Буковинський державний медичний університет затверджено




Сторінка11/18
Дата конвертації14.04.2016
Розмір2.41 Mb.
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   18

Методичну розробку склав к.м.н., асистент Тащук І.В.


Рецензія позитивна к.м.н., доцент Чумак Д.А.

БуковинськИЙ державнИЙ медичнИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Затверджено


на методичній нараді кафедри онкології, променевої діагностики та променевої терапії

Зав. кафедри


д.м.н., професор Сенютович Р.В.

“13” червня 2006 р.



МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

практичного заняття

Тема: Рак шлунка.

Навчальний предмет: онкологія

Курс 6


Факультет: Медичний №3 (спеціальність «Медична психологія»)

Кількість навчальних годин: 2

І. Актуальність теми. Серед усіх злоякісних пухлин рак шлунка становить близко 15%, а серед пухлин шлунково-кишкового тракту – до 50%. Високі показникі захворюваності спостерігаються в Японії (56,.8 на 100 тис. населення), Фінляндії (48,7), Бразилії (49, 5), Колумбії (44,5). Низька захворюваність спостерігається в США (7,2), Канаді (13,6), Індонезії (12,8).

У Росії захворюваність становить 44,6 випадків на 100 тис. населення, в Україні – 36,0. Захворюваність серед чоловіків становить 42,8 на 100 тис. населення, серед жінок 30,5; серед міського населення – 37,3; серед сільского населення 34,2. Близько 85% хворих на рак шлунка мають вік понад 40 років, переважний вік хворих – 50-60 років.

Завдяки розробці нових методів ранньої діагностики рака шлунка за останній час спостерігається тенденція до збільшення числа радикального лікування та зниження рівня смертності. Чильне місце посідає ранне виявлення, лікування та профілактика передпухлинних захворювань, особливо метапластичних анацидних гастритів, поліпів та ін.

Важливе місце в зниженні захворюваності відіграє характер харчування (відказ або зниження вживання солених та копчених продуктів, відказ від вживання крепкіх алкогольних напитків, збільшення в раціоні зелених овочів та фруктів).



ІІ. Навчальна мета: Поглибити теоретичний і практичний рівень знань студентів з етіології, епідеміології, патоморфології, клінічної картини раку шлунка (РШ), сучасних методів спеціального і відновного лікування.

2.1. Знати:

Етіологію РШ.

Епідеміологію РШ.

Передрак шлунка.

Патологічну анатомію РШ, шляхи регіонарного метастазування.

Класифікацію РШ за стадіями.

Клініку РШ.

Діагностику РШ;

Хірургічне лікування;

Паліативне лікування

Сучасне спеціальне лікування РШ;

Відновне лікування РШ;



2.2. Вміти:

  1. Проводити огляд хворого на РШ, зібрати і проаналізувати анамнез хворого на РШ

  2. Опрацювати план обстеження хворого і, грунтуючись на його даних, сформулювати клінічний діагноз і призначити план лікування хворого на РШ.

ІІІ. Виховна мета: на конкретних прикладах сприяти вихованню у студентів принципів лікарської деонтології не тільки з урахуванням характеру захворювання, але і індивідуальних особливостей конкретного хворого, підкреслити роль вітчизняних вчених-онкологів.

IV. Міждисциплінарна інтеграція.



Дисципліни

Знати

Вміти

1

Анатомія

Будова шлунка, шляхи регіона-рного лімфавідтоку

Проводити пальпацію регіонарних лімфавузлів, імплантаційних і віддалених метастазів (Крукенберга, Вірхова, сестри Джозеф).

2

Пат.фізіологія

Етіологія і патогенез раку шлунка

Виділити основні етіологічні фактори виникнення раку шлунка.

3

Клінічне медсестринство

Симптоматологія раку шлунка

Проводити фізикальне, лабораторне обстеження хворого з раком шлунка

4

Фармакологія

Цитостатики, які признача-ють для лікува-ння раку шлун-ка

Розрахувати дози полихіміопрепаратів для лікування раку шлунка.

V. План та організаційна структура практичного заняття:

5.1. Тривалість заняття – 2 години.

5.2. Етапи заняття (таблиця)


п.п

Основні етапи заняття та їх зміст

Навчальна мета в рівнях засвоєння

Методи контролю та навчально-методичне забезпечення

Час




Підготовчий етап:

організація заняття;

визначення навчальної мети та мотивація;

контроль вихідного рівня знань, вмінь та навичок;



  1. сучасні особливості етіології і патогенезу раку шлунка;

б) класифікація раку шлунка;

в) клінічні особливості перебігу раку шлунка, віддалені метастази за авторами;

г) особливості клінічної картини раку шлунка у хворих молодого, похилого та старечого віку, перебіг захворювання в залежності від локалізації і ускладнення.

д) діагностичні крітерії раку шлунка;

є) диференційна діагностика раку шлунка та хронічних запальних процесів і передракових захворювань;

ж) основні принципи лікування хворих на рак шлунка (хірургічне, проенева, хіміотерапія);

з) профілактика, диспансерізація, методи відновного лікування;

L = II-III


Фронтальне опитування, таблиці, тестові завдання, результати біохімічних аналізів, пат.гістологічне заключення, історії хвороб

10 хв.




Основний етап:

Формування професійних вмінь та навичок:

а) курація хворих з раком шлунка, обстеження їх в повному обсязі згідно схеми історії хвороби, складання плану додаткового обстеження;

б) постановка діагнозу захворювання з урахуванням стадії і клінічної групи;

в) обговорення та оцінка результатів курації і конкретних питань клінічних особливостей діагностики і диференційної діагностики;

г) вирішення ситуаційних клінічних задач.


L = III


3-4 стаціонарних хворих з раком шлунка, медичні картки стаціонарних хворих, амбулаторні карти хворих. Обладнання: рентгенограми, результати гастродуоденофіброскопії і дослідження біоптату із пухлини.

60 хв.




Заключний етап:

контроль та корекція рівня професійних вмінь та навичок


L = III


Індивідуальний контроль практичних навичок та результатів курації тематичних хворих. Вирішення клінічних тестових завдань. Набір тестових завдань та еталони відповідей

10 хв.

підведення загальних підсумків;

домашнє завдання.


L = II


5.2.1. Підготовчий етап:

На початку заняття викладач знайомить студентів з основними завданнями заняття, планом. Для контролю вихідного рівня знань студентів кожному з них пропонується вирішити типове питання з постановкою діагнозу – можна використати ситуаційні клінічні задачі.



5.2.2. Основний етап:

Опитування та фізичне обстеження хворого проводять самі студенти почергово, під контролем викладача. Для оцінки правельності обстеження постійно залучаються інші студенти.

При опитуванні хворих увага студентів звертається на збор анамнезу захворювання, наявність хронічних запальних процесів і передракових захворювань шлунка, порушення режиму харчування, куріння, вживання міцних алкогольних напоїв. Відмітити патогенетичну роль професійних шкідливостей.

Зупинитись на скаргах хворого, зазначивши, що основними клінічними синдромами при раку шлунка є:

больовий синдром, болі в епігастрії;

диспептичний синдром (почуття переповнення в епігастрії, відрижки);

дисфагія (порушення проходження їжі при ковтанні);

зниження апетиту;

втрата маси тіла;

Частота ураження раком різних відділів шлунка різна. Пухлина локалізується у нижній третині шлунка в 50% випадків, у середній в 15% та у верхній – в 25%. 10% випадків припадає на дно шлунка. Макроскопічні форми росту пухлини. А Первинний рак.

1. Екзофітна форма:

а) бляшкоподібний;

б) поліподібний;

в) блюдцеподібний, чашоподібний.

2. Інфільтративна форма (ендофітна).

Виразково-інфільтративна форма.

Дифузно-інфільтративна форма:

а) Скір;


б) Субмукозний:

в) Плоскоінфільтративний.

3. Змішана форма (мезофітна).

Б.Рак із поліпа.

В. Рак із виразки.

Гістелологічна класифікація раку шлунка (ВООЗ, 1982).



  1. Аденокарцинома:

а) папілярна;

б) тубулярна;

в) муцинозна;

г) персневидно-клітинний рак.



  1. Залозисто-плоскоклітинний рак;

  2. Плоскоклітинний рак;

  3. Недиференційований рак;

  4. Некласифікований рак.

Клініка. Розрізняють ранній і маніфестний рак шлунка.

Ранній рак шлунка виявляється під час профілактичних оглядів осіб, що належать до групи ризику захворювання на рак шлунка. Мікроінвазивний і преінвазивний (внутрішньоепітеліальний) рак – це невеликі (до 3 см у діаметрі) поверхневі пухлини без метастазів у регіонарні лімфатичні вузли. В цій стадії виявляється тільки окремими незначною мірою вираженими симптомами і здебільшого протікає без клінічної симптоматики.

Маніфестний – це рак шлунка, що проявляється симптомами (розвинутий рак ІІ-ІІІ стадії). Розвиток клінічних симптомів йде по двох напрямках - місцевому і загальному. Але навіть при такій стадії поширення пухлини немає характерних, патогномонічних симптомів. І взагалі, часто симптоматика захворювання бідна. Прояви пов'язані з локалізацією пухлини в шлунку, ступенем її поширення, формою росту та ін.

Синдром порушення функції органу:

Клінічна симптоматика залежить від функцій шлунка (моторно-евакуаторної, резервуарної, секреторної, бактерицидної, кровотворної, екскреторної, всмоктувальної):

Моторно-евакуаторна функція порушується при розвитку раку вихідного відділу шлунка і зумовлена стенозом виходу зі шлунка. При локалізації пухлини в кардії спостерігається дисфагія – порушення прохідності уже на ранніх етапах розвитку у виді минущих, а потім постійних явищ на будь-яку їжу. Внаслідок цього розвивається втрата маси тіла.

Кровотворна – анемія в ділянці дна шлунка, де виробляється антианемічний фактор Кастля.

Секреторна і зв'язана з нею бактерицидна функції – приводить до диспептичнного синдрому. Також спостерігається зниження апетиту – ураження залоз, що продукують соляну кислоту, розміщених у тілі й на дні шлунка. Втрата маси тіла.

Резервуарна – розвиток пухлини в тілі шлунка і дистальних відділів супроводжується зменшенням обсягу шлунка (ледве поїв, і здається повно).



Синдром больових відчуттів:

Болі в епігастрії можуть бути періодичними або постійними. Періодичні болі бувають при локалізації пухлини в пілоричному відділі і пов'язані із перистальтичним розширенням шлунка при стенозі пілоруса. Постійні болі свідчать про поширення пухлини на всі стінки шлунка або на суміжні органи. Вони можуть зумовлюватися перигастритом. При локалізації пухлини в дні шлунка без проростання в суміжні структури болів взагалі може не бути. При малих пухлинах (до 3 см) больовий синдром спостерігається в 35%, а при більших – у 60–95% випадків.



Синдром патологічних виділень:

Блювота – рефлекторного характеру внаслідок подразнення вагуса, внаслідок стенозу. Кровотечі – виразкування, розпад пухлини.

Метастази: надключичні ділянки (метастаз Вірхова), пальцеве дослідження прямої кишки (метастаз Шніцлера), вагінальне дослідження (метастаз Крукенберга), огляд пупка з метою виявлення віддалених метастазів. Збільшення печінки, пальпація горбистого краю, окремих вузлів може свідчити про метастази в печінку.

Наявність асциту часто є ознакою дисемінації процесу. При стенозі може виявлятися видима перистальтика шлунка, шум плескоту рідини в епігастрії.

Рентгенологічний метод: картина захворювання залежить від локалізації пухлини, форми росту, стадії (дефект наповнення, обрив складок слизової, відсутність складок, ригідність стінки шлунка, відсутність перистальтики, “симптом розбризкування”, інколи додаткова тінь на тлі газового міхура.

Ендоскопія – визначення форми росту пухлини та її гістологічної структури (біопсія).

За допомогою рентгенологічного та ендоскопічного методів діагностики можна встановити правильний діагноз у 98% хворих.

Лапароскопія дає змогу оцінити ступінь поширення пухлинного процесу (дисемінація по очеревині, метастази в печінку тощо) і застосовується у випадках, коли є підозра на поширення захворювання.

КТ, УЗД, визначенням пухлинних маркерів, радіонуклідним скануванням.

Лікування. Радикальне лікування раку шлунка – хірургічна операція (субтотальна резекція шлунка, гастректомія і проксимальна резекція шлунка).

Діагноз раку шлунка І—ІІІА стадій є абсолютним показом для оперативного лікування.

Об'єм операції залежить від локалізації пухлини, стадії, форми росту.

При раку антрального відділу шлунка І-ІІІ стадій екзофітної форми росту роблять субтотальну резекцію шлунка. При ендофітних пухлинах антрального відділу шлунка показана гастректомія і тільки іноді при І і II стадіях, диференційованих аденокарциномах – субтотальна резекція.

Гастректомію робляться також при пухлинах у середньому відділі шлунка незалежно від морфологічної структури і форми росту.

При екзофітному раку проксимального відділу шлунка І стадії здійснюється проксимальна резекція шлунка, а при пухлинах І-ІІІ стадій та при інфільтративній формі росту — гастректомія.

Комбіновані резекції шлунка та гастректомії (з видаленням селезінки, хвоста підшлункової залози, ободової кишки) показані при екзофітних пухлинах із проростанням у суміжні органи і малоефективні при інфільтративних пухлинах недиференційованої структури.

Паліативні резекції і гастректомії передбачають видалення шлунка з залишенням метастазів раку, які не можна видалити. Такі операції продовжують життя хворим і повинні здійснюватися при поодиноких метастазах у печінку або заочеревинні лімфатичні вузли.

Паліативна хіміотерапія при неоперабельних формах раку шлунка проводиться різними комбінаціями, серед яких найефективніші такі: (етопозид + доксорубіцин + цисплатин), (5-фторурацил + цисплатин + доксорубіцин), (5-фторурацил + доксорубіцин + метотрексат у високих дозах).

Відновне лікування. Кінцевим етапом комбінованого лікування хворих на рак шлунка є відновне лікування: дефіцит маси тіла, демпінг-синдром, езофагіт, гастрит кукси, анемія, різноманітні психогенні реакції.

Прогноз. Віддалені наслідки лікування залежать від стадії процесу, локалізації пухлини, гістологічної структури, віку хворих. Наприклад, п'ятирічне виживання хворих І стадії може досягти 70%, II стадії — 50...60%. III стадії — 25%. За відсутності метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах живуть протягом п'яти років 45...60% хворих, а за наявності метастазів — 25% хворих.


5.3. Контрольні питання:

  1. Епідеміологія РШ. Захворюванність.

  2. Роль передракових захворювань. Значення диспансерного спостере­ження за хворими на хронічні гастрити, поліпи та виразку шлунка.

  3. Значення екзогенних та ендогенних канцерогенів. Роль нітрозамінів.

  4. Профілактика РШ.

  5. Дисплазія РШ. Дифузний та інтистинальний типи пухлин. Клініко-анатомічні особливості.

  6. Патоморфологія, локалізація пухлини в шлункові. Форми росту.

  7. Гістологічна будова. Метастазування. Ускладнення.

  8. Ранній рак шлунка. Макроскопічні форми. Клінічна картина РШ залежно від періоду розвитку пухлини, локалізації ураження та форми росту.

  9. Диференційний діагноз при синдромах шлункового дискомфорту, дисфагії та стенозу пілоричної частини.

  10. Особливості клініки на фоні хронічних захворювань шлунка.

  11. Діагностика раку шлунка. Об’єктивне обстеження та лабораторні методи дослідження.

  12. Основні рентгенологічні симптоми раку шлунка. Причини діагностичних помилок при ренгенологічному та ендоскопічному обстеженні.

  13. Лікування раку шлунка, радикальні та паліативні операції.

  14. Покази до гастректомії та субтотальної резекції.

  15. Покази та техніка накладання гастростоми, реканалізації стравоходу, обхідного анастомозу.

  16. Методи масового скринінгу. Анкетування, крупнокадрова флюорографія, використання комп’ютерної техніки, ендоскопія, дистансерізація, групи ризику.

  17. Відмінність оперативних втручань при РШ від операцій при непухлинних процесах.

  18. Значення променевої терапії при лікуванні РШ.

  19. Хіміотерапія, покази, препарати.

  20. Виддалені результати лікування. Реабілітація та експертиза працездатності.

5.4. Заключний етап:

Контроль та корекція рівня професійного вміння та навичок проводиться шляхом вирішення ситуаційних та клінічних задач, тестів для самоконтролю. Оцінюються знання та вміння студентів з обгрунтування кожної оцінки.

Викладач завдає домашнє завдання, рекомендує літературу по темі наступного заняття основну та додаткову.

VI. Матеріали для методичного забезпечення заняття

6.1.Матеріали контролю базисної (висхідного рівня) підготовки студентів: тестові завдання

1. Який гастрит вважається основним передпухлинним захворюванням:

1. гіпертрофічний;

2. дисрегенераторний;

+3. атрофічний.

2. Вкажіть злоякісну епітеальну пухлину шлунка.

1. лімфосаркома;

+2. рак;


3. лейоміома.

3. Вкажіть країну з високою захворюваністю раком шлунка:

+1. Японія;

2. США;


3. Канада;

4. Україна;

5. Фінляндія.

4. Який відділ шлунка найбільш часто уражується пухлинним процесом:

1. кардіальний;

2. тіло шлунка;

+3. дистальний;

4. дно шлунка.

5. Що означає метастаз Шніцлера:

1. метастаз у яєчники;

+2. метастаз у очеревину малого тазу;

3. метастаз у надключичний лімфатичний вузол;

4. метастаз у пупок.

6. Що означає рак in situ:

+1. мікроінвазивний рак;

2. рак 1 стадії;

3. внутрішньоепітеліальний рак.

7. Вкажіть форму росту поліповидної пухлини шлунка:

1. ендофітна;

+2. екзофітна;

3. мезофітна.

8. Що означає символ N2:

1. ураження перигастральних лімфовузлів;

2. ураження заочеревинних лімфовузлів;

+3. ураження лімфовузлів на відстані більше 3 см від пухлини.

9. Вкажіть основний метод діагностики РШ:

1. лабораторний;

+2. ендоскопічний;

3. УЗД.

10. Вкажіть радикальний метод лікування раку шлунка:



1. хіміотерапія;

2. променеве лікування;

+3. хірургічний метод.

11. Вкажiть основний хiмiопрепарат для лiкування раку шлунка

1 - циклофосфан

2 - метотрексат

+3 - 5-фторурацил

12. Яке 5-рiчне виживання пiсля радикального лiкування раку шлунка III стадії

1 - 50%

2 - 25%


+3 - 10%

13. Парієтографія шлунка - це метод при якому визначається:

+1. зображення стінок шлунка;

2. зображення слизової шлунка;

3. зображення кардіального відділу шлунка;

4. зображення пілоричного відділу шлунка;

5. всі відповіді невірні.

14. Вкажiть об’єм операції при iнфiльтративному раку антрального вiддiлу шлунка

1 - субтотальна резекцiя

+2 - гастректомiя



3 - резекцiя 2/3 шлунка
6.2. Матеріали для методичного забезпечення основного етапу заняття Набір рентгенограм, таблиці, довідник з протипухлинної хіміотерапії, амбулаторні карти і історії хвороби хворих на РШ.

6.3. Матеріали для заключного етапу заняття: клінічні ситуаційні задачі

Задача 1. Хвора Г., 36 років, надійшла в хірургічне відділення онкодиспансеру з діагнозом – виразкова хвороба шлунка, шлункова кровотеча. Рак шлунка? Вважає себе хворою 5 діб, коли вперше відчула слабкість, з’явився темний стілець. Виразкового анамнезу немає. Аналіз крові – Ер.- 1,65х1012/л; Нb-60г/л. Не дивлячись на інтенсивну гемостатичну терапію кровотеча продовжувалась. Хвора оперована. Проведена резекція шлунка по Більрот ІІ. Гістологічне заключення: лейоміома. Як часто зустрічаються доброякісні пухлини шлунка і яке їх лікування?

Задача 2. Хворий Е., 29 років, надійшов в хірургічне відділення обласного онкодиспансера з діагнозом: рак антрального відділу шлунка, шлункова кровотеча. Хворіє на протязі 6 місяців. Рентгенологічно по малій кривизні шлунка в ділянці кута, дефкт накопичення розміром 4х3 см з нерівними краями. Заключення: поліп антрального відділу шлунка, тумор? Гастрофіброскопія: в антральній ділянці, блище до задньої стінки, вибухання слизової оболонки в просвіт без ознак запалення, ділянка кровотечі діаметром 0,5 см. Виконана резекція шлунка по Більрот І. Видуження. Гістологічне заключення: ангіолейоміома. Із якої тканини виникає ангіолейоміома і чи підлягає дана патологія диспансерному обліку в онкологічному диспансері?

Задача 3. Хворий Б., 52 роки, надійшов в онкологічну клініку зі скаргами на порушення проходження твердої їжі, слинотечю, болі в епігастрії. Вважає себе хворим 3 місяці. За час хвороби втрата маси тіла на 12 кг. Рентгенологічно – підозра на розеткоподібну пухлину кардиального відділу шлунка. Ваша тактика?

Задача 4. Хворий Л., 50 років, звернувся в поліклініку обласного онкодиспансеру із скаргами на болі в епігастральній ділянці, відразу до м’ясної їжі, блювоту. Після обстеження в стаціонарі була виконана паліативна резекція шлунка. Лікуючий лікар виставив діагноз: рак шлунка Т4N2МХ. Назвіть стадію захворювання за вітчизняною класифікацією? Яке лікування необхідно проводити в післяопераційному періоді?

Задача 5. Хворий Ш., 64 роки, надійшов в онкологічну клініку із скаргами на постійні болі в епігастральній ділянці, загальну слабкість, за останні 3 місяці втрата маси тіла на 8 кг. Хворіє 6 місяців. Після клініко-рентгенологічного обстеження встановлено діагноз: рак шлунка. Виконана лапаротомія. Встановлено діагноз – хвороба Менетріє. Ваша лікувальна тактика?

Задача 6. До якої групи пухлин шлунка належать: нейтрофіброма, гангліоневрінома, лімфінігіома? Яке їх лікування?

Задача 7. До доброякісних епітеліальних пухлин шлунка належать гіперпластичні та аденоматозні поліпи. З якими захворюваннями необхідно проводити диференційну діагностику?

Задача 8. У хворого С. встановлено рак шлунка Т4N2М1. Пухлина проростає в стравохід, є віддалені метастази в легені. Яку терапію Ви призначити хворому?

Задача 9. У хворого А., 58 років, виявлена дифузноінфільтративна форма раку шлунка. яке хірургічне втручання можна виконати в цьому випадку?

Задача 10.Хворий Б., 76 років, надійшов в хірургічне відділення онкодиспансеру для діагностики і лікування з підозрою на рак шлунка. Після дообстеження встановлено діагноз- рак шлунка. після дообстеження встановлено діагноз - рак шлунка Т3N2М0 (виразково-інфільтративна форма). Три місяці назад переніс інфаркт міакарда. Ваша лікувальна тактика?

6.4. Матеріали для методичного забезпечення самопідготовки студентів викладені у відповідних методичних вказівках студентам 5 курсу для самостійної підготовки до практичного заняття з цієї теми.

VII. Література

7.1. Основна:

Білинський Б.Т. Онкологія. Львів, 1998.

Білинський Б.Т. Онкологія. Львів, 1992.

Петерсон Б.Е. Онкология. М.: Медицина, 1980.

Слинчак С.М. Онкология. Киев, 1989.

Трапезников Н.Н. Онкология. М.: Медицина, 1981.

Лекційний матеріал.

7.2. Додаткова:

Березов Г.Л. Расширенные и комбинированные резекции желудка при раке. М.: Медицина, 1957.– 214 с.

Блохин Н.Н., Петерсон Б.Е. Клиническая онкология. М.: Медицина, 1977.– т.2.

Клименко А.Л., Патютко Ю.И., Бубина Р.И. Опухоли желудка. М.: Медицина, 1988.– 256 с.

Маневич И.Г. Предраковые заболевания желудка. М.: Медицина, 1969.

Петерсон Б.Е. Рак проксимального отдела желудка. М.: Медицина, 1972.- 213 с.

Русанов А.А. Рак желудка. Ленинград: Медицина, 1978.– 218 с.

Рябцев В.Г. Рак проксимального отдела желудка. М.: Медицина, 1976.

Слинчак С.М. Рак желудка. М.: Медицина, 1974.

1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   18


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка