Буковинський державний медичний університет затверджено




Сторінка4/18
Дата конвертації14.04.2016
Розмір2.41 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   18

Методичну розробку склав к.м.н., асистент Тащук І.В


Рецензія позитивна к.м.н., доцент Чумак Д.А.

БуковинськИЙ державнИЙ медичнИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Затверджено


на методичній нараді кафедри онкології, променевої діагностики та променевої терапії

Зав. кафедри


д.м.н., професор Сенютович Р.В.

“__”_________ 2006 р.



МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

практичного заняття

Тема: пухлини м’яких тканин і кісток.

Навчальний предмет: онкологія

Курс 5


Факультет: медичний (спеціальність “лікувальна справа”)

Кількість навчальних годин: 2

І. Актуальність теми.

М’які тканини – це позаскелетні тканини тіла, за винятком ретикулоендотеліальної системи.

Саркоми м’яких тканин (СМТ) займають близько 1% всіх злоякісних пухлин. Більша частина СМТ серед онкопатології спостерігається в Канаді, Ізраїлі – понад 3% серед чоловіків та 1,6% - серед жінок. У Європі захворюваність СМТ становить 0,9-2,7% у чоловіків та 0,6-2,0% у жінок.

Злоякісні новоутвори кісток – це пухлини із кісткової тканини, окістя, хрящів та суглобів. На пухлини скелета припадає 1,5% всіх злоякісних пухлин. В Україні на новоутвори кісток у чоловіків припадає 1,2% всіх новоутворів, у жінок – 0,9%. Приведене вище вказує на актуальність теми.



ІІ. Навчальна мета: Поглибити знання студентів з епідеміології, клініки, методів діагностики і сучасного лікування хворих з саркомами м’яких тканин (СМТ) і кісток.

2.1. Знати:

Походження і епідеміологію СМТ і кісток.

Класифікацію СМТ і кісток за стадіями.

Клініку і особливості клінічного перебігу СМТ і кісток.

Діагностику та дифдіагностику СМТ і кісток.

Методи лікування СМТ і кісток.

Методи медичної, соціальної і трудової реабілітації хворих.

Які фактори сприяють виникненню СМТ і кісток.



2.2. Вміти:

Зібрати анамнез у хворого СМТ і кісток і зробити його аналіз.

Оглянути патологічне вогнище, пропальпувати його і периферійні лімфовузли.

Проводити спеціальні діагностичні дослідження: пункційну біопсію СМТ, взяття зскоблення з пухлини.

Опрацювати план обстеження хворого і, грунтуючись на даних обстеження хворого, сформулювати клінічний діагноз і призначити план лікування при СМТ і кісток.

План лікування СМТ і кісток.



ІІІ. Виховна мета: на конкретних прикладах сприяти вихованню у студентів принципів онкологічної деонтології не лише з врахуванням характеру захворювання, але і індивідуальних особливостей хворого, підкреслювати роль вітчизняних вчених-онкологів.

IV. Міждисциплінарна інтеграція.

Дисципліна

Знати


Вміти

1. Анатомія

Анатомію м’яких тканин і кісток. Колектори лімфатичного відтоку.




2. Клінічне медсестринство

Рентгенографія кісток і м’яких тканин, вражених пухлинами. Симптоматологію СМТ і кісток

Описати рентгенологічні симптоми СМТ і кісток. Проводити клінічну діагностику

3. Патологічна фізіологія

Етіологія та патогенез СМТ і кісток




4. Патанатомія

Цитологічні ознаки злоякісних пухлин СМТ і кісток

Забарвлення мазків на предметних скельцях

V. План та організаційна структура заняття.

5.1. Тривалість заняття – 2 години.

5.2. Етапи заняття (таблиця)

п.п

Основні етапи заняття та їх зміст

Навчальна мета в рівнях засвоєння

Методи контролю та навчально-методичне забезпечення

Час




Підготовчий етап:

організація заняття;

визначення навчальної мети та мотивація;

контроль вихідного рівня знань, вмінь та навичок;

а) сучасні особливості етіології і патогенезу у СМТ і кісток;

б) класифікація СМТ і кісток;

в) діагностичні крітерії, диференційна діагностика СМТ і кісток;

г) методи лікування СМТ і кісток;

д) методи медичної, соціальної і трудової реабілітації.

L = II-III


Фронтальне опитування, таблиці, атлас захворювань шкіри, епідіаграми, тестові завдання, результати цитологічних та патогістологічних досліджень, історії хвороб

10 хв.




Основний етап:

формування професійних вмінь та навичок:

а) курація хворих із СМТ і кісток, обстеження їх в повному обсязі згідно схеми історії хвороби, складання плану додаткового обстеження;

б) постановка діагнозу захворювання з урахуванням стадії і клінічної групи;

в) обговорення та оцінка результатів курації і конкретних питань клінічних особливостей діагностики і диференційної діагностики, диференційованого лікування, реабілітації, медико-соціальної експертизи;

г) вирішення ситуаційних клінічних задач.


L = III


3-4 стаціонарних хворих на СМТ і кісток, медичні картки стаціонарних хворих, амбулаторні карти хворих. Цитологічні та патологічні заключення. Листки призначень, карти опромінення хворих. Клінічні задачі, лікарські засоби.

60 хв.




Заключний етап:

контроль та корекція рівня професійних вмінь та навичок


L = III


Індивідуальний контроль практичних навичок та результатів курації тематичних хворих. Вирішення клінічних тестових завдань. Набір тестових завдань та еталони відповідей

10 хв.

підведення загальних підсумків;

домашнє завдання.


L = II


5.2.1. Підготовчий етап:

На початку заняття викладач знайомить студентів з основними завданнями заняття, планом. Для контролю вихідного рівня знань студентів кожному з них пропонується вирішити типове питання з постановкою діагнозу – можна використати ситуаційні клінічні задачі.



5.2.2. Основний етап:

Опитування та фізичне обстеження хворого проводять самі студенти почергово, під контролем викладача. Для оцінки правельності обстеження постійно залучаються інші студенти.

При опитуванні хворих увага студентів звертається на збор анамнезу захворювання, наявність хронічних запальних процесів і передракових захворювань, професійні шкідливості, генетична спадковість.

СМТ походять з неепітеліальних позаскелетних тканин тіла. Це пухлини мезодермального і, рідше, нейроектодермального походження. СМТ частіше хво­ріють у віці 65-68 років. Фібросаркоми, рабдоміосаркоми виявляються в будь-якому віці. Ліпосаркоми частіше трапляються у віці 40-60 років. Саркоми сеновіального походження виявляються переважно у молодих людей. Етіологію СМТ пов’язують з радіацією і впливом деяких хімічних сполук та генетичними захворюваннями (хвороба Реклінгауза). До злоякісних пухлин належать: фібро­саркоми, ліпосаркоми, синовіальні саркоми, саркоми гладких та поперечно-смугастих м’язів, ангіосаркоми, лімфангіосаркоми, злоякісні мезотеліоми, ней­ро­генні саркоми або нейрофібросаркоми, злоякісні нейробластоми, або симпато­бластоми, симпатогеніоми, гангліонейробластоми, злоякісні хемодектоми, мезен­хіоми, хордоми, тератокарциноми, ембріональні карциноми, хоріон­кар­ци­номи, саркома Капоші.

СМТ мають виражену здатність до раннього гематогенного метастазування (частіше в легені, печінку, кістки).

Основною ознакою їх є синдром “плюс-тканини”. На шиї, тулубі, кінцівках, черевній стінці. Діагноз СМТ не легкий. Рентгенологічне дослідження мало інформативне. Ангіографія вказує на високий ступінь васкуляризації. Найефективнішим являється морфологічна верифікація діагнозу. Диферін­ціюється СМТ із доброякісними пухлинами і запальними процесами.

Лікування. Хірургічне – широке висічення пухлини в межах здорових тканин. Променева терапія при СМТ не конкурує із хірургічним втручанням. Вона має паліативний характер. До радіорезистентних СМТ належать фібросаркоми, нейросаркоми, міксосаркоми. Перед операцією застосовується ТГТ в СВД 50-52 Гр.

У дітей СМТ високочутливі до цитостатиків (циклофосфан, сарколізин, вінкристін, адріаміцин).

Прогноз. П’ятирічне виживання після хірургічного лікування досягається у 32-54% хворих. Комбінація операції і ТГТ збільшує тривалість життя до 61%.

Злоякісні новоутвори кісток – це пухлини з кісткової тканини, окістя, хряща та суглобів. Вони характеризуються місцевим деструктивним ростом та раннім гематогенним метастазуванням. На пухлини скелета припадає 1,5% всіх злоякісних новоутворів.

В Україні на цю патологію припадає у чоловіків 1,2% всіх новоутворів, у жінок – 0,9% у віці частіше до 30 років. Причини виникнення злоякісних пухлин кісток вивчені недостатньо. Травма зумовлює активацію наявного пухлинного процесу. До факторів ризику відносять канцерогени та радіацію.

Злоякісні пухлини кісток можуть локалізуватись в центральній і периферійній частині коркового шару.

Гістологічна класифікація.

Кістковоутворюючі пухлини:

А. Доброякісні: остеома, остеоїд-остеома та остеобластома.

Б. Злоякісні: остеогенна саркома, юкстакортикальна остеосаркома (параостальна).

Хрящоутворюючі пухлини:

А. Доброякісні: хондрома, остеохондрома, хондробластома, ходроміксоїдна фіброма.

Б. Злоякісні: хондросаркома, юкстакортикальна хондросаркома, мезенхімальна хондросаркома.

Кістково-мозкові пухлини: саркома Юінга, ретикулосаркома, лімфосаркома, мієлома.

У клініці пухлин кісток визначальною є тріада симптомів: болі у зоні ураження:

болі у зоні ураження;

наявність “плюс-тканини”;

порушення функцій кінцівки.

З часом виникає деформація контурів кінцівки і набряк м’яких тканин, якщо пухлина розвивається в метафізах трубчатих кісток, то розвивається контрактура.

Рентгенологічні зміни в кістці: остеоліз або остеосклероз, осифікація м’яких тканин. З боку періосту утворення дашка Кодмана (цибулиноподібна деформація сферичність).

Морфологічне дослідження біопсійного матеріалу (пункційного – цитологічне дослідження), або інтраопераційна відкрита біопсія.

Остеогенна саркома виникає з кісткової тканини. Складає 60% пухлин скелету. Виникає під час або після статевого дозрівання. Локалізується частіше в метаепіфізарних відділах трубчатих кісток, колінного суглоба, проксимальному метафізі плечової кістки, інфільтрує навколишні тканини, м’язи, зразу дає гематогенне метастазування, частіше в легені. Рентгенологічне томографічне дослідження підтверджує діагноз.

Параостальна або юкстакортикальна саркома трапляється рідко. Вона розвивається з остеоїдної соплучної тканини з осифікацією сполучної тканини, тканин прилеглих до кісток. Вона розташована уздовж метафізів довгих кістокв ділянці великих суглобів. Рентгенологічно пухлина чітко відмежована і вдається в м’які тканини без реакції із боку окістя.

Саркома Юінга. Виникає із незрілих тканин кісткового мозку. Частіше трапляється в дітей і підлітків віком від 10 до 25 років. Виникає в діафізі трубчатих кісток, тазових кістках, лопатках, ребрах. Наступає раннє метастазування в лімфовузли, легені та хребці. Першою ознакою є пульсуючі тупі болі. В зоні болю пальпується пухлина не чітких контурів. Підвищується температура до 39-40С. Рентгенологічно виявляється розширення кістково-мозкового каналу, руйнування губчатої частини кістки. Проводиться пункція пухлини і цитологічне дослідження або гістологічний зріз з пухлини. Саркома Юінга є високочутлива до променевого та цитологічного лікування.

5.3. Контрольні питання:

Епідеміологія СМТ і кісток.

Класифікація СМТ і кісток за стадіями.

Особливості їх клінічного перебігу.

Методи діагностики.

Принципи комбінованого і комплексного лікування СМТ і пухлин кісток.

Епідеміологія і етіологія злоякісних пухлин кісток.

Міжнародна гістологічна класифікація пухлин кісток за стадіями.

5-річне виживання хворих з СМТ після хірургічного лікування.

Хірургічне лікування і інше в залежності від стадії захворювання.

Прогноз.

5.4. Заключний етап:

Контроль та корекція рівня професійного вміння та навичок проводиться шляхом вирішення ситуаційних та клінічних задач, тестів для самоконтролю. Оцінюються знання та вміння студентів з обгрунтування кожної оцінки.



Викладач завдає домашнє завдання, рекомендує літературу по темі наступного заняття основну та додаткову.

VI. Матеріали для методичного забезпечення заняття

6.1.Матеріали контролю базисної (висхідного рівня) підготовки студентів: тестові завдання

6.2. Матеріали для методичного забезпечення основного етапу заняття Набір рентгенограм, таблиці, амбулаторні карти і історії хвороби хворих , висновки щодо морфологічного дослідження біоптатів (при можливості мікропрепарати), лікарські засоби.

6.3. Матеріали для заключного етапу заняття: клінічні ситуаційні задачі

Задача №1. Хвора А., 45 р., звернулась в ООД із скаргами на наявність пухлини в правій здухвинній ділянці і незначні болі в ній. Пухлина поступово збільшувалась в розмірах. Об’єктивно: в правій здухвинній ділянці пальпується новоутворення розмірами 7 х 7 см, щільної консистенції, незначно болюче, круглої форми, з гладкою поверхнею, обмежено рухоме. Шкіра над пухлиною не змінена. Про яке захворювання треба думати? Із якими захворюваннями необхідно диференціювати. Призначте лікування.

Задача №2. Хворий В., 15 років, звернувся в клініку із скаргами на наявність пухлиноподібного утворення верхньої третини лівої гомілки. В анамнезі травма. Через 3 місяці з’явились припухлість і болі. Об’єктивно: у верхній третині лівої гомілки пальпується пухлина розмірами 10 х 7 см, щільної консистенції., горбиста, неболюча. Пахові лімфатичні вузли не збільшені. При рентгенографії лівої гомілки в верхній третині малогомілкової кістки на протязі 10 см її деформація з явищами склерозування кістково-мозкового каналу і наявністю бахромчатого периоститу, місцями гольчатого. На зовнішній поверхні малогомілкової кістки невиразність кортикального шару. Діагноз: остеогенна саркома лівої малогомілкової кістки. Яке додаткове обстеження необхідно виконати? Призначте лікування.

Задача №3. Хвора С., 58 р., звернулася в клініку із скаргами на наявність пух­лини темного кольору в ділянці лівої п’ятки на підошві, яке поступово збіль­шується в розмірах. Об’єктивно: в ділянці підошви лівої п’ятки мається пухли­ноподібне утворення розмірами 4 х 3 см, темно-синюшного кольору, з роз­падом і виразкою. В паховій області пальпуються збільшені ЛВ до 0,5 см в діаметрі. Діагноз: саркома м’яких тканин лівої п’ятки. Призначте лікування

Задача №4. Хвора Л., 33 років, під час спортивних занять упала і травмувала ліву ногу. Лікувалась компресами. Через 2 міс. після травми з’явились болі в лівій гомілці і пухлина м’яких тканин. На протязі 1-го місяця приймала УВЧ і солюкс. Покращення не наступило на рентгенограмі лівої гомілки спосте­ріга­ється пухлиноподібне утворення в м'яких тканина’, кісткових змін не виявлено. Діагноз: Саркома м’яких тканин лівої гомілки. Призначте лікування. Прогноз.

Задача №5. Хворий Д., 8 років після травми в ділянці правого стегна і крила здухвинної кістки скаржилась на болі і підвищення температури тіла. Через 5 місяців після травми з діагнозом: синовііт правого колінного суглоба поступила в хірургічне відділення. Отримувала теплові процедури. З’явилась припухлість в правій паховій ділянці і в надлобковій області. Підвищення температури до 39С. Рентгенологічно виявлено дрібновогнищеве руйнування коркового шару крила правої здухвинної кістки і наявність дрібних вогнищ руйнування кісткової тканини. Поставте діагноз і призначте лікування. Яка була допущена помилка в діагностиці і лікуванні.

Відповіді на задачі:

Задача №1. Діагноз: Десмоїдна пухлина із апоневрозу м’язів здухвинної ділянки. Лікування: висічення пухлини в межах здорових тканин. Диференціювати необхідно з фібросаркомою, запальним інфільтратом, осифікуючим міозитом.

Задача №2. Для виключення метастазів у легені необхідно виконати рентгенографію ОГК. Показана ампутація лівої ноги в середній третині стегна.

Задача №3. Хворій необхідно виконати ампутацію в середній третині лівої гомілки і лівосторонню лімфоаденектомію.

Задача №4. Хворій показане висічення пухлини в межах здорових тканин. Прогноз для життя і працездатності несприятливий.

Задача №5. У хворої саркома Юінга. показана променева та поліхіміотерапія.

6.4. Матеріали для методичного забезпечення самопідготовки студентів викладені у відповідних методичних вказівках студентам 5 курсу для самостійної підготовки до практичного заняття з цієї теми.

VII. Література

7.1. Основна:

Білинський Б.Т. Онкологія. Львів, 1998.

Білинський Б.Т. Онкологія. Львів, 1992.

Петерсон Б.Е. Онкология. М.: Медицина, 1980.

Слинчак С.М. Онкология. Киев, 1989.

Трапезников Н.Н. Онкология. М.: Медицина, 1981.

Лекційний матеріал.

7.2. Додаткова література:

Даниель-Бек К.В., Колобяков Л.П. Злокачественные опухоли кожи и мягких тканей. М., Медицина, 1979.

Райчев Р.А., Андреев В. Злокачественные опухоли кожи. София, 1965.

Напалков Н.П. Общая онкология. Ленинград: Медицина, 1989.


1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   18


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка