Буковинський державний медичний університет затверджено




Сторінка18/18
Дата конвертації14.04.2016
Розмір2.41 Mb.
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   18

Методичну розробку склав к.м.н., асистент Тащук І.В.


Рецензія позитивна к.м.н., доцент Чумак Д.А.

БуковинськИЙ державнИЙ медичнИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Затверджено


на методичній нараді кафедри онкології, променевої діагностики та променевої терапії

Зав. кафедри


д.м.н., професор Сенютович Р.В.

“__”_________ 2006 р.



МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

практичного заняття

Тема: лімфогрануломатоз. Негоджкінські лімфоми.

Навчальний предмет: онкологія

Курс 5


Факультет: медичний (спеціальність “Лікувальна справа”)

Кількість навчальних годин: 2

І. Актуальність теми.

Лімфогрануломатоз (ЛГМ) і Негоджкінські лімфоми (НЛ) – це одна з найбільш складних проблем онкології. Захворюваність ЛГМ і НЛ в різних країнах світу коливається в широких масштабах. Особливості локалізації і занедбаність процесу значно обмежують можливість ефективного лікування. При розповсюджених стадіях захворювань прогноз несприятливий, онконасторога, належна оцінка клінічних проявів, використання пункційної біопсії або гістологічного дослідження і своєчасне направлення хворого в онкостаціонар дозволяє значно покращити результати лікування.



ІІ. Навчальна мета: Поглибити теоретичні і практичні знання студентів з етіології, патогенезу, патоморфології, клініки, діагностики і лікування лімфогрануломатозу (ЛГМ) і негоджкінських лімфом (НЛ).

2.1. Знати:

Епідеміологію, етіологію і патогенез ЛГМ і НЛ.

Патологічну анатомію ЛГМ і НЛ.

Клінічні прояви, особливості клінічного перебігу і ускладнення ЛГМ і НЛ.

Діагностику та дифдіагностику ЛГМ і НЛ.

Методи комбінованого лікування ЛГМ і НЛ.

Методи медичної, соціальної та трудової реабілітації хворих.

2.2. Вміти:


  1. Провести огляд хворого на ЛГМ і НЛ.

  2. Зібрати анамнез і зробити його аналіз.

  3. Проводити пальпацію первинної пухлини та лімфовузлів, втягнених в злоякісний процес.

  4. Проводити пункційну біопсію лімфосаркоми та уражених лімфовузлів.

  5. Опрацювати план обстеження хворого і, грунтуючись на даних обстеження хворого, сформулювати клінічний діагноз і призначити план лікування.

ІІІ. Виховна мета: на конкретних прикладах сприяти закріпленню у студентів принципів лікарської деонтології при спілкуванні з онкохворим.

IV. Міждисциплінарна інтеграція.

Дисципліна

Знати


Вміти

1. Анатомія

Будову лімфатичних вузлів, селезінки




2. Патологічна анатомія, гістологія

Цитологічні ознаки ЛГМ. Гістологічне дослідження нор­мальних і вражених ЛГМ та НЛ лімфовузлів

Описати гістологічні зміни лім­фовузлів вражених ЛГМ і НЛ після приготування забарвлення препаратів скелець провести цитологічне дослідження.

3. Патологічна фізіологія

Етіологія та патогенез ЛГМ і НЛ




4. Клінічне медсестринство

1. Симптоматологію ЛГМ і НЛ

2. Пневмомедіастинографія. КТ середостіння, печінки і селезінки.



Описати патологічні зміни – рентгенологічні ознаки; компютерні томограми середостіння і органів черевної порожнини.

V. План та організаційна структура практичного заняття:

5.1. Тривалість заняття – 2 години.

5.2. Етапи заняття (таблиця)

п.п

Основні етапи заняття та їх зміст

Навчальна мета в рівнях засвоєння

Методи контролю та навчально-методичне забезпечення

Час

1.

Підготовчий етап:

організація заняття;

визначення навчальної мети та мотивація;

контроль вихідного рівня знань, вмінь та навичок;

а) сучасні особливості етіології і патогенезу класифікація, варіанти перебігу ЛГМ та НЛ;

б) клінічна особливості перебігу ЛГМ та НЛ ;

в) діагностичні крітерії, диференційна діагностика ЛГМ, НЛ та хронічних запальних процесів і передракових захворювань;

г) особливості лікування хворих на ЛГМ та НЛ (хірургічне лікування, сполучена променева терапія і хіміотерапія);

д) профілактика, диспансерізація, методи відновного лікування;

д) медико-соціальна експертиза.


L = II-III


Фронтальне опитування, таблиці, тестові завдання, результати біохімічних аналізів, цитологічні ат патогістологічні заключення, рентгенологічні та УЗД зміни, історії хвороб

10 хв.

2.

Основний етап:

формування професійних вмінь та навичок:

а) курація хворих на ЛГМ та НЛ, обстеження їх в повному обсязі згідно схеми історії хвороби, складання плану додаткового обстеження;

б) постановка діагнозу захворювання з урахуванням стадії і клінічної групи;

в) обговорення та оцінка результатів курації і конкретних питань клінічних особливостей діагностики і диференційної діагностики, диференційованого лікування, реабілітації, медико-соціальної експертизи;

г) вирішення ситуаційних клінічних задач.


L = III


3-4 стаціонарних хворих на ЛГМ та НЛ, медичні картки стаціонарних хворих, амбулаторні карти хворих. Обладнання: рентгенограми. Листки призначень, карти опромінення хворих. Клінічні задачі, лікарські засоби.

60 хв.

3.

Заключний етап:

контроль та корекція рівня професійних вмінь та навичок


L = III


Індивідуальний контроль практичних навичок та результатів курації тематичних хворих. Вирішення клінічних тестових завдань. Набір тестових завдань та еталони відповідей

10 хв.

підведення загальних підсумків;

домашнє завдання.


L = II


5.2.1. Підготовчий етап:

На початку заняття викладач знайомить студентів з основними завданнями заняття, планом. Для контролю вихідного рівня знань студентів кожному з них пропонується вирішити типове питання з постановкою діагнозу – можна використати ситуаційні клінічні задачі.



5.2.2. Основний етап:

Опитування та фізичне обстеження хворого проводять самі студенти почергово, під контролем викладача. Для оцінки правельності обстеження постійно залучаються інші студенти.

При опитуванні хворих увага студентів звертається на збір анамнезу захворювання, наявність хронічних запальних процесів і передракових захворювань. Відмітити патогенетичну роль спадковості.

Лімфогранулематоз – це злоякісна пухлина системи одноядерних фагоцитів з переважною локалізацією в лімфатичних вузлах. Захворюваність на ЛГМ становить 2,5 на 100 тис. населення. Високі показники захворюваності зафіксовані в Івано-Франківській та Херсонській областях. Причини виникнення ЛГМ ще не достатньо вивчені. Серед можливих збудників є вірус Епштейн-Барра.

ЛГМ може виникнути в будь-якому органі чи тканині (ізольоване враження шлунка, легенів, щитовидної залози, кісткового мозку, шкіри). Найчастіше захворювання виникає в одному лімфатичному вузлі чи в лімфоїдному органі – селезінці, вилочковій залозі, кільці Вальдеєра-Пірогова. Ураження органів частіше наступає при генералізованій формі ЛГМ.

Найчастіше ЛГМ виникає в одному лімфовузлі шиї і надалі метастазує по лімфатичній системі. Гематогенна десимінація спостерігається в 30% випадків хвороби. Специфічною особливістю процесу є утворення гігантських клітин Березовського-Штернберга – багатоядерних клітин.

Розрізняють 4 стадії ЛГМ.

1 стадія – лімфогістіоцитарна (лімфоїдна перевага).

2 стадія – нодулярний склероз

3 стадія – змішано-клітинний варіант.

4 стадія – фіброз (лімфоїдне виснаження).

Перші дві стадії ЛГМ характеризуються сприятливим клінічним перебігом, дві останні – несприятливим перебігом. Для них характерна виражена інтоксикація, гострий перебіг, генералізація, резистентність до лікування, коротке життя хворих.



Анатомічна класифікація ЛГМ:

1 стадія (локальні форми) – ураження одного або двох суміжних лімфовузлів.

2 стадія – ураження двох або більше лімфатичних вузлів несуміжних груп.

3 стадія (генералізована форма) – ураження лімфовузлів по обидва боки діафрагми із захопленням у процес селезінки.

4 стадія (дисемінована форма) – екстранодальна локалізація процесу – печінка, легені, кістки та ін. Може поєднуватись із збільшенням лімфовузлів або без нього.

Розрізняють у кожній стадії підгрупи. В залежності або відсутності клінічних симптомів у кожній стадії розрізняють 2 підгрупи:

А. Відсутність клінічних симптомів.

Б. Наявність клінічних симптомів (підвищення температури тіла, профузне нічне потіння, похудіння, свербіння шкіри всього тіла).

Найбільш характерною ознакою ЛГМ є збільшення лімфатичних вузлів – лімфаденопатія, спочатку з однієї сторони. Лімфовузли не зливаються між собою і навколишніми тканинами. Шкіра над ними не змінена. Вражаються медіастинальні, заочеревинні лімфовузли. При прогресуванні процесу вражаються легені, печінка, кістковий мозок, органи ШКТ.

Діагностика ЛГМ базується на гістологічному дослідженні лімфовузлів. Виявляються клітини Березовського-Штернберга. Аспіраційна біопсія лімфовузлів має орієнтовний характер. В аналізі крові: лімфоцитопенія, еозинофілія, анемія, висока ШОЕ.

Лікування. Основним методом лікування хворих на ЛГМ є променева (ТГТ) та поліхіміотерапія (ПХТ). При І-ІІ стадії ЛГМ променева терапія за радикальною програмою, де передбачається поетапне опромінення лімфовузлів. До патологічного вогнища підводиться 45 Гр протягом 4-5 тижнів. Інші колектори лімфоїдної тканини, в яких немає патологічного процесу, опромінюються з профілактичною метою з вогнищевою дозою 35-40 Гр. ТГТ при І-ІІ стадії зумовлює 5-річне виживання 75-95% хворих на ЛГМ.

Хіміотерапія є основним методом лікування хворих із ІІІ-IV ст. ЛГМ. Найчастіше використовують такі схеми ПХТ:



  1. МОПП (мустарген + онковін/вінкристин + прокарбазин + преднізолон) або ЦОПП (циклофосфан + вінкристін + прокарбазин + преднізолон). Курси повторюються через 14 днів. Проводять 6 циклів такої хіміотерапії. Схема ЦОПП забезпечує у 80% хворих повну регресію патологічного процесу.

  2. ABVD (адріаміцин + блеоміцин + вінбластин + дакарбазин).

Лімфосаркоми (Негоджкінські лімфоми) – це злоякісні пухлини лімфоїдної тканини частіше лімфатичних вузлів, а також вражають ШКТ, мигдалики, кістки, яєчка, м’які тканини та шкіру. Причини виникнення вивчені недостатньо. При лімфомі Беркітта – збудник вірус Епштейн-Барра.

Розрізняють 6 цитоморфологічних варіантів лімфосарком:

Лімфоцитарна лімфосаркома.

Лімфоплазмоцитарн алімфосаркома.

Пролімфоцитарна лімфосаркома.

Лімфобластний тип лімфосарком.

Імунобластна лімфосаркома.

Лімфома Беркітта – вражаються черевні органи.



Клініка НЛ. НЛ можуть виникнути в любому органі, який містить лімфоїдну тканину. При цьому вражаются лімфовузли в одній, рідше – в декількох анатомічних зонах, інфільтруються навколишні тканини, інколи шкіра з виразкуванням.

У більшості хворих відсутні ознаки інтоксикації, спостерігається лейкемізація – лімфолейкоз.



Діагноз – на основі морфологічного дослідження біопсійного матеріалу, лейкемізація.

Лікування. До груп з сприятливим прогнозом відносять нодулярні лімфоми, лімфоцитарні, пролімфоцитарні і лімфоплазмоцитарний варіант, дифузні лімфоцитарні саркоми, ураження мигдаликів, органів ШКТ, кісток, молочної та щитовидної залоз. При цих лімфомах призначається ТГТ.

Із несприятливим прогнозом є лімфобластні і імунобластні варіанти лімфосарком. При цих формах застосовують ПХТ і ТГТ.



Прогноз. При нодулярних формах НЛ – в І, ІІ стадіях 5-річне виживання становить 65-100%, а при дифузних формах – в III-IV стадіях виживання хворих – 25-60% (лімфобластна та імунобластна лімфосаркоми).

5.3. Контрольні питання:

  1. Визначення поняття, що таке ЛГМ і НЛ. Захворюваність ЛГМ і НЛ.

  2. Епідеміологія і патогенез ЛГМ і НЛ.

  3. Міжнародна гістологічна класифікація ЛГМ.

  4. Анатомічна класифікація ЛГМ за стадіями.

  5. Прояви інтоксикації і їх прогностичне значення.

  6. Клінічні прояви, інтоксикація і їх прогностичне значення.

  7. Клінічні прояви при ураженні медіастинальних, заочеревинних лімфовузлів і внутрішніх органів.

  8. Діагностика і дифдіагностика, значення пункційного і гістологічного обстеження.

  9. Лікування в залежності від стадії захворювання ЛГМ.

  10. Прогноз у хворих з І та ІІ стадіями (після ТГТ, у хворих з ІІІ-IV стадіями (після ПХТ).

  11. Епідеміологія лімфосарком.

  12. Етіологія НЛ.

  13. Патологічна класифікація.

  14. Цитоморфологічні варіанти НЛ.

  15. Клінічні прояви НЛ.

  16. Діагностика і лікування НЛ.

Прогноз.

5.4. Заключний етап:

Контроль та корекція рівня професійного вміння та навичок проводиться шляхом вирішення ситуаційних та клінічних задач, тестів для самоконтролю. Оцінюються знання та вміння студентів з обгрунтування кожної оцінки.



Викладач завдає домашнє завдання, рекомендує літературу по темі наступного заняття основну та додаткову.

VI. Матеріали для методичного забезпечення заняття

6.1.Матеріали контролю базисної (висхідного рівня) підготовки студентів: тестові завдання

6.2. Матеріали для методичного забезпечення основного етапу заняття Набір рентгенограм, таблиці, довідник з протипухлинної хіміотерапії, амбулаторні карти і історії хвороби, висновки щодо морфологічного дослідження біоптатів (при можливості мікропрепарати), лікарські засоби.

6.3. Матеріали для заключного етапу заняття: клінічні ситуаційні задачі

Задача №1. Хвора А., 42 р., звернулась в поліклініку ООД із скаргами на збільшення лімфатичного вузла шиї справа. Об’єктивно: на шиї справа, попереду кивального м’яза, пальпується лімфовузол величиною до 1 см в діаметрі, який не зливається із навколишніми тканинами. Шкіра над ним не змінена. При гістолог­гічному дослідженні лімфатичного вузла виявлено гігантські клітини Березов­ського-Штернберга. В аналізі крові – нейтрофільний лейкоцитоз, лімфоцитопенія, еозинофілія, ШОЕ – 27 мм/год. Ваш діагноз. Стадія. Лікувальна тактика.

Задача №2. Хворий В., 52 років, звернувся в клініку із скаргами на збільшення лімфатичних вузлів шиї із двох сторін, підвищення t до 38С, профузне нічне потіння, похудіння, свербіння шкіри. Об’єктивно: на шиї з обох сторін пальпується конгломерат лімфовузлів, а також в обох пахвинних ділянках. Вони між собою і навколишніми тканинами не спаяні. Шкіра над ними не змінена. Кожний із ЛВ величиною до 2 см в діаметрі. Пальпується збільшена селезінка. В аналізі крові: нейтр. – 72 х 109, лімф. – 9 х 109, еоз. – 11 х 109, ШОЕ – 30 мм/год. Назвіть діагноз. Які додаткові дослідження необхідно виконати. Лікування.

Задача №3. Хворий П., 20 р., звернувся до онколога із скаргами на збільшення шийних лімфовузлів, свербіння шкіри, підвищення температури тіла до субфібрильних цифр. Вважає себе хворим біля року. Лікувався в тудиспансері з діагнозом: туберкульозний лімфаденіт шиї. Покращення не було. Об’єктивно: шкіра підвищеної вологості, шийні лімфовузли з обох сторін щільної консистенції, між собою та оточуючими тканинами не спаяні. Біопсія двох лімфовузлів: виявлені клітини Березовського-Штернберга. Діагноз. Які допущена помилка лікаря тубдиспансеру. Призначте лікування

Задача №4. Хвора М., 3 років і 10 міс. Мати вважає дитину хворою на протязі 5 днів, коли в неї підвищилась температура до 38С, з’явився кашель, задуха. Об’єктивно: хвора бліда, в’яла, дихання часте з участю допоміжної мускулатури. На шиї зліва пальпується два, щільної консистенції ЛВ, зрощені із шкірою. Перкуторно в ділянці грудини і парастернальній області – притуплення. На рент­генограмі: інтенсивне затемнення середостіння і в наддіафрагмальній ділянці справа. Пункція плевральної порожнини справа: евакуйовано 80 мл серозно-гемо­рагічної рідини. Цитологія: злоякісні клітини не виявлено. Через 10 днів дівчинка померла. На патолого-анатомічному розтині виявлено пухлину середостіння 9 х 10 см і наявність пухлинного вузла в правій плевральній порожнині 10 х 10 см. Про який злоякісний новоутвір треба думати? Чому не був поставлений діагноз?

Задача №5. Хворий В., 67 р. скаржиться на появу л/в з двох сторін. В зв’язку з появою ознак непрохідності кишечника звернувся до лікаря. Рентгенологічно ви­явлено часткову кишкову непрохідність. В аналізі крові лейкоцитоз. Біопія ЛВ на шиї. Діагноз: Лімфосаркома IV ст., лімфобластна форма. Призначте лікування.

Відповіді на задачі:

Задача №1. Діагноз: ЛГМ І ст. Призначається променева терапія 45 Гр.

Задача №2. Діагноз: ЛГМ ІІІ ст. Не виконана біопсія лімфовузла, КТ органів черевної порожнини. Лікування: ПХТ по схемі ЦОПП з наступною ТГТ.

Задача №3. Діагноз: ЛГМ ІІб стадії. Не зроблено гістологічне дослідження лімфовузлів. Лікування: ПХТ по схемі ЦОПП чи МОПП з наступною променевою терапією.

Задача №4. Дівчинка хворіла лімфосаркомою IV стадії. Не взятий лімфовузол для гістологічного дослідження.

Задача №5. Хворому необхідно призначити хіміотерапію цитостатиками, з метою консолідації терапевтичного ефекту призначається променева терапія – 15-20 Гр.

4. Матеріали для аудиторної самостійної роботи.

6.4. Матеріали для методичного забезпечення самопідготовки студентів викладені у відповідних методичних вказівках студентам 5 курсу для самостійної підготовки до практичного заняття з цієї теми.

VII. Література

7.1. Основна:

        1. Білинський Б.Т. Онкологія. Львів, 1998.

  1. Білинський Б.Т. Онкологія. Львів, 1992.

  2. Петерсон Б.Е. Онкология. М.: Медицина, 1980.

  3. Слинчак С.М. Онкология. Киев, 1989.

  4. Трапезников Н.Н. Онкология. М.: Медицина, 1981.

  5. Лекційний матеріал.

7.2. Додаткова література:

  1. Дурнов Л.А., Ярмаков Е.С. Злокачественные лимфомы у детей. М.: Медицина, 1978.– 252 с.

  2. Карр Я., Хонлох В., Хенри Л., Горд А. Лимфоретикулярные болезни. М.: Медицина, 1989.– 374 с.

  3. Переслегин И.А., Филькова Е.М. Лимфогрануломатоз. М.: Медицина, 1980.– 178 с.

  4. Поддубная И.В. Лимфосаркома желудочно-кишечного тракта. М.: Медицина, 1988.– 38 с.

  5. Симбирцева Л.П., Холстев Л.М. Лимфогранулематоз. М.: Медицина, 1985.– 174 с.
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   18


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка