Буковинський державний медичний університет затверджено




Сторінка13/18
Дата конвертації14.04.2016
Розмір2.41 Mb.
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   18

Методичну розробку склав к.м.н., асистент Тащук І.В.


Рецензія позитивна к.м.н., доцент Чумак Д.А.

БуковинськИЙ державнИЙ медичнИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Затверджено


на методичній нараді кафедри онкології, променевої діагностики та променевої терапії

Зав. кафедри


д.м.н., професор Сенютович Р.В.

“20” червня 2006 р.



МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

практичного заняття

Тема: Рак прямої кишки.

Навчальний предмет: онкологія

Курс 6


Факультет: Медичний №3 (спеціальність «Медична психологія»)

Кількість навчальних годин: 2

І. Актуальність теми. За остані роки спостерігається неухильний ріст захворювання на рак прямої кишки у всьому світі. Висока захворюваність у країнах Західної Європи та Північної Америки і низька – в країнах Азії та Африки. За останні десятиріччя помітно зросла захворюваність і в Україні. В 90-х роках вона складає 14-15 випадків на 100 тис. населення.

ІІ. Навчальна мета: Поглибити теоретичні та практичні знання студентів з клініки методів діагностики, дифдіагностики і лікування хворих з пухлинами прямої кишки (ПК).

2.1. Знати:

  1. Сприяючі фактори, захворюванність на рак прямої кишки (РПК).

  2. Патологічну анатомію і шляхи регіонарного метастазуванння РПК.

  3. Клінічні прояви і особливості клінічного перебігу РПК, ускладнення.

  4. Методи діагностики, дифдіагностика РПК.

  5. Методи лікування РПК в залежності від розташування пухлини.

2.2. Вміти:

  1. Проводити збір анамнезу у хворого на РПК і аналізувати його.

  2. Проводити пальцеве дослідження прямої кишки.

  3. Опрацювати план обстеження хворого і, грунтуючись на даних обстеження хворого, сформулювати клінічний діагноз і призначити план лікування.

ІІІ. Виховна мета: на конкретних прикладах сприяти вихованню у студентів принципів онкологічної деонтології, підкреслювати роль вітчизняних вчених-онкологів.

IV. Міждисциплінарна інтеграція.



Дисципліни

Знати

Вміти

1

Пат. Фізіологія

Етіологія і патогенез раку прямої кишки (РПК)




2

Клінічне медсестринство

Топографоанатомічні відділи прямої кишки

Симптоматологія РПК



Розрізняти верхньо-, середньо- і нижньоампу­лярний відділи прямої кишки

3

Фармакологія

Протипухлинні хіміо­препа­рати для лікування РПК

Призначити схему хіміотерапевтичного лікування РПК

V. План та організаційна структура практичного заняття:

5.1. Тривалість заняття – 2 години.

5.2. Етапи заняття (таблиця)

п.п

Основні етапи заняття та їх зміст

Навчальна мета в рівнях засвоєння

Методи контролю та навчально-методичне забезпечення

Час



Підготовчий етап:

організація заняття;

визначення навчальної мети та мотивація;

контроль вихідного рівня знань, вмінь та навичок;

а) сучасні особливості етіології і патогенезу класифікація, варіанти перебігу раку прямої кишки;

б) клінічна особливості перебігу раку прямої кишки, в залежності від локалізації процесу і форми росту;

в) діагностичні крітерії, диференційна діагностика раку прямої кишки, та хронічних запальних процесів і передракових захворювань прямої кишки;

г) особливості лікування хворих на рак прямої кишки (хірургічне лікування, сполучена променева терапія і хіміотерапія);

д) профілактика, диспансерізація, методи відновного лікування;

д) медико-соціальна експертиза.


L = II-III


Фронтальне опитування, таблиці, тестові завдання, результати біохімічних аналізів, ректороманоскопії, пальцевого дослідження прямої кишки, пат.гістологічне заключення, історії хвороб

10 хв.



Основний етап:

формування професійних вмінь та навичок:

а) курація хворих з раком прямої кишки, обстеження їх в повному обсязі згідно схеми історії хвороби, складання плану додаткового обстеження;

б) постановка діагнозу захворювання з урахуванням стадії і клінічної групи;

в) обговорення та оцінка результатів курації і конкретних питань клінічних особливостей діагностики і диференційної діагностики, диференційованого лікування, реабілітації, медико-соціальної експертизи;

г) вирішення ситуаційних клінічних задач.


L = III


3-4 стаціонарних хворих з раком прямої кишки, медичні картки стаціонарних хворих, амбулаторні карти хворих. Обладнання: рентгенограми, результати ректороманоскопічного і пальцевого дослідження прямої кишки. Листки призначень, карти опромінення хворих. Клінічні задачі, лікарські засоби.

60 хв.



Заключний етап:

контроль та корекція рівня професійних вмінь та навичок


L = III


Індивідуальний контроль практичних навичок та результатів курації тематичних хворих. Вирішення клінічних тестових завдань. Набір тестових завдань та еталони відповідей

10 хв.

підведення загальних підсумків;

домашнє завдання.


L = II


5.2.1. Підготовчий етап:

На початку заняття викладач знайомить студентів з основними завданнями заняття, планом. Для контролю вихідного рівня знань студентів кожному з них пропонується вирішити типове питання з постановкою діагнозу – можна використати ситуаційні клінічні задачі.



5.2.2. Основний етап:

Опитування та фізичне обстеження хворого проводять самі студенти почергово, під контролем викладача. Для оцінки правельності обстеження постійно залучаються інші студенти.

При опитуванні хворих увага студентів звертається на збор анамнезу захворювання, наявність хронічних запальних процесів і передракових захворювань прямої кишки, поліпозу товстого кишечника, порушення режиму харчування, куріння, вживання міцних алкогольних напоїв. Відмітити патогенетичну роль спадковості.

Відмічено зв’язок раку прямої кишки з характером харчування. Їжа з підвищеним вмістом білків і жирів сприятлива для появи цього захворювання.

Верхня межа прямої кишки відповідає висоті 15 см від краю задньопрохідного отвору. У прямій кишці розрізняють три відділи: нижньоампулярний (5 см), середньоампулярний (5-10 см), верхньоампулярний.

Найбільш частий симптом РПК – наявність патологічних виділень. Домішка крові у калі, яка з’являється перед дефекацією або під час дефекації, спостерігається в 75-90% хворих. Виділення крові пов’язане з деструктирними процесами. Інші патологічні виділення (слиз, гній) також з’являються при розпаді пухлини і наявності запального процесу, що притаманне для більш пізніх стадій.

Інша група симптомів – запори, зміна форми калу, потяги на стілець (тенезми) – пов’язана з порушенням функції кишечника.

Болі при пухлинах прямої кишки залежать від низки причин. Періодичні переймисті болі в животі свідчать про кишкову непрохідність. Постійні болі можуть бути наслідком місцевого поширення процесу. Кишкова непрохідність спостерігається в 30% хворих

Пальцеве дослідження прямої кишки є обов’язковим і незамінним методом діагностики РПК. Велике значення мають ректороманоскопія і ірігоскопія.

Обговорення додаткових методів обстеження, обгрунтування попереднього та клінічного діагнозів проводиться в навчаьній кімнаті за відсутності хворого.

При обгрунтуванні діагнозу звертається увага на стадію захворювання, клінічну групу, локалізацію і розповсюдженість пухлинного процесу.

Проводиться диференційний діагноз з доброякісними пухлинами і передраковими захворювання ободової кишки. Формулюється заключний діагноз.

Для лікування РПК застосовують хірургічний, променевий та цитостатичний методи. Вибір методу операції залежить від локалізації пухлини в прямій кишці.

1) внутрішньоочеревинна (передня) резекція прямої кишки виконується при розміщенні пухлини на відстані понад 12 см від задньопрохідного отвору;

2) Черевно-промежинна екстирпація прямої кишки (операція Кеню-Майлса) – при локалізації пухлини нижче 6-7 см від заднього прохідного отвору.

3) Черевно-анальна резекція прямої кишки – при пухлинах розміщених на відстані 7-12 см від задньопрохідного отвору.

4) Операція Гартмана – при наявності протипоказів для накладання внутрішньоочеревинного анастомозу.

Променеве лікування проводиться як паліативний метод при місцевому поширенні пухлини або при наявності протипоказів до операції.

Хіміотерапія малоефективна. Інколи застосовується у неоперабельних хворих, у пізніх стадіях 5-фторурацил, або фторафур. Більш ефективна поліхіміотерапія (5-фторурацил, мітоміцин С, адріабластин).

П’ятирічне виживання хворих на РПК становить 50-60%, а при ранніх стадіях 70-80%.

Близько 50% хворих на рак прямої кишки протягом усього життя після операції мають штучний відхідник. Це затруднює їх соматичну та психологічну реабілітацію. Тому розширення показів до органозберігаючих операцій є одним із шляхів медичної реабілітації таких хворих. Після екстирпації прямої кишки з формуванням штучного відхідника хворі з дебільшого визнаються непрацездатними (ІІ група інвалідності) і тільки іноді повертаються до попередньої роботи, не пов’язаної з фізичним навантаженням.

5.3. Контрольні питання:

1. Захворюваність на РПК. Етіологічні фактори.

2. Форми росту і гістологічна будова пухлини.

3. Поділ на стадії. Закономірності метастазування.

4. Симптоми РПК. Клінічна картина в залежності від локалізації і форми росту пухлини.

5. Диференційний діагноз при кровотечі із прямої кишки (геморой, поліпи, дизентерія, тріщина заднього проходу).

6. Діагностика РПК. Клінічний мініум обстеження хворих. Пальцеве обстеження, ректороманоскопія, ірігографія, фіброколоноскопія.

7. Хірургічне і комбіноване лікування. Радикальні і паліативні операції. Показання до окремих операцій. Ведення хворих з протиприроднім заднім проходом.



  1. Значення променевої терапії і хіміотерапевтичного лікування. Віддалені результати лікування.

5.4. Заключний етап:

Контроль та корекція рівня професійного вміння та навичок проводиться шляхом вирішення ситуаційних та клінічних задач, тестів для самоконтролю. Оцінюються знання та вміння студентів з обгрунтування кожної оцінки.

Викладач завдає домашнє завдання, рекомендує літературу по темі наступного заняття основну та додаткову.

VI. Матеріали для методичного забезпечення заняття

6.1.Матеріали контролю базисної (висхідного рівня) підготовки студентів: тестові завдання

1. Захворюваність на РПК в Україні складає:

1. 17-18 на 100 тис;

+2. 14-15 на 100 тис;

3. 16-17 на 100 тис.

2. Причини, що призводять до розвитку РПК:

+1. характер харчування;

2. професійні шкідливості;

3. спадковість.

3. Яка найчастіша локалізація РПК:

1. нижньоампулярний відділ;

+2. середньоампулярний відділ;

3. верхньоампулярний відділ.

4. До ендофітних форм росту РПК належить:

+1. виразковий рак;

2. поліпоподібний рак:

3. грибоподібний рак.

5. Основний шлях метастазування РПК:

1. гематогенний;

2. імплантаційний;

+3. лімфогенний.

6. Найчастіший симптом при РПК:

+1. наявність патологічних виділень;

2. болі;


3. запори.

7. Основний метод скринінгу РПК:

1. ректороманоскопія;

+2. пальцеведослідження;

2. ірігоскопія.

8. Радикальний метод лікування РПК:

+1. хірургічний;

2. хіміотерапевтичний;

3. променева терапія.

9. Вибір виду операції при РПК залежить від:

1. форми росту пухлини;

2. стадії захворювання;

+3. локалізації пухлини.

10. П’ятирічне виживання хворих на РПК становить:

+1. 50-60%;

2. 30-40%;

3. 60-70%.

6.2. Матеріали для методичного забезпечення основного етапу заняття Набір рентгенограм, таблиці, довідник з протипухлинної хіміотерапії, амбулаторні карти і історії хвороби хворих на рак прямої кишки, висновки щодо морфологічного дослідження біоптатів слизової оболонки прямої кишки (при можливості мікропрепарати), лікарські засоби.

6.3. Матеріали для заключного етапу заняття: клінічні ситуаційні задачі

Задача 1. Хворий А., 50 років, звернувся в поліклініку ЦРЛ із скаргами на болі в ділянці прямої кишки. Лікар провів наружний огляд і виставив діагноз – геморой. Хворому проводилась амбулаторна консервативна терапія. Покращення не було і хворий був госпіталізований в хірургічне відділення ЦРЛ з діагнозом – парапроктит. В стаціонарі парапроктит був вскритий. Рана не загоїлась і хворий був переведений в онкологічний диспансер. При пальцевому дослідженні була виявлена пухлина прямої кишки і встановлено діагноз – рак прямої кишки Т3N0М0, який був підтверджений гістологічно.

Яка помилка була припущена при обстеженні в районі і яке лікування необхідно провести хворому?



Задача 2. Хворому В., 69 років, після обстеження в онкологічному диспансері було встановлено діагноз рак верхньоампулярного відділу прямої кишки Т2NхМ0. Яке хірургічне лікування необхідно провести хворому?

Задача 3. В якому відсотку випадків зустрічаються доброякісні епітеліальні пухлини (поліпи) прямої кишки і яке їх лікування?

Задача 4. Хворий Л., 64 роки, звернувся в поліклініку із скаргами на домішки крові у калі, тенезми, періодично болі в ділянці прямої кишки. При об’єктивному обстеженні яке включало і пальцеве дослідження прямої кишки патології не виявлено. Яка подальша тактика лікаря поліклініки?

Задача 5. Хворий З., 54 роки, госпіталізований в хірургічне відділення онкодиспансеру із скаргами на наявність патологічних виділень із прямої кишки, загальну слабкість, виділення крові із прямої кишки після акту дефекації. Вважає себе хворим на протязі 6 місяців. Не лікувався. Після обстеження (ректороманноскопія із біопсією) було виставлено діагноз – рак середньоампулярного відділу прямої кишки Т2N1Мч. Яке лікування необхідно провести хворому?

Задача 6. Хвора М., 58 років, госпіталізована в хірургічне відділення онкодиспансеру з кровотечею із прямої кишки. В анамнезі, 2 місяці тому обстежена в онкодиспансері, встановлено діагноз – рак прямої кишки Т3N1М0. Від оперативного лікування відмовилась. При поступленні Hb – 90 г/л, еритроцити – 2,0 г/л. Яка подальша лікувальна тактика?

Задача 7. Хворому Т., 62 роки, після дообстеження було встановлено діагноз: рак прямої кишки Т2N1М0. З допомогою ректороманоскопії встановлено, що пухлина розташована на відстані 8 см від задньопрохідного отвору, виразково – інфільтративна форма росту. Яке хірургічне втручання може бути використано?

Задача 8. Хворий Д., 74 роки, обстежений в онкодиспансері, де була виявлена пухлина в середньоампулярному відділі прямої кишки. Після проведення УЗД діагностовано метастази в печінку.

Як вірно сформулювати діагноз і яке лікування може бути призначено?



Задача 9. Хворий Ж., 66 років, звернувся до лікаря поліклініки онкодиспансеру із скаргами на болі в ділянці прямої кишки, тенезми, патологічні виділення із прямої кишки. При пальцевому дослідженні виявлено пухлину, розташовану на 5 см вище анального отвору. Яке обстеження і лікування може бути призначено хворому?

Задача 10 Хворому З., 57 років, 11 місяців назад була виконана черевно-анальна резекція прямої кишки із зведенням дистальних відділів ободової кишки. Звернувся на черговий огляд в онкодиспансер, був виявлений рецидив пухлини. Ваша подальша лікувальна тактика?

6.4. Матеріали для методичного забезпечення самопідготовки студентів викладені у відповідних методичних вказівках студентам 5 курсу для самостійної підготовки до практичного заняття з цієї теми.

VII. Література

7.1. Основна:

  1. Білинський Б.Т. Онкологія. Львів, 1998.

  2. Білинський Б.Т. Онкологія. Львів, 1992.

  3. Петерсон Б.Е. Онкология. М.: Медицина, 1980.

  4. Слинчак С.М. Онкология. Киев, 1989.

  5. Трапезников Н.Н. Онкология. М.: Медицина, 1981.

  6. Лекційний матеріал.

7.2. Додаткова література:

Сенютович Р.В. Операції при раку прямої кишки. Том І-ІІІ. Чернівці, 1996.– 360 с.

Александров В.И. Рак прямой кишки. М.: Медицина, 1977.

Кныш В.И., Боднарь Г.В. и др. Комбинированное комплексное лечение рака прямой кишки. М.: Медицина, 1990.– 124 с.

Фёдоров В.Д. Рак прямой кишки. М.: Медицина, 1987.– 320 с.

Холдин С.А. Злокачественные новообразования прямой кишки. Ленинград: Медицина, 1965.– 357 с.


1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   18


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка