Буковинський державний медичний університет затверджено




Сторінка8/18
Дата конвертації14.04.2016
Розмір2.41 Mb.
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   18

Методичну розробку склав к.м.н., асистент Тащук І.В.


Рецензія позитивна к.м.н., доцент Чумак Д.А.

БуковинськИЙ державнИЙ медичнИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Затверджено


на методичній нараді кафедри онкології, променевої діагностики та променевої терапії

Зав. кафедри


д.м.н., професор Сенютович Р.В.

“13” червня 2006 р.



МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

практичного заняття

Тема: Рак легенів (І заняття).

Навчальний предмет: онкологія

Курс 6


Факультет: Медичний №3 (спеціальність «Медична психологія»)

Кількість навчальних годин: 2

І. Актуальність теми. Починаючи з 1985 року рак легенів займає перше місце в загальній структурі захворюваності населення на злоякісні новоутвори. В Україні захворюваність на рак легенів становить 41-42 випадки на 100тис. населення, найчастіше хворіють в Кіровоградській, Дніпропетровській, Донецькій, Запорізькій областях. У світовому маштабі висока захворюваність на рак легенів зафіксована в найбільш промислово розвинутих країнах – США, Англії, Німеччині, Японії. До факторів, які сприяють винекненню раку легенів відносять: паління тютюну, забруднення атмосферного повітря хімічними канцерогенами, підвищену радіацію та інші шкідливі впливи, пов’язані з виробничою діяльністю людей. Вище перераховане свідчить, що рак легенів, його своєчасна діагностика і лікування є актуальною проблемою сучасної онкології і медицини взагалі.

ІІ. Мета заняття: Поглиблення рівня знань студентів з епідеміології, патологічної анатомії раку легенів (РЛ), етіології та шляхів регіонарного метатстазування РЛ, клінічної класифікації РЛ.

2.1. Знати:

  1. Епідеміологію РЛ на Україні.

  2. Етіологію РЛ.

  3. Патанатомію РЛ і фази розвитку ателектазу на грунті центрального РЛ.

  4. Еволюцію периферичного РЛ.

  5. Особливості лімфовідтоку при РЛ.

  6. Гістологічні варіанти РЛ.

  7. Класифікацію РЛ за стадіями.

2.2. Вміти:

  1. Оглянути хворого на РЛ, зібрати анамнез і провести його аналіз.

  2. Провести перкусію та аускультацію легень для виявлення порушень бронхіальної прохідності та наявності вільної рідини у порожнині перикарда і плевральній порожнині.

  3. Пропальпувати периферичні лімфатичні вузли.

ІІІ. Виховна мета: сприяти вихованню у студентів негативного відношення до паління, як одного з основних причинних факторів розвитку РЛ.

IV. Міждисциплінарна інтеграція.



Дисципліни

Знати

Вміти

1.

Анатомія

Анатомічна будова ле-генів особливості лім-фовідтоку в легені




2.

Гістологія

Гістологічна структура ракових клітин при раку легенів.

Мікроскопічно розріз-няти різні за структу-рою ракові клітини

3.

Пат.фізіологія

Етіологія і патогенез раку легенів.




V. План та організаційна структура заняття.

5.1. Тривалість заняття – 2 години.

5.2. Етапи заняття (таблиця)

п.п

Основні етапи заняття та їх зміст

Навчальна мета в рівнях засвоєння

Методи контролю та навчально-методичне забезпечення

Час




Підготовчий етап:

організація заняття;

визначення навчальної мети та мотивація;

контроль вихідного рівня знань, вмінь та навичок;

а) сучасні особливості етіології і патогенезу у раку легенів;

б) класифікація і варіанти перебігу центрального та переферичного раку легенів;

в) клінічні особливості атипових форм раку легенів;

в) діагностичні крітерії, диференційна діагностика раку та передраку легень.


L = II-III


Фронтальне опитування, таблиці, тестові завдання, результати біохімічних аналізів, бронхоскопічне та патгістологічне дослідження, історії хвороб

10 хв.




Основний етап:

формування професійних вмінь та навичок:

а) курація хворих з раком легень, обстеження їх в повному обсязі згідно схеми історії хвороби, складання плану додаткового обстеження;

б) постановка діагнозу захворювання з урахуванням стадії і клінічної групи;

в) обговорення та оцінка результатів курації і конкретних питань клінічних особливостей діагностики і диференційної діагностики, диференційованого лікування, реабілітації, медико-соціальної експертизи;

г) вирішення ситуаційних клінічних задач.


L = III


3-4 стаціонарних хворих з раком легенів, медичні картки стаціонарних хворих, амбулаторні карти хворих. Обладнання: рентгенограми, результати бронхоскопічного дослідження і біоптату із слизової бронхів. Листки призначень, карти опромінення хворих. Клінічні задачі, лікарські засоби.

60 хв.




Заключний етап:

контроль та корекція рівня професійних вмінь та навичок


L = III


Індивідуальний контроль практичних навичок та результатів курації тематичних хворих. Вирішення клінічних тестових завдань. Набір тестових завдань та еталони відповідей

10 хв.

підведення загальних підсумків;

домашнє завдання.


L = II


5.2.1. Підготовчий етап:

На початку заняття викладач знайомить студентів з основними завданнями заняття, планом. Для контролю вихідного рівня знань студентів кожному з них пропонується вирішити типове питання з постановкою діагнозу – можна використати ситуаційні клінічні задачі.



5.2.2. Основний етап:

Опитування та фізичне обстеження хворого проводять самі студенти почергово, під контролем викладача. Для оцінки правельності обстеження постійно залучаються інші студенти.

При опитуванні хворих увага студентів звертається на збор анамнезу захворювання, наявність хронічних запальних процесів і передракових захворювань легенів, куріння, вживання міцних алкогольних напоїв. Відмітити патогенетичну роль спадковості.

Серед передракових захворювань легенів відсутні патологічні процеси, які визначають як облігатний передрак. До факультативних передраків належать: хронічний рецидивуючий бронхіт, хронічні абсцеси, бронхоектази, каверни, кісти, локалізо­-ваний пневмофіброз, хронічна інтерстиціальна пневмонія.

Ракові пухлини легенів макроскопічно поділяються на екзофітні (вузлові), ендофітні (інфільтративні), мезофітні (перехідні) форми раку.

Екзофітні форми раку легенів ростуть у бік просвіту бронха і рано порушують його прохідність.

Для ендофітних форм характерним є поширення пухлини в підслизовому шарі або в товщі самої стінки бронха.

При мезофітних формах росту пухлини спостерігається комбінація вказаних вище макроскопічних типів росту пухлини.

Особливість лімфовідтоку в легені полягає у тому, що регіонарні лімфатичні вузли – сегментарні, часткові та кореневі – розташовані в паренхімі органа в зоні формування відповідних бронхів. Лімфовідток від внутрішньолегеневих лімфатичних вузлів здійснюється у медіастинальний колектор: верхнє та нижнє середостіння, аортально-венозну зону. До регіонарних вузлів належать внутрішньогрудні, прескаленні та надключичні лімфатичні вузли.

За своєю гістологічною структурою рак легенів поділяється

на:

А. Плоскоклітинний рак – 40-50%;

Б. Аденокарцинома – 15-25%;

В. Дрібноклітинний рак – 20-25%;

Г. Крупноклітинний рак – 10-15%;

Залежно від особливостей локалізації пухлини розрізняють центральний рак, периферичний рак, атиповий рак легенів.

До центрального раку легенів належать пухлини, що виникають із епітелію слизової оболонки головного, проміжного та сегментарного бронхів.

До периферичних форм раку легенів відносять пухлини, які розвиваються із клітин слизової субсегментарних бронхів і бронхіол.

Атиповий рак легенів – це особлива локалізація пухлини, яка проявляється здебільшого виснажуючими болями на фоні різноманітних неврологічних, рідше судинних проявів (пухлина Пенкоста, канцероматоз легенів).

Екзофітні раки легенів є основною причиною бронхіального синдрому: подразнення бронха, патологічні виділення, ателектаз. При інфільтративних формах росту пухлини синдром подразнення стінки бронха частіше виявляється у вигляді покашлювання та патологічних виділень. При мезофітних формах росту вираженість симптомів захворювання залежить від того, який компонент пухлини – екзофітний чи ендофітний переважає і чи є деструкція слизової оболонки.

Чим більший розмір первинної пухлини, більша протяжність ураження бронхіального дерева, тим більш виражені клінічні, рентгенологічні, ендоскопічні та інші прояви хвороби.

Необхідно підкреслити, що бронхоскопія з біопсією є основним методом, який дає можливість провести морфологічну оцінку раку легенів. Обговорення додаткових методів обстеження, обгрунтування попереднього та клінічного діагнозів у курованих хворих проводиться в навчальних кімнатах. Складається алгоритм диференційної діагностики між передраковими захворюваннями і раком легенів. Стосовно обстежених хворих визначаються особливості етіології та патогенезу клінічного перебігу захворювання.



5.3. Контрольні питання:

1. Захворюваність на РЛ. Віково-статеві особливості;

2. Патологічна анатомія РЛ;

3. Патоморфологія, форми росту РЛ;

4. Морфологічна класифікація. Закономірності метастазування РЛ;

5. Поділ на стадії за системою ТNМ;

6. Клініко-анатомічна класифікація РЛ. Клінічні варіанти перебігу;

7. Центральний та периферичний рак. Диференційний діагноз;

Раннє виявлення РЛ, значення флюорографії. Організація скрінінга. Групи підвищеного ризику. Профілактика РЛ.

5.4. Заключний етап:

Контроль та корекція рівня професійного вміння та навичок проводиться шляхом вирішення ситуаційних та клінічних задач, тестів для самоконтролю. Оцінюються знання та вміння студентів з обгрунтування кожної оцінки.

Викладач завдає домашнє завдання, рекомендує літературу по темі наступного заняття основну та додаткову.

VI. Матеріали для методичного забезпечення заняття

6.1.Матеріали контролю базисної (висхідного рівня) підготовки студентів: тестові завдання

1. Співвідношення захворюваності раку легень серед чоловіків і жінок становить:

1. 1:1 до 3:1;

2. 1:5;


3. 2:3;

+4. 4:1 до 9:1;

5. 1:6.

2. Причини розвитку раку легенів:



1. Паління;

2. Забруднення атмосфери хімічними канцерогенами;

3. Підвищена радіація;

4. Професійні шкідливості;

+5. Всі відповіді вірні.

3. Ураження яких долей легені онкопроцесом буває найчастіше:

+1. Верхніх долей;

2. Нижніх долей;

3. Язичкової долі;

4. Середньої долі

4. Шляхи метастазування раку легенів:

1. лімфогенний;

2. гематогенний;

+3. лімфогенний гематогенний;

4. контактний;

5. До регіонарних лімфовузлів легені належать:

+1. Внутрішньогрудні; прескаленні, надключичні;

2. Підключичні;

3. Пахвинні;

4. Підщелепні.

6. Центральний рак легенів виникає із:

+1. головного, проміжного, сегментарного бронхів;

2. субсегментарних бронхів, бронхіол;

3. головного бронху;

4. Проміжного бронху.

7. На центральні форми раку легенів припадає:

1. 50%-55%;

2. 60%-65%;

+3. 70%-85%;

4. 30%-40%;

5. 80%-90%.

8. Синдром Пенкоста включає:

1. болі в верхньому плечовому поясі;

2. Ураження плечового сплетіння;

3. Синдром Горнера;

+4. Всі відповіді вірні.

9. Ракові пухлини за формою росту поділяють на:

1. Екзофітні;

2. Ендофітні;

3. Мезофітні;

4. Екзо- та ендофітні;

+5. Екзо-, мезо- та ендофітні.

10. Синдром порушення бронхіальної прохідності рентгенологічно включає:

1. Вікарна емфізема;

2. Гіповентиляція:

3. Ателектаз;

+4. Всі відповіді вірні;


  1. Всі відповіді невірні.

6.2. Матеріали для методичного забезпечення основного етапу заняття Набір рентгенограм, таблиці, амбулаторні карти і історії хвороби хворих на рак ободової кишки, висновки щодо морфологічного дослідження біоптатів слизової оболонки товстої кишки (при можливості мікропрепарати), лікарські засоби.

6.3. Матеріали для заключного етапу заняття: клінічні ситуаційні задачі

Задача 1. Хворий І., 49 р., поступив в хірургічне відділення ООД зі скаргами на болі в грудній клітці зліва, задуху, кашель з рясним виділенням слизово-гнійної мокроти, періодичне кровохаркання, вечірнє підвищення температури тіла до 37,5-38,0°С. Вважає себе хворим біля 8 місяців. В минулому переніс лівобічну пневмонію. Знаходився 45 днів в облтубдиспансері.

Об’єктивно: Шкірні покриви і видимі слизові оболонки землистого кольору. Пальпуються підпахвинні лімфатичні вузли розміром 1х1; 1,5х1,5; 2х2см, м’які, рухомі. Пульс 98 за 1хв., ритмічний, задовільного наповнення і напруження. Тони серця приглушені. АТ-110/70 мм. Рт.ст. ШОЕ – 44 мм/год, лейкоцити – 12,5х109 в 1 мкл. При перкусії грудної клітки визначається послаблення перкуторного звуку зліва і ззаду на рівні 3-5 ребра, тут же вислуховується послаблене везикулярне дихання.

Рентгенографія: не передній прямій рентгенограмі зліва визначається ділянка негомогенного затемнення. На бічному знімку – зліва в середньо-задньому сегменті ділянка розпаду легеневої тканини розміром 4х4см. По рентгенологічній картині можна думати про абсцедуючу пневмонію. Рекомендовано зробити серію аналізів мокроти.

Дослідження мокроти: Мокрота слизово-гнійна, в’язка. В препараті світлі і змінені еритроцити, скопичення лейкоцитів, альвеолярні макрофаги.

Який діагноз потрібно поставити хворому? Яке лікування слід призначити?

Задача 2. Хвора Б., 26 років, на 3-4 місяці вагітності хворіла холециститом, а потім бронхітом. З лікувальною метою призна-чались антибіотики і десенсибілізуюча терапія. Вагітність перебі-гала нормально. Пологи другі (від першої вагітності народилась здорова дитина) протікали благоприємно і тривали 4год.10хв. Доношений хлопчик вагою 3400гр народився в стані синьої асфіксії, з якої був виведений через 10 хв. Але дихання залишалось рідким, поверхневим і через 7 год. 30 хв. дитина померла.

На аутопсії в середній долі правої легені виявлена пухлина розміром 7х6см, яка частково проростала верхню і нижню долю, щільна при пальпації, здавлює трахею. На розрізі тканина пухлини білого кольору. Перибронхіальні і паратрахеальні лімфовузли збільшені, деякі розміром 2х2см, щільні, на розрізі білуватого кольору. Про яке новоутворення слід думати?



Задача 3. Хворий К., 58р., поступив в ООД з діагнозом: Гострий холецистит. В правому підребер’ї пальпується пухлиноподібне утворення, яке нагадує жовчний міхур. При скануванні на межі між лівою і правою часткою печінки виявлено дефект накопичення діаметром до 6 см. Прицільне УЗД вказало на наявність в цьому місці конгломерату щільної тканини. Проведено трансумбілікальну портогепатограму, яка підтвердила внутрішньопечінкове розміщення щільної тканини з прикриттям правої гілки ворітної вени. Пункція пухлинного вузла з послідуючим цитологічним дослідженням підтвердила наявність ракової пухлини метастатичного характеру. В мокроті виявлені атипові клітини, ШОЄ –70 мм/год.

Діагноз. Лікування. Трудова експертиза?



Задача 4. Хворий Л., 50 років, поступив в хірургічне відділення ООД з діагнозом: Абсцес лівої легені. На протязі п’яти місяців турбує кашель з невеликою кількістю слизово-гнійного харкотиння, підвищення температури, біль в грудях, слабкість. Спостерігалось неоднократне кровохаркання. При фізикальному дослідженні виявлено деяке відставання при диханні лівої половини грудної клітки і притуплення перкуторного звуку під ключицею. При рентгенологічному дослідженні в прикореневих відділах язичкової зони визначається кулясте утворення неправильної форми 7х5х6см, достатньо гомогенне, з рівнем рідини біля верхнього полюсу. Обриси утворення досить чіткі. Латеральніше утворення і у верхніх відділах легені є інтерстиційні зміни. При бронхоскопії визначається гіперемія верхньодольового бронха, при дослідженні промивних вод виявлені атипові клітини. Який потрібно поставити діагноз і яке лікування необхідно призначити?

Задача 5. Хворому М., 60 років, встановлено діагноз; Дрібноклітинний рак лівої легені Т2N1M0. Яке лікування може бути призначене хворому?

6.4. Матеріали для методичного забезпечення самопідготовки студентів викладені у відповідних методичних вказівках студентам 5 курсу для самостійної підготовки до практичного заняття з цієї теми.

VII. Література

7.1. Основна:

Білинський Б.Т. Онкологія. Львів, 1998.

Білинський Б.Т. Онкологія. Львів, 1992.

Петерсон Б.Е. Онкология. М.: Медицина, 1980.

Слинчак С.М. Онкология. Киев, 1989.

Трапезников Н.Н. Онкология. М.: Медицина, 1981.

Лекційний матеріал.

7.2. Додаткова література:

Блохін Н.Н., Петерсон Б.Е. Клиническая онкология. М.: Медицина, 1980.

Петерсон Б.Е. Рак легкого. М.: Медицина, 1971.

Савицкий А.М. Рак легкого. М.: Медицина, 1967.

Углов Ф.Г. Рак легкого. М.: Медицина, 1962.

1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   18


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка