Буковинський державний медичний університет затверджено




Сторінка10/18
Дата конвертації14.04.2016
Розмір2.41 Mb.
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   18

Методичну розробку склав к.м.н., асистент Тащук І.В.


Рецензія позитивна к.м.н., доцент Чумак Д.А.

БуковинськИЙ державнИЙ медичнИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Затверджено


на методичній нараді кафедри онкології, променевої діагностики та променевої терапії

Зав. кафедри


д.м.н., професор Сенютович Р.В.

“13” червня 2006 р.



МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

практичного заняття

Тема: Рак стравоходу.

Навчальний предмет: онкологія

Курс 6


Факультет: Медичний №3 (спеціальність «Медична психологія»)

Кількість навчальних годин: 2

І. Актуальність теми. серед усіх захворювань стравоходу близько 90% припадає на рак. У структурі всіх злоякісних захворювань рак стравоходу становить 3% і займає шосте місце, а серед злоякісних пухлин органів травлення – третє місце після раку шлунка і прямої кишки. Максимальні показники захворюваності спостерігають у Гренландії, Ісландії, Франції, Швейцарії, Монголії (до 10 на 100 тис. населення). Високі показникі її реєструються в Туркменистані, Узбекистані та Казахстані (від 11 до 27 на 100 тис. населення), низькі – в Молдові та Білорусії (1,9 на 100 тис. населення). Для України характерна низька захворюваність на рак стравоходу (4,4 на 100 тис. населення). Ним хворіють головним чином люди похилого віку (80% - старші 60 років). Враховуючи поширеність захворювання, його клінічний перебіг, прогноз, лікування цієї патології є досить актуальною проблемою сучасної медицини.

ІІ. Навчальна мета: Поглиблення знань студентів з питань епідеміології, причин виникнення передракових захворювань стравоходу, симптоматика раку стравоходу (РС) і сучасних методів діагностики і лікування.

2.1. Знати:

Етіологію РС, передрак.

Патанатомічну класифікацію РС, шляхи регіонарного метастазування.

Класифікацію РС за стадіями.

Клініку і діагностику РС.

Лікування РС в залежності від локалізації пухлини і прогноз.



2.2. Вміти:

  1. Зібрати і проаналізувати анамнез у хворого на РС.

  2. Опрацювати план обстеження хворого і, грунтуючись на даних обстеження хворого, сформулювати клінічний діагноз і призначити план лікування хворому на РС.

ІІІ. Виховна мета: на конкретних прикладах сприяти вихованню у студентів принципів лікарської деонтології не тільки з урахуванням характеру захворювання, але і індивідуальних особливостей конкретного хворого, підкреслити роль вітчизняних вчених-онкологів.

IV. Міждисциплінарна інтеграція.



Дисципліни

Знати

Вміти

1

Патологічна анатомія

Анатомічні частини стравоходу, локалізацію регіонарних лімфати-чних вузлів

Розрізняти шийний, верхньо-грудиний, середньогрудиний і нижньогрудиний відділи стравоходу.

2

Пат.фізіологія

Етіологія і патогенез раку стравоходу

Розрізняти етіологічні фактори, які можуть спричинити винек-нення раку в стравоході

3

Клінічне медсестринство

Симптоматологія раку стравоходу

Рентгенологічні симптоми раку легень



Проводити клініку, лаборатор-ну, інструментальну діагнос-тику

Розпізнавати на рентгенограмах пухлини шийного і грудного відділів стравоходу, екзофітні і ендофітні форми



4

Фармакологія

Цитостатичні препарати для лікування раку стравоходу, шляхи їх введення

Призначити хіміопрепарати із розрахунку на метр квадратний поверхні тіла при раку стравоходу

V. План та організаційна структура практичного заняття:

5.1. Тривалість заняття – 2 години.

5.2. Етапи заняття (таблиця)

п.п

Основні етапи заняття та їх зміст

Навчальна мета в рівнях засвоєння

Методи контролю та навчально-методичне забезпечення

Час



Підготовчий етап:

організація заняття;

визначення навчальної мети та мотивація;

контроль вихідного рівня знань, вмінь та навичок;

а) сучасні особливості етіології і патогенезу раку стравохода;

б) міжнародна, гістологічна та анатомічна класифікація раку стравохода;

в) клінічна картина перебігу раку стравохода, в залежності від локалізації процесу і форми росту;

г) діагностичні крітерії раку стравохода, значення ендоскопічного та рентгенологічного методів досліджень;

б) диференційна діагностика раку стравохода, та хронічних запальних процесів і передракових захворювань;

в) основні принципи лікування хворих на рак стравохода (хірургічне лікування, променева і хіміотерапія);

г) профілактика, диспансерізація, методи відновного лікування;

д) медико-соціальна експертиза.


L = II-III


Фронтальне опитування, таблиці, тестові завдання, результати біохімічних аналізів, ендоскопії, пат.гістологічне заключення, історії хвороб

10 хв.



Основний етап:

формування професійних вмінь та навичок:

а) курація хворих з раком стравохода, обстеження їх в повному обсязі згідно схеми історії хвороби, складання плану додаткового обстеження;

б) постановка діагнозу захворювання з урахуванням стадії і клінічної групи;

в) обговорення та оцінка результатів курації і конкретних питань клінічних особливостей діагностики і диференційної діагностики, диференційованого лікування, реабілітації, медико-соціальної експертизи;

г) вирішення ситуаційних клінічних задач.


L = III


3-4 стаціонарних хворих з раком стравохода, медичні картки стаціонарних хворих, амбулаторні карти хворих. Обладнання: рентгенограми, результати ендоскопічного дослідження і біоптату із пухлини. Листки призначень хіміотерапії, карти опромінення хворих. Клінічні задачі, лікарські засоби.

60 хв.



Заключний етап:

контроль та корекція рівня професійних вмінь та навичок


L = III


Індивідуальний контроль практичних навичок та результатів курації тематичних хворих. Вирішення клінічних тестових завдань. Набір тестових завдань та еталони відповідей

10 хв.

підведення загальних підсумків;

домашнє завдання.


L = II


5.2.1. Підготовчий етап:

На початку заняття викладач знайомить студентів з основними завданнями заняття, планом. Для контролю вихідного рівня знань студентів кожному з них пропонується вирішити типове питання з постановкою діагнозу – можна використати ситуаційні клінічні задачі.



5.2.2. Основний етап:

Опитування та фізичне обстеження хворого проводять самі студенти почергово, під контролем викладача. Для оцінки правельності обстеження постійно залучаються інші студенти.

При опитуванні хворих увага студентів звертається на збор анамнезу захворювання, наявність хронічних запальних процесів і передракових захворювань стравохода, порушення режиму харчування, куріння, вживання міцних алкогольних напоїв. Відмітити патогенетичну роль професійних шкідливостей.

Зупинитись на скаргах хворого, зазначивши, що основними клінічними синдромами при раку стравохода єдисфагія (органічна і функціональна) – порушення проходження їжі при ковтанні. У деяких хворих з’являються загрудинні болі, а також болі при проходжені їжі через стравохід, слинатеча.

У обстежених хворих необхідно виділити основні симптоми, на основі яких виставляється попередній діагноз. Потім студенти самостійно складають план обстеження хворого. Після цього з історії хвороби приводяться результати додаткових методів обстеження що оглядалися студентами. Пді час розгляду додаткових методів обстеження звернути увагу на рентгенологічному ендоскопічному і патгістологічному дослідженні.

Слід відмітити що правильно зібраний анамнез відіграє значну роль в обстеженні хворих з раком стравохода і поряд з інструментальними і рентгенологічними дослідженнями є основою діагностичного процесу.

Необхідно підкреслити, що езофагогастофіброскопія з прицільною біопсією є основним методом, який дає можливість провести не тільки візуально, але і морфологічну оцінку слизової оболонки стравохода, визначити розповсюдженість морфологічного процесу.

Обговорення додаткових методів обстеження, обгрунтування попереднього та клінічного діагнозів проводиться в навчаьній кімнаті за відсутності хворого.

Макроскопічно розрізняють три форми росту пухлини:

1. Екзофітна форма – поліподібний рак, вузловий, бляшкоподібний;

2. Ендофітна форма – дифузний рак, інфільтративний рак (скір);

3. Мезофітна форма – поєднує ознаки обмеженого та інфільтративного росту (виразковий рак).

Гістологічно виділяють:

1. Плоскоклітинний рак (близько 30% усіх випадків);

2. Аденокарцинома (65%): а – папілярна, б – тубулярна, в – муцинозна, г – перстневидноклітинний рак;

3. Недиференційований рак (5%).

При обгрунтуванні діагнозу звертається увага на стадію захворювання, клінічну групу, локалізацію і розповсюдженість пухлинного процесу.

Проводиться диференційний діагноз з доброякісними пухлинами і передраковими захворювання стравохода. Формулюється заключний діагноз.

При раку нижнього відділу стравоходу основний метод лікування – хірургічний. Здійснюється резекція стравоходу, малої кривизни шлунка з малим сальником і формується стравохідно-шлунковий анастомоз. При раку верхньої третини грудного відділу використовується як хірургічний, так і променевий метод лікування. Проводиться операція Торека. При раку середньої та нижньої третини грудного відділу стравоходу вибирають операцію Льюіса, при якій роблять резекцію стравоходу з пухлиною і накладають стравохідно-шлунковий анастомоз у грудній порожнині. Променеве лікування раку грудного відділу стравоходу застосовується часто. Разова доза опромінення 2Гр, сумарна – 50-60 Гр.

П’ятирічне виживання хворих при хірургічному лікуванні становить близько 30%, при променевому – лише 5%.



5.3. Контрольні питання:

1. Особливості розповсюдження раку стравоходу;

2. Заходи профілактики при раку стравоходу;

3. Анатомічні частини стравоходу, форми росту і гістологічна будова пухлин;

4. Метастазування;

5. Класифікація раку стравоходу;

6. Клінічна картина;

7. Патогенез клінічних симптомів раку стравоходу;

8. Рентгенологічна, ендоскопічна і морфологічна діагностика;

9. Диференційна діагностика;

10 Лікування. Роль вітчизняних вчених в хірургії стравоходу.

5.4. Заключний етап:

Контроль та корекція рівня професійного вміння та навичок проводиться шляхом вирішення ситуаційних та клінічних задач, тестів для самоконтролю. Оцінюються знання та вміння студентів з обгрунтування кожної оцінки.

Викладач завдає домашнє завдання, рекомендує літературу по темі наступного заняття основну та додаткову.

VI. Матеріали для методичного забезпечення заняття

6.1.Матеріали контролю базисної (висхідного рівня) підготовки студентів: тестові завдання

1. Особливості розповсюдження раку стравоходу;

2. Заходи профілактики при раку стравоходу;

3. Анатомічні частини стравоходу, форми росту і гістологічна будова пухлин;

4. Метастазування;

5. Класифікація раку стравоходу;

6. Клінічна картина;

7. Патогенез клінічних симптомів раку стравоходу;

8. Рентгенологічна, ендоскопічна і морфологічна діагностика;

9. Диференційна діагностика;

10 Лікування. Роль вітчизняних вчених в хірургії стравоходу.

Б. Тести для самоконтролю:

1. До епітеліальних доброякісних пухлин стравоходу належать:

+1. поліки і аденоми;

2. фіброми і лейоміоми;

3. невриноми і гемангіоми;

2. У структурі всіх злоякісних захворювань рак стравоходу займає:

1. п’яте місце;

2. друге місце;

+3. шосте місце;

4. сьоме місце;

3. Макроскопічні форми росту пухлин стравоходу:

1. екзофітна;

2. мезофітна;

3. ендофітна;

4. 1+2;

5. всі відповіді вірні.



4. Регіонарними лімфавузлами для грудного відділу стравоходу є:

1. шийні лімфатичні вузли;

+2. лімфатичні вузли середостіння;

3. піддіафрагмальні і паракардіальні лімфатичні вузли.

5. Плоскоклітинний рак стравоходу становить:

1. 60%;


+2. 30%;

3. 45%.


6. Основні методи діагностики раку стравоходу:

1. рентгенологічний;

2. ендоскопічний;

3. лабораторний;

+4. 1+2;

5. адіоізотопний.

7. При раку середньої та нижньої третини грудного відділу стравоходу проводять операцію:

+1. Льюіса;

2. Торека;

3. всі відповіді вірні.

8. Сумарна доза променевої терапії при раку стравоходу становить:

1. 40-50Гр;

+2. 50-60Гр;

3. 70-80Гр;

4. 30-40Гр;

5. 20-30Гр.

9. При операції Льюіса стравохідно-шлунковий анастомоз:

1. не накладають;

+2. накладають;

3. акладають в залежності від форми росту пухлини.

10. П’ятирічне виживання хворих на рак стравоходу після хірургічного лікування становить:

1. 5%;


2. 40%;

3. 25%;


4. 30%;

5. 10%.


6.2. Матеріали для методичного забезпечення основного етапу заняття Набір рентгенограм, таблиці, довідник з протипухлинної хіміотерапії, амбулаторні карти і історії хвороби хворих на рак стравоходу, описання ендоскопічної картини стравоходу, висновки щодо морфологічного дослідження біоптатів слизової оболонки стравохода (при можливості - мікропрепарата), лікарські засоби.

6.3. Матеріали для заключного етапу заняття: комп’ютерна атестаційна програма або набір тестових завдань, клінічні ситуаційні задачі.

Задача 1. До доброякісних пухлин стравоходу належать Поліпи,аденоми, гемангіоми, лімфагіоми, фіброми, невриноми.

З якими захворюваннями слід проводити диференційну діагностику і який відсоток діагностичних помилок?



Задача 2. Хворий М., 49 років, скаржиться на порушення проходження їжі при ковтанні. Ендоскопічно в нижній третині стравоходу виявляється пухлина розміром 3х2 см. Периферичні лімфатичні вузли не пальпуються.

Яка лікувальна тактика?



Задача 3. Хворий С., 54 роки, скаржиться на поперхнення їжею, загрудинні болі, болі при проходженні твердої їжі, слинотечу.

Які додаткові методи діагностики можна використати для встановлення діагнозу?



Задача 4. Жінка у віці 76 років скаржиться на загрудинні болі, дисфагію, порушення проходження їжі. В анамнезі рубцеве звуження стравоходу в середній третині.

Яка ваша лікувальна тактика?



Задача 5. Хвора З., 58 років тривалий час скаржиться на дисфагію. Два роки тому, після перенесеної пневмонії було встановлено діагноз – хвороба Хантера.

Яке дообстеження і лікування необхідно провести хворій?



Задача 6. Через 8 місців після радикальної операції у хворого А., 62 роки, з’явились болі в грудиній клітині, відраза до м’ясної їжі, дисфагія. Звернувся за допомогою до гастроентеролога, направлений в онкодиспансер.

Які обстеження необхідно провести хворому?



Задача 7. Хворий Д., 48 років, скаржиться на те, що один раз на тиждень серед повного здоров’я зненацька з’являються дисфагія, біль за грудиною та зригування неперетравленою їжею. Для того щоб їжа проходила краще запиває чаєм. Під час нахилу тулуба назад відчуває провалювання їжі у шлунку. Передбачаемий діагноз? Які обстеження слід виконати? Як лікувати хворого?

Задача 8. У хворого в віці 52 років діагностований рак стравоходу у середній третині. Тривалість дисфагії 5 місяців. Віддалених метастазів не виявлено. Хворий виснажений, анемізованний, ослаблений. Ваша лікувальна тактика?

Задача 9. Хворий Б., 62 роки, ослаблений, виснажений, страждає раком шийного відділу стравоходу. Яка лікувальна тактика для даного хворого?

Задача 10. Хворому Г., 75 років, поставлено діагноз - рак середньої третини стравоходу ІV стадії, беручи до уваги наявність метастазів у лімфатичні вузли шиї зліва та легені. Яка допомога може бути надана хворому?

6.4. Матеріали для методичного забезпечення самопідготовки студентів викладені у відповідних методичних вказівках студентам 5 курсу для самостійної підготовки до практичного заняття з цієї теми.

VII. Література

7.1. Основна:

  1. Білинський Б.Т. Онкологія. Львів, 1998.

  2. Білинський Б.Т. Онкологія. Львів, 1992.

  3. Петерсон Б.Е. Онкология. М.: Медицина, 1980.

  4. Слинчак С.М. Онкология. Киев, 1989.

  5. Трапезников Н.Н. Онкология. М.: Медицина, 1981.

  6. Лекційний матеріал.

7.2. Додаткова:

  1. Березов Г.Л. Хирургия пищевода и кардии пищевода при раке. М.: Медицина, 1951.– 214 с.

  2. Русанов А.А. Рак пищевода. Ленинград: Медицина, 1974.

3. Чиссов В.И. Комбинированное и комплексное лечение больных с злокачественными опухолями. М.: Медицина, 1989.- 560 с.
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   18


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка