Буковинський державний медичний університет затверджено




Сторінка3/18
Дата конвертації14.04.2016
Розмір2.41 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   18

Методичну розробку склав к.м.н., асистент Тащук І.В.


Рецензія позитивна к.м.н., доцент Чумак Д.А.

БуковинськИЙ державнИЙ медичнИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Затверджено


на методичній нараді кафедри онкології, променевої діагностики та променевої терапії

Зав. кафедри


д.м.н., професор Сенютович Р.В.

“6” ЧЕРВНЯ 2006 р.



МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

практичного заняття

Тема: Рак шкіри. меланома.

Навчальний предмет: онкологія

Курс 6


Факультет: Медичний №3 (спеціальність «Медична психологія»)

Кількість навчальних годин: 2

І. Актуальність теми. Вивчення раку шкіри i меланоми зумовлено досить високою частотою зустрiчаємостi цих пухлин. Вони займають 10-15% всiх злоякісних новотворів. Медичний працівник любого профiлю повинен знати про існування пiгментних невусiв, про ознаки, якi вказують на можливу малiгнiзацiю невусу: виразкування його поверхнi, збiльшення розмiрiв, змiну забарвлення та iн. При виявленнi цих симптомiв у хворого вiн повинен бути негайно скерований до онколога.

ІІ. Навчальна мета: Розібрати етіологічні чинники, епідеміологію, класифікацію раку шкіри (РШ) і меланоми, навчити студентів клінічно мислити при урахуванні даних фізикального обстеження і додаткових методів при постановці діагнозу, сформувати поняття про сучасні методи лікування РШ і меланоми, засоби профілактики.

2.1. Знати:

Причини виникнення РШ і меланоми.

Гістологічну і клінічну класифікації РШ і меланоми.

Клінічну характеристику базаліом, плоскоклітинного раку шкіри, пігментних невусів і меланом.

Методи спеціального обстеження при підозрі на РШ і меланому.

Сучасні підходи до лікування РШ і меланоми.



2.2. Вміти:

Зібрати анамнез у хворих на РШ та меланому і проаналізувати його.

Оглянути первинну пухлину і охарактеризувати її.

Пропальпувати регіонарні лімфатичні вузли.

Взяти зскоблення з пухлини шкіри.

Опрацювати план обстеження хворого, сформулювати діагноз РШ і меланоми і призначити лікування.



ІІІ. Виховна мета: виховувати у студентів принципи деонтології в онкології з урахуванням індивідуальних особливостей хворого. Підкреслювати роль вітчизняних вчених-онкологів.

IV. Міждисциплінарна інтеграція.

Дисципліни

Знати

Вміти


  1. Гістологія.

  1. Будову шкіри

Назвати шари шкіри




  1. Місце знаходження меланоцитів в організмі




V. План та організаційна структура заняття.

5.1. Тривалість заняття – 2 години.

5.2. Етапи заняття (таблиця)

п.п

Основні етапи заняття та їх зміст

Навчальна мета в рівнях засвоєння

Методи контролю та навчально-методичне забезпечення

Час




Підготовчий етап:

організація заняття;

визначення навчальної мети та мотивація;

контроль вихідного рівня знань, вмінь та навичок;

а) сучасні особливості етіології і патогенезу у раку шкіри та меланоми;

б) класифікація і варіанти перебігу раку шкіри та меланоми;

в) спеціальні методи обстеження при раку шкіри та меланомі;

в) діагностичні крітерії, диференційна діагностика раку та передрак шкіри.


L = II-III


Фронтальне опитування, таблиці, атлас захворювань шкіри, епідіаграми, тестові завдання, результати цитологічних та патогістологічних досліджень, історії хвороб

10 хв.




Основний етап:

формування професійних вмінь та навичок:

а) курація хворих на рак шкіри та меланому, обстеження їх в повному обсязі згідно схеми історії хвороби, складання плану додаткового обстеження;

б) постановка діагнозу захворювання з урахуванням стадії і клінічної групи;

в) обговорення та оцінка результатів курації і конкретних питань клінічних особливостей діагностики і диференційної діагностики, диференційованого лікування, реабілітації, медико-соціальної експертизи;

г) вирішення ситуаційних клінічних задач.


L = III


3-4 стаціонарних хворих на рак шкіри та меланому, медичні картки стаціонарних хворих, амбулаторні карти хворих. Цитологічні та патологічні заключення. Листки призначень, карти опромінення хворих. Клінічні задачі, лікарські засоби.

60 хв.




Заключний етап:

контроль та корекція рівня професійних вмінь та навичок


L = III


Індивідуальний контроль практичних навичок та результатів курації тематичних хворих. Вирішення клінічних тестових завдань. Набір тестових завдань та еталони відповідей

10 хв.

підведення загальних підсумків;

домашнє завдання.


L = II


5.2.1. Підготовчий етап:

На початку заняття викладач знайомить студентів з основними завданнями заняття, планом. Для контролю вихідного рівня знань студентів кожному з них пропонується вирішити типове питання з постановкою діагнозу – можна використати ситуаційні клінічні задачі.



5.2.2. Основний етап:

Опитування та фізичне обстеження хворого проводять самі студенти почергово, під контролем викладача. Для оцінки правельності обстеження постійно залучаються інші студенти.

При опитуванні хворих увага студентів звертається на збор анамнезу захворювання, наявність хронічних запальних процесів і передракових захворювань шкіри, професійні шкідливості, підвищена інсоляція.

Базалiома займає проміжне становище мiж злоякiсними i доброякiсними пухлинами. Для неї характерний iнфiльтративний рiст, але без метастазів. Це бляшка сiро-рожевого кольору, щiльна, вкрита кiркою.

Лiкування – хiрургiчне, близькофокусна рентгенотерапія, крiодитрукцiя. Профiлактика раку шкіри – лікування доброякiсних пухлини.

Iнсоляцiя, тривалий контакт з хiмiчними канцерогенами, термiчнi опiки, радiацiя – етiологiчнi фактори.

Передрак - пiгментна ксеродерма, хвороба Боуена (облiгатний); процеси з атрофiєю i гiпертрофiєю епiтелiю (старечi гiперкератози, кератоакантоми та iн.) – факультативний передрак. Гiстологiчно рак шкiри – плоскоклiтинний, рiдше – аденонокарцинома. Регiонарнi лiмфовузли - в залежностi вiд локалiзацiї пухлини.

T0 – пухлина не визначається; Тis – преiнвазивна карцинома; Т1 - пухлина до 2 см; Т2 – до 5 см; Т3 – понад 5 см у найбiльшому вимiрi; Т4 – проростає сумiжнi структури (хрящ, кiстки, м`язи); Тх – не досить даних для оцiнки пухлини.

N0, N1 – вiдсутнiсть або наявнiсть метастазiв у регiонарних лiмфавузлах;

М0, М1у вiддалених органах.

Клiнiка. Розрiзняють поверхневу, глибокопроникну i папiлярну форму раку шкiри.

Дiагностика: фiзикальне обстеження, мазки-вiдбитки, аспiрацiйна, iнцизiйна та ексцизiйна бiопсiя.

Диф. дiагностика – з вовчаком, туберкульозом шкiри, сифiлiсом, грибковими ураженями i доброякiсними пухлинами шкіри.

Лiкування. Хiрургiчне, близькофокусна рентгенотерапiя (на обличчi). При I, II ст. – рентгенотерапiя (разова доза 3-5 Гр, курсова 60-80 Гр), операцiя. При III ст.: променева терапiя (опромiнення пухлини i зон регiонарного метастазування) + операцiя. При регiонарних метастазах – лiмфаденектомiя. IV ст. – санiтарнi операцiї.

Меланома – найбiльш злоякiсна пухлина людини. Захворюванiсть на Українi 3,0 на 100 тис. населення. Етiологiя: iнсоляцiя, гормональнi зрушення, генетичний фактор, радiацiя. Розвивається з меланоцитiв, бувають i безпiгментнi форми.

Основнi гiстологiчнi типи меланом: епiтелiоїдно-клiтинний, нево­клiтинний, змiшаного типу, веретеноклiтинний.

Розрiзняють V рiвнiв iнвазiї за Кларком:

I - пухлина не проростає мембрану епiдермiсу;

II - iнфiльтрує сосочковий шар;

III - досягає верхньої половини сiтчастого шару (на рiвнi потових залоз);

IV - проростає сiтчастий шар;

V - проростає в пiдшкiрний жировий шар.

pTis – атипова меланотична гiперплазiя – рiвень I;

pT1 – пухлина товщиною до 0,75 мм, поширюється до папiлярного шару – рiвень II;

рТ2 – товщиною до 1,5 мм /або iнфiльтрацiя папiлярного шару – рiвень III;

рТ3 – товщиною до 4,0 мм /або iнфiльтрацiя ретикулярного шару – рiвень IV;

рТ4 – товщиною понад 4,0 мм /або iнфiльтрацiя пiдшкiрної жирової клiтковини – рiвень V.

N1 –Mts до 3 см;

N2 – Mts понад 3 см, або промiжнi Mts (Mts в шкiру або пiдшкiрну жирову клiтковину, якi вiддаленi вiд первиної пухлини бiльш нiж на 2 см i розташованi у напрямку регiонарних лiмфовузлiв).

Передрак облiгатний – меланоз Дюрея - "веснянка" гігантських розмірів; факультативний – пограничний невус, голубий невус, гігантський пігментний невус. Клiнiко-анатомiчнi форми невусiв: горбистий, папiломатозний, вузлуватий, бородавчастий.

Клiнiка. Меланома може мати вигляд темної плями, утворювати легку випуклiсть, мати вигляд папiломи, грибовидну форму, розмiщуватися на нiжцi, широкiй основi i т.iн. Консiстенцiя – вiд м`якої до щiльної. Забарвлення – вiд насичено-чорного через рiзнi вiдтiнки коричневого до безпiгментного. У 1/4 хворих неможливо виявити первинну пухлину, а клiнiка зумовлена Mts.

Дiагностика – мазки-вiдбитки; бiопсiя – заборонена.

Лiкування. Хiрургiчне – широке i глибоке висiчення (до фасцiї чи апоневрозу), висiчення пухлини та видалення лiмфавузлiв (виконують у випадку явних Мts або при III-IV рiвнях iнвазiї). Цитостатична терапiя – з профiлактичкою i палiативною метою (циклофосфан, адрiабластин, дакарбазин, ломустiн). При III-IV рiвнях iнвазiї – пiсляоперацiйна хiмiотерапiя.

5.3. Контрольні питання:

Рак шкіри, захворюванність. Сприяючі фактори.

Передракові хвороби шкіри. Заходи профілактики раку.

Гістологічні форми раку шкіри (базаліома, плоскоклітинний рак).

Стадії раку шкіри. Клінічні різновиди базаліом і плоскоклітинного раку.

Методика обстеження хворих (огляд, пальпація, біопсія).

Лікування раку шкіри (променеве, кріогенне, хірургічне та ін.), безпосередні та віддалені результати.

Меланоми. Епідеміологія меланом, фактори, що спричиняють малігнізацію пігментних невусів, заходи профілактики.

Особливості зростання та метастазування меланом. Стадії.

Клінічна характеристика меланом. Ознаки малігнізації невусів.

Методи спеціального обстеження (радіоізотопна діагностика, термографія).

Покази, протипокази і методика взяття матеріалу для цитологічного і гістологічного дослідження.

Лікування меланом, результати.

5.4. Заключний етап:

Контроль та корекція рівня професійного вміння та навичок проводиться шляхом вирішення ситуаційних та клінічних задач, тестів для самоконтролю. Оцінюються знання та вміння студентів з обгрунтування кожної оцінки.



Викладач завдає домашнє завдання, рекомендує літературу по темі наступного заняття основну та додаткову.

VI. Матеріали для методичного забезпечення заняття

6.1.Матеріали контролю базисної (висхідного рівня) підготовки студентів: тестові завдання

  1. Базалiома це: - рак шкiри; - доброякiсна пухлина; - займає промiжне становище; дає метастази.

  2. Для базолiоми характерний: - iнфiльтративний рiст; - деструюючий рiст; - доброякiсний рiст.

  3. Частота раку шкiри на Українi бiля: - 35 на 100 тис. населення; - 23 на 100 тис населення; - 12 на 100 тис. населення.

  4. Фактори що спричинюють розвиток раку шкiри: - iнсоляцiя; - термiчнi опiки; - радiоактивне опрмiнення; - пегментна ксеродерма; - все вищеперераховане.

  5. Т3 для раку шкiри це пухлина: до 2 см; - до 5 см; бiльше 5 см; - проростає хрящ; - проростає кiстку; - проростає м`язи.

  6. I i II ст. раку шкiри лiкується: - операцiєю; - променевою терапiєю; - крiохiрургiєю; - цитостатиками.

  7. Лiкування III ст. раку шкiри це: – передоперацiйне опромiнення + операцiя; – операцiя + опромiнення; – санiтарна операцiя.

  8. При III ст. раку шкiри видалення лiмфавузлiв: - обов`язкове; - тiльки при їх збiльшеннi; - при їх доказаному метастатичному ураженнi.

  9. Меланома - це: – пiгментна пухлина; – безпiгментна пухлина; – все вищеперераховане.

  10. Т3 для меланоми це пухлина товщиною: - до 4,0 мм; - до 1,5 мм; - до 0,75 мм; - понад 4,0 мм.

  11. N2 для меланоми це метастази: - понад 3 см у найбiльшому вимiрi або промiжнi метастази; - до 3 см; - до 2 см; до 1 см.

  12. Меланома має вигляд: - темної плями; - легкої випуклостi; - папiломатозних розростань; - виразки.

13. Морфологiчна дiагностика меланом це: - аспiрацiйна бiопсiя; - iнцизiйна бiопсiя; - ексцизійна бiопсiя; - мазок-вiдбиток.

  1. 14. При III-IV рiвнях iнвазiї меланоми приводиться: - широке i глибоке висiчення пухлини + регiонарна лiмфаденектомiя; - висiчення пухлини без лiмфаделектомiї; - висiчення пухлини + лiмфаденектомiя + хiмiотерапiя.

6.2. Матеріали для методичного забезпечення основного етапу заняття Набір рентгенограм, таблиці, амбулаторні карти і історії хвороби хворих, висновки щодо морфологічного дослідження біоптатів слизової оболонки (при можливості мікропрепарати), лікарські засоби.

6.3. Матеріали для заключного етапу заняття: клінічні ситуаційні задачі

  1. У хворого Б., 79 рокiв, на шкiрi обличчя виявляється пухлина у виглядi жовто-сiрої бляшки 4 см у найбiльшому вимiрi, наявнi два збiльшених шийних лiмфовузла справа. Який діагноз найбiльш вирогiдний? Якi дiагностичнi методи необхiднi для постановки дiагнозу?

  2. У хворого С., 72 рокiв, виявлено пухлину шкiри передньої поверхнi правого стегна. Мiкроскопово: рак шкiри. Розмiри – 6 см, вона нерухома, очевидно проростає пiдлягаючу фасцію i м`язи. Пахвиннi лiмфовузли не збiльшенi. Яка стадiя захворювання? Яка схема необхiдного лiкування ?

  3. Хвора М., 65 рокiв, поступила в клiнiку зi скаргами на наявнiсть вузла з чiткими контурами, який вирiзняється над рiвнем здорової шкiри. Розмiр утвору – 3 см. Пухлина знаходиться по переднiй черевнiй стiнцi. Збiльшено декiлька лiвих пахвинних лiмфовузлiв. Якi методи дiагностики необхiднi у даному випадку. Якщо подтвердиться дiагноз раку, то яка буде стадiя i схема лiкування?

  4. У хворого Д., 74 рокiв, дiагностовано рак шкiри Т4N0М1. Метастази в праву легеню. Пухлина розташована в дiлянцi лiвої гомілки. Яка стадiя захворювання? Який метод лiкування є необхiдним?

  5. У хворої З., 38 рокiв, при поступленi в клініку виявлено пухлину у виглядi виразки з щiльними, валикоподiбними, пiдритими i нерухомими при пальпацiї краями. Розмiри пухлини – 5 см у найбiльшому вимiрi. Збiльшення лiмфовузлiв не виявлено. Якi методи обстеження необхiднi для постановки дiагнозу? Яка стадiя за мiжнародною i вiтчизняною класифiкацiєю? Яка тактика лiкування?

  6. Хворий З., поступив в клiнiку iз наявнiстю утворення у виглядi плями рудого кольору 8 х 10 см на шкiрi передньої черевної стiнки. Зi скарг хворого стало вiдомо, що останнiх 2 мiсяцi (а пляма має вроджений характер) утворення збiльшилося на 2-3 см, стало дещо темнiше. Який дiагноз у даного хворого? Яке лiкування показано в даному випадку?

  7. Хворий М., 46 рокiв, скаржиться на наявнiсть пухлини шкiри у виглядi легкої випуклостi темного кольору в дiлянцi попереку. Розмiр пухлини 2 см. Збiльшенi, але рухомi пахвиннi лiмфовузли (2 см у найбiльшому вимiрi). Який дiагноз може мати мiсце у хворого? Якi методи морфологiчної верифікації необхідно застосувати? Якщо буде виявлено меланому, то яка це стадiя захворювання?

  8. У хворого К., 50 рокiв, дiагностовано меланому правої сiдницi. Розмiри пухлини 2 см. Збiльшенi правi пахвиннi лiмфовузли до 4 см у найбiльшому вимiрi. Яка стадiя захворювання i методика лiкування?

  9. У хворої Д., 42 рокiв, виявлено меланому передньої поверхнi стегна. Розмiри пухлини 1 см, пахвиннi лiмфовузли не збiльшенi. Яка стадiя захворювання? Яка тактика лiкування?

  10. У хворого А., 40 рокiв, встановлено дiагноз: меланома правої щiчної дiлянки. Розмiр пухлини - 1,5 см в дiаметрi. Шийнi лiмфовузли не збiльшенi. В легенях з обох сторiн визначаються негомогенні множиннi затемнення. Яка стадiя меланоми у хворого? Яке лiкування показане у даному випадку?

6.4. Матеріали для методичного забезпечення самопідготовки студентів викладені у відповідних методичних вказівках студентам 5 курсу для самостійної підготовки до практичного заняття з цієї теми.

VII. Література

7.1. Основна:

Білинський Б.Т. Онкологія. Львів, 1998.

Білинський Б.Т. Онкологія. Львів, 1992.

Петерсон Б.Е. Онкология. М.: Медицина, 1980.

Слинчак С.М. Онкология. Киев, 1989.

Трапезников Н.Н. Онкология. М.: Медицина, 1981.

Лекційний матеріал.

7.2. Додаткова література:

Даниель-Бек К.В., Колобяков Л.П. Злокачественные опухоли кожи и мягких тканей. М., Медицина, 1979.

2. Райчев Р.А., Андреев В. Злокачественные опухоли кожи. София, 1965.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   18


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка