Буковинський державний медичний університет затверджено




Сторінка15/18
Дата конвертації14.04.2016
Розмір2.41 Mb.
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   18

Методичну розробку склав к.м.н., асистент Тащук І.В.

Рецензія позитивна к.м.н., доцент Чумак Д.А.

БуковинськИЙ державнИЙ медичнИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Затверджено


на методичній нараді кафедри онкології, променевої діагностики та променевої терапії

Зав. кафедри


д.м.н., професор Сенютович Р.В.

“20” червня 2006 р.



МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

практичного заняття

Тема: Рак вульви. рак шийки матки. хоріонепітеліома.

Навчальний предмет: онкологія

Курс 6


Факультет: Медичний №3 (спеціальність «Медична психологія»)

Кількість навчальних годин: 2

І. Актуальність теми. Серед злоякісних пухлин рак вульви (РВ) трапляєтья у 3-4% у жінок похилого віку – 60 років і старше. Попередниками раку вульви являються лейкоплакія і крауроз.

Рак шийки матки (РШМ) в структурі онкозахворюваності жінок займає перше місце в Україні; 21,4 на 100000 населення. Середній вік хворих на РШМ – 50 років. Високим показником захворюваності на РШМ серед жінок легкої поведінки.

Хоріонепітеліома (ХЕ) – найчастіше захворювання розвиваються у репродуктивному періоді, у віці 28-32 роки, при обов’язковому зв’язку з вагітністю. У 75% жінок захворювання виявляються протягом перших трьох місяців від закінчення вагітності.

ІІ. Навчальна мета: Поглибити рівень теоретичних і практичних знань студентів з етіології передраку, клінічної картини, засобів діагностики, дифдіагностики і сучасного спецлікування раку вульви (РВ), шийки матки (РШМ), і хоріонепітеліоми (ХЕ).

2.1. Знати:


  1. Етіологію раку вульви, шийки матки і хоріонепітеліоми.

  2. Патологічну анатомію РВ, РШМ, ХЕ.

  3. Фактори ризику РВ, РШМ та ХЕ.

  4. Передракові захворювання.

  5. Класифікацію за стадіями РВ та РШМ.

  6. Клініку та методи діагностики РВ, РШМ і ХЕ.

  7. Сучасне комбіноване та комплексне лікування.

2.2. Вміти:

  1. Зібрати анамнез у хворих на РВ РШМ і ХЕ і зробити його аналіз.

  2. Провести гінекологічне обстеження хворих.

  3. Взяти мазок для цитологічного дослідження з вульви та шийки матки.

  4. Опрацювати план обстеження хворих на РВ, РШМ і ХЕ і, грунтуючись на даних обстеження хворого, сформулювати клінічний діагноз і призначити план лікування.

ІІІ. Виховна мета: виховувати у студентів нормальне ставлення до культури статевого життя, порушення принципів якої є одним із основних чинників виникнення РШМ.

IV. Міждисциплінарна інтеграція.

Дисципліни
Знати
Вміти

Анатомія

Анатомію зовнішніх статевих органів, матки, колекторів лімфатичного відтоку.




Патфізіологія

Етіологію, патогенез РВ, РШМ і ХЕ




Патанатомія.

1. Цитологічні та гістологічні ознаки РВ, РШЕ та ХЕ




Клінічне медсестринство

1. Рентгенографію легень при наявності метастазів в легені ХЕ. Ультрасонографію.

2. Симптоматологію РВ, РШМ та ХЕ, хірургічні втручання при них.



1. Описати рентгенологічні симптоми при метастазах ХЕ матки.

2. Проводити клінічну діагностику.



V. План та організаційна структура практичного заняття:

5.1. Тривалість заняття – 2 години.

5.2. Етапи заняття (таблиця)

п.п

Основні етапи заняття та їх зміст

Навчальна мета в рівнях засвоєння

Методи контролю та навчально-методичне забезпечення

Час

1.

Підготовчий етап:

організація заняття;

визначення навчальної мети та мотивація;

контроль вихідного рівня знань, вмінь та навичок;

а) сучасні особливості етіології і патогенезу класифікація, варіанти перебігу РВ, РШМ та ХЕ;

б) клінічна особливості перебігу РВ, РШМ та ХЕ в залежності від локалізації процесу і форми росту;

в) діагностичні крітерії, диференційна діагностика РВ, РШМ та ХЕ, та хронічних запальних процесів і передракових захворювань;

г) особливості лікування хворих на РВ, РШМ та ХЕ (хірургічне лікування, сполучена променева терапія і хіміотерапія);

д) профілактика, диспансерізація, методи відновного лікування;

д) медико-соціальна експертиза.


L = II-III


Фронтальне опитування, таблиці, тестові завдання, результати біохімічних аналізів, цитологічні ат патогістологічні заключення, рентгенологічні та УЗД зміни, , історії хвороб

10 хв.

2.

Основний етап:

формування професійних вмінь та навичок:

а) курація хворих на РВ, РШМ та ХЕ, обстеження їх в повному обсязі згідно схеми історії хвороби, складання плану додаткового обстеження;

б) постановка діагнозу захворювання з урахуванням стадії і клінічної групи;

в) обговорення та оцінка результатів курації і конкретних питань клінічних особливостей діагностики і диференційної діагностики, диференційованого лікування, реабілітації, медико-соціальної експертизи;

г) вирішення ситуаційних клінічних задач.


L = III


3-4 стаціонарних хворих на РВ, РШМ та ХЕ, медичні картки стаціонарних хворих, амбулаторні карти хворих. Обладнання: рентгенограми. Листки призначень, карти опромінення хворих. Клінічні задачі, лікарські засоби.

60 хв.

3.

Заключний етап:

контроль та корекція рівня професійних вмінь та навичок


L = III


Індивідуальний контроль практичних навичок та результатів курації тематичних хворих. Вирішення клінічних тестових завдань. Набір тестових завдань та еталони відповідей

10 хв.

підведення загальних підсумків;

домашнє завдання.


L = II


5.2.1. Підготовчий етап:

На початку заняття викладач знайомить студентів з основними завданнями заняття, планом. Для контролю вихідного рівня знань студентів кожному з них пропонується вирішити типове питання з постановкою діагнозу – можна використати ситуаційні клінічні задачі.



5.2.2. Основний етап:

Опитування та фізичне обстеження хворого проводять самі студенти почергово, під контролем викладача. Для оцінки правельності обстеження постійно залучаються інші студенти.

При опитуванні хворих увага студентів звертається на збор анамнезу захворювання, наявність хронічних запальних процесів і передракових захворювань РВ, РШМ та ХЕ. Відмітити патогенетичну роль спадковості.

Серед всіх злоякісних пухлин геніталій РВ зустрічається в 3-4% у жінок похилого віку (60 років і старших). РВ виникає на фоні дискератозів: лейкоплакії і краурозу, а також кондилом, папілом і хронічних вульвітів.

Лейкоплакія являє собою бляшкоподібні папілярні утворення молочного кольору. 5% лейкоплакій переходить у рак, а 60%, із краурозу, переходить у плоскоклітинний рак вульви.

Крауроз – зморщення вульви. Це атрофічні зміни шкірно-слизових покривів і підшкірної клітковини вульви. Крауроз – це прогресуюче склерозування вульви, яке виразкується. Через свербіння важко переноситься хворими. Крауроз часто поєднується з лейкоплакією.

Рак вульви частіше вражає великі та малі статеві губи, рідше клітор.

За гістологічною структурою – це плоскоклітинний рак з ороговінням у 80% випадків він швидко росте і метастазує лімфогенно в стегнові, пахвинні і клубові лімфатичні вузли.

Лікування РВ: хірургічні і променеві методи.

При І стадії – вульвектомія, при ІІ стадії – комбіноване лікування (доопераційна ТГТ пухлини і лімфовузлів з наступною вульвектомією і операцією Дюкена). При ІІІ стадії – променева терапія.

5-річне вилікування становить для І стадії, при комбінованому лікуванні РВ 50-59%, при ІІ стадії – 40-45%.

РШМ зустрічається частіше у віці 50 років. Високим є показник захворюваності РШМ серед жінок легкої поведінки. Захворюваність в Україні 21,4 на 100000 населення. Він частіше зустрічається у жінок з частою зміною статевих партнерів, а також від сексуальної активності, від канцерогенної дії смегми. Вважається, що вірус герпеса простого 2-серотипу (ВГП-2) потрапляючи в смегму, вірус передається статевим шляхом.

Патанатомія РШМ.

Фонові процеси: псевдоерозії, лейкоплакія, поліп шийки матки.

Передракові процеси: дисплазія легкого ступеня, дисплазія середнього ступеня, дисплазія епітелію ШМ важкого ступеню.

Внутрішньоепітеліальний рак.

Мікроінвазивний рак.

Інвазивний рак.

Хворі на дисплазію ШМ в 20 разів частіше хворіють, ніж здорові, внутрішньоепітеліальним раком та в 10 разів частіше на інвазивний РШМ.

Розрізняють:

а) внутрішньоепітеліальний РШМ або передінвазивний (відсутність інвазії в стромі);

б) мікроінвазивний РШМ. Проростає в строму на глибину на 0,5 см.

Гістологічно РШМ буває:

Плоскоклітинним – 95%.

Залозистим.

Світлоклітинним.

Внутрішньоепітеліальний РШМ не має клінічних ознак. Початкові стадії РШМ мають форму виразки. Виділяють екзофітну та ендофітну форму РШМ.

Доінвазивний та мікроінвазивний рак перебігають безсимптомно. Ці стадії називають доклінічним доклінічним раком. Характерна тріада симптомів РШМ: болі, уплави та кровотечі, характерні для пізнього, часто інкурабельного раку.

Псевдоерозії, при початковому інвазивному раку – при дотику тампоном і дзеркалами появляється кровоточивість – важливий симптом. Дворучне вагінальне дослідження при внутрішньоепітеліальному та початково інвазивному раку не є інформативним. У хворих з вираженим клінічним процесом – Т1б і Т2 – шийка матки щільна або хрящевидна, наявні кратер та інфільтрація. При підозрінні на рак шийки матки обов’язковим є дослідження через пряму кишку – ректовагінальне, та ректочеревне. У хворих із ІІ та вищими стадіями РШМ в параметріях пальпуються інфільтрати або проростання в пряму кишку.

Методом ранньої діагностики РШМ є цитологічне дослідження секрету цервікального каналу шийки матки. Матеріал для цитологічного дослідження забирається перед бімануальним дослідженням. Цитологічне дослідження мазків при РШМ є точним у 95%.

До методів ранньої діагностики РШМ належить кольпоскопія. Гістологічне дослідження тканини з шийки матки є найточнішим методом діагностики.

Доінвазивний та мікроінвазивний (Тis та T1a) лікують хірургічно (електроконізація або ампутація матки, або проста екстерпація матки).

Стадію раку Т РШМ лікують комбінованим (опромінення + операція) або поєднанопроменевим методом за радикальною програмою.

Поєднанопроменевий метод – це застосування двох способів: контактного (аплікаційного, внутрішньопорожнинного) та дистанційного. Сумарна курсова доза не повинна перевищувати толерантної дози сусідніх органів і становити близько 60 Гр.

Лікування стадії Т2-3 РШМ проводиться поєднано – променевим методом в обсязі радикальної програми.

Прогноз. При І стадії РШМ – 5-річне виживання – у 47-85%. При ІІ стадії – 55-65%. При ІІІ стадії – 20-30%.

Хоріонепітеліома найчастіше зустрічається у репродуктивному періоді, у віці 28-32 років. Частіше захворювання виявляється протягом перших 3-х місяців після вагітності, частіше після повторних вагітностей або після аборту. Локалізується в тілі матки у формі вузла. Росте екзофітно і ендофітно. Вона виходить із трофобласта, тому гістологічне розпізнавання утруднене. ХЕ часто метастазує в легені і вульву. Метастази фіолетового кольору. Скарги на кров’янисті виділення із статевих органів, можуть бути тривалі або профузні кровотечі. Матка буває збільшеною.

Діагностика ХЕ базується на визначенні вмісту хоріонічного гонадотропіну та трофобластного бета-глобуліну.

Лікування: хіміотерапія метотрексатом або рубоміцином, актино­міци­ном Д, при кровотечі – операція екстирпація матки. Повне вилікування хворих настає в 45-100% випадків.

5.3. Контрольні питання:

Частота РВ, РШМ і ХЕ.

Передракові захворювання і їх лікування.

Морфологічна структура пухлин.

Класифікація РШМ.

Клініка РШМ, діагностика.

Методика проведення і значення кольпоскопії, цитологічного і гістологічного дослідження РШМ.

Вибір оптимального методу лікування РВ, РШМ і ХЕ в залежності від стадії процесу.

Прогноз.

Етіологія, патогенез ХЕ.

Клініка ХЕ.

Діагностика ХЕ.

Лікування ХЕ.

5.4. Заключний етап:

Контроль та корекція рівня професійного вміння та навичок проводиться шляхом вирішення ситуаційних та клінічних задач, тестів для самоконтролю. Оцінюються знання та вміння студентів з обгрунтування кожної оцінки.



Викладач завдає домашнє завдання, рекомендує літературу по темі наступного заняття основну та додаткову.

VI. Матеріали для методичного забезпечення заняття

6.1.Матеріали контролю базисної (висхідного рівня) підготовки студентів: тестові завдання

6.2. Матеріали для методичного забезпечення основного етапу заняття Набір рентгенограм, таблиці, довідник з протипухлинної хіміотерапії, амбулаторні карти і історії хвороби хворих, висновки щодо морфологічного дослідження біоптатів слизової (при можливості мікропрепарати), лікарські засоби.

6.3. Матеріали для заключного етапу заняття: клінічні ситуаційні задачі

Задача №1. Хвора В., 65 років поступила в клініку з скаргами на свербіння і печію в ділянці вульви. Вважає себе хворою три роки. Лікувалась амбулаторно з причини лейкоплакії та цукрового діабету. Об’єктивно: на малих статевих губах на фоні лейкоплакії мається бляшка з тріщинами та виразкою в діаметрі 2,5 см. пальпуються пахові лімфатичні вузли щільної консистенції величиною до 1,5 см в діаметрі. Із виразки взято відбиток, цитологічне дослідження – клітини плоскоклітинної карциноми. Поставте діагноз і призначте лікування.

Задача №2. Хвора З., 50 років поступила в онкодиспансер з скаргами на болі в низу живота, уплави та кровотечі із статевих шляхів. В анамнезі – діатермокоагуляція ерозії ШМ, а також часті зміни статевих партнерів. Об’єктивно: шийка матки щільна, інфільтрована, в параметріях пальпуються інфільтрати. При бімануальному дослідженні матка збільшена до 8 неділь вагітності. При цитологічному дослідженні мазка інз каналу шийки матки виявлені клітини карциноми. Поставте стадію захворювання і призначте лікування.

Задача №3. Хвора П., 30 років поступила в онкодиспансер зі скаргами на кров’янисті виділення з статевих шляхів. Захворювання почалось через 3 міс. після вагітності. Об’єктивно: при огляді в дзеркалах ШМ циліндричної форми з кров’янистими виділеннями із її каналу. При бімануальному дослідженні матка збільшена до 4 неділь вагітності. Вишкрібання матки. При гістологічному дослідженні виявлені клітини Лангханса і синтиціальні елементи. При аналізі сечі виявлено хоріонічний гонадотропін. Ваш діагноз. Призначте лікування.

Відповіді на задачі.

Задача №1. Діагноз: Рак вульви Т2N2M0. Показана операція вульвектомія і операція видалення пахвових лімфовузлів – операція Дюкена.

Задача №2. У хворої РШМ Т2N1M0. Їй показана поєднано-променева терапія. СВД – 60 Гр.

Задача №3. Діагноз: Хоріонепітеліома матки. Показана поліхіміотерапія (метатрексат, дактиноміцин).

6.4. Матеріали для методичного забезпечення самопідготовки студентів викладені у відповідних методичних вказівках студентам 5 курсу для самостійної підготовки до практичного заняття з цієї теми.

VII. Література

7.1. Основна:

        1. Білинський Б.Т. Онкологія. Львів, 1998.

  1. Білинський Б.Т. Онкологія. Львів, 1992.

  2. Петерсон Б.Е. Онкология. М.: Медицина, 1980.

  3. Слинчак С.М. Онкология. Киев, 1989.

  4. Трапезников Н.Н. Онкология. М.: Медицина, 1981.

  5. Лекційний матеріал.

7.2. Додаткова література:

  1. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. М.: Медицина, 1989.–110 с.

  2. Винницкая В.К. Онкологическая гинекология. К.: Здоров’я, 1983.– 248 с.

  3. Петерсон Б.Е., Чиссов В.И., Пачес А.И. Атлас онкологических операций. М.: Медицина, 1987.– 534 с.

  4. Чиссов В.И. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями. М.: Медицина, 1989.– 560 с.
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   18


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка