегія призначення антибіотиків

Затримка

Негайно

Тривалість затримки

3 дні

Немає даних

Методи затримки


Рецепт був даний в консультації

Немає даних

усні консультації

Пацієнтам рекомендували повернутися до лікаря, якщо симптоми погіршуються.

Немає

Використання інформаційних листків

Немає

Немає

Застосування анальгетиків

Немає

Немає

Доказові дані

Дані свідчать про те, що стратегія відкладеного призначення знижує споживання антибіотиків на 46% порівняно зі стратегією негайного призначення у дорослих і дітей із застудою.

Дані свідчать про те, що немає ніяких клінічно значущих відмінностей в температурі і частоті симптомів застуди між дорослими і дітьми, яким запропонували стратегію відкладеного призначення і стратегію негайного призначення.

Немає відмінностей у ступені задоволеності пацієнтів і вірі в ефективність антибіотиків у дорослих та батьків/опікунів дітей із застудою між стратегіями відкладеного призначення і стратегією негайного призначення.



Таблиця 16

Профіль GRADE –результати

Ефективність затримки призначення антибіотиків і/або відсутність призначень як стратегії ведення загальної простуди

Резюме результатів

Результат

Кількість досліджень (всього пацієнтів)

Дизайн

Втручанняb

Контрольc

Відносний ризик

Якість

Застосування антибіотиків (L)

1

(123)


РКВ

Затримка

27/62 (43%)



Негайно

54/61 (89%)



0,49

(0,36, 0,66)



Помірна




Температура (Со) (день 3)

1

(129)


РКВ

Середній бал (оС):

Затримка=36,7, негайно=39,9

Порівняльний аналіз не проводився


Помірна




Оцінка симптомів, балие

(день 3)


1

(129)


РКВ

Середній бал:

Затримка=5,4, негайно=5,1

Порівняльний аналіз не проводився


Помірна




Впевненість, що антибіотики ефективні (L)

1

(129)


РКВ

Затримка

51/67


(76%)

Негайно

47/62


(76%)

1,00

(0,82, 1,21)



Помірна




Задоволеність пацієнтівf (L)

(день 3)


1

(129)


РКВ

Затримка

64/67 (96%)



Негайно

54/61


(94%)

1,02

(0,93, 1,10)



Помірна

b втручання=затримка антибіотиків

c контроль=негайно антибіотики

e 1 бал для кожного з 15 симптомів (сухий кашель, нічний кашель, чхання, біль у горлі, біль при вдиху, біль при кашлі, хриплий голос, головний біль, звільнення від роботи або неможливість виконувати нормально щоденні завдання, нездужання, діарея, блювання, нудота без блювання, риніт, закладеність носа

f задоволеність пацієнтів консультаціями, вимірювана як «дуже або помірно задоволені»

Обґрунтування рекомендацій

ГРН визнала, що докази були лише середньої якості. Виходячи з представлених доказових даних, поданих вище, ГРН дійшла висновку, що антибіотики не впливають на застуду позитивно; що застуда є самовиліковним станом. Тому стратегія негайного призначення не повинна пропонуватися пацієнтам без підвищеного ризику розвитку ускладнень.



Гострий риносинусит

Немає досліджень, що стосуються клінічної ефективності трьох різних стратегій призначення антибіотиків при гострому риносинуситі.



Обґрунтування рекомендацій

ГРН вважає, що, хоча не було ніяких доказів ефективності стратегій призначення антибіотиків при гострому риносинуситі6, є обмежені докази ефективності антибіотиків при гострому риносинуситі (який у відповідному досліджені називається гострим верхньощелепним синуситом) із систематичного огляду рандомізованих плацебо-контрольованих випробувань (Вільямс молодший. і співавт. 2003). Тим не менш, на підставі мета-аналізу індивідуальних даних пацієнтів з риносинуситом (Янг і співавт. 2008) (див. розділ 2.1.2), ГРН досягла консенсусної думки, що ця умова повинна розглядатися таким же чином, як і інші чотири види РІ, включені до цієї настанови, тобто пацієнтам з гострим риносинуситом треба пропонувати стратегію відкладеного призначення антибіотиків, якщо вони не піддаються підвищеному ризику розвитку ускладнень.



Інформаційний буклет чи структуровані усні роз’яснення

Чотири дослідження були також включені в огляд використання конкретних інформаційних буклетів або структурованих роз’яснень щодо реалізації стратегій призначення антибіотиків. У буклетах містилася інформація про імовірний розвиток грудного кашлю, про те, що мається на увазі під «грудним кашлем», коли пацієнт повинен використовувати рецепт, чого пацієнти повинні уникати і щодо чотирьох способів полегшити грудний кашель (багато рідини, анальгетики, мікстура від кашлю або льодяники і лікування парами або інгаляція). При ГСО структуроване пояснення було коротким і включало опис розвитку ГСО, підтвердження того, що в більшості випадків діти відновлюються незалежно від призначення антибіотиків, інформацію про те, які ускладнення можуть виникнути пізніше незалежно від того, чи застосовуються антибіотики, і що батькам рекомендується у випадках високої температури або сильного болю давати дітям парацетамол відповідно до маси дитини.

Було 5 досліджень (Гербер та ін. 1990; Little та ін. 2005; Макфарлейн та ін. 2002; Макфарлейн та ін. 1997; Пшетицький та ін. 2003). Дослідження Little стосувалося кашлю, Макфарлейн (2002) досліджував гострий бронхіт, Пшетицький вивчав ГСО і Макфарлейн (1997) вивчав ІНДШ.

Група пацієнтів в дослідженні Little складалася з дітей віком від 3 років і старше з неускладненими гострими ІНДШ (тривалістю 21 день або менше), які звернулися до закладу первинної медичної допомоги. Група пацієнтів у дослідженні Макфарлейна складалася з дорослих від 16 років і старше з симпомами «гострого бронхіту», який визначався як «нове гостре захворювання нижніх дихальних шляхів у дорослих, які до того були здорові» (у тому числі курці). Дослідження Пшетцького охоплювало дітей віком від 3 місяців до 4 років, які відвідали клініку сімейної практики та отримали діагноз ГСО; дослідження Макфарлейна (1997) включало раніше здорових дорослих (16 років і старше, включаючи курців), чия хвороба визначалась як ІНДШ. Три дослідження (Little і співавт. 2005, Макфарлейн і співавт. 2002, Макфарлейн і співавт. 1997) були проведені в закладах первинної медичної допомоги у Великій Британії. Дослідження Пшетицького проводилось на базі двох клінік первинної медичної допомоги в Ізраїлі.

Критеріями включення в дослідження кашлю Little були кашель (тривалістю 21 день або менше) в якості основного симптому і хоча б один симптом або ознака локалізації інфекції в нижніх дихальних шляхах (мокрота, біль у грудях, задишка або хрип). Критеріями включення в дослідження Макфарлейна (по гострому бронхіту) були: вік від 16 років і старше, раніше здорові і не під наглядом або лікуванням основної хвороби (наприклад, відсутність раніше діагностованої астми, ХОЗЛ, хвороби серця або діабету). Додатковими вимогами для включення були кашель в якості основного симптому, принаймні один інший симптом ІНДШ (мокротиння, задишка, хрип, дискомфорт у грудях або біль) за відсутності альтернативного пояснення (наприклад, діагноз синуситу, фарингіту або поява астми у пацієнта).

Критеріями включення у дослідження Макфарлейн (1997) щодо ІНДШ були: раніше здорові дорослі (не під спостереженням або лікуванням основного захворювання), які звернулися з ІНДШ (визначеного як новий кашель і принаймні один інший симптом ІНДШ, в тому числі мокротиння, задишка, хрип або біль у грудях, для яких не було ніякого іншого пояснення). У дослідженні ГСО Пшетицького включенню підлягали діти віком від 3 місяців до 4 років з діагнозом ГСО (наприклад, гарячка 38°С або вище, гнійні виділення з вуха і непрозорість або випинання барабанної перетинки).



Таблиця 17

Профіль GRADE –результати

Використання спеціальних інформаційних буклетів або структурованого пояснення в стратегіях лікування антибіотиками інфекцій дихальних шляхів

Резюме результатів

Результат

Кількість дослід­жень (всього пацієнтів)

Ди­зайн

Втручан­ня

Контроль

Віднос­ний ризик

Якість

Застосуван­ня антибіотиків

(наступні 2 тижні (М2)



1 (205)

РКВ

Затримка (інформ. буклет)

49/104 (47%)



Затримка (немає інформ. буклету) 63/101 (62%)

0,76

(0,59, 0,97)



Висока

Застосуван­ня антибіотиків

(наступні 2 тижні (М2)



1 (150)

РКВ

Затримка (інформ. буклет)

49/104 (47%)



Негайно

(немає інформ. буклету)

44/46 (96%)


0,49

(0,39, 0,60)



Висока

Застосуван­ня антибіотиків

(на 1 тижні (Р)



1 (81)

РКВ

Затримка (структурова­не пояснення)

18/44 (41%)



Затримка (не­структуроване пояснення)

32/47 (86%)



0,47

(0,32, 0,68)



Помір­на

Застосування антибіотиків

(на 3 тижні (L)



1

(572)


РКВ

інформаційний буклетd

160/281 (57%)



Немає інформаційного буклетуd

159/291 (55%)



1,04

(0,90, 1,20)



Висока

Повторна консультація (впродовж 4 тижнів) (М2)

1 (209)

РКВ

Затримка (інформ. буклет)

11/104 (11%)



Затримка (немає інформ. буклету)

14/105 (13%)



0,79

(0,37, 1,66)



Висока

Повторна консультація (впродовж 4 тижнів) (М1)

1 (283)

РКВ

Немає

(інформ буклет)

15/136 (11%)


Немає

(немає інформ. буклету)

26/147 (18%)


0,62

(0,34, 1,12)



Висока

Повторна консультація (впродовж 4 тижнів) (М1)

1 (723)

РКВ

Негайно

(інформ буклет)

60/369 (16%)


Негайно

(немає інформ. буклету)

81/354 (23%)


0,71

(0,52, 0,95)



Висока

Повторний візит (впродовж 1 місяця) (L)

1 (572)

РКВ

Немає інформ. буклету як контролю порівняно з інформаційним буклетом

Показник оцінки співвідношення=1,63 (95% ДІ 1,07 – 2,49)




Висока

d Наявність буклету і його відсутність включають усі три групи – відкладене призначення, без призначення і негайне призначення антибіотиків.

L=Little і співавт. 2005

M1=Макфарлейн і співавт. 1997

M2=Макфарлейн і співавт. 2002

P=Пшетицький і співавт. 2003

Доказові дані

Одне велике випробування з високою якістю доказів припускає, що використання інформаційного буклету в цілому (при використанні будь-якої з трьох стратегій призначення антибіотиків) не впливає на споживання антибіотиків. Два менших випробування показують, що при стратегії відкладеного призначення використання інформаційних буклетів та структурованих усних роз’яснень скоротило споживання антибіотиків.

Використання інформаційних буклетів при стратегії негайного призначення зменшило повторні звернення в одному дослідженні, але не в іншому великому дослідженні, де всі пацієнти отримували структуровані усні роз’яснення.

Обґрунтування рекомендацій

ГРН вважає, що докази по використанню інформаційних буклетів або структурованих усних роз’яснень при реалізації обраної стратегії призначення антибіотиків залишилися безрезультатними, оскільки залучені дослідження показали суперечливі результати різних стратегій в різних порівняннях (тобто, використання буклетів порівняно з їх відсутністю за всіма трьома стратегіями призначення; використання буклетів у групі відкладеного призначення в порівнянні з відсутністю буклетів у групі негайного призначення; дослідження впливу буклетів та усних роз’яснень тільки в групі відкладеного призначення, без надання такої інформації в інших групах). ГРН вирішила, що через суперечливість даних ніяких рекомендацій не може бути зроблено відносно ефективності інформаційних буклетів у порівнянні зі структурованими словесними роз’ясненнями.


1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   18


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка