Ендолімфатична терапія в профілактиці гнійно-запальних ускладнень при операціях на органах дихання




Скачати 436.34 Kb.
Сторінка1/5
Дата конвертації18.04.2016
Розмір436.34 Kb.
  1   2   3   4   5



ЕНДОЛІМФАТИЧНА ТЕРАПІЯ В ПРОФІЛАКТИЦІ ГНІЙНО-ЗАПАЛЬНИХ УСКЛАДНЕНЬ ПРИ ОПЕРАЦІЯХ НА ОРГАНАХ ДИХАННЯ

(Методичні рекомендації)


Методичні рекомендації склав кандидат медичних наук старший науковий співробітник відділення торакальної хірургії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України Я.Й. Пристайко.
Рецензент - доктор медичних наук В.М. Мельник.
Методичні рекомендації розраховані на торакальних хірургів та лікарів суміжних спеціальностей. Автор висвітлює причини виникнення гнійно-запальних ускладнень при операціях на органах дихання. Детально викладено методики їх профілактики як на етапі передопераційної підготовки хворих, так і під час хірургічного втручання, а також у післяопераційному періоді.

Цінним у рекомендаціях є. те, що автор детально висвітлює методику ендолімфатичної терапії, яка з успіхом використовується при підготовці тяжких хворих на поширений прогресуючий деструктивний туберкульоз та неспецифічні гнійні захворювання легень і плеври.

У методичних рекомендаціях підсумовано досвід більш як десятирічного періоду застосування розроблених принципів профілактики гнійно-запальних ускладнень, які відзначаються високою ефективністю і варті впровадження в практику торакальних відділень.

ВСТУП


Гнійно-запальні ускладнення після хірургічних втручань на легенях і плеврі є основними негативними факторами, які погіршують результати лікування і спонукають фахівців до пошуку нових, більш ефективних способів їх профілактики. Загалом попередні десятиріччя позначені стабільністю щодо виникнення цих ускладнень при операціях на легенях і плеврі з приводу туберкульозу та НЗЛ, які досягали 9-15 %. Проте останні 5-7 років характеризуються значним зростанням захворювань органів дихання, насамперед туберкульозу та гнійно-запальних процесів. Відмічається також реструктуризація в напрямку розповсюджених прогресуючих форм, що протікають з вираженою активністю, інтоксикацією, частими плевральними ускладненнями, легеневими кровотечами та двобічними враженнями.

Консервативне лікування загальновідомими способами малоефективне, а хірургічне часто неможливе через виражену активність процесу, інтоксикацію, низькі функціональні резерви та значні зміни в життєво важливих органах і системах. Тактика очікування або "малих" хірургічних втручань часто зумовлює прогресування захворювання не тільки на боці більшого враження, але й в контрлатеральній легені. Дренування плевральної порожнини, абсцесу чи каверни часто ускладнюється флегмоною грудної стінки або ятрогенною емпіємою плеври. Якщо застосовують хірургічне лікування (як правило, по життєвих показаннях), то післяопераційний період супроводжується тяжкими гнійно-запальними ускладненнями (до 70 %) і високою летальністю (до 40 %). Висвітлення методик ефективної передопераційної підготовки, інтраопераційних та післяопераційних заходів, спрямованих на профілактику і зменшення частоти гнійно-запальних ускладнень, є основною мотивацією написання даних рекомендацій.



ВИЗНАЧЕННЯ СУТІ ПРОФІЛАКТИКИ І ТИПІВ ОПЕРАТИВНИХ ВТРУЧАНЬ НА ОРГАНАХ ДИХАННЯ


Профілактика гнійно-запальних ускладнень при операціях на органах дихання - це система заходів, спрямованих на передбачення та усунення причин виникнення даного роду ускладнень, і полягає в ефективній передопераційній підготовці, виборі виду операції та високотехнічному рівні її виконання з проведенням усіх необхідних заходів, що мають на меті їх запобігання і правильне ведення післяопераційного періоду. Таким чином, профілактика гнійно-запальних ускладнень - це безперервний процес. Інтенсивність та вибір заходів для її проведення залежать від характеру патологічного процесу, його перебігу, загального стану хворого, виду оперативного втручання і розподіляється на три етапи: передопераційний, інтраопе-раційний та післяопераційний.

Частота даного роду ускладнень залежить від умов, у яких проводяться хірургічні втручання. Так, у хворих із розповсюдженими гнійно-деструктивними процесами легень як специфічного, так і неспецифічного генезису, особливо при прогресуючому перебігу, наявності плеврально-легеневих ускладнень чи кровотеч, ймовірність їх виникнення значно зростає. З метою систематизації заходів, інтенсивності і тривалості проведення профілактики залежно від умов виконання хірургічних втручань на органах дихання нами проведено розподіл останніх на наступні типи: чисті, умовно чисті, забруднені та брудні.

До чистих ми відносили операції з приводу пухлин у легенях як центральної, так і периферичної локалізації, а також грудної стінки і середостіння, кісти тієї ж локалізації, грижі діафрагми, артеріовенозні аневризми. Основна ознака, яка дозволяє віднести операції з приводу даної патології до вказаного типу, - це відсутність запального компонента в органах дихання і супутньої патології інфекційного генезису.

Умовно чисті - це операції з приводу патологічних процесів, віднесених до типу чистих, які виконуються у хворих із супутньою патологією запального генезису в стадії хронічного перебігу та при наявності ендобронхіту І ступеня (класифікація J. Lemonie, 1973), а також обмежених вад розвитку органів дихання (гіпоплазія, легеневі секвестрації, кісти, трахеальний бронх та інші), набутих кіст без клініко-лабораторних, рентгенологічних і бронхологічних ознак активності гнійно-запального компонента, пластичні хірургічні втручання на трахеї і бронхах, селективні колапсохірургічні операції, проведення яких зумовлене ліквідацією обмежених сухих плевральних порожнин, торакотомії з приводу пневмогемотораксів при відсутності ознак нагноєння, туберкульом і т.п. форм туберкульозу. Крім того, до даного типу оперативних втручань слід віднести ті, виконання яких супроводжується незначними надривами паренхіми легені або в процесі пневмолізу розкриваються порожнинні утворення, в яких візуально відсутнє запалення та рідина.

Забруднені операції виконуються з приводу різного роду неспецифічних гнійних процесів, деструктивного туберкульозу, вроджених та набутих вад органів дихання з наявністю активності інфекційного процесу, інтоксикації організму, залишкових плевральних порожнин із латентним перебігом емпієм, а також центральних пухлин, ускладнених ретростенотичним абсцедуванням або параканкрозною пневмонією, порожнинних форм раку легень, ускладнених гнійно-запальним компонентом, пневмогемотораксів з явищами нагноєння, а також ті, що відносяться до чистих або умовно чистих при діагностуванні ендобронхіту II ступеня, особливо, коли він виявляється на рівні пересічення бронха. Крім того, до забруднених операцій слід віднести ті, при проведенні яких травмується паренхіма легені з розривом каверни, кісти чи абсцесу та виділенням невеликої кількості їх гнійного вмісту з інфікуванням плевральної порожнини в межах одного-двох сегментів.

Брудні хірургічні втручання - це ті, які проведені з приводу будь-якого легеневого процесу, ускладненого емпіємою (плевропневмонектомія, плевролобектомія, торакопластики, оментопластики залишкової плевральної порожнини, трансплевральні, трансстернальні окклюзії кукси головного бронха, реампутація кукси головного бронха з контрлатерального доступу та інші), пневмонектомії, плевроп-невмонектомії зумовлені повним зруйнуванням легені або множинними деструкціями як специфічного, так і неспецифічного генезису, а також будь-які види резекцій чи колапсохірургічних втручань, що виконуються за життєвими показаннями з приводу активного прогресуючого туберкульозу або НЗЛ, особливо при наявності на рівні резекції бронха ендобронхіту III ступеня. Крім того, до даного типу операцій слід віднести випадки, коли в процесі пневмолізу настає розрив каверн чи абсцесів із виділенням більше 50 мм гнійного ексудату та його засіменінням плевральної порожнини в об'ємі долі або всієї плевральної поверхні.

Немає сумніву, що при чистих та умовно чистих операціях заходи, спрямовані на попередження гнійно-запальних ускладнень, значно відрізняються від таких, які доцільно проводити при забруднених та брудних операціях. Взагалі, планове хірургічне лікування хвороб органів дихання повинно проводитися за умов, коли досягнуто затихання активності гнійно-деструктивного процесу як специфічного, так і неспецифічного генезису, дезінтоксикації організму, корекції волемічних, біохімічних, імунологічних та коагулогічних показників у бік їх нормалізації, відсутності або зниження запальних змін у слизовій оболонці бронхів до І ступеня. Важливо також відновити функціональні резерви організму до рівня, який повинен забезпечити гладкий перебіг післяопераційного періоду, а також досягти фази ремісії чи компенсації при наявності супутньої патології. Безумовно, етап передопераційної підготовки відіграє практично головну роль в запобіганні інфекційних ускладнень в післяопераційний період у випадках, коли операції проводяться з приводу гнійно-деструктивних захворювань та туберкульозу легень, особливо тоді, коли процеси розповсюджені, протікають з вираженою активністю і прогресують. Значно менша роль передопераційної підготовки при виконанні чистих та умовно чистих оперативних втручань в плані виникнення даних ускладнень. Винятком є хворі, у яких наявна супутня патологія запального генезису, особливо якщо перебіг її має фазу загострення. Акцент передопераційної підготовки більше стосується лікування супутньої патології, ніж легеневого процесу.

Таким чином, тривалість, інтенсивність та різноплановість передопераційної підготовки хворих до операцій на органах дихання визначається характером основного процесу, наявністю супутньої патології, загальним станом і тими позитивними зрушеннями, які настають у процесі її проведення.

Інтраопераційний етап профілактики гнійно-запальних ускладнень при операціях на органах дихання характеризується складністю

та багатогранністю, що зумовлено видом втручання, технічною складністю виконання, ефективністю підготовки хворого і, що не менш важливо, професійною підготовкою хірурга та операційної бригади в цілому. Важливими моментами є: пневмоліз, спосіб обробки кукси бронха, правильний вибір виду оперативного втручання, корекція невідповідності об'ємів залишеної частини легені та плевральної порожнини, механічна, хімічна та ультразвукова санація плевральної порожнини при її інфікуванні, ретельний гемостаз.

Післяопераційний етап профілактики даного роду ускладнень повинен прогнозуватися та грунтуватися на тих недоліках і помилках, які були допущені на попередніх двох етапах, а також об'єктивній та скрупульозній оцінці перебігу післяопераційного періоду з урахуванням усіх клініко-лабораторних і рентгенологічних даних обстеження хворого.

За своїм значенням та впливом на стан хворого, перебігу післяопераційного періоду і результатами хірургічного лікування необхідно виділити два види ускладнень: перший - це ті, які виникають у ранньому післяопераційному періоді, не зумовлені реактивацією інфекції, але вимагають швидкого усунення через високу вірогідність розвитку гнійно-запальних процесів. Їх ще називають легкими або тимчасовими. До першого виду ускладнень слід віднести: післяопераційні ателектази, сповільнене розправлення легені, обмежені травматичні плеврити, а також внутрішньолегеневі гематоми, які виникають навколо механічного шва, альвеолярна недостатність оперованої легені, внутрішньоплевральні гематоми, сторонні тіла плевральної порожнини. До другого виду відносяться власне самі гнійно-запальні ускладнення: емпієма плеври, післяопераційні пневмонії, загострення туберкульозного процесу, нагноєння післяопераційної рани, гнійні ендобронхіти.

ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНА ПІДГОТОВКА

На передопераційному етапі у хворих із гнійно-деструктивними процесами та туберкульозом легень профілактика ускладнень полягає в ефективній передопераційній підготовці. Основні складові передопераційної підготовки наступні: антибактеріальна терапія, яка повинна грунтуватися на чутливості збудників до антибіотиків та хіміопрепаратів, дезинтоксикації організму, корекції біохімічних та імунологічних змін, заходи, спрямовані на поліпшення функції кардіореспіраторної системи та інших життєво важливих органів. Основу передопераційної підготовки складає антибактеріальна терапія, яку слід розділити на загальну та місцеву. Загальна антибактеріальна терапія включає внутрішньом'язове, внутрішньовенне, внутрішньоаортальне введення та інфузію антибактеріальних препаратів у систему легеневої артерії.



Місцева терапія полягає в дренуванні каверн та абсцесів легень за Мональді або підведення мікроірригатора в порожнину через дренуючий бронх, інтратрахеальні санації шляхом "заливок" та накладання мікротрахеостом, лікувальних бронхоскопій. Дані способи дозволяють не тільки вводити комплекс препаратів, але й проводити санації трахеобронхіального дерева шляхом аспірації та промивання антисептиками. Іноді їх доцільно поєднувати, наприклад, дренування абсцесу з мікротрахеостомою. До місцевого лікування необхідно віднести також дренування або багаторазові пункції плевральної порожнини, в якій розвинулася емпієма. Крім того, до даного виду антибактеріальної терапії слід віднести голкоструйний інтрапульмональний метод введення антибіотиків та внутрішньоорганний електрофорез. Способи проведення як загальної, так і місцевої антибактеріальної терапії, дезінтоксикації організму та корекції інших важливих порушень у гомеостазі достатньо описані в багатьох наукових джерелах, присвячених даному питанню, і деталізувати їх ми не маємо можливості, так як вважаємо за доцільне більш широко висвітлити необхідність використання ендолімфатичного введення препаратів у комплексній передопераційній підготовці хворих на НЗЛ та деструктивні форми туберкульозу легень.

  1   2   3   4   5


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка