Буковинський державний медичний університет затверджено




Сторінка17/18
Дата конвертації14.04.2016
Розмір2.41 Mb.
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   18

Методичну розробку склав к.м.н., асистент Тащук І.В.


Рецензія позитивна к.м.н., доцент Чумак Д.А.

БуковинськИЙ державнИЙ медичнИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Затверджено


на методичній нараді кафедри онкології, променевої діагностики та променевої терапії

Зав. кафедри


д.м.н., професор Сенютович Р.В.

“20” червня 2006 р.



МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

практичного заняття

Тема: Пухлини сечостатевої системи.

Навчальний предмет: онкологія

Курс 6


Факультет: Медичний №3 (спеціальність «Медична психологія»)

Кількість навчальних годин: 2

І. Актуальність теми.

Злоякісні пухлини сечостатевої системи одна із серйозних проблем онкології. У структурі онкозахворювань рак нирки становить 2-3%. У дітей пухлини нирки спостерігаються частіше (25-30%). Пухлини сечового міхура займають 4%, а злоякісні пухлини простати в структурі онкологічних захворювань у чоловіків – 8-12%; пухлини яєчка становлять 3%. Занедбаність процесу обмежує можливість ефективного лікування. Прогноз при розповсюджених стадіях несприятливий. Необхідна належна онкологічна насторога і ретельне онкоспостереження за хворими з передраковими захворюваннями сечостатевої системи. Проблема раку простати залишається важливою і невивченою до кінця.



ІІ. Навчальна мета: Поглибити рівень теоретичних і практичних знань студентів з питань патологічної анатомії, клініки, особливостей клінічного перебігу, ускладнень, діагностики, дифдіагностики та сучасного спецлікування пухлин нирок, сечового міхура, яєчка і простати.

2.1. Знати:

  1. Епідеміологію, етіологічні чинники раку нирок, сечового міхура, яєчка і простати.

  2. Патологічну анатомію, класифікацію за стадіями раку нирок, сечового міхура, яєчка, простати.

  3. Клінічні прояви, діагностику раку нирок, сечового міхура, яєчка, простати.

  4. Методи сучасного спеціального лікування раку сечостатевої системи.

2.2. Вміти:

  1. Провести огляд хворого з пухлиною сечостатевої системи.

  2. Зібрати анамнез і зробити його аналіз.

  3. Пропальпувати периферичні лімфатичні вузли.

  4. Провести ректальне дослідження.

  5. Опрацювати план обстеження хворого і, грунтуючись на даних обстеження хворого, сформулювати клінічний діагноз і призначити план лікування у разі раку органів сечостатевої системи.

ІІІ. Виховна мета: сприяти вихованню у студентів принципів онкологічної деонтології на конкретних клінічних прикладах.

IV. Міждисциплінарна інтеграція.

Дисципліна

Знати


Вміти

1. Анатомія

Будову нирок, сечового міхура, простати, яєчка




2. Патологічна анатомія

Гістологічні дослідження нор­мальних і вражених карціномою нирок, сечового міхура, простати, яєчок

Описати гістологічні зміни в органах сечостатевої системи при раковому їх враженні

3. Клінічне медсестринство

Симптоматологію раку нирок, сечового міхура, яєчка, простати

Рентгенологічне дослідження (оглядова екскреторна урографія, ретроградна пієлографія, компютерна томографія при раку сечостатевої системи



Описати рентгенологічні та компютерні знімки при раку сечостатевої системи.

V. План та організаційна структура практичного заняття:

5.1. Тривалість заняття – 2 години.

5.2. Етапи заняття (таблиця)

п.п

Основні етапи заняття та їх зміст

Навчальна мета в рівнях засвоєння

Методи контролю та навчально-методичне забезпечення

Час

1.

Підготовчий етап:

організація заняття;

визначення навчальної мети та мотивація;

контроль вихідного рівня знань, вмінь та навичок;

а) сучасні особливості етіології і патогенезу класифікація, варіанти перебігу раку сечостатевої системи;

б) клінічна особливості перебігу раку сечостатевої системи в залежності від локалізації процесу і форми росту;

в) діагностичні крітерії, диференційна діагностика раку сечостатевої системи та хронічних запальних процесів і передракових захворювань;

г) особливості лікування хворих на раку сечостатевої системи (хірургічне лікування, сполучена променева терапія і хіміотерапія);

д) профілактика, диспансерізація, методи відновного лікування;

д) медико-соціальна експертиза.


L = II-III


Фронтальне опитування, таблиці, тестові завдання, результати біохімічних аналізів, цитологічні ат патогістологічні заключення, рентгенологічні та УЗД зміни, історії хвороб

10 хв.

2.

Основний етап:

формування професійних вмінь та навичок:

а) курація хворих на рак сечостатевої системи обстеження їх в повному обсязі згідно схеми історії хвороби, складання плану додаткового обстеження;

б) постановка діагнозу захворювання з урахуванням стадії і клінічної групи;

в) обговорення та оцінка результатів курації і конкретних питань клінічних особливостей діагностики і диференційної діагностики, диференційованого лікування, реабілітації, медико-соціальної експертизи;

г) вирішення ситуаційних клінічних задач.


L = III


3-4 стаціонарних хворих на рак сечостатевої системи, медичні картки стаціонарних хворих, амбулаторні карти хворих. Обладнання: рентгенограми. Листки призначень, карти опромінення хворих. Клінічні задачі, лікарські засоби.

60 хв.

3.

Заключний етап:

контроль та корекція рівня професійних вмінь та навичок


L = III


Індивідуальний контроль практичних навичок та результатів курації тематичних хворих. Вирішення клінічних тестових завдань. Набір тестових завдань та еталони відповідей

10 хв.

підведення загальних підсумків;

домашнє завдання.


L = II


5.2.1. Підготовчий етап:

На початку заняття викладач знайомить студентів з основними завданнями заняття, планом. Для контролю вихідного рівня знань студентів кожному з них пропонується вирішити типове питання з постановкою діагнозу – можна використати ситуаційні клінічні задачі.



5.2.2. Основний етап:

Опитування та фізичне обстеження хворого проводять самі студенти почергово, під контролем викладача. Для оцінки правельності обстеження постійно залучаються інші студенти.

При опитуванні хворих увага студентів звертається на збор анамнезу захворювання, наявність хронічних запальних процесів і передракових захворювань сечостатевої системи. Відмітити патогенетичну роль спадковості.

Розрізняють пухлини ниркової паренхіми та ниркової миски:

А. Доброякісні: аденома, ліпома, фіброма, лейоміома, гемангіома, дермої пухлини.

Б. Злоякісні пухлини: аденокарцінома, саркома, змішана пухлина Вільмса.

В. Метостатичні пухлини нирок.

ІІ. Пухлини ниркової миски.

А. Доброякісні пухлини: папілома, ендометріома.

Б. Злоякісні пухлини: папілярний рак, плоскоклітинний рак, саркома.



Епідеміологія. Захворюваність пухлинами нирки становить 2-3%. Чоловіки хворіють удвічі частіше від жінок. Серед злоякісних пухлин паренхіми нирки домінує аденокарцинома.

Причини виникнення пухлин нирки вивчені недостатньо. Вважають, що баланс естрогенів призводить до розвитку пухлини нирки, а також впливом променевої енергії.



Патанатомія. Злоякісні пухлини нирок мають округлу форму, мякоеластичну консистенцію розмірами до 15-20 см. Характерно для гіпернефроми проростання ниркової та нижньої порожнистої вени у вигляді “язика”, метастази у легені, печінку, головний мозок, кістки, лімфогенні метастази - в паранефральні вузли.

Класифікація раку нирки за стадіями:

Т1 – пухлина до 2,5 см, обмежена ниркою

Т2 – пухлина понад 2,5 см, обмежена ниркою

Т3 – пухлина поширюється на великі вени або наднирник, або навколо ниркової тканини

Т4 – пухлина поширюється за межі фасції Герота

N1 – метастази раку в одному л/вузлі до 2 см

N2 – метастази в одному або в декількох л/вузлах до 5 см

N3 – метастази в л/вузлах понад 5 см

М0 – метастазів немає

М1 – наявні віддалені метастази



Клініка. Скарги на підвищену температуру, біль, інтоксикацію, кровотечі через розпад пухлини, анемія, підвищення ШОЕ, поява варикоцеле від обтурації ниркової і нижньої порожнистої вени.

Діагностика: виражений симптомокомплекс, який притаманний пізнім стадіям – анемія, підвищення ШОЕ, гематурія, симптом Штауффера (гіпоальбумінемія, гіпоглобулінемія, підвишення рівня лужної фосфатази крові і активності лактатдегідрогенази в сечі).

Оглядова рентгенографія, екскреторна урографія та ретроградна пієлографія, артеріовенографія.

Патогномонічними артеріографічними ознаками гіпернефроми є хаотичне скупчення контрасту в ділянці нирки, яке має вигляд “озер та калюж”.

Диференціальна діагностика пухлин нирки здійснюється з кістою та полікістозом гідронефрозом, абсцесом, туберкульозом та заочеревинними пухлинами та карбункулом нирки.



Лікування: радикальна нефректомія являється основним методом лікування. Призначається 5-фторурацил; антиестрогени (тамоксифен, зітазоніум) Променева терапія не ефективна. Тривалість життя не оперованих хворих до 3 років, після хірургічного лікування від 1 – до декількох років.

Нефробластома – пухлина Вільмса – вона становить 30% захворюванності у дітей, частіше від 2 до 5 років. Лікується вона комплексно – хірургічне, нефректомія, променеве і цитотоксичне лікування.

Пухлини сечового міхура складають близько 4% в структурі пухлин сечового міхура.

Доброякісні пухлини - папілома, фіброма, фіброміома, лейоміома лікуються хірургічно.

Причини виникнення раку сечового міхура: хімічні канцерогени: сентитичні барвники альфа – нафаталамін, бета - нафталамін, бензидин, у – амінодефеніл. Частіше рак виникає в працівників анілінофарбових виробництв.

Найчастіше трапляється рак сечового міхура, який проявляється на фоні папілом.

Перехідноклітинний рак має вигляд поляниці з виразкою, плоскоклітинний рак макроскопічно подібний бляшки або блюдечка.

Аденокарцінома (колоїдний рак, слизовий рак трапляється рідко).

У клініці раку сечового міхура домінують гематурія та дизурія. Кровотеча може бути згустками, постійною або періодичною, біль, дизуричні болі, утруднене сечовипускання, несправжні та імперативні позиви.

Цитоскопія – основний метод дослідження раку сечового міхура з біопсією і гістологічним дослідженням.

Цистографія – дає дефект наповнення при вузловому ракові, спотворення контуру сечового міхура і його асиметрія свідчать про інфільтративний ріст пухлини.

Трансуретральна резекція з висіченням пухлини, великі розміри пухлини і її інфільтративний ріст вимагають цистоектомії. Сечоводи пересажують в товсту кишку. При неоперабельних раках – паліативні курси дистанційної променевої терапії. Цитостатики – циклофосан, адріабластин; внутрішньоміхурові інстиляції дибунолу.

Прогноз несприятливий, 5ти річне виживання – 36%, а 10річне – 20%.

Пухлини яєчка становлять 3% серед злоякісних пухлин. Найчастіше вони бувають в 20-45 річному віці. До них призводять гормональні порушення, крипторхізм, гіпоплазія яєчка, травми, запальні процеси; у дітей матері яких під час вагітності приймали естерогени.

Розрізняють семіномні (3 сперматогенних клітини епітелію у звитих сімяних канальцях) і несіменомні (ембріональний рак, тератобластома, хоріокарцінома).

Семіноми трапляються у 40% випадків, а несеміномні – у 60% пухлин яєчка. Праве яєчко уражається частіше лівого.

Метастазують в пахвинні л/вузли і в заочеревинні.

Основний симптом – це збільшення яєчка або ущільнення в ньому, іноді у вигляді вузлика в яєчку нормальних розмірів. При поширенні на придаток спостерігається водянка. У деяких випадках вони супроводжуються гінекомастією.

Визначення в сечі хоріонічного гонадотропіну (ХГТ) і альфацистопротеїну вони спостерігаються в 70% випадків із ембріональним раком.

Лікування починається з орхофонікулоектомії. При семіномі ТГТ – 20-24 Гр. Після орхофонікулоектомії проводять опромінення зон регіонарного метастазування, або курси профілактичної ПХТ (сарколіцин, циклофосфан, платідіам, вінкристин).

При ІІІ – IV ст. семіном проводиться комбінована цитостатична і ТРТ.

Пухлини простати.

Серед злоякісних захворювань у чоловіків рак простати займає 8-12%. Найбільша захворюваність у Північній Европі та Північній Америці (30-50 на 100000 населення) етіологія – повністю не вивчена. Повязують з підвищеним вмістом андрогенів. Макроскопічно рак простати має вигляд дрібних вузлів розміром 1-1,5 см, розміщених під капсулою у переферичних відділах простати. При рості може займати всю залозу і переходити в навколишні тканини.

Розрізняють такі гістологічні форми раку простати:

Аденокарцінома – близько 70%

а) тубулярна (світлоклітинна, темноклітинна.

б) слизоутворююча – 2%, криброзний рак – 10%, недиференційований рак – 16%, плоскоклітинний рак – 2% і інші.

Тубулярна аденокарцінома характеризується більш сприятливим перебігом, слизоутворююча та криброзний рак несприятливим перебігом.

Ранніх симптомів при раку простати немає, виявляється тільки пальцьовим дослідженням при профоглядах. У 80% випадків спостеріагються розлади сечовиділення подібні при аденомі простати. Болі в ділянці промежини, в задньому проході, та в крижах можуть бути спричинені проростанням капсули залози.

Метастазування лімфогенно в л/вузли і гематогенно в кістки тазу, хребта.

Пальпується залоза, яка спочатку може бути нормальних розмірів, потім може збільшуватися. Вузол простати щільної консистенції, має вигляд конуса, зверненого верхівкою в просвіт прямої кишки. При подальшому рості пухлини простата у вигляді нерухомого інфільтрату.

Пункційна біопсія проводиться трансректальним або промежинним доступом. УЗД проводять трансректальним дослідженням. КТ застосовується при 3-4 стадіях. Лімфографія виявляє в 70-80% випадків метастатичні лімфовузли. 90-95% хворих з’являються в пізніх стадіях і є неоперабельними. Застосовують хірургічне, променеве лікування, гормоно- та хіміотерапію.

При Т1-2 виконують радикальну простатектомію з сім’яними пухирцями, клітковиною і шийкою сечового міхура (операція можлива у 5-8% хворих). При N1 – кастрацію та естрогенотерапію, частіше застосовують ТГТ. При Т3 проводять дистанційну ТГТ на простату, кастрацію та естрогенотерапію. При Т4 або М1 – таке ж лікування. Естрогенотерапію розпочинають з великих доз протягом 1-1,5 міс. Потім проводиться підтримуюча терапія. Синестрол внутрішньом'язево 80 мг або 500 мг хонвану (фосфестролу) в/в кожний день.

У гормонорезистентних – 10-20% пухлин простати – застосовують метотрексат, цисплатин, 5-фторурацил, циклофосфан, адріаміцин, вінбластин, ДТІК. Результати від монохіміотерапії майже такі як і від поліхіміотерапії.

Прогноз. 5-річне виживання на ранніх стадіях після радикальної операції – 80%, після ТГТ – 80%, гормонотерапії – 45-65%, в пізніхстадіях 5-річне виживання – 10-30%.

5.3. Контрольні питання:

Епідеміологія, етіологія і патологічна анатомія раку нирки, шляхи метастазування.

Класифікація раку нирки за стадіями.

Клініка і діагностика раку нирки.

Лікування раку нирки.

Доброякісні пухлини сечового міхура. Етіологія, епідеміологія і патанатомія раку сечового міхура.

Класифікація раку сечового міхура за стадіями.

Клініка, діагностика і лікування раку сечового міхура.

Етіологія, патанатомія і класифікація злоякісних пухлин яєчка за стадіями.

Клініка і діагностика злоякісних пухлин яєчка.

Лікування пухлин яєчка.

Етіологія і патанатомія раку простати.

Класифікація раку простати за стадіями, клініка.

Діагностика і лікування раку простати.

Прогноз при пухлинах сечостатевої системи.

5.4. Заключний етап:

Контроль та корекція рівня професійного вміння та навичок проводиться шляхом вирішення ситуаційних та клінічних задач, тестів для самоконтролю. Оцінюються знання та вміння студентів з обгрунтування кожної оцінки.



Викладач завдає домашнє завдання, рекомендує літературу по темі наступного заняття основну та додаткову.

VI. Матеріали для методичного забезпечення заняття

6.1.Матеріали контролю базисної (висхідного рівня) підготовки студентів: тестові завдання

6.2. Матеріали для методичного забезпечення основного етапу заняття Набір рентгенограм, таблиці, довідник з протипухлинної хіміотерапії, амбулаторні карти і історії хвороби, висновки щодо морфологічного дослідження біоптатів (при можливості мікропрепарати), лікарські засоби.

6.3. Матеріали для заключного етапу заняття: клінічні ситуаційні задачі

Задача №1. У хворого К., 52 р., діагностовано рак простати ІІІ ст. Яке призначите лікування.

Задача №2. Хворий Ю., 55 років, звернувся в клініку із скаргами на появу в сечі крові на протязі 3-х діб. Під час цистоскопії виявлено пухлину сечового міхура. Діагноз: рак сечового міхура T1N0M0 підтверджений гістологічно – папілярний рак. Призначте лікування.

Задача №3. У хворого В., 23 р., верифікована семінома правого яєчка T2N0M0. Призначте лікування.

Задача №4. Хворий П., 62 р., звернувся до уролога із скаргами на наявність крові в сечі, болі в поперековій ділянці, підвищення температури тіла, втрату апетиту. Вважає себе хворим на протязі 3-х місяців. В дитинстві хворів нефритом. Об’єктивно: позитивний с-м Пастернацького справа. В аналізі крові: лейк. – 9 х 109/л, ШОЕ – 48 мм/год. Білок крові – 43 г/л, залишковий азот – 52 мг/л, сечовина –647 нмоль/л, білок сечі – 3,3 г/л, циліндоурія. Хворий отримував антибіотики. На 21 день перебування в стаціонарі хворий помер. Після аутопсії діагноз: рак правої нирки з проростанням в паранефральну клітковину і її нагноєння. Амілоїдоз печінки і селезінки. Які діагностичні помилки лікуючого лікаря.

Задача №5. Хлопчик Г., 1 рік і 2 міс., поступив у х.в. дитячої лікарні з втратою апетиту, втратою маси тіла, кволістю. Мати під час купання дитини намацала щільний горбистий утвір, що займав значну частину живота; з’явилася гематурія. Виконана урографія. Д-з: Нефробластома (пухлина Вільмса ІІІ ст.). Призначте лікування. Який прогноз?

Відповіді на задачі:

Задача №1. При ІІІ ст. раку простати проводять гама-терапію на простату, кастрацію та естрогенотерапію великими дозами 1-1,5 міс., пізніше проводиться підтримуюча естрогенотерапія. Призначають синестрол 80 мг в/м щодня або 500 мг хонвану в/в щодня. Для підтримуючої терапії призначають мікрофолін-форте по 1 табл. 3 рази на добу.

Задача №2. Хворому при І ст. показана операція – резекція сечового міхура.

Задача №3. При семіномі яєчка ст. T2N0M0 показана операція – орхофонікулоектомія і опромінення зон регіонарного метастазування – 24 Гр, або курси ПХТ – сарколізин 50 мг в/в 1 раз на тиждень. Сумарна доза 200-250 мг. Циклофосфан по 400 мг через день. Сумарна доза 6-8 г. Курси ПХТ проводяться 3-4 міс.

Задача №4. 1. Не проведене рентгенконтрастне дослідження нирок. 2. Лікуючий лікар не звернув уваги на заг. аналіз сечі і біохімічні показники крові.

Задача №5. Дитині показана доопераційна хіміотерапія, операція нефректомія в послідуючому з профілактичною метою призначають цитостатики (дактиноміцин, вінкристин, циклофосфан, адріаміцин).

6.4. Матеріали для методичного забезпечення самопідготовки студентів викладені у відповідних методичних вказівках студентам 5 курсу для самостійної підготовки до практичного заняття з цієї теми.

VII. Література

7.1. Основна:

        1. Білинський Б.Т. Онкологія. Львів, 1998.

  1. Білинський Б.Т. Онкологія. Львів, 1992.

  2. Петерсон Б.Е. Онкология. М.: Медицина, 1980.

  3. Слинчак С.М. Онкология. Киев, 1989.

  4. Трапезников Н.Н. Онкология. М.: Медицина, 1981.

  5. Лекційний матеріал.

7.2. Додаткова література:

Даниэль-Бек К.В. Основы онкологии. М.: Медицина, 1973.– 215 с.

Клиническая онкология. М.: Медицина, 1971. Т.2.– 440 с.

Маринбах Е.Б. Злокачественные опухоли предстательной железы. М.: Медицина, 1967.

Онкология. Словарь-справочник. Касьяненко И.В., Пинчук В.Г., Мясоедов Д.В. и др. К.: Наукова думка, 1992.

1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   18


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка