Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах грип та гострі респіраторні інфекції Склад мультидисциплінарної робочої групи з опрацювання клінічної настанови




Сторінка5/18
Дата конвертації14.04.2016
Розмір2.22 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   18

діагностика, лікування, хіміопрофілактика та ведення спалаху грипу в закладах закритого типу

Питання діагностики

Кого слід вважати хворим на грип?


Рекомендації

1. Під час сезону грипу (визначається як період, коли є поширення вірусів у громаді) діагноз грипу слід розглядати у таких пацієнтів, незалежно від вакцинального статусу:

а. Імунокомпетентних осіб та осіб з ослабленим імунітетом (як дорослих, так і дітей), у тому числі медичних працівників, пацієнтів з гарячкою і гострим початком респіраторних симптомів і ознак (A – II).

б. Осіб з гарячкою і загостренням хронічних хвороб легень (A – II).

в. Немовлят і маленьких дітей з гарячкою без інших ознак або симптомів (A – II).

г. Літніх людей із новими або погіршеними респіраторними симптомами, у тому числі з загостренням застійної серцевої недостатності або зі змінами психічного стану, з гарячкою або без неї (A – II).

д. Тяжкохворих осіб з гарячкою або гіпотермією (A – II).

е. Госпіталізованих дітей, які поступили до стаціонару без гарячки і гострих респіраторних симптомів, у яких згодом після госпіталізації розвивається гарячка або гарячкове респіраторне захворювання (A – II).

є. Госпіталізованих дорослих, які поступили до стаціонару без гарячки і гострих респіраторних симптомів, у яких згодом після госпіталізації розвиваються гарячкові респіраторні захворювання (A – II).


2. У будь-який час року грип слід розглядати в імунокомпетентних осіб та осіб з ослабленим імунітетом і з гострими гарячковими респіраторними симптомами, які епідеміологічно пов’язані зі спалахом грипу (наприклад, у персоналу закладів охорони здоров’я; мешканців або відвідувачів закладів, де є спалах грипу; при побутових та тісних контактах з людьми з підозрою на грип; мандрівників, які повернулися з країн, де можуть циркулювати віруси грипу; учасників міжнародних масових заходів, а також пасажирів круїзних суден) (A – II).

резюме доказів. У періоди активності грипу в громаді часто виникають епідемії. Раптова гарячка та кашель є загальними ознаками неускладненого грипу у дорослих амбулаторних пацієнтів з чутливістю >70% в період сезону грипу [27 – 29]. Грип асоціюється з низкою ознак і симптомів, які можуть відрізнятися в залежності від віку, хронічних захворювань, ускладнень та імунного статусу. Новонароджені можуть мати гарячку і підозру на сепсис [30, 31]. Діарея може виникнути у 28% інфікованих немовлят і дітей молодшого віку [32 – 34]. Хоча симптоми ураження верхніх дихальних шляхів з системними симптомами є найбільш частим проявом, тяжкі нелегеневі прояви (наприклад, міокардит [35, 36], рабдоміоліз [37 – 39], енцефаліт [40 – 44], гіповолемічний шок з гіпертермією або гіпотермією [45 – 50] з можливою одночасною бактеріальною інфекцією (з Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, стрептококами групи A та ін.) [35, 51 – 53]. Вторинна бактеріальна пневмонія, викликана метицилін-резистентним S. aureus все більш поширюється і є причиною дитячих смертей, пов’язаних з грипом [45, 52, 54, 55]. Загострення хронічної хвороби є поширеним (наприклад, ХОЗЛ, астми і застійної серцевої недостатності) [36, 56 – 59]. У літніх людей з грипом не завжди є гарячка [60 – 64]. Група пацієнтів з найбільшим ризиком розвитку ускладнень, яких госпіталізують у зв’язку з грипом, включає маленьких дітей, літніх людей, осіб з ослабленим імунітетом, а також осіб з певними хронічними хворобами, такими як серцеві, легеневі або неврологічні хвороби [1, 5, 65 – 76]. Найвищі показники смертності через грип спостерігаються серед літніх людей [2]. Ефективність вакцини проти грипу залежить від віку, імунного статусу і відповідності між циркулюючим і вакцинальним штамом вірусу [77]. Оскільки вакцини проти грипу не є на 100% ефективними, щеплені і нещеплені люди можуть мати грипоподібні симптоми або через грип або через одночасно циркулюючі негрипозні збудники (наприклад, риновіруси, аденовіруси, респіраторно-синцитіальні віруси, парагрипозні віруси, бокавіруси, нетяжкий гострий респіраторний коронавірусний синдром, людські метапневмовіруси, Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae і бактеріальні збудники позалікарняних пневмоній). нозокоміальний грип необхідно розглядати в осіб, у яких гарячка почалася через більше ніж 48 год. після госпіталізації під час сезону грипу [78 – 83]. Протягом літніх місяців діагноз грипу необхідно розглядати у хворих людей, які повернулися з міжнародних мандрівок або мали контакти з хворими на грип [84 – 89], оскільки віруси грипу циркулюють круглий рік у тропіках, а також в цей час циркулюють в протилежній півкулі планети. Окрім того, мандрівники, котрі повертаються з країн, що постраждали від пташиного грипу, у яких є гарячкові респіраторні симптоми та які контактували з хворими, вмираючих або мертвих птахів у цих країнах, повинні звернутися за консультаціями до місцевого відділу охорони здоров’я з питання можливого тестування на пташиний грип. Поточну й оновлену інформацію щодо пташиного грипу можна знайти на веб-сайті CDC’s Avian Influenza (Bird flu) (http://www.cdc.gov/flu/avian/index) і на веб-сайті ВООЗ, присвяченого пташиному грипу (http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/en/). інфекції свинячого грипу також можуть бути у людей; більшість інфікованих свинячим грипом людей були в безпосередній близькості до свиней. Свинячий грип є ендемічним захворюванням у стадах свиней в Північній Америці і в усьому світі.

Кого необхідно тестувати на підозрюваний грип?


Рекомендації

3. Якщо результат буде впливати на клінічне ведення (рішення щодо початку противірусного лікування, вплив на інші діагностичні тести, рішення про лікування антибіотиками і заходи боротьби з інфекцією) з урахуванням чутливості і специфічності використовуваного тесту та інформації про місцеве поширення вірусів грипу, такі особи повинні розглядатися для тестування на грип (див. табл. 4)

Таблиця 4

Особи, яким проводять тести на грип

Під час сезону грипу тести слід виконувати у таких осіб, якщо результат може вплинути на клінічне ведення:

В амбулаторних імунокомпетентних осіб будь-якого віку з високим ризиком розвитку ускладнень грипу (наприклад, госпіталізації або смерті) з респіраторними симптомами і високою температурою протягом 5 днів після початку хвороби, коли вірус зазвичай виділяється.

В амбулаторних осіб з ослабленим імунітетом будь-якого віку з респіраторними симптомами і високою температурою, незалежно від часу початку захворювання, оскільки особи з ослабленим імунітетом можуть виділяти віруси грипу впродовж від декількох тижнів до місяців.

У стаціонарних осіб будь-якого віку (або з ослабленим імунітетом) з гарячкою і симптомами респіраторного захворювання, у тому числі з діагнозом позалікарняної пневмонії, незалежно від часу з початку хвороби.

У літніх людей і дітей з підозрою на сепсис або з гарячкою невідомого походження, незалежно від часу з початку хвороби.

У дітей з високою температурою і респіраторними симптомами, які госпіталізовані для медичної оцінки, незалежно від часу з початку хвороби.

В осіб будь-якого віку, в яких розвивається гарячка і респіраторні симптоми після госпіталізації, незалежно від часу з початку хвороби.

В імунокомпетентних осіб з гострими респіраторними симптомами і високою температурою без високого ризику розвитку вторинних до інфекції грипу ускладнень з метою отримання даних місцевого спостереження.



У будь-яку пору року тести слід виконувати у таких осіб:

У медичних працівників, мешканців або відвідувачів закладу, де є спалах грипу, які звертаються із респіраторними симптомами і високою температурою протягом 5 днів від початку хвороби.

В осіб, які епідеміологічно пов’язані зі спалахом грипу (наприклад, побутові та тісні контакти людей з підозрою на грип, мандрівники, які повернулися з країн, де можуть циркулювати віруси грипу, учасники міжнародних масових заходів і пасажири круїзних суден), які звертаються впродовж 5 днів після початку хвороби.


Під час сезону грипу

а. Амбулаторні імунокомпетентні пацієнти будь-якого віку з високим ризиком розвитку ускладнень грипу (наприклад, госпіталізації або смерті) (див. табл. 5) з проявами гострих респіраторних симптомів з високою температурою протягом 5 днів після початку хвороби, коли вірус зазвичай виділяється (A – II).

б. Амбулаторні особи з ослабленим імунітетом будь-якого віку з респіраторними симптомами з високою температурою незалежно від часу з початку захворювання, оскільки особи з ослабленим імунітетом можуть виділяти віруси грипу впродовж від декількох тижнів до місяців (A – II).

в. Госпіталізовані особи будь-якого віку (імунокомпетентні або з ослабленим імунітетом) з високою температурою і симптомами респіраторного захворювання, у тому числі з діагнозом позалікарняної пневмонії, незалежно від часу з початку захворювання (A – II).

г. Літні люди і діти з підозрою на сепсис або з високою температурою невідомого походження, незалежно від часу з початку захворювання (A– III).

д. Діти з високою температурою і респіраторними симптомами, які госпіталізовані для медичної оцінки, незалежно від часу з початку захворювання (A – II).

е. Особи будь-якого віку, у яких розвивається гарячка і респіраторні симптоми після госпіталізації, незалежно від часу з початку захворювання (A – II).

є. Імунокомпетентні особи з гострими респіраторними симптомами з високою температурою без ризику розвитку ускладнень, вторинних відносно інфекції грипу, можуть бути протестовані з метою отримання даних місцевого спостереження (A – III).



Таблиця 5

Особи з високим ризиком ускладнень грипу, у яких розглядається противірусна терапія

Нещеплені діти віком 12 – 24 місяців

Люди з астмою або іншими хронічними хворобами легень, такими як кістозний фіброз у дітей або хронічне обструктивне захворювання легень у дорослих

Особи із хронічними хворобами серця

Особи, які мають імуносупресивні розлади або отримують імуносупресивну терапію

ВІЛ-інфіковані

Люди з серповидно-клітинною анемією та іншими гемоглобінопатіями

Особи із захворюваннями, які вимагають тривалої терапії аспірином, такі як ревматоїдний артрит або хвороба Кавасакі

Особи з хронічною нирковою дисфункцією

Особи з раком

Особи з хронічними метаболічними хворобами, такими як цукровий діабет

Особи з нервово-м’язовими розладами, епілепсією або когнітивною дисфункцією, що може вплинути на лікування дихальних шляхів

Дорослі віком старше 65 років

Мешканці будь-якого віку закладів закритого типу: будинків для інвалідів або інших закладів тривалого догляду



ПРИМІТКА. Хоча немає достатніх даних щодо точного визначення ступеня підвищеного ризику захворювання на грип в цих різних групах пацієнтів, є дані, котрі показують, що найвищий ризик смертності і серйозних захворювань (наприклад, госпіталізація) буває у пацієнтів з сильно ослабленим імунітетом (наприклад, у пацієнтів після трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин) і людей дуже похилого віку (старше 85 років), мешканців будинків для інвалідів; у дітей віком молодше 24 місяців також високий рівень госпіталізації, але нижчі показники смертності, ніж в інших двох групах. Дані взяті з [3, 5].


WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic Influenza A (H1N1) 2009 and other Influenza Viruses (February 2010)

В цій настанові до осіб з високим ризиком розвитку ускладнень грипу, у яких розглядається противірусна терапія, відносять також осіб з хронічними хворобами нирок, хронічними хворобами печінки, певними неврологічними хворобами (у тому числі нервово-м’язовими, нейрокогнітівними хворобами та епілепсією, не включаючи аутизм)

Більш високий ризик серйозних ускладнень від пандемічного вірусу грипу (H1N1) 2009 року також спостерігається у людей, які страждають ожирінням (особливо надмірним ожирінням) та серед соціально знедолених верств населення і корінного населення.

Робоча група має такі додаткові коментарі щодо осіб з високим ризиком розвитку ускладнених і тяжких форм грипу, котрі мають бути прийняті до уваги при застосуванні цих рекомендацій:



  • Двотижневий післяпологовий період.16

  • Існують обмежені дані стосовно ступеня, до якого ВІЛ-інфіковані пацієнти мають вищий ризик ускладнених або тяжких форм грипу, хоча є деякі дані щодо сезонного грипу, що вказують на більш високий ризик і обмежені дані про смертність від пандемічного грипу 17. Рішення щодо призначення противірусних лікарських засобів для таких пацієнтів залежатиме від місцевих пріоритетів і наявності таких противірусних препаратів.

Seasonal Influenza in Adults and Children – Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America (2009)

У будь-яку пору року

ж. Медичні працівники, мешканці або відвідувачі закладів закритого типу, де є спалах грипу, у яких спостерігаються респіраторні симптоми і висока температура впродовж 5 днів з початку хвороби (A – II).

з. Особи, які епідеміологічно пов’язані зі спалахом грипу (наприклад, побутові та тісні контакти людей з підозрою на грип, мандрівники, які повернулися з країн, де можуть циркулювати віруси грипу, учасники міжнародних масових заходів і пасажири круїзних суден), які звертаються за медичною допомогою впродовж 5 днів після початку хвороби. (A – II).

резюме доказів. Тестування слід проводити, якщо результати можуть вплинути на клінічне ведення або процедури контролю інфекцій. Проте, при інтерпретації результатів клініцисти повинні враховувати чутливість діагностичних досліджень, клінічну картину у пацієнта і наявну інформацію про циркуляцію вірусу грипу в регіоні. Більшість людей матимуть можливість виявити вірус грипу протягом 5 днів після початку хвороби [65, 79]. Немовлята можуть виділяти віруси грипу впродовж 10 днів [90, 91]. Особи з ослабленим імунітетом можуть виділяти віруси впродовж декількох тижнів або місяців після зараження [92, 93]. Ідентифікація вірусу грипу у госпіталізованих пацієнтів або у пацієнтів з нозокоміальним грипом може сприяти впровадженню заходів контролю інфекції, щоб запобігти і контролювати поширення грипу в лікарнях [78 – 83, 94]. Виявлення вірусу грипу може зменшити недоречне застосування антибіотиків, полегшити противірусне лікування і знизити тривалість візитів до кабінетів невідкладної допомоги, використання інших лабораторних тестів і витрат на охорону здоров’я [17, 19, 20, 22, 23]. проте, наявність супутньої бактеріальної інфекції і потреба в антибіотиках повинні бути розглянуті у грип-позитивних пацієнтів, а також у грип-негативних пацієнтів. Грип може також виникати в осіб, які побували в районах, охоплених спалахами грипу [84 – 89], в тому числі пташиного або свинячого грипу, як зазначалося вище.
ВООЗ Клінічні методи ведення хворих, які інфіковані новим вірусом грипу A(H1N1): попередня настанова (21 травня 2009 р.)

Фактори ризику тяжкого перебігу хвороби

Конкретні фактори ризику, які б вказували на підвищений ризик розвитку прогресуючої хвороби, чітко не встановлені. Клінічні працівники та особи, котрі здійснюють догляд за хворими, повинні слідкувати за ознаками імовірного клінічного погіршання (наприклад, утруднене дихання, біль у грудях, забарвлена мокрота при кашлі, зміна рівня свідомості та стан сплутаності) та негайно направляти таких пацієнтів в лікарню. Клінічні працівники повинні також брати до уваги будь-які супутні хвороби: стани, пов’язані з порушенням імунітету, діабет, передуючі легеневі, серцево-судинні хвороби.



Вагітність

Відомо, що в разі захворювання на сезонний грип, пташиний грип H5N1 та попередньої інфекції пандемічного грипу вагітні жінки мають підвищений ризик ускладнень. Повідомлялося про деякі випадки госпіталізації вагітних жінок, які були інфіковані новим вірусом H1N1, в тому числі і з летальними випадками. У зв’язку із цим вагітні жінки з підозрою на інфекцію нового грипу А (H1N1) або у випадку підтвердження цієї інфекції повинні підлягати більш частому спостереженню та лікуванню противірусними лікарськими засобами, якщо це передбачено національними стандартами.



Seasonal Influenza in Adults and Children – Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America (2009)

Які зразки необхідно брати для тестів на грип у людей з підозрою на грип?


Рекомендації

4. В імунокомпетентних осіб зразки з дихальних шляхів беруть якнайшвидше, бажано впродовж 5 днів з початку захворювання. Взяття зразків пізніше 5-го дня після початку захворювання може призвести до хибно-негативних результатів через суттєве ослаблення вірусу, особливо у дітей старшого віку і дорослих. Немовлята і маленькі діти часто виділяють вірус грипу протягом 1 тижня. У немовлят та дітей молодшого віку оптимальними зразками є носові аспірати і мазки з носоглотки. У дітей старшого віку і дорослих аспірати і мазки з носоглотки є переважними зразками. зразки з ротоглотки (наприклад, мазки з горла) і зразки мокротиння можуть бути недостатніми для виявлення вірусів грипу людини, але все ще можуть давати позитивні результати (A – II).

5. Хворі на грип будь-якого віку з ослабленим імунітетом можуть мати вірус грипу від декількох тижнів до місяців, навіть без високої температури або респіраторних симптомів. Тому взяття зразків з верхніх і нижніх дихальних шляхів (наприклад, за допомогою бронхоальвеолярного лаважу) протягом 5 днів з початку захворювання все ще може бути корисним для тестування цих осіб на грип (A – II).

6. Зразки з верхніх і нижніх дихальних шляхів слід брати у пацієнтів, які піддаються механічній вентиляції протягом 5 днів після початку захворювання, хоча результати аналізів можуть виявитися позитивними навіть після цього періоду. Зразки з нижніх дихальних шляхів включають ендотрахеальні аспірати, змиви і рідину бронхоальвеолярного лаважу (A – II).

7. Зразки з дихальних шляхів повинні тестуватися на грип якомога швидше після взяття і повинні зберігатися в холодильнику (але не заморожені) в очікуванні тесту (A – II).

8. Клініцисти повинні дотримуватися інструкції тесту щодо рекомендованих клінічних зразків для кожного конкретного тесту на грип (A – II).

9. З діагностичною метою зразки сироватки в гострій фазі не слід брати. для визначення титрів антитіл (шляхом інгібування гемаглютиніну, ІФА або фіксації комплементу, доступних тільки через референтні лабораторії) необхідні парні зразки сироватки гострої фази і фази одужання, але результати не можна отримати своєчасно, тому вони не будуть впливати на клінічне ведення (A – II).

резюме доказів. Для максимального виявлення вірусів грипу людини зразки з дихальних шляхів необхідно взяти у хворих якомога раніше з початку захворювання. Хоча носоглоточні зразки або аспірація є оптимальними, назальний мазок, аспірація або змиви, особливо у маленьких дітей, такі ж ефективні, як і зразки з носоглотки для виявлення вірусів грипу [95 – 99]. зразки з горла мають нижчу результативність у виявленні вірусів грипу людини [100], але виявилися кращими, ніж назальні зразки для виявлення спорадичної інфекцій пташиного грипу A (H5N1) в організмі людини [8]. Тип зразка, імовірно, має найбільше значення для експрес-тестів і прямих флуоресцентних антитіл; вища чутливість ПЛР може поліпшити результативність [97]. Індуковане мокротиння було протестоване за допомогою ПЛР, але не порівнювалося з іншими респіраторними зразками для виявлення вірусу грипу [101]. Вірус грипу в мокроті також може виявлятися за допомогою виділення вірусу [102], а зразки з нижніх дихальних шляхів, отримані в осіб з ослабленим імунітетом, можуть бути позитивними на вірус грипу, навіть якщо зразки, отримані з верхніх дихальних шляхів, не дали позитивних результатів. Жоден серологічний тест не був затверджений для діагностики інфекції вірусу грипу з використанням зразків сироватки в гострій фазі.

Коментар робочої групи: важливо, щоб отриманий зразок мокротиння включав слиз, що продукується бронхіальними, а не слинними залозами. Для тих, у кого бронхіальний секрет виділяється в недостатній кількості, щоб можно було здобути зразок для дослідження, можна провести стимуляцію шляхом інгаляції гіпертонічного розчину NaCl (може бути концентрацією від 1% до 23,4%). Це посилить бронхіальну секрецію і стимулює кашель. Найкраще цю процедуру проводити натще. Це той час, коли доступна найбільша кількість бронхіального секрету, накопиченого протягом нічного сну, а шлунок майже не містить шлункового соку, що зменшує шанси домішок шлункового соку до бронхіального секрету під час процедури отримання мокротиння.

Які тести на грип повинні використовуватися в осіб з підозрою на грип?


Рекомендації

10. Для ведення хворих рекомендуються тести, котрі дають результати у короткі строки, що може впливати на клінічне ведення (рішення про початок противірусного лікування, вплив на інші діагностичні тести, рішення про лікування антибіотиками і методи боротьби з інфекцією). Результати тестування повинні враховувати теоретичну імовірність інфекції грипу на основі ознак і симптомів у пацієнта, чутливості і специфічності тесту, що використовується, і відомостей про епідеміологію грипу в громаді. Детальний опис методів тестування на грип також доступний на веб-сайті «CDC’s Seasonal Flu» (http://www.cdc.gov/flu/professionals/diagnosis/labproced ures.htm).

У порядку черговості, при наявності, рекомендуються наступні тести на грип:

а. ЗТ-ПЛР. В даний час це найбільш чутливий і специфічний метод тестування на грип з отриманням результатів впродовж 4 – 6 год. після подачі зразка. ЗТ-ПЛР показує більш високу чутливість, ніж вірусні культури, може бути використаний в якості підтверджуючого тесту і корисний для швидкого визначення типів і підтипів грипу. ЗТ-ПЛР також є кращим тестом для зразків, отриманих від осіб, які контактують з тваринами, які можуть мати інфекцію грипу в минулому [наприклад, грип A (H5N1) серед домашніх птахів у Євразії та Африці або свинячий грип у будь-якій частині світу, включаючи Північну Америку] (A – II).

б. Імунофлуоресценція. Прямі флуоресцентні антитіла або непрямі мічені антитіла для виявлення антигену грипу використовуються в якості скринінгових тестів. Імунофлуоресценція демонструє дещо нижчу чутливість і специфічність, ніж виділення вірусу в культурі клітин, але результати доступні протягом декількох годин після подачі зразка. Виконання цих аналізів у значній мірі залежить від можливостей лабораторії і якості зібраного зразка (тобто зразки повинні включати клітини епітелію дихальних шляхів) (A – II).



в. Комерційні швидкі тести для діагностики грипу. Доступні на даний час тести виявлення антигену надають результати впродовж 10 – 30 хв, але демонструють знижену чутливість (70 – 90% у дітей і 40 – 60% у дорослих) у порівнянні з ЗТ-ПЛР та вірусною культурою (див. табл. 6). Результативність цих аналізів значною мірою залежить від віку пацієнта, тривалості захворювання, типу зразка і, можливо, типу вірусу. Враховуючи низьку чутливість імунофлюоресценції і комерційних експрес-тестів, слід розглядати подальше тестування з ЗТ-ПЛР та/або вірусними культурами, щоб підтвердити негативні результати тестів (A – II).

Таблиця 6

Методи тестування на грип

Тест

Час до отримання результатів

Коментарі

ЗТ-ПЛР (звичайна ПЛР на основі гелю; ЗТ-ПЛР у режимі реального часу та множинної ПЛР)

2 год.

Висока чутливість і дуже висока специфічність; висока рекомендація

Імунофлуоресценція а




Помірно висока чутливість і висока специфічність; рекомендується

Метод прямих флуоресцентних антитіл

2 – 4 год.

Виявляє і розрізняє між собою грип А і В, а також A/B/інші збудники респіраторних інфекцій

Непряме флуоресцентне фарбування антитіл

2 – 4 год

Виявляє і відрізняє між собою грип А і В, а також A/B/інші збудники респіраторних інфекцій

Діагностичні експрес-тести на грипb




Від низької до помірної і високої специфічності; рекомендується; обмеження тесту повинні враховуватися при інтерпретації результатів

Виявлення антигену (ІФА)

10 – 20 хв

залежно від того, який тест ІФА використовується, може виявлятися тільки грип А, виявлятися і диференціюватися грип А і В або виявлятися, але не диференціюватися грип А і В

виявлення за допомогою аналізу нейрамінідази

20 – 30 хв

Виявляє, але не відрізняє між собою грип А і В

Вірусні культури




помірно висока чутливість і найвища специфічність; цей тест важливий для підтвердження результатів скринінгових тестів для спостереження за станом здоров’я пацієнтів, але не є корисним для своєчасного клінічного ведення

Моношар культури

48 – 72 год.




Виділення в культурі клітин

3 – 10 днів




Серологічні тести (інгібування гемаглютиніну, ІФА, фіксація комплементу і реакція нейтралізація) с




Наявні лише у відповідних лабораторіях; не використовуються для своєчасного клінічного ведення; рекомендуються тільки для ретроспективної діагностики, спостереження або з науково-дослідною метою.

а Потрібен флуоресцентний мікроскоп

b Включає помірно складні і відхилені Clinical Laboratory Improvement Amendments (clia) тести

с Вимагає парні зразки сироватки в гострій фазі та у фазі одужання

11. Виділення вірусу (у стандартній культурі клітин і моношаровій культурі) не є скринінг-тестом, але в періоди низької активності грипу (пізно навесні, влітку і рано восени), воно повинне бути виконане на зразках з дихальних шляхів, отриманих від осіб з підозрою на грип, які звертаються за медичною допомогою протягом 5 днів від початку хвороби, особливо якщо такі особи, як відомо, епідеміологічно пов’язані зі спалахом грипу. Впродовж сезону грипу повинно проводитися вірусологічне (культуральне) обстеження групи пацієнтів, особливо це актуально для закладів закритого типу. Мета цієї процедури – вірусологічне спостереження та перевірка деяких негативних результатів експрес-діагностики (ІФА) (A – II).

12. Серологічне тестування, як правило, не рекомендується для підтвердження інфікування людини вірусом грипу з метою лікування гострих захворювань. Дані однієї проби сироватки серологічних тестів на грип не можуть бути надійно інтерпретовані. Для визначення титрів антитіл (шляхом інгібування гемаглютиніну, ІФА або фіксації комплементу, доступних тільки через референтні лабораторії) необхідні парні зразки сироватки гострої фази і фази одужання, але результати не можна отримати своєчасно, тому вони не будуть впливати на клінічне ведення. Парні зразки сироватки корисні тільки для ретроспективної діагностики з дослідницькою метою (A – II).

Резюме доказів

Для впливу на клінічне введення рекомендуються тести на грип, які забезпечують точні і своєчасні результати. ЗТ-ПЛР має високу чутливість і є надзвичайно точним для виявлення вірусу грипу А і В в клінічних зразках з дихальних шляхів, і може забезпечити результати протягом декількох годин, але в багатьох клінічних закладах своєчасні результати не можуть бути доступні. Мультиплексний ЗТ-ПЛР може бути використаний в деяких умовах для виявлення цілого спектру респіраторних вірусних патогенів.



Експрес-тести на антигени мають більш низьку точність для виявлення інфекції вірусу грипу в порівнянні з ЗТ-ПЛР або вірусною культурою; таким чином, негативні результати тестів може бути важко інтерпретувати [103 – 109], хоча ці тести можуть дати результати протягом від декількох хвилин до декількох годин. Імунофлуоресценція часто доступна в лабораторіях лікарень і має помірно високу чутливість і високу специфічність в порівнянні з вірусною культурою, але це вимагає якісної техніки збору зразків, флуоресцентного мікроскопу і навченого клінічного персоналу лабораторії [99]. Імунофлуоресцентне фарбування центрифугованих секрецій дихальних шляхів може забезпечити більш високу чутливість, ніж стандартні прямі флуоресцентні антитіла, непрямі антитіла або експрес-тести на грип [110]. Імунофлуоресцентні респіраторні вірусні набори кількох антигенів, які доступні в деяких закладах, також виявляють віруси парагрипу 1 – 3, респіраторно-синцитіальний вірус, аденовірус і людський метапневмовірус. Комерційні швидкі тести для діагностики грипу широко доступні, прості у використанні, можуть використовуватися в якості тестів на місці спостереження за пацієнтом і можуть надати результати за 10 – 30 хв. Однак, не всі клінічні зразки підходять для експрес-тестів на грип і також слід дотримуватися інструкції виробника, вкладеної в упаковку. Окрім того, хоча швидкі тести на грип мають допустимі особливості, їх чутливість варіюється від слабкої до середньої, у порівнянні з ЗТ-ПЛР або вірусною культурою [99, 106, 107, 111, 112]. Ні експрес-тести на антиген, ні імунофлуоресцентні аналізи не визначають підтип вірусу грипу А. Найголовніше, слід враховувати обмеження інтерпретації результатів (див. «Як інтерпретуються результати тестів на грип?» нижче). Традиційно, вірусна культура (в тому числі одношарова культура) вважається «золотим стандартом» для виявлення інфекції вірусу грипу у людини. Хоча вірусні культури не забезпечують своєчасні результати, вони важливі як джерело вірусологічних даних про характеристики штаму, такі як порівняння антигену з штамами вакцини грипу і чутливість до противірусних препаратів, які мають важливе значення для лікарів та охорони здоров’я. Результати можуть не бути корисними при прийнятті клінічних рішень, але можуть бути корисними для виявлення інфекції вірусу грипу, коли інші скринінг-тести дають хибно-негативні результати і як підтвердження ряду негативних результатів швидких тестів на грип, зокрема, в контексті інституційних спалахів. Характеристика і докладний аналіз вірусів грипу, виділених під час позасезонної активності, особливо важливі для цілей спостереження за здоров’ям населення (для моніторингу антигенного дрейфу, вибору вакцини для штаму грипу, ефективності вакцини проти грипу і появи нових штамів грипу) і можуть надати можливість діагностування інших вірусів, що можуть мати особливе значення для людей з ослабленим імунітетом. Тестування противірусної чутливості, імовірно, матиме все більше значення з плином часу, але в даний час доступне лише в обмеженому числі референтних лабораторій. Результати тестування противірусної чутливості в даний час не доступні своєчасно, аби зробити свій внесок у клінічне лікування.

Як інтерпретуються результати тестів на грип?


Рекомендації

13. Щоб правильно інтерпретувати результати тестів, лікарі повинні знати і розуміти обмеження тестів на грип, особливо у випадку скринінг-тестів, таких як імунофлюоресценція і наявні комерційні експрес-тести на грип, а також рівень активності грипу серед населення, котре проходить тестування (див. табл. 7). Клініцисти мають також розуміти, що позитивний результат тесту на грип не виключає бактеріальну ко-інфекцію та оцінку потенційної потреби в антибіотиках (A – II).

а. Позитивний результат скринінг-тест, швидше за все, буде істинно позитивним в періоди піку активності грипу в протестованій популяції.

б. Позитивний результат скринінг-тесту, швидше за все, буде хибно-позитивним в періоди низької активності грипу в протестованій популяції, в тому числі в ранні та пізні сезони грипу. Необхідно розглянути можливість проведення підтверджуючого тесту, такого як ПЛР або вірусної культури.

в. Негативний результат скринінг-тесту, швидше за все, буде істинно негативним в періоди низької активності грипу в протестованій популяції.

г. Негативний результат скринінг-тесту, швидше за все, буде хибно-негативним у періоди пікової активності грипу в протестованій популяції. Необхідно розглянути можливість проведення підтверджуючого тесту, такого як ПЛР або вірусної культури.

Таблиця 7

Інтерпретація експрес-тесту на антиген грипу у пацієнтів із грипоподібним захворюванням

Активність грипу

Позитивне прогностичне значенняа,b

негативне прогностичне значенняb,c

Дуже низька (літо)

Дуже низьке

Дуже високе

Низька (ранній чи пізній

сезон)


Від низького до помірного

Високе

Високий спалах у громаді

Високе

Від низького до помірного

Пік активності

Дуже високе

Низьке

a Пропорція пацієнтів з позитивним результатом тесту, які хворі на грип

b Впливає чутливість скринінгового тесту, специфічність і поширеність грипу у досліджуваній популяції; припускається середня чутливість 70 – 75%, а середня специфічність 90 – 95% в порівнянні з вірусною культурою або ЗТ-ПЛР. Чутливість у дітей (70 – 90%) значно вища, ніж у дорослих (<40% до 60%).

c Пропорція пацієнтів з негативними результатами тесту, у яких немає грипу

Резюме доказів

На результати тестів на грип впливають рівень активності грипу в популяції, яка проходить тестування (тобто, поширеність), характеристики тесту в порівнянні із «золотим стандартом», імовірність попереднього діагнозу, чи має людина ознаки і симптоми грипу, чи вірус грипу активно відтворюється в організмі, правильний збір та транспортування зразків і належні процедури тесту [99]. Інтерпретація результатів тесту залежить від прогностичних значень тесту (тобто позитивні і негативні прогностичні значення). Позитивна і негативна прогностична цінність знаходяться під впливом, насамперед, поширення вірусу грипу в протестованій популяції і чутливості і специфічності тесту для виявлення інфекції вірусу грипу в порівнянні з «золотим стандартом» [99, 105]. Чутливість і специфічність тесту грипу є фіксованими параметрами, у той час як поширеність циркулюючих вірусів грипу з часом змінюється в будь-якому суспільстві (див. табл. 7). Хибно-позитивні і хибно-негативні результати можливі при наявних скринінг-тестах, залежно від характеристик тесту, якості зразка, рівня активності грипу в популяції та інших факторів [99]. Наприклад, хоча малоімовірно, що особи, які отримують живі ослаблені вакцини, забажають тестування на грип незабаром після введення вакцини, ці особи можуть бути носіями вакцинальних зразків вірусу у верхніх дихальних шляхах протягом 7 днів після щеплення інтраназально і можуть дати позитивні результати на грип протягом цього періоду [113, 114].


1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   18


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка