Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах грип та гострі респіраторні інфекції Склад мультидисциплінарної робочої групи з опрацювання клінічної настанови




Сторінка8/18
Дата конвертації14.04.2016
Розмір2.22 Mb.
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   18

Противірусні лікарські засоби для хіміопрофілактики

Кому слід призначати противірусну хіміопрофілактику для запобігання грипу?


Рекомендації

17. Щеплення проти грипу є основним інструментом для запобігання захворюванню на грип і противірусна хіміопрофілактика не є заміною щепленню проти грипу. Коли віруси грипу циркулюють у громаді, хіміопрофілактику можна призначати особам з високим ступенем ризику протягом 2 тижнів після щеплення, перш ніж виробиться адекватна імунна відповідь на інактивовану вакцину (6 тижнів для дітей, які не були раніше вакциновані і які потребують 2 дози вакцини) (A – I).

18. Противірусну хіміопрофілактику слід розглядати для дорослих і дітей віком від 1 року, які мають високий ризик розвитку ускладнень грипу, для яких щеплення проти грипу протипоказане, недоступне, або матиме низьку ефективність (наприклад, особи зі значно ослабленим імунітетом) (B – II). Протипоказання до щеплення включають анафілактичну гіперчутливість на яйця або інші компоненти вакцини, гарячкові захворювання від помірних до тяжких і, як застереження, синдром Гієна-Барре в анамнезі протягом 6 тижнів після отримання попереднього щеплення проти грипу [5].

19. Противірусну хіміопрофілактику (у поєднанні зі швидким введенням інактивованої вакцини) слід розглядати для дорослих і дітей віком від 1 року, які мають високий ризик розвитку ускладнень від грипу (див. табл. 5) і ще не отримали вакцини проти грипу, коли активність грипу вже виявлена у громаді. Всякий раз, коли можливо, повинна бути введена вакцина проти грипу і щеплення рекомендованим особам повинно тривати до припинення поширення вірусу грипу у громаді (B – II).

20. Противірусну хіміопрофілактику можна розглядати для нещеплених дорослих, в тому числі медичних працівників, та для дітей віком від 1 року, які знаходяться в тісному контакті з особами з високим ризиком розвитку ускладнень грипу в періоди активності грипу. Всякий раз, коли можливо, повинна бути введена вакцина проти грипу; через 2 тижні після введення хіміопрофілактика може бути припинена (6 тижнів для дітей, які не були раніше щеплені і які потребують 2 дози вакцини) (B – III).

21. Противірусна хіміопрофілактика рекомендується для всіх мешканців (щеплених і нещеплених) в закладах, таких як будинки пристарілих та заклади тривалого догляду, в яких виникають спалахи грипу (A – I).

22. Найбільшу увагу стосовно використання противірусної хіміопрофілактики слід приділяти особам з найвищим ризиком пов’язаних з грипом ускладнень. Ризик пов’язаних з грипом ускладнень не ідентичний серед усіх осіб з високим ризиком і противірусна хіміопрофілактика, імовірно, буде найефективнішою серед групи пацієнтів з найбільшим ризиком ускладнень від грипу та смерті, таких як реципієнти гемопоетичних стовбурових клітин (B – III).

23. Противірусну хіміопрофілактику слід розглядати для осіб з високим ризиком розвитку ускладнень від грипу, якщо вакцина проти грипу не доступна через недостатню кількість. Якщо вакцина доступна, для цих осіб має здійснюватися щеплення (A – I).

24. Противірусну хіміопрофілактику можна розглядати для осіб з високим ризиком розвитку ускладнень грипу (див. табл. 5) у ситуаціях, коли існує документальне підтвердження низької клінічної ефективності вакцини проти грипу у зв’язку з циркуляцією штамів вірусів грипу, які антигенно відрізняються від штамів вакцини, так, що очікується істотне збільшення невдач щеплення, як визначається федеральними, державними і місцевими органами охорони здоров’я (C – II).

WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic Influenza A (H1N1) 2009 and other Influenza Viruses (February 2010)

Рекомендація 4: Коли людина з вірусом грипу звертається до служби невідкладної допомоги, пацієнтам з тяжкою імуносупресією слід запропонувати хіміопрофілактику озельтамивіром або занамівіром. (Сильна рекомендація, дуже низька якість доказів).

Рекомендація 11: Якщо особи з високим ризиком розвитку ускладнень грипу контактували з пацієнтом з грипом, розгляньте пробне лікування озельтамивіром або занамівіром. (Сильна рекомендація, дуже низька якість доказів).

В інших ситуаціях, коли ризик інфікування є причиною для занепокоєння, медичним працівникам рекомендується вести моніторинг пацієнтів з високим ризиком, які контактували з пацієнтом з грипом, на предмет ранніх ознак і симптомів гострої респіраторної інфекції і грипоподібних захворювань (див. розділ 2: Опис випадків) і почати противірусне лікування якомога швидше, як описано в рекомендаціях 5 і 8.



Коментар робочої групи: розділ 2 (Опис випадків) представлений в оригінальному документі WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic Influenza A (H1N1) 2009 and other Influenza Viruses (February 2010)

Seasonal Influenza in Adults and Children – Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America (2009)

Коли слід розпочинати противірусну хіміопрофілактику?


Рекомендації

25. В осіб з високим ризиком розвитку ускладнень, які не захищені належним чином в результаті поганої імунної відповіді (наприклад, особи зі значно ослабленим імунітетом), відсутності вакцини проти грипу або неефективної вакцини (наприклад, при антигенно відмінних циркулюючих штамах), противірусну хіміопрофілактику слід починати з початком стійкої активності грипу в громаді, визначеної місцевими органами охорони здоров’я (B – II).

26. Застосування противірусних препаратів для хіміопрофілактики відповідних осіб у домашніх умовах слід розпочати, коли один член сім’ї має підозру на грип або підтверджений грип і будь-який інший член сім’ї має високий ризик розвитку ускладнень в результаті інфекції, у тому числі діти віком до 6 місяців (див. табл. 5). У цих умовах всі неінфіковані члени сім’ї повинні проходити противірусну хіміопрофілактику. В ідеалі, в таких умовах всі придатні члени сім’ї повинні бути щеплені, що робить непотрібною хіміопрофілактику (A – I).

27. Противірусну хіміопрофілактику та інші заходи контролю слід розпочати в спеціалізованих закладах, таких як лікарні і медичні заклади довготривалої допомоги (наприклад, будинки престарілих), коли виявлені спалахи грипу або коли є вагомі підстави для підозри на грип, але етіологія спалаху досі не визначена (A – II).

Як довго повинна тривати хіміопрофілактика?


Рекомендації

28. Якщо вводиться інактивована грипозна вакцина, противірусна хіміопрофілактика в принципі може бути припинена через 2 тижні після щеплення осіб у неінституціональних закладах. Діти віком до 9 років, які отримують інактивовану грипозну вакцину в перший раз, потребують 2-ї дози вакцини, при чому друга доза вводиться принаймні через 4 тижні після першої дози; пік імунної відповіді виникає через 2 тижні після отримання другої дози. Таким чином, необхідно мінімум 6 тижнів хіміопрофілактики (тобто хіміопрофілактика протягом принаймні 4 тижні після першої дози вакцини та додатково 2 тижні хіміопрофілактики після другої дози), залежно від тривалості затримки до прийому другої дози вакцини (B – II).

29. Коли противірусна хіміопрофілактика здійснюється в домашніх умовах після постановки діагнозу грипу в одного члена сім’ї, хіміопрофілактику слід продовжувати протягом 10 днів (A – I).

30. В осіб з високим ризиком розвитку ускладнень грипу, для яких щеплення проти грипу протипоказане, недоступне або матиме низьку ефективність (наприклад, особи зі значно ослабленим імунітетом), хіміопрофілактику слід продовжувати протягом всього терміну циркуляції вірусу грипу в громаді під час сезону грипу (B – III).

Які противірусні препарати слід застосовувати для хіміопрофілактики?


Рекомендації

31. Віруси грипу та їх чутливість до наявних противірусних препаратів стрімко розвиваються. Клініцисти повинні бути обізнаними у місцевих моделях циркуляції грипу у своїх громадах протягом усього сезону грипу. Поточну й оновлену інформацію про стійкість до противірусних препаратів та рекомендації щодо противірусних препаратів можна знайти на веб-сайті «CDC’s influenza» (http://www.cdc.gov/flu). На основі даних по чутливості до противірусних препаратів станом на березень 2009 року, для хіміопрофілактики грипу A (H1N1) слід використовувати або занамівір або адамантан (переважно римантадин через його більш сприятливі побічні реакції); озельтамивір не слід використовувати для хіміопрофілактик грипу А (H1N1). Озельтамивір або занамівір повинні використовуватися для хіміопрофілактики грипу A (H3N2); адамантан не повинен використовуватися для хіміопрофілактики грипу A (H3N2). Якщо інформація про підтип недоступна, для хіміопрофілактики грипу А слід використовувати або занамівір, або комбінацію озельтамивіру і римантадину. Для хіміопрофілактики грипу B слід використовувати лише озельтамивір або занамівір. Таблиця 2 містить детальну інформацію про противірусні препарати у відповідних вікових групах (A – I).

Резюме доказів

Інгібітори нейрамінідази (занамівір і озельтамивір) і адамантани (амантадин і римантадин) були ретельно оцінені і продемонстрували свою ефективність у запобіганні грипу при використанні для профілактики в домашніх умовах, будинках для літніх людей та медичних закладах для літніх людей з постійним медичним наглядом [188, 189]. Ефективність була продемонстрована як для профілактики протягом усього сезону грипу, так і для профілактики після контакту. Проте, корисність амантадину і римантадину обмежена високою поширеністю резистентності до цих агентів серед циркулюючих штамів грипу А – особливо H3N2 і, рідше, H1N1 [116, 117], а також внутрішньою відсутністю активності відносно грипу B. Більше того, коли амантадин або римантадин використовувалися для лікування поодиноких випадків в сім’ях, не було ніякої профілактичної ефективності через швидке виникнення і передачу резистентного вірусу [190]. Адамантани можуть розглядатися для профілактичного застосування, тільки якщо є підозра на резистентний до озельтамивіру вірус грипу А (H1N1). Коли занамівір вводили протягом 10 – 14 днів здоровим дорослим і дітям після побутового впливу, ефективність в запобіганні лабораторно підтвердженого грипу склала 79 – 81%, незалежно від супутнього лікування, наданого хворим [191, 192]. Ефективність профілактики з озельтамивіром після контакту склала 68 – 89% серед членів сімей, що зазнали впливу грипу [193, 194].

На сьогоднішній день розвиток резистентності до інгібіторів нейрамінідази в імунокомпетентних осіб, які використовують озельтамивір для профілактики, не спостерігається [192, 193]. Резистентність може розвиватися при лікуванні будь-якими препаратами проти вірусу грипу і майбутні тенденції у стійкості повинні бути прийняті до уваги. Спалах грипозної інфекції серед осіб, які отримували профілактику озельтамивіром більше ніж 72 год, повинен спонукати до обговорення з місцевим відділом охорони здоров’я можливості стійкості до інгібіторів нейрамінідази. На сьогоднішній день більшість клінічних ізолятів стійкого до озельтамивіру грипу A (H1N1) залишилися повністю чутливими до занамівіру й адамантану [129]. Вибір противірусного препарату повинен визначатися за віковими групами, місцевими даними противірусної стійкості, а також доцільності прийому пероральним (озельтамивір) або інгаляційним (занамівір) шляхом. Поточну й оновлену інформацію щодо стійкості до противірусних препаратів та рекомендації щодо противірусних препаратів можна знайти на веб-сайті «CDC’s influenza» (http://www.cdc.gov/flu).

Кілька досліджень показали ефективність противірусної хіміопрофілактики в будинках для інвалідів як протягом сезону грипу, так і для боротьби зі спалахами інфекції [94, 195]. Одна дослідницька група вводила озельтамивір літнім людям в закладах тривалого догляду протягом усього сезону грипу і продемонструвала 92-відсоткову ефективність і зниження ускладнень [196]. Інші дослідники повідомили про здійснення профілактики для всіх жителів у 8 будинках для інвалідів зі спалахами грипу в Онтаріо, Канада [151]; спалахи були швидко взяті під контроль у всіх закладах. Інше дослідження повідомило про подібний досвід під час спалахів серед інтенсивно щеплених мешканців будинків для інвалідів в штаті Мічіган [197]. Одне порівняльне дослідження показало значно вищий захист серед мешканців будинку для інвалідів, які отримували занамівір у формі інгаляцій, ніж серед тих, хто отримував римантадин внутрішньо, частково через появу стійкості до адамантанів [198]. Грип пов’язаний з високими показниками смертності серед пацієнтів після трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин [199]. Жодних проспективних досліджень хіміопрофілактики не проводилося в цій групі населення, але ретроспективне дослідження випадок-контроль показало, що хіміопрофілактика озельтамивіром була пов’язана з оперативним управлінням спалахом грипу серед реципієнтів гемопоетичних стовбурових клітин [200].

Всі особи з високим ризиком розвитку ускладнень грипу, а також особи, які були в тісному контакті із ними, повинні отримувати щорічне щеплення проти грипу. Якщо віруси грипу циркулюють у громаді, можна розглядати хіміопрофілактику протягом 2 тижнів після щеплення, перш ніж розвинеться адекватна імунна відповідь на інактивовану вакцину (принаймні 6 тижнів для дітей, які не були раніше щеплені і які потребують 2 дози вакцини, враховуючи щонайменше 4 тижні перерви і даючи можливості для адекватної імунної відповіді через 2 тижні після введення другої дози). Особам, які отримують противірусну хіміопрофілактику, слід давати тільки інактивовану грипозну вакцину, тому що противірусні препарати можуть знижувати ефективність живих ослаблених вакцин проти грипу. Титри антитіл до грипу в цілому зростають до захисних рівнів і ефективність проти підтвердженого грипу може бути виявлена протягом 2 тижнів після щеплення. Нижча імуногенність та ефективність вакцин проти грипу були продемонстровані в літнього населення [201, 202]. В осіб з ВІЛ-інфекцією вакцини проти грипу проявляють імуногенність та ефективність, як було визначено на основі обмежених випробувань. Тим не менш, нижча імуногенність та ефективність були продемонстровані серед осіб з кількістю CD4-клітин <200 клітин/мл [203 – 205]. Інші особи, у яких щеплення проти грипу може мати низьку ефективність, включають осіб з імунодефіцитами, викликаними препаратами для запобігання відторгнення трансплантата, та осіб з тяжким уродженим імунодефіцитом (наприклад, гіпогаммаглобулінемія, тяжкий комбінований імунодефіцит, синдром Ді Джорджі і загальноваріабельний імунодефіцит).

1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   18


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка