Анкілоз снщс




Сторінка1/4
Дата конвертації15.04.2016
Розмір0.59 Mb.
  1   2   3   4
АНКІЛОЗ СНЩС: ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ АНКІЛОЗУ. Контрактури нижньої щелепи: Етіологія, класифікація, клініка, диференційна діагностика, лікування, профілактика. вивихи нижньої щелепи: етіологія, класифікація, клініка, диференційна діагностика, лікування, профілактика.

АНКІЛОЗ СНЩС.



Анкілоз — фіброзне або кісткове зведення щелеп, пов'язане із стійкими змінами усередині суглоба. При цьому відбувається зрощення поверхонь суглобової голівки нижньої щелепи з суглобовою впадиною скроневої кістки фіброзною або кістковою спайкою.
Захворювання розвивається в основному в дитячому і юнацькому віці. Причинами його можуть бути травма, післяродові травматичні пошкодження, запальні процеси поблизу виросткового відростка (отит, мастоїдит, остеомієліт гілки нижньої щелепи).
На основі класифікації хвороб кісток і суглобів у дітей (М.В.Волков) Н.Н.Каспарова називає стан фіброзної спайки суглобових поверхонь (тобто фіброзний анкілоз СНЩС), що поєднується з грубою деформацією виросткового відростка (його вкороченням і конгломератним розростанням), вторинним деформуючим остеоартрозом (ВДОА). На підставі цієї обставини фіброзні анкілози поділяють на дві підгрупи, що мають право на самостійність нозологічних форм:
1) неускладнений фіброзний анкілоз;
2) ускладнений (деформацією) фіброзний анкілоз, який можна назвати ще і вторинним деформуючим остеоартрозом або анкілозоконтрактурою.
За наявності у хворого разом з внутрішньосуглобовими (анкілозуючими) спайками ще й позасуглобових кісткових (контрактурних) утворів, слід говорити про поєднання анкілозу СНЩС з контрактурою нижньої щелепи. Такий діагноз вимагає і відповідного плану хірургічного втручання.
Етіологія. Причиною внутрішньосуглобових зрощень можуть бути інфекційні остеоартрити і травми, зокрема родові; в одиничних випадках відмічається зниження рухомості в суглобі, що виникає ще до народження дитини. Прийнято ділити анкілози на набуті і вроджені, запальні і травматичні.
У дітей анкілоз розвивається найчастіше в результаті гнійного отиту, що виникає в зв'язку з яким-небудь інфекційним захворюванням (скарлатина, епідемічний паротит та ін.). Розвиток анкілозу можливий також (як у дітей, так і у дорослих) у зв'язку з артритами будь-якої іншої етіології. За наявними даними, в мирний час близько 30% анкілозів виникає в результаті пошкодження виросткового відростка нижньої щелепи і суглобової ямки скроневої кістки при падіннях, ударах в область підборіддя і травмах під час пологів; 22% - внаслідок вторинного септичного ураження суглобу при гнійному отиті; 13% - через ураження головки нижньої щелепи остеомієлітом; гонорейні, ревматичні, деформуючі артрити бувають причиною анкілозів у 13% хворих.
Травматичні анкілози зазвичай розвиваються після закритих переломів виросткового відростка нижньої щелепи. Після відкритих, особливо вогнепальних пошкоджень анкілозування наступає не так часто. Іноді анкілоз розвивається внаслідок неусуненого вивиху нижньої щелепи. У дітей грудного віку травматичний анкілоз може виникнути в зв'язку з пошкодженням суглобу при накладанні щипців під час пологів.
Механізм розвитку кісткового анкілозу після перелому шийки нижньої щелепи у дітей можна собі уявити таким чином: головка нижньої щелепи, що змістилася, зберігає епіфізарні зони росту, що продовжують функціонувати, - продукувати нову кісткову тканину, яка поступово заповнює нижньощелепну ямку, зростається з нею і приводить до анкілозу. Пошкодженням зон росту пояснюється подальше недорозвинення відповідної гілки щелепи; якщо вона і не пошкоджена, то мікрогенія розвивається через те, що «енергія» зони росту йде на утворення кісткового конгломерату: чим він більший, масивніший, тим більше недорозвинена гілка щелепи по своїй висоті. Тому для профілактики посттравматичних анкілозів у дітей рекомендується ретельно співставляти і надійно фіксувати відламки гілки щелепи.
Ю.І.Бернадський представив таку схему механізмів розвитку анкілозів і вторинного деформуючого остеоартрозу. Организационная диаграмма

Патологічна анатомія. При анкілозі, що розвивається в дитячому і юнацькому віці, найчастіше наступає кісткове зрощення суглобових поверхонь, а в зрілому віці - фіброзне.

Кістковий анкілоз СНЩС (зміни на черепі).

Це обумовлено тим, що у дітей головка нижньої щелепи покрита порівняно тонким гиаліновим хрящем, а суглобовий диск складається ще не з хряща, а з колагенової сполучної тканини. Крім того, ніжньощелепна ямка і суглобовий горбик у них вистелені лише окістям і позбавлені хрящового покриву. Цим обумовлюється швидке завершення руйнівного процесу в суглобових хрящах, оголення кісток, що стикаються і утворення між ними кісткової спайки.


У зрілому віці окістя і перихондрій СНЩС заміщується волокнистим хрящем, а диск перетворюється в щільний волокнистий хрящ. Внаслідок повільного їх руйнування утворюється рясна рубцева фіброзна тканина. Цими анатомо-гістологічними віковими змінами визначається частіше фіброзне (а не кісткове) зрощення в суглобах дорослих хворих.
Нерідко гострий запальний процес в суглобі розповсюджується на прилеглі кістки і м'які тканини, що згодом приводить до бурхливого проліфератівного процесу з розвитком грубих рубцевих і кісткових зрощень, що далеко виходять за межі капсули суглобу. Таким чином розвивається обширний синостоз скроневої кістки, її виличного відростка і всього верхнього відділу гілки нижньої щелепи.
Поєднання рубцевої або кісткової контрактури нижньої щелепи з анкілозом суглобу, яке називаэться «ускладненим кістковим анкілозом», або анкілозо-контрактурою, зустрічається в літературі під назвою поширеного анкілозу. У цьому конгломераті деколи неможливо навіть орієнтовно визначити істинні контури головки і вирізки нижньої щелепи, яка іноді настільки згладжена, що вставити ін'єкційну голку або зонд між нею і нижнім краєм вличної дуги неможливо.
Чим раніше у хворого розвинувся патологічний процес в суглобі, тим сильніше виражена повторно виникаюча деформація всієї нижньої щелепи, особливо на хворій стороні. Це пов'язано з ураженням зон росту в області гілки щелепи і адинамією (відсутністю функції жування) нижньої щелепи, а також відтягуючою дією групи м'язів, що кріпляться до її підборідного відділу. В результаті спостерігається одностороннє недорозвинення гілки нижньої щелепи, вкорочення тіла і зсув її підборідного відділу; в області кута щелепи з'являється патологічна викривленість його нижнього краю у вигляді шпори.
Недорозвинення нижньої щелепи спричиняє за собою затримку розвитку решти кісток обличчя їх деформацію, зокрема деформацію верхньої щелепи і верхнього зубного ряду.
Клініка. Вроджені анкілози спостерігаються виключно рідко. Згідно з наявними даними, до 80% анкілозів СНЩС розвиваються у дітей у віці до 10-15 років. Проте багато хворих поступають до лікувальних установ значно пізніше.
Анкілози можуть бути повні і часткові, кісткові і фіброзні, одно- (близько 93%) і двосторонні (близько 7%).
Неодмінним симптомом анкілозу є стійке повне або часткове обмеження розкриття рота, тобто обмеження опускання нижньої щелепи і повна відсутність ковзаючих рухів в ураженому суглобі по горизонталі. За даними деяких авторів, повна нерухомість нижньої щелепи при кістковому двосторонньому анкілозі відмічається у 50% хворих, а при односторонньому - у 19% (Г. П. Іоаннідіс, 1974). Можливість відкривання рота у хворих з кістковими анкілозами одні автори пояснюють еластичністю самої нижньої щелепи, а інші - наявністю в кістковому конгломераті, що охоплює суглоб, більш менш значного шару фіброзної тканини.
Можливість деякого відведення фронтального відділу нижньої щелепи обумовлена, перш за все, еластичністю її ангулярних відділів, а також неповним заповненням порожнини суглобу кістковими спайками.
Ступінь рухливості головки нижньої щелепи визначається шляхом її пальпації попереду козелка вуха і через передню стінку зовнішнього слухового проходу. При фіброзному анкілозі лікар відчуває ледве помітну рухливість головки нижньої щелепи, чого немає при синостозі. Проте, не дивлячись на повний синостоз в ураженому суглобі, зберігається, хоча і незначна, рухливість головки нижньої щелепи на здоровій стороні. Це виявляється можливим за рахунок еластичності всієї ніжньощелепної кістки.
Іноді, у випадках рецидиву анкілозу, відмічається стійко фіксований відкритий прикус. Це зазвичай є наслідком рецидиву після оперативного втручання, при якому резекується значний фрагмент гілки щелепи, або результатом неправильної фіксації нижньої щелепи після операції, а також механотерапії, що неправильно проводиться, коли хворий приділяє увагу тільки відкрванню рота.
При обстеженні дорослого хворого, у якого анкілоз розвинувся в дитячому віці, виявляють виражену затримку росту ураженої половини нижньої щелепи і всієї відповідної половини обличчя. Проте і у дітей з анкілозами помітна асиметрія обличчя внаслідок зсуву підборіддя і кінчика носа в хвору сторону, зменшення всіх розмірів ураженої половини тіла і гілки нижньої щелепи (одностороння мікрогенія або мандибулярна ретрогнатія). До того ж вушна раковина на хворій стороні може бути розташована нижче, ніж на здоровій. В результаті цього здорова половина обличчя виглядає запалою і сплощеною. Підборіддя зміщене в хвору сторону, яка, внаслідок розміщення нормального об'єму м'яких тканин в області зменшених в розмірах тіла і гілки нижньої щелепи, здається округлішою і створює враження здорової. Тому бувають випадки, коли недосвідчений лікар приймає здорову сторону за хвору і навіть робить операцію на здоровому суглобі. У зв'язку з цим потрібно ретельно визначити основні розміри нижньої щелепи з обох сторін.
Якщо в дитячому віці уражаються обидва суглоби, розвивається двостороння мікрогенія, що характеризується так званим пташиним обличчям, тобто різким недорозвиненням всього нижнього відділу обличчя.
У разі розвитку анкілозу у дорослої людини, у якої вже закінчилося формування скелету, затримка в розвитку нижньої щелепи незначна або абсолютно відсутня. В результаті тривалого анкилозування різко порушується функція живлення і мовлення, особливо при двосторонніх фіброзних і кісткових анкілозах. В цих випадках внаслідок недостатнього розкрвання рота повністю або майже повністю виключається їжа нормальної консистенції. Хворі харчуються рідкою або кашкоподібною їжею через вузьку щілину між зубними рядами, через щілину на місці відсутнього зуба або позадумолярну щілину, хліб їм доводиться протирати пальцем крізь щілини між зубами.
За даними мастикаціографії, для анкілозів характерні роздавлюючий тип жування, зменшення частоти жувальних рухів (до 0,4-0,6 в 1 с.), втрата жувальної ефективності коливається в межах 17-98%.
Фіброзний анкілоз рентгенологічно характеризується нерівномірністю ширини суглобової щілини, остання місцями майже не простежується внаслідок утворення фіброзних спайок.
Анкілоз СНЩС може бути одностороннім і двостороннім, а також повним або частковим. При частковому кістковому анкілозі зберігаюся залишки хряща і ділянки поверхні суглобової головки, при повному - розвивається нерухомість нижньої щелепи.
Анкілоз СНЩС (зовнішній вигляд хворої).
При односторонньому анкілозі спостерігається зсув середньої лінії облччя у бік ураження, визначаються сплощення тканин про ходу тіла нижньої щелепи на непошкодженій стороні і вибухання - на стороні ураження за рахунок вкорочення гілки і тіла нижньої щелепи. При пальпації суглобових головок рухи в ураженому суглобі не визначаються, а в суглобі протилежної сторони - обмежені. Відбувається множинне руйнування зубів, масивні зубні відкладення з явищами гінгівіту; прикус перехресний. При двосторонньому анкілозі різко виражене западання відділу підборіддя нижньої щелепи унаслідок вкорочення з обох боків основи тіла і гілок, що приводить до зсуву язика порушення функції дихання. Передній відділ верхньої щелепи як би нависає над нижнім. Порушується прикус. Часто передні нижні зуби контактують із слизовою оболонкою піднебіння. Спостерігається їх дистопія (віялоподібність розташування фронтальних зубів). Санація порожнини рота неможлива.
Неможливість нормального прийому і розжовування їжі приводить до появи гінгівіту, патологічних ясенних кишень, до відкладення великої кількості зубного каменю, множинного ураження зубів каріозним процесом і віялоподібного зсуву зубів.
Такі хворі, як правило, ослаблені, виснажені і мають хворобливий колір обличчя; у більшості з них відмічається знижена або нульова кислотність шлункового соку через порушення секреції шлунку. Проте в деяких випадках хворі добре адаптуються до таких умов прийому їжі і живлення їх при цьому майже не порушено. Мова хворих з анкілозом порушена і утруднена.
Лікування і видалення зубів при повному зведенні щелеп або дуже утруднене, або абсолютно неможливе. У разі блювоти (при інтоксикації, сп'янінні) таким хворим загрожує аспірація і асфіксія.
Недорозвиток щелепи приводить до западення язика під час сну на спині, внаслідок чого спати в цьому положенні зовсім неможливо або ж сон супроводжується сильним хропінням. Постійне недосипання приводить до виснаження нервової системи, хворий стає дратівливим, худне і втрачає працездатність.
Структура нижньої щелепи характеризується хаотичністю кісткового малюнку, відсутністю в різного ступеню функціональної спрямованості кісткових балок.
Обов'язковими рентгенографічними ознаками у хворих з повним кістковим анкілозом є повна або часткова відсутність суглобової щілини, переходу структури однієї кістки в іншу і відсутність зображення контурів тих відділів кісток, які утворюють зчленування.
Якщо анкілоз розвинувся давно (у ранньому дитинстві), на рентгенограмі відмічатиметься вкорочення гілки і потовщення виросткового відростка нижньої щелепи, останній розширений, у вигляді кісткового розростання з'єднується з суглобовою впадиною скроневої кістки. Кут щелепи деформований, на ньому утворюється шпора. Наявність нижнього непрорізаного 7 або 8 зуба в області її гілки.
Якщо до процесу залучається вінцевий відросток, то він з суглобовим складає єдиний кістковий масив. Вирізка нижньої щелепи зменшена, зливається з відростками гілки нижньої щелепи або має гострокутну форму.
При фіброзному неускладненому або ускладненому анкілозі суглобова порожнина звужена, проте на більшому або навіть на всьому своєму протязі вона достатньо чітко контурує; головка і шийка нижньої щелепи при неускладненому фіброзному анкілозі можуть дещо потовщуватися або зберігати свою нормальну форму, тоді як при ускладненому (тобто при вторинному деформуючому артрозі) головка нижньої щелепи або зруйнована, або є безформним конгломератом кісткової тканини, що розрослася, відокремленим від скроневої кістки вузькою смужкою суглобової порожнини.
Схема рентгенологічних змін, що розвиваються в виростковому відростку, при повторно деформуючому остеоартрозі (за Н. Н. Каспаровою).
А - розвиток остеоартрозу після родової травми
Б - після позасуглобового перелому відростка
В - після гематогенного остеомієліту

а - I стадія захворювання


б, в - II стадія
г - III стадія
д - IV, кінцева стадія.
Диференціальний діагноз. Неускладнений кістковий анкілоз необхідно диференціювати з кістковою контрактурою нижньої щелепи, а також з механічними факторами які перешкоджають відкриванню рота. Перешкоди можуть бути обумовлені пухлиною (остеомою, одонтомою, саркомою і т. д) в області гілки щелепи, горба верхньої щелепи або виличної кістки. Тому для остаточного встановлення діагнозу слід провести ретельне пальцеве дослідження (при цьому вказівний палець вводять між горбом верхньої щелепи і гілкою нижньої щелепи хворого, також пальпують бічну стінку глотки) і рентгенографію.
При фіброзній, кістковій або кістково-фіброзній контрактурі нижньої щелепи, що не поєднується з анкілозом, обмеження її рухомості викликане позасуглобовими фіброзними або кістковими стяжками або розростаннями.
Діагноз анкілозу повинен грунтуватися на даних анамнезу (з'ясування етіологічного чинника і динаміки захворювання), клінічного і рентгенографічного обстеження, а саме:
а) стійке повне або часткове обмеження рухів у СНЩС
б) деформація виросткового відростка
в) зміна розмірів і форми нижньої щелепи на ураженій стороні
г) наявність рентгенографічних ознак анкілозу.
Оглядаючи область суглобів, необхідно звертати увагу на наявність на шкірі рубців (слідів поранення або запалення), післяопераційних шрамів позаду вушної раковини (з приводу мастоїдиту, отиту) і виділення гною з зовнішнього слухового проходу, а також на положення вушних раковин, відділу підборіддя нижньої щелепи і на рівень її нижнього краю на хворій і здоровій сторонах.
Лікування. Починати лікування анкілозів потрібно якомога раніше, з консервативних заходів, бажано у фазі фіброзних внутрішньосуглобових спайок. Цим попереджається розвиток важких вторинних деформацій всього лицевого відділу черепа. У початковій стадії захворювання слід використовувати фізіотерапевтичні методи (фонофорез, ультразвук), розсмоктуючі медикаментозні засоби (розчин йодиду калію, лідазу, гиалуронідазу, гідрокортизон і т. д.). Іноді хворому всередину суглобу шляхом ін'єкції вводять по 25 мг. гідрокортизону 2 рази на тиждень, всього 5-6 ін'єкцій. Під впливом гідрокортизону розсмоктуються (особливо молоді) фіброзні спайки всередині суглобу.
Завданням хірурга є відновлення рухомості нижньої щелепи, а при поєднанні анкілозу з мікрогенією (ретрогнатією) - виправлення форми обличчя.
Лікують анкілоз також хірургічним шляхом, додатково призначаючи ортодонтичні і ортопедичні заходи.
Місцеві і загальні зміни в організмі хворого з анкілозом СНЩС (зміни будови скелету, прикусу, розташування зубів; порушення шийного відділу хребетного стовба; наявність запальних змін в слизовій оболонці порожнини рота і т. д.) в тій чи іншій мірі утруднюють умови для ендотрахеальної інтубації, впливають на вибір ввідного наркозу і обумовлюють особливості перебігу найближчого післяопераційного періоду.
Вибір методу хірургічного втручання являє собою складне завдання.Всі сучасні хірургічні методи, які використовуються для лікування анкілозу, можна розділити на наступні основні групи:
1) екзартикуляція головки нижньої щелепи, всього виросткового відростка або виросткового і вінцевого відростків разом з розташованою нижче ділянкою гілки щелепи і подальша їх заміна ауто-, алло- або ксеногенним кістковим або костково-хрящовим трансплантатом, металевим, металокерамічним або другим експлантатом.
2) остеотомія по лінії колишньої порожнини суглобу або в зоні верхньої третини гілки нижньої щелепи з подальшим моделюванням головки нижньої щелепи і покриттям її ковпачком-прокладкою.
3) розтин або розрив рубців, утворених всередині суглобової капсули, низведення виросткового відростка вниз.
Лікування неускладнених фіброзних анкілозів.

Редрессація нижньої щелепи.


Розрив фіброзних спайок, що утворилися в суглобі (так звана редрессація), є «безкровною» операцією. Деякі автори вважають, що редрессація, викликаючи підвищене навантаження на хворий суглоб, сприяє посиленню процесів утворення кісткової тканини в товщі і на поверхні головки нижньої щелепи і тим самим сприяє розвитку кісткового анкілозу. Проте є автори, які вважають, що у ряді випадків при фіброзних анкілозах таке втручання дає стійкий хороший результат.
Під наркозом або після ретельно проведеної потенційованої місцевої анестезії в області овального отвору між премолярами вводять металевий шпатель або плоский остеотом. Поступово, прагнучи поставити інструмент на ребро, розширюють щілину між зубними рядами до того ступеню, який необхідний для введення роторозширювача Гейстера.
Встановивши роторозширювач між різцями, поволі розсовують його щічки, добиваючись такого розкривання рота, при якому стає можливою фіксація поряд з першим другого роторозширювача між верхніми і нижніми премолярами. При цьому необхідно одночасно ввести роторозширювач як на хворій, так і здоровій стороні. Проте після розведення щелеп між різцями-антагоністами на 2 см. подальше розкривання рота проводять, застосовуючи роторозширювач лише на хворій стороні, щоб уникнути вивиху в здоровому суглобі.
Після розведення щелеп на 3-3,5 см. (між різцями-антагоністами) між корінними зубами встановлюють на 48 год. розпірку з швидкотверднучої пластмаси, яку виготовляють безпосередньо під час операції (за наявності в роті роторозширювача). В найближчі 1-2 доби після редрессації хворий зазвичай скаржиться на біль як в ураженому, так і в здоровому суглобах. В зв'язку з цим необхідно призначити анальгетики. З метою профілактики спалаху дрімаючої інфекції, до і після примусового розкриття рота необхідно проводити антібіотікотерапію.
Через 2-3 дні після операції призначають активну і пасивну функціональну терапію (лікувальну гімнастику), яка включає наступні заходи:
1) відміна післяопераційної ощадливої дієти і призначення загального столу
2) через 1-15 тижнів після користування загальним столом - посилення жувального навантаження (рекомендують їсти сиру моркву, горіхи, свіжі огірки, яблука - відповідно до можливостей сезону);
3) активні строго дозовані гімнастичні вправи під керівництвом спеціально підготовленого методиста ЛФК на тлі використання функціональних ортодонтичних апаратів, гумових розпірок, пластмасових клинів, розпірок на корінних зубах. При цьому слід пам'ятати, що передозування м'язового навантаження може викликати больові відчуття з подальшою рефлекторною стійкою тугорухомістю нижньої щелепи, обумовленої захисним скороченням жувальних м'язів, надмірне навантаження молодої рубцевої тканини може стимулювати процеси утворення кісткової тканини в зоні остеотомії і, отже, приводити до рецидиву анкілозу.
Розтин фіброзних спайок всередині суглобу.
Розтин фіброзних спайок всередині суглобу і низведення головки нижньої щелепи показані при односторонньому фіброзному анкілозі і після невдалих спроб «безкровного» розкривання рота.
Операцію проводять під наркозом або потенційованою регіонарною суббазальною анестезією гілок трійчастого нерва, іннервуючих суглоб і м'які тканини навколо нього.
Через розріз за А.Е.Рауером або за Г.П.Іоаннідісом

Розтин за Г.П.Іоаннідісом.

скальпелем розкривають суглобову капсулу, видаляють рубцево-змінений диск і навколишні рубці. Якщо при цьому втручанні не досягнутий достатній ступінь розкривання рота (2.5-3 см.), можна помістити в суглобову порожнину кінець металевого шпателя або остеотома і доповнити операцію розривом спайок, що утворилися на внутрішній поверхні суглобу.
Після операції між великими корінними зубами на оперованій стороні встановлюють розпірку і на 5-6 днів накладають міжщелепове еластичне витягнення для відведення головки нижньої щелепи від дна нижньощелепної ямки. Через 6 днів витягнення і розпірку знімають, призначаючи активну і пасивну функціональну терапію.
Лікування кісткових анкілозів і вторинного деформуючого остеоартрозу.
При кожній операції з приводу кісткового анкілозу потрібно дотримуватися наступних принципів: більш високе проведення остеотомії, тобто ближче до рівня природної суглобової порожнини; збереження висоти гілки щелепи, а якщо вона вкорочена - доведення її висоти до нормальних розмірів.
Рівень остеотомії і характер артропластики визначають за даними рентгенографії, які перевіряють під час операції шляхом огляду кістки в області рани.
Ю.І.Вернардський запропонував для варіанту вибору артропластики при кісткових анкілозах керуватися відомостями наведеними в Таб. №1.

Таб. №1.
Рентгенографічно і візуально виявлені зміни


Рівень остеотомії і характер артропластики


Кісткові зрощення видно тільки в межах суглобової капсули,головки нижньої щелепи і нижньощелепової ямки. Суглобовий горбик скроневої кістки відмічається. Мікрогенія не виражена.

Коса остеотомія на рівні шийки нижньої щелепи (за методом П.П.Львова з інтерпозицією деепідермізованої шкіри (за методом Ю.І.Вер­надского) або ж склерокорнеальної оболонки (за методом Г.П. і Ю.І.Вернадських).


Кісткові зрощення в межах суглобу і заднього відділу вирізки нижньої щелепи. Суглобовий горбик скроневої кістки не визначається. Мікрогенія не виражена.

Те ж на рівні основи виросткового відростка.

Кісткові зрощення в області суглобу і всієї вирізки нижньої щелепи. Мікро­генія відсутня.

  1   2   3   4


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка