Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах грип та гострі респіраторні інфекції Склад мультидисциплінарної робочої групи з опрацювання клінічної настанови




Сторінка15/18
Дата конвертації14.04.2016
Розмір2.22 Mb.
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   18

2.3 Виявлення пацієнтів з респіраторними інфекціями, які, імовірно, будуть схильні до ризику розвитку ускладнень


2.3.1 Введення

Як видно з попереднього огляду ефективності антибіотиків і огляду ефективності стратегій антибактеріальної терапії, антибіотики, як правило, неефективні в лікуванні РІ. Тим не менш, антибіотики все ще можуть бути корисними для підгрупи пацієнтів, які звертаються з ГСО в заклади первинної медичної допомоги, якщо є імовірність ризику розвитку ускладнень.

До першої групи належать дорослі і діти, які проявляють ознаки інфекційного ускладнення, такого як пневмонія. Діагностика та лікування складних РІ виходять за рамки цієї короткої клінічної настанови. Тим не менш, важливо, що ця настанова ясно визначає, що при таких інфекційних ускладненнях не повинні використовуватись стратегії непризначення або відкладеного призначення антибіотиків.

Друга група включає дорослих і дітей, які звертаються з неускладненими інфекціями, але які мають високий ризик розвитку ускладнень. Для цієї групи використання стратегії відкладеного призначення або непризначення антибіотиків може привести до підвищеного ризику розвитку ускладнень, хоча у випадку застосування стратегії відкладеного призначення цей ризик може бути зменшений, з обов’язковим наданням пацієнту поради про те, коли неодмінно треба починати прийом антибіотиків. Тому важливо, що для кожного з РІ, зазначених в даній настанові, слід отримати докази щодо специфічних клінічних симптомів, ознак і чинників ризику, що допоможе передбачити, які пацієнти серед оглянутих в закладах первинної медичної допомоги та при іншому першому контакті з медичним співробітником є більш схильними до розвитку ускладнень. Для мети цієї настанови наступні ускладнення РІ вважалися такими, що призводять до значної захворюваності, і тому знаходились в центрі уваги огляду.



  • Для болю в горлі/гострого фарингіту/гострого тонзиліту: ангіна, флегмона/імпетиго, гострий ГСО, двосторонній ГСО, гострий риносинусит.

  • Для гострого середнього отиту: мастоїдит, глухота, двосторонній ГСО

  • Для гострого кашлю/гострого бронхіту: пневмонія

  • Для гострого риносинуситу та застуди: фронтальний абсцес.

2.3.2 Огляд

Ми визначили 24 опубліковані дослідження на основі вивчення тезисів. Після подальшої оцінки тільки 6 досліджень, які представили докази клінічних симптомів, ознак та факторів ризику, що передбачають, у яких пацієнтів з РІ більш імовірно розвиваються ускладнення, були включені в огляд доказів (15 досліджень були невідповідними, 1 дослідження мало невідповідну групу дослідження, 1 було виключено як таке, що не відповідає статистичним вимогам). Всі 6 досліджень були оцінені окремо за допомогою листів оцінки прогностичних досліджень NICE (див. Додаток 4) і представлені в доказових таблицях та описових резюме.



Коментар робочої групи: додатки до NICE clinical guideline 69 «Respiratory tract infections – antibiotic prescribing» (2008) у вигляді окремих документів можна знайти на сайті http://www.nice.org.uk

З 6 включених досліджень одне дослідження (випадок-контроль) стосувалося гострого болю у горлі/гострого фарингіту/гострого тонзиліту (з Великобританії з баз даних первинної медичної допомоги) (рівень доказовості +), 2 проспективних дослідження та 1 когортне ретроспективне дослідження стосувалися гострого кашлю/гострого бронхіту (2 із закладів первинної медичної допомоги у Великобританії з рівнем доказовості + та + + відповідно і 1 з закладу первинної медичної допомоги з Нідерландів з рівнем доказовості ++). Одне проспективне когортне дослідження і один аналіз РКВ когорти стосувалися ГСО (1 із закладів первинної медичної допомоги у Нідерландах та 1 з Великої Британії із закладів первинної медичної допомоги, обидва з рівнем доказовості +). Не було визначено досліджень щодо гострого риносинуситу або застуди.

В цілому, якість доказів була хорошою. Проте, 3 з 6 включених досліджень повинні інтерпретуватись з обережністю, оскільки докази клінічних критеріїв, передбачення в цих 3 дослідженнях, не були підтверджені на інших групах, які отримували первинну медичну допомогу.

2.3.3 Виявлення пацієнтів з респіраторними інфекціями, які, імовірно, будуть схильні до ризику розвитку ускладнень

Рекомендація № 1.1.7

Негайне призначення антибіотиків і/або подальше належне спостереження та лікування повинні бути запропоновані для пацієнтів (дорослих і дітей) тільки в таких ситуаціях:



  • якщо пацієнт систематично нездужує;

  • якщо у пацієнта є потенційні симптоми та ознаки серйозної хвороби та/або ускладнень (зокрема, пневмонія, мастоїдит, перітонзилярний абсцес, перітонзилярна флегмона, внутрішньоочні і внутрішньочерепні ускладнення);

  • якщо пацієнт має високі ризики серйозних ускладнень через вже існуючі супутні хвороби. Це включає в себе пацієнтів із серйозними хворобами серця, легенів, нирок, печінки або нервово-м’язовими хворобами, імуносупресією, муковісцидозом, а також маленьких дітей, які народилися передчасно;

  • якщо пацієнт старше 65 років з гострим кашлем і має два чи більше наступних критерії або старше 80 років з гострим кашлем і має один або більше наступних критеріїв:

- госпіталізація у попередньому році;

- цукровий діабет 1 або 2 типу;

- гостра серцева недостатність в анамнезі;

- поточне застосування пероральних глюкокортикоїдів.

Для таких пацієнтів стратегії непризначення або відкладеного призначення антибіотиків не повинні розглядатися.

Огляд доказів

Гострий біль у горлі/гострий фарингіт/гострий тонзиліт

Досить непоганої якості ретроспективне дослідження випадок-контроль було взято за основу для рекомендацій (Данн та співавт. 2007). Воно проходило по всій Великобританії та спиралося на дані первинних медичних закладів з Бази даних загальної практики (англ. GPRD) в період між 1995 і 1997 роками. Метою даного дослідження було виявлення клінічних симптомів, ознак і факторів ризику, що були пов’язані з розвитком ангіни після первинного виявлення неускладненого болю в горлі. Дослідження виявило 606 випадків ангіни в період дослідження, тільки для 192 з цих 606 випадків задокументовано скарги на первинний неускладнений біль в горлі. Ці 192 пацієнти з ангіною сформували основну групу, а інші 198 124 пацієнти з болем в горлі без ангіни сформували контрольну групу. Поширеність ангіни в період дослідження становила 96 випадків на 100 000 пацієнтів з болем в горлі (у період між 1995 і 1997 роками).



Результат 1: розвиток ангіни після первинного неускладненого болю у горлі

Логістична регресія використовується для розрахунку співвідношення шансів (СШ) для ризику ангіни після болю у горлі для різних змінних, таких як вік, стать, куріння, тип діагнозу, вплив антибіотиків і хвороба легень. Результати аналізу показали, що тільки вік (від 21 до 40 років) (скореговане СШ=3,4, 95% ДІ від 2,1 до 5,5), куріння (скореговане СШ=2,5, 95% ДІ від 1,8 до 3,5) і чоловіча стать (скореговане СШ=1,6, 95% ДІ від 1,1 до 2,2) були значно пов’язані з розвитком ангіни після болю в горлі.



Результат 2: застосування антибіотиків і розвиток ангіни після різних видів діагнозу

Подальший аналіз також було проведено на основі різних діагнозів болю в горлі, таких як тонзиліт і біль у горлі/фарингіт (із поправкою на вік, стать, куріння, хвороби легенів на рівні пацієнта і кластеризація на практичному рівні). Інтервал між діагностуванням болю в горлі та розвитком ангіни був в середньому 2 дні (міжквартільний діапазон від 1 до 6 днів) при лікуванні тонзиліту і 3 дні (міжквартільний діапазон від 2 до 5 днів) для болю в горлі/фарингіту. Результати цього подальшого аналізу показали, що призначення антибіотиків після реєстрації діагностування болю в горлі взагалі навряд зменшить ризик розвитку ангіни [призначення антибіотика після будь-якого діагнозу (скореговане СШ=1,2, 95% ДІ від 0,7 до 1,8); призначення антибіотика після діагностування тонзиліту (скореговане СШ=0,6, 95% ДІ від 0,3 до 1,3); призначення антибіотика після болю в горлі/фарингіту (скореговане СШ=1,2, 95% ДІ 0,7– 2,2)]. Однак необхідно проявляти значну обачність при оцінці ефекту антибіотиків у даному дослідженні внаслідок змішування значень у звичайних базах даних (особи з більш тяжкою хворобою, більш імовірно, будуть отримувати антибіотики, ніж люди з менш тяжкою хворобою).



Доказові дані

Пацієнтів віком від 21 до 40 років чоловічої статі, які курять, значно більш схильні до розвитку ангіни після першого виявлення неускладненого болю у горлі в закладах первинної медичної допомоги.



Обґрунтування рекомендацій

ГРН відзначила і те, що ангіна є рідкісним ускладненням болю в горлі у Великобританії (з щорічною захворюваністю 96 випадків на 100 000 хворих) і, отже, абсолютний ризик розвитку ангіни низький (Данн та співавт. 2007), і те, що прогностичних значень факторів ризику для розвитку ангіни було недостатньо, щоб давати рекомендації до негайного призначення антибіотиків. Було також відзначено, що включене дослідження не забезпечене підтвердженим клінічним прогностичним правилом, хоча дослідження дійсно фіксувало ті ж фактори ризику у тих, хто мав первинний діагноз РІ, і тих, хто звернувся з вперше виявленою ангіною. ГРН дійшла висновку, що пацієнти з болем в горлі не повинні бути виключені із застосування стратегії відкладеного призначення або непризначення, навіть за наявності трьох виявлених факторів ризику (вік від 21 до 40 років, чоловік і курець). Отже, як свідчить доказова база, немає рекомендацій щодо критеріїв виключення зі стратегій призначення антибіотиків для пацієнтів з болем у горлі. Проте, ГРН визнає, що ангіна є серйозним ускладненням, і дійшла спільного висновку, що негайне призначення антибіотиків і/або подальші відповідні спостереження та терапія повинні бути запропоновані дорослим та дітям, які виглядають хворими і мають симптоми та ознаки перітонзилярного абсцесу (ангіни).



Огляд доказів

Гострий кашель/гострий бронхіт

Три якісних дослідження були включені в якості основи рекомендацій. Два з них були проспективними когортними дослідженнями однієї команди дослідників (первинне дослідження і подальша валідація). Дослідження базувалися у Великобританії у закладах первинної медичної допомоги (Данн та ін., 2007; Хей 2004; Сіно та ін., 2007) та було спрямовано на виявлення та перевірку клінічних правил для прогнозування ускладнень гострого кашлю у дітей дошкільного віку. Третє дослідження було ретроспективним когортним дослідженням, заснованим на даних Мережі досліджень загальної практики у Нідерландах та другого Національного Голландського обстеження загальної практики (Бонт 2007). Метою даного дослідження було визначити і затвердити правила для передбачення ускладнень ІНДШ у літніх пацієнтів при первинній допомозі.



Результат 1: ускладнення та госпіталізації до зникнення кашлю

Були визначені первинне дослідження та подальша валідація (Хей 2004; Хей та ін., 2007) щодо клінічного правила для прогнозування ускладнень гострого кашлю у дітей дошкільного віку (віком від 0 до 4 років). Ускладнення в цих двох дослідженнях були визначені як нова ознака/симптом/умова, визначена після первинної консультації, до яких належали бронхіоліт, потенційна астма, блювота, бронхіт, вірусна хвороба, кашель і хрипи, кон’юнктивіт, ІНДШ, дитяча астма, ураження нижніх дихальних шляхів, вітряна віспа, вірус-індуковані хрипи, фарингіт та отит. Госпіталізація була визначена як госпіталізація до зникнення кашлю через наявність бронхіоліту, пневмонії, коклюшу і вірусно-індукованих хрипів.

При первинному дослідженні (Хей 2004) багатовимірний аналіз показав, що тільки наявність патологічних симптомів у грудній клітині (СШ=2,78, 95% ДІ від 1,04 до 7,35, р=0,048) і гарячка (СШ=4,65, 95% ДІ 1,63 до 13,3, р=0,007) були значними незалежними прогностичними симптомами ускладнень та госпіталізації до зникнення кашлю у дітей дошкільного віку. Подальші логістичні регресії також показали, що відсутність гарячки і патологічних симптомів у грудній клітині були хорошими прогностичними симптомами виключення ускладнень у дітей з кашлем, з коефіцієнтом правдоподібності (КП) у розмірі 0,56 (95% ДІ від 0,35 до 0,91). КП лише гарячки або гарячки й симптомів у грудній клітині дорівнює 3,54 (95% ДІ від 1,62 до 7,68), а лише гарячки й симптомів у грудній клітині дорівнює 5,39 (95% ДІ від 0,95 до 30,6), і це було визнано як хороші прогностичні симптоми розвитку ускладнень у дітей з кашлем. Тим не менш, дискримінаційна здатність даної моделі передбачення була слабкою, з площею під кривою співвідношення правильних та хибних виявлених симптомів (ROC-кривою) нижче 0,70 (ROC=0,68). Подальше валідаційне дослідження Хея (2007) більш раннього первинного дослідження (Хей 2004) було також визначене. У подальшому валідаційному дослідженні патологічні симптоми у грудній клітині і гарячка не були визнані істотними прогностичними симптомами ускладнень і госпіталізацій у дітей з кашлем. Замість цього, симптоми у грудній клітині і гарячка були віднесені до симптомів, що свідчать про відсутність ускладнень та необхідності в госпіталізації [пост-тестова імовірность: ані гарячки, ані симптомів у грудній клітині=13,7 (95% ДІ від 7,5 до 22,3); тільки грудні симптоми=13,8 (95% ДІ від 3,9 до 32,0 ); тільки гарячка=9,1 (95% ДІ від 0,0 до 41,0), як гарячка, так і симптоми у грудній клітині=0,0 (95% ДІ від 0,0 до 37,0)]. Зовсім інший набір змінних був визнаний істотними незалежними прогностичними симптомами ускладнень та госпіталізації: вік (СШ=0,95, 95% ДІ від 0,90 до 0,99, р=0,03); депривація (СШ=0,79, 95% ДІ від 0,64 до 0,97, р=0,02), кількість відвідувань загальної практики у попередньому році (СШ=1,14, 95% ДІ від 1,02 до 1,27, р=0,02). Автори відзначили, що суперечливі результати валідаційного дослідження в порівнянні з первинним дослідженням можуть бути результатом зміщення спектру (тобто, соціально-демографічні відмінності, можливе зниження рівня циркулюючих грипоподібних захворювань між первинним і валидаційним контингентом) і змішування призначень (тобто, клініцисти призначають антибіотики, як правило, дітям або з грудними симптомами або гарячкою). Таким чином, докази, представлені у цих двох дослідженнях, потребують обережної інтерпретації.

Результат 2: 30-денна госпіталізація або смерть

Інше ретроспективне когортне дослідження (Бонт 2007), яке виробило та провело валідацію правила передбачення для ускладнень ІНДШ у літніх пацієнтів з первинної допомоги, було також визначене. Первинне когортне дослідження було засновано на даних Мережі досліджень загальної практики у Нідерландах та другого Національного Голландського обстеження загальної практики. Пацієнти, включені у дослідження, були віком від 65 років і старше. Логістична регресія при первинному дослідженні когорти показала, що після початкового діагнозу наступні змінні були значущими прогностичними ознаками 30-денної госпіталізації та смерті (див. табл. 18) і система підрахунку балів була отримана на основі коефіцієнтів регресії.



Таблиця 18

Значущі прогностичні ознаки і система підрахунку балів

Предиктори після початкового діагнозу

Коефіцієнт регресії

Бали

гострий бронхіт

Загострення ХОЗЛ



пневмонія

Вік 65 – 79

Вік ≥80

Застійна серцева недостатність



Діабет

Застосування пероральних глюкокортикоїдів



0,000

0,643


1,608

0,000


0,575

0,364


0,629
0,966

0

2

4



0

2

1



2
3

Госпіталізація у попередньому році:

0 госпіталізацій

1 госпіталізація

≥2 госпіталізацій


0.000


0,676

1.239

0

2

3



Застосування антибіотиків у попередньому місяці

0,615

2


Система підрахунку балів була розділена на три групи ризику: низький ризик (оцінка ≤2), середній ризик (оцінка 3 – 5) і високий ризик (число балів ≥7). Дискримінаційними характеристиками цієї системи передбачення при первинному дослідженні когорти були: низький ризик – чутливість=0,82, специфічність=0,52, відсоток ризику очікуваного результату 3,2%; середній ризик – чутливість/специфічність=не повідомляється, відсоток ризику очікуваного результату=9,9%; високий ризик – чутливість=0,35, специфічність=0,92, відсоток ризику очікуваного результату=30,9%, з хорошою дискримінаційною силою [площа під кривою ROC=0,75 (95% ДІ від 0,72 до 0,78)].

Система оцінки прогностичності була також підтверджена в окрему когортному досліджені з аналогічними результатами: низький ризик – чутливість=0,42, специфічність=0,81, відсоток ризику очікуваного результату=5,3%; середній ризик – чутливість/специфічність=не повідомляється, відсоток ризику очікуваного результату=14,5%; високий ризик – чутливість=0,06, специфічність=0,98, відсоток ризику очікуваного результату=22,0%, з хорошою дискримінаційною здатністю [площа під ROC = 0,74 (95% ДІ від 0,71 до 0,78)]. Однак обмеження валідаційного дослідження було в тому, що воно не включало до прогностичних ознак загострення ХОЗЛ.



Доказові дані

Є суперечливі дані про корисність клінічних правил для прогнозування ускладнень гострого кашлю у дітей дошкільного віку.

Наступні клінічні ознаки/симптоми і чинники ризику є значущими прогностичними ознаками розвитку ускладнень у літніх людей з ІНДШ при первинній медичній допомозі:


  • підозра або діагноз пневмонії за наявності консультацій;

  • наявність в анамнезі: застійної серцевої недостатності; діабету; ХОЗЛ або загострення ХОЗЛ;

  • вік старше 80 років;

  • поточне застосування пероральних глюкокортикоїдів;

  • госпіталізація у попередньому році;

  • використання антибіотиків у попередньому місяці.

Обґрунтування рекомендацій

ГРН обговорила дані про прогнозування ускладнень у літніх пацієнтів при первинній допомозі при ІНДШ. ГРН погодила доказові дані, але поставили під сумнів валідність моделі прогнозу, представленої в досліджені, так як ця модель була заснована на одному дослідженні, крім того, була велика частина включених у дослідження пацієнтів з супутніми захворюваннями. Крім того, дослідження було проведено в Нідерландах, де рівень призначення антибіотиків є низьким і, отже, пацієнти, більш імовірно, мали ознаки більш тяжкої хвороби.

ГРН також визначила непослідовність та недостатність доказів для прогнозування того, у яких дітей з гострим кашлем, імовірно, розвиваються ускладнення.

Огляд доказів

Гострий середній отит (ГСО)

Два якісні дослідження були взяті за основу для рекомендацій. Одне з них було проспективним когортним дослідженням (Дамуазо та співавт. 2006) щодо довгострокового прогнозування гострого середнього отиту у дітей (від 6 місяців до 24 місяців) з моделлю прогнозування ускладнення (рецидивуючого ГСО). Закладами для проведення цього дослідження були сімейні практики в Нідерландах. Інше дослідження було подальшим вторинним дослідженням результатів когортного РКВ (Little і співавт. 2006). Воно було проведено в закладах первинної медичної допомоги у Великобританії і шукало клінічні прогностичні ознаки ускладнень (рецидивуючий ГСО і порушення слуху) отиту у дітей (від 6 місяців до 10 років). Жодних досліджень не було визначено у відношенні ускладнень мастоїдиту. На основі Статистики випадків, зафіксованих у лікарнях (2006 – 2007), було отримано 952 готових випадки виявленого мастоїдиту, і у відношенні до всієї кількості зареєстрованих пацієнтів загальної практики (зареєстровані пацієнти загальної практики 2007 року) було 50 542 505 в Англії. Це становить загалом 144 випадки мастоїдиту на 1 млн. пацієнтів на рік, що свідчить про те, що мастоїдит є рідкісним ускладненням. Велике голландське когортне дослідження також показало, що мастоїдит, імовірно, буде дуже рідкісним при застосуванні політики 72-годинного спостереження перед призначенням антибіотиків (ван Бюхем та співавт. 1985).



Результат 1 – Рецидивуючий ГСО/повторювані випадки болю у вусі (оталгія) і функціональні порушення слуху

У дослідженні Дамуазо (2006) логістична регресія показала, що змінні, перераховані в таблиці 19, були значущими прогностичними ознаками рецидивуючого ГСО протягом 6 місяців у дітей. Бальна система була отримана на основі коефіцієнтів регресії (див.табл. 19).

Система підрахунку балів була потім розділена на три точки відсікання: нижче -8, нижче -1 і нижче 5. Дискримінаційні характеристики цієї системи балів передбачення становили: нижче -8 – чутливість 93%, специфічність=23%, позитивна прогностична цінність (ППЦ)=54%, негативна прогностична цінність (НПЦ)=77%); нижче -1 – чутливість=72%, специфічність=56%, ППЦ=62%, НПЦ=67%; нижче 5 – чутливість=51%, специфічність=76%, ППЦ=68%, НПЦ=61%. Дискримінаційна сила моделі була слабкою, з площею під ROC 0,69 (95% ДІ від 0,62 до 0,76), і дана модель не була валідована на різних групах первинної допомоги.

Таблиця 19

Значущі прогностичні ознаки і система підрахунку балів


Предиктори після початкового діагнозу

Коефіцієнт регресії

Бали*

Чоловіки

Пасивне куріння

Зимова пора

Стійкі симптоми



0,60

-0,76


0,86

0,82


6

-8

9



8

* базові бали починаються з -9

У дослідженні Little логістична регресія показала, що розлади слуху (оторея) (КП=7,04, р=0,004) й опуклість барабанної перетинки (КП=5,50, р=0,019) були значущими прогностичними ознаками повторюваності випадків оталгії протягом 3 місяців у дітей у віці від 6 місяців до 10 років, у той час як минулі або попередні випадки ГСО (КП=8,04, р=0,005) були значущими прогностичними ознаками повторюваності випадків оталгії протягом 1 року.

Little (2006) також досліджував прогностичні ознаки функціональних порушень слуху після первісного гострого середнього отиту у дітей в їх дослідженні. Функціональні порушення слуху в даному дослідженні були виміряні дитячою системою оцінки (в якій оцінка 9 або вище вказує на порушення слуху) на основі 14 описів того, як проявляються порушення слуху в парі з хронічним секреторним середнім отитом. Результати логістичної регресії показали, що тільки попередні випадки середнього отиту були значущими прогностичними ознаками функціональних порушень слуху у дітей віком від 6 місяців до 10 років в рамках 3 місяців (КП=4,95, р=0,026) та 1 року (КП=4,56, р=0,033) після первинного діагностування ГСО. Подальший аналіз також показав, що, в порівнянні зі стратегією негайного призначення антибіотиків, стратегія відкладеного призначення антибіотиків не збільшує суттєво ризик рецидивуючого ГСО через 3 місяці (СШ=0,89, 95% ДІ від 0,48 до 1,65) або через 1 рік (СШ=1,03, 95% ДІ від 0,60 до 1,78). Окрім того, не було ніякого істотного збільшення ризику розвитку функціональних порушень слуху у дітей після 3-х місяців (СШ=1,37, 95% ДІ від 0,72 до 2,60) або через 1 рік (СШ=1,16, 95% ДІ від 0,61 до 2,23). Окрім того, дослідження показало, що стратегія відкладеного призначення антибіотиків істотно не збільшує ризик оталгії через 3 місяці (СШ=0,89, 95% ДІ від 0,48 до 1,65) або 1 рік (СШ=1,03, 95% ДІ від 0,60 до 1,78), так само як і не збільшує ризик дитячих функціональних розладів (слуху) через 3 місяці (СШ=1,37, 95% ДІ від 0,72 до 2,60) або 1 рік (СШ=1,16, 95% ДІ від 0,61 до 2,23). Однак, як відзначають автори, це вторинний аналіз і не було жодного валідаційного дослідження. Крім того, з огляду на те, що рецидивуючий ГСО або повторні випадки оталгії не є серйозними ускладненнями, докази вимагають обережної інтерпретації.

Доказові дані

У дітей віком від 6 місяців до 10 років розлади слуху й опуклість барабанної перетинки є значущими прогностичними ознаками повторюваності випадків оталгії протягом наступних 3 місяців після первинного консультування. Тим не менш, прогностичність не є значущою після 1 року.

У дітей віком від 6 місяців до 10 років історія попередніх випадків ГСО є значущою прогностичною ознакою повторюваності випадків оталгії тільки через 1 рік після первинної консультації.

У дітей віком від 6 місяців до 24 місяців чоловіча стать, пасивне куріння, зимовий сезон і стійкі симптоми є значущими прогностичними ознаками рецидивуючого ГСО протягом 6 місяців після первинної консультації.

Відкладене призначення істотно не збільшує ризик оталгії або дитячих функціональних розладів (слуху) через 3 місяці або 1 рік

Обґрунтування рекомендацій

Мастоїдит був визначений ГРН як рідкісне, але потенційно серйозне ускладнення гострого середнього отиту, але ніяких досліджень щодо мастоїдиту, які задовольняли б критерії включення в даний огляд, не виявлено. ГРН зазначила, що результати, повідомлені у включених дослідженнях (рецидивуючий ГСО і повторювані випадки оталгії), не вважаються серйозними ускладненнями гострого середнього отиту. Окрім того, ГРН вважає, що докази потребують обережної інтерпретації, оскільки це був вторинний аналіз попереднього РКВ. ГРН вважає, що ці три фактори не дозволяють використовувати ці дані в якості основи для вироблення рекомендацій. ГРН дійшла висновку, що не було можливо визначити підгрупи пацієнтів з ГСО, яким не треба пропонувати стратегії непризначення або відкладеного призначення.

Проте, ГРН визнала, що мастоїдит є серйозним ускладненням гострого середнього отиту і дійшла консенсусного висновку, що цей стан потребує негайного призначення антибіотиків і/або подальшого відповідного розслідування і лікування у дорослих і дітей, які виглядають хворими і мають симптоми та ознаки мастоїдиту.

Огляд доказів

Гострий риносинусит

Не було визначено досліджень щодо гострого риносинуситу.



Доказові дані

Не було визначено жодних доказів щодо гострого риносинуситу.



Обґрунтування рекомендацій

ГРН відзначила відсутність доказів у цій галузі і дійшла висновку, що було неможливо визначити підгрупи пацієнтів з гострим риносинуситом, яким не можна пропонувати стратегії непризначення або відкладеного призначення.

Проте, ГРН визнала, що внутрішньоочні та внутрішньочерепні ускладнення є серйозними ускладненнями гострого риносинуситу. Отже, ГРН дійшла консенсусного висновку, що негайне призначення антибіотиків і/або подальші відповідні спостереження і лікування повинні бути запропоновані дорослим та дітям, які виглядають хворими і мають симптоми та ознаки внутрішньоочних і внутрішньочерепних ускладнень.

Огляд доказів

Застуда

Не було знайдено досліджень щодо застуди.



Доказові дані

Не було визначено жодних доказів щодо застуди.



Обґрунтування рекомендацій

ГРН відзначила відсутність доказів у цій галузі і дійшла висновку, що було неможливо визначити підгрупи пацієнтів із застудою, яким не можна пропонувати стратегії непризначення або відкладеного призначення.


2.4 Вподобання пацієнтів та їх батьків/опікунів щодо стратегій призначення антибіотиків при респіраторних інфекціях (непризначення антибіотиків, відкладене призначення антибіотиків і негайне призначення антибіотиків)


2.4.1 Вступ

Одне з центральних завдань лікаря під час консультації пацієнта полягає в оцінці міркувань пацієнта, його побоювань та очікувань стосовно лікування, перш ніж погоджувати план лікування (Фразер, 1999). Це особливо важливо в консультаціях при РІ, коли з боку пацієнта можуть бути очікування, що антибіотик необхідний для лікування, в той час як на думку лікаря призначення антибіотиків не є клінічним показанням. Навпаки, з боку лікаря можуть бути очікування, що пацієнт прийшов спеціально з метою отримання призначення антибіотиків, у той час як пацієнт прагне лише поради та/або пересвідчення (Батлер і співавт. 1998). Справді, є свідчення, що лікарі загальної практики переоцінюють частку пацієнтів, які приходять на огляд з РІ з очікуванням призначення антибіотиків (Алтінер 2004). Очевидною перевагою відстроченого призначення як стратегії у порівнянні зі стратегією непризначення є те, що пацієнт, який очікує на антибіотик, може бути більш схильним погодитися з такою схемою лікування, ніж зі стратегією непризначення.

Тому питання про переваги для пацієнтів трьох стратегій призначення антибіотиків (негайного, відкладеного призначення або непризначення) є надзвичайно важливим. В огляді, представленому в розділі 2.4.2, включені РКВ оцінювали переваги для пацієнтів із застосуванням шкали задоволеності і результати представлені у відповідних таблицях GRADE і доказових даних по кожному стану. Пацієнти повідомили про високий рівень задоволеності (більше 70% загального числа) при використанні стратегій непризначення або відкладеного призначення антибіотиків. Включені дослідження, однак, не повідомили, чи вподобання пацієнтів щодо трьох стратегій призначення антибіотиків відрізнялися в різних етнічних і соціально-економічних групах.

Існує маса літератури, яка припускає, що різниці в стратегіях призначення в закладах первинної медичної допомоги можуть бути результатом, принаймні частково, етнічної приналежності та соціально-економічного статусу пацієнта. Вторинний аналіз (Джил та співавт. 1996) даних з Генерального обстеження сімей, які вивчали зв’язок між отриманням рецепту та етнічною приналежністю, виявив, що люди пакистанського або індійського походження значно більш імовірно отримують рецепт від лікаря загальної практики, ніж люди білого або вест-індійського походження. Інше дослідження (Джил та Роальф, 2001) виявили, що пацієнти з робочого класу і пацієнти з найбільш бідних районів отримали значно більше антибіотиків під час первинної консультації, ніж пацієнти з інших соціально-економічних класів. Існують також докази того, що знання людей і ставлення до антибіотиків може варіюватись в залежності від їх етнічної приналежності. Повномасштабне дослідження домашніх господарств у Великобританії (Макналті та співавт. 2007) щодо обізнаності громадськості та ставлення до антибіотиків показало, що люди азіатського/британського азіатського походження або карибського/чорного британського походження були менш обізнані про антибіотики і мали різне ставлення до антибіотиків, в порівнянні з людьми білого британського походження.

Враховуючи вищевикладені висновки, важливо визначити, чи є додаткові доказові дані щодо вподобань пацієнтів щодо трьох стратегій призначення антибіотиків, зокрема, чи є докази, що стосуються конкретних темношкірих та етнічних меншин та соціально-економічних груп.

2.4.2 Огляд

Ми визначили 10 окремих опублікованих якісних досліджень на основі абстрактів. Після подальшої оцінки тільки 2 дослідження, які представили інформацію про вподобання пацієнтів відносно стратегій призначення антибіотиків при РІ, були включені в огляд (8 виключених були невідповідними). Обидва дослідження були оцінені індивідуально і представлені у таблиці доказів та описових резюме.

Обидва включені дослідження були анкетуваннями. Одне (Едвардс та співавт. 2003) вивчало реакцію пацієнтів на стратегію відкладеного призначення антибіотиків при гострих ІВДШ у Великобританії у закладах первинної медичної допомоги. Інше (Кучман та співавт. 2000) вивчало персональну оцінку задоволеності пацієнтів, які отримали стратегію відкладеного призначення при поширених респіраторних симптомах. Якісні дослідження, включаючи опитувальники, отримали рівень доведеності первинних даних 3 (три) згідно з методологічною настановою NICE.

2.4.3 Вподобання пацієнтів та їх батьків/опікунів щодо стратегій призначення антибіотиків при РІ

Див. рекомендацію номер 1.1.2



Огляд доказів

Задоволеність та очікування пацієнтів/батьків

В анкетному дослідженні Едвардса, яке досліджувало реакцію пацієнтів на стратегію відкладеного призначення антибіотиків для гострих ІВДШ, результати показали, що з 256 пацієнтів, які отримали відстрочений рецепт, 92,5% були задоволені і вирішили отримувати рецепт із затримкою знову в майбутньому. Подальший аналіз дослідження Едвардса показав, що з 256 пацієнтів, які отримали відстрочений рецепт, приблизно дві третини (65,2%) розраховували отримати негайне призначення антибіотиків, 37% очікували отримати консультацію, 2,0% очікували тести чи спеціалізовані обстеження і 4,7% прийшли за лікарняним листом. Очікування пацієнтів не були пов’язані з тим, чи вони використали відстрочений рецепт чи ні.

Дослідження Кучмана, що включало 286 пацієнтів, які отримали відстрочений рецепт при загальних респіраторних симптомах, виявило, що самостійна оцінка задоволеності пацієнтів склала 96,1%. Загальне використання відстроченого рецепту склало 50,2% та істотно не відрізнялося залежно від характеристик пацієнтів або їх самостійної оцінки задоволеності від отриманого догляду.



Доказові дані

Для пацієнтів, які очікували отримати негайне призначення антибіотиків під час консультації, більше 90% з тих, хто отримав відстрочений рецепт при гострій ІВДШ, були задоволені і вирішили отримувати відстрочений рецепт знову в майбутньому.

Не виявлено ніяких досліджень, які б повідомляли про вподобання пацієнтів щодо трьох стратегій призначення антибіотиків у темношкірих та етнічних меншинах і різних соціально-економічних групах.

Обґрунтування рекомендацій

ГРН відзначила, представлені тут що докази узгоджуються з тими, що представлені в РКВ щодо різних стратегій призначення антибіотиків (див. розділ 2.2.2). Вона також відзначила, що не було виявлено ніяких конкретних доказів щодо уподобань пацієнтів з конкретних темношкірих та етнічних меншин або соціально-економічних груп.



У зв’язку з відсутністю достатніх доказів в цій області, ГРН вважає, що загальні рекомендації повинні спиратися на потреби пацієнта з огляду на його проблеми та очікування щодо використання антибіотиків, котрі будуть визначені під час медичної консультації у дорослих та дітей з РІ в закладах первинної медичної допомоги. Це повинно стосуватися всіх етнічних і соціально-економічних груп.

2.5 Питання, підняті даними дослідженнями


  • Які підгрупи дорослих і дітей з РІ, представлені в закладах первинної медичної допомоги, швидше за все, виграють від стратегії негайного призначення антибіотиків з точки зору симптоматичного лікування і профілактики ускладнень?

  • Які плюси має клінічна та економічна ефективність у стратегії відкладення прийому антибіотиків в порівнянні з варіантом лікування без антибіотиків і з негайним призначенням антибіотиків при гострому риносинуситі?

  • Яка клінічна та економічна ефективність застосування різних способів відкладеного призначення антибіотиків в закладах первинної медичної допомоги для дорослих і дітей з РІ?

  • Якими є темпи призначення, дозування препарату та ускладнення у дорослих і дітей з РІ, коли застосовуються різні стратегії: відкладання або непризначення ліків, і чи є будь-яка потенційна різниця у ризику розвитку ускладнень, які впливають на економічну ефективність відкладеного призначення або непризначення антибіотиків?

  • Які клінічні особливості дітей і дорослих, які були діагностовані у закладах первинної медичної допомоги з РІ, пов’язані з розвитком серйозних ускладнень і потреби в госпіталізації?

  • Чи розрізняється метод лікування пацієнтів та батьків/опікунів з РІ (негайне, відкладене втручання або стратегія непризначення антибіотиків) залежно від етнічної приналежності та соціально-економічного статусу?

Економічні показники лікування

  • Як стратегія відкладеного призначення антибіотиків впливає на ризик розвитку ускладнень у пацієнтів після першого випадку РІ і як ця потенційна різниця ризику впливає на економічну ефективність стратегії відкладеного призначення антибіотиків?

  • Необхідно проводити дослідження оцінки якості життя, пов’язаної зі здоров’ям, серед людей з РІ, зокрема, при використанні загальних заходів, таких як EQ-5D (Європейський опитувальник з якості життя EQ-5D). Окрім того, потрібне подальше дослідження застосовуваності зважених показників пов’язаної зі здоров’ям якості життя, вивчаючи втручання з приводу короткочасних хвороб, таких як, наприклад, РІ.

Seasonal Influenza in Adults and Children – Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America (2009)
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   18


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка