Грип та гострі респіраторні вірусні інфекції




Сторінка1/13
Дата конвертації14.04.2016
Розмір1.99 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13




РЕКОМЕНДОВАНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я

___________ № _____



грип та гострі респіраторні

вірусні інфекції
Адаптована клінічна настанова,

заснована на доказах



2013

Склад

мультидисциплінарної робочої групи з опрацювання клінічної настанови

Методичний супровід та інформаційне забезпечення


Державний експертний центр МОЗ України є членом


Guidelines International Network

(Міжнародна мережа настанов)



ADAPTE (Франція)

(Міжнародний проект з адаптації клінічних

настанов)




Рецензенти адаптованої клінічної настанови, заснованої на доказах «Грип та гострі респіраторні вірусні інфекції»














Синтез настанови

За прототип Адаптованої клінічної настанови «Грип та гострі респіраторні вірусні інфекції» взято Клінічну настанову «Seasonal Influenza in Adults and ChildrenDiagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America» (2009) – http://www.uphs.upenn.edu/bugdrug/antibiotic_manual/idsainfluenza2009.pdf
Додаткові докази включені з інших джерел:

1. NICE clinical guideline 69 «Respiratory tract infections – antibiotic prescribing» (2008) – http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG69FullGuideline.pdf.



2. WHO guidelines for pharmacological management of pandemic (H1N1) 2009 influenza and other influenza viruses (2009) – http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/h1n1_guidelines_pharmaceutical_mngt.pdf.

3. Клинические методы ведения больных, инфицированных новым вирусом гриппа A (H1N1): предварительное руководство (21.05.2009) – http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/clinical_managementH1N1_21_May_2009-ru.pdf.
Настанова з лікування людей з вірусом грипу підготовлена Групою експертів Американського товариства з інфекційних захворювань. Настанова на засадах доказової медицини охоплює питання діагностики, лікування та хіміопрофілактики противірусними препаратами, а також питання, пов'язані з веденням спалаху сезонного (міжпандемічного) грипу в закладах закритого типу. Вона призначена для використання лікарями всіх медичних спеціальностей, які безпосередньо залучені до надання медичної допомоги пацієнтам, оскільки інфекція вірусу грипу поширюється в громаді під час грипу і з нею можуть стикатися лікарі-практики, які надають допомогу широкому колу пацієнтів.

РЕЗЮМЕ

З історії питання

щороку в Сполучених Штатах вірусна інфекція грипу викликає значну захворюваність та смертність [1,2]. Більшість осіб, інфікованих вірусом грипу, мають самообмежувальні неускладнені гострі гарячкові респіраторні симптоми або є безсимптомними. Проте, важка хвороба й ускладнення, пов'язані з інфекцією, в тому числі госпіталізація та смерть, можуть мати місце в осіб похилого віку, у дуже молодих людей, в осіб із супутніми захворюваннями (у тому числі з захворюваннями легенів і серця, діабетом та імуносупресією) та у здорових людей. Своєчасне лікування противірусними препаратами може полегшити тяжкість і тривалість симптомів, госпіталізації й ускладнень (середній отит, бронхіт, пневмонія) і може знизити користування амбулаторними послугами та застосування антибіотиків, ступінь та об’єм виділення вірусу і, можливо, смертність серед певної категорії населення. Вакцинація є кращим методом для профілактики грипу, але противірусні препарати також можуть використовуватися в якості первинного чи вторинного засобу профілактики поширення грипу в певних закладах.

Центри з контролю і профілактики захворювань (CDC’s) і Консультативний комітет з практики імунізації та Американська академія педіатрії забезпечують рекомендації щодо належного застосування тривалентних інактивованих і живих, ослаблених вакцин проти грипу, а також інформацію з діагностики та противірусних препаратів для лікування і хіміопрофілактики [3-5]. На веб-сайті CDC’s з грипу (http://www.cdc.gov/flu) також узагальнюється остання актуальна інформація щодо поточних рекомендацій з діагностичних тестів на грип і застосування противірусних препаратів. Настанова Американського товариства з інфекційних захворювань (IDSA) з грипу представляє низку рекомендацій на засадах доказової медицини та довідкову інформацію щодо грипу з матеріалами з багатьох джерел, у тому числі CDC, Американської академії педіатрії, Американської колегії лікарів, Американської академії сімейних лікарів, товариства дитячих інфекційних захворювань, товариства з епідеміології США, лікарів-практиків та IDSA щодо прийняття рішень з цих питань. Процес розробки нинішньої настанови передбачає систематичне зважування якості доказів і градацію рекомендацій (табл. 1) [6].

Ця настанова застосовна до сезонного (міжпандемічного) грипу, а не пташиного грипу або пандемічного захворювання. Настанова з клінічного ведення спорадичних інфекцій людини через вірус пташиного грипу А (H5N1) була опублікована Всесвітньою організацією охорони здоров‘я [7, 8].

Таблиця 1. Американське товариство інфекційних хвороб – Система класифікації класів рекомендацій у клінічних настановах охорони здоров'я Америки

Категорія, клас

Визначення

Сила рекомендацій




А

Вагомі докази на підтримку рекомендацій за чи проти використання

В

Помірні докази на підтримку рекомендацій за чи проти використання

С

Слабкі докази на підтримку рекомендацій

Якість доказів




І

Докази з ≥ 1 правильно рандомізованого контрольованого дослідження

ІІ

Докази з ≥ 1 клінічного випробування хорошого дизайну без рандомізації, з когортних або аналітичних досліджень випадок-контроль (переважно з > 1 центру), з декількох часових серій або з драматичних результатів з неконтрольованих експериментів

ІІІ

Докази на основі думок авторитетних фахівців, засновані на клінічному досвіді, описових дослідженнях або доповідях комітетів експертів

ПРИМ.

Адаптовано з канадської оперативної групи з періодичного обстеження здоров‘я

ВСТУП

Захворювання на грип викликається інфекцією одного з трьох типів циркулюючих РНК-вірусів: вірусу грипу A, B або C [10]. Вірус грипу C викликає респіраторні захворювання, які дещо м'якші, ніж викликані вірусом грипу А і В [11], і тому, як правило, не потребують діагностики, лікування та профілактики. Ця настанова фокусується на клінічних питаннях, пов'язаних з вірусною інфекцією сезонного грипу А і В.

Під час сезону грипу віруси грипу поширюються серед населення. Кожного року в Сполучених Штатах 5-20% населення інфікується вірусами грипу і, за оцінками, щорічна смертність в середньому складає 36 000 летальних випадків і більше 200 000 випадків госпіталізацій, пов'язаних з вірусом грипу [1, 2]. Крім того, вплив хворих на грип на амбулаторні послуги значний [12, 13]. Хоча більшість хворих мають гострий самообмежувальний гарячковий респіраторний синдром, деякі групи мають підвищений ризик ускладнення у вигляді тяжкого захворювання або смерті. Ці групи включають літніх людей, дуже молодих людей, а також осіб із супутніми захворюваннями, наприклад, з серцево-легеневими захворюваннями, пацієнтів з цукровим діабетом, осіб з ослабленим імунітетом та вагітних [5].

Існують різні моделі практики і діагностики грипу та лікування [14-16]. Належне використання діагностичних тестів, а також своєчасне призначення противірусних засобів можуть поліпшити клінічні результати інфекції вірусу грипу, зменшити непотрібне діагностичне тестування, зменшити тривалість необхідної медичної допомоги і знизити як доречне (з приводу можливих бактеріальних ускладнень), так і недоречне застосування антибактеріальних засобів [17-23]. Дана настанова розглядає використання діагностичних тестів на грип, у тому числі РТ-ПЛР, імунофлуоресцентних тестів, наявних комерційних діагностичних експрес-тестів на грип та культури вірусних клітин тканини. Настанова також розглядає використання противірусних препаратів проти грипу як для лікування, так і для хіміопрофілактики, і використання діагностичного тестування і противірусних препаратів в контексті спалахів у закладах закритого типу.



ПРАКТИЧНА НАСТАНОВА

Практична настанова — це систематично розроблені твердження для допомоги лікарям і хворим у прийнятті рішень щодо відповідної медичної допомоги в конкретних клінічних обставинах [6]. Атрибути належної настанови включають обґрунтування, надійність, відтворюваність, клінічну застосовність, клінічну гнучкість, ясність, мультдисциплінарний процес, огляд доказів і документацію [6].



МЕТОДИ

Склад експертної групи. Комітет стандартів і практичних настанов IDSA залучив фахівців у сфері діагностики, лікування, хіміопрофілактики та управління спалахами сезонного грипу в закладах закритого типу, включали представників наступних партнерських організацій: Американської академії сімейних лікарів, Американської академії педіатрії, Американського коледжу лікарів, CDC, Товариства дитячих інфекційних захворювань і Товариства епідеміології Америки. Члени групи наведені в кінці тексту.

Огляд літератури та аналіз. Пошук в базах даних літератури Medline проводили серед відповідної англомовної літератури в період 1966-2008. Наступні терміни були використані: "грип" або "грипу і вірус", "грип та інфекція", "грип і лікування", "грип і профілактика", "хіміопрофілактика грипу" і " грип і спалах". Пошуки зосереджувалися на дослідженнях у людей.

процес огляду. При оцінці доказів з діагностики, лікування, хіміопрофілактики та спалахів сезонного грипу в закритих закладах експертна група дотримувалася процесу, який використовувався при розробці інших настанов IDSA. Процес включав систематичне зважування якості доказів і класу рекомендацій (табл. 1) [6].

Консенсус при розробці, заснований на доказах. Експертна група зустрічалася 11 разів шляхом телеконференцій та особисто, щоб завершити роботу над настановою. Метою зустрічі було обговорити питання, які розглядатимуться, підготувати письмові завдання та обговорити рекомендації. Всі члени групи брали участь у підготовці та розгляді проекту настанови. Зворотний зв'язок із зовнішніми експертами був доданий. Всім партнерським організаціям також було запропоновано висловити свою думку і схвалити настанову. Наступні організації зробили внесок у настанову: Американська Академія сімейних лікарів, Американська академія педіатрії, CDC, Товариство дитячих інфекційних хвороб, Товариство епідеміології Америки. Настанова була розглянута і затверджена комітетом стандартів і практичних настанов IDSA і радою директорів IDSA до їх розповсюдження.

Настанова і конфлікт інтересів. Всі члени експертної ради і Група експертів дотримувалися вимог IDSA щодо конфлікту інтересів, які вимагають розкриття інформації про будь-які фінансові або інші інтереси, які можуть розглядатися як фактичні, потенційні або явні конфлікти. Членам Групи експертів були надані заяви про розкриття конфліктів інтересів IDSA і було запропоновано визначити зв'язки з компаніями, які розробляють продукти, які можуть вплинути на прийняття настанови. Запитувалася інформація щодо зайнятості, консультацій, володіння акціями, гонорарів, фінансування наукових досліджень, експертних висновків, а також членства в консультативних комітетах компаній. Група представила рішення в кожному конкретному випадку на індивідуальній основі щодо обмеження індивідуальної ролі в результаті конфлікту. Потенційні конфлікти зазначені у розділі «Подяки».

Дати перегляду. З інтервалами в один рік Голова Комітету експертної групи, Радник зі зв‘язків Комітету стандартів і практичних настанов IDSA та Голова Комітету стандартів і практичних настанов IDSA визначають необхідність перегляду настанови на основі перегляду сучасної літератури. При необхідності скликається вся група експертів для обговорення можливих змін. При необхідності Група експертів буде рекомендувати перегляд настанови Комітету стандартів і практичних настанов IDSA і Раді IDSA для розгляду та затвердження.

Результати пошуку літератури

У раніше здорових дорослих і підлітків клінічний діагноз грипу може бути досить точним (чутливість > 70%) у періоди циркуляції вірусу грипу в громаді. Проте, чутливість і специфічність поліпшуються із застосуванням певних тестів для лабораторної діагностики грипу, особливо у дітей і госпіталізованих осіб, оскільки багато інших збудників респіраторних інфекцій можуть проявляти подібну симптоматику. Отримання результатів діагностичних тестів може сприяти своєчасному противірусному лікуванню інфікованих пацієнтів, а своєчасна інформація допомагає запобігти передачі вірусу шляхом початку хіміопрофілактики противірусними препаратами та інших заходів контролю.



Таблиця 2. Рекомендації з дозування противірусних препаратів проти грипу

Засіб, група

Лікування

Хіміопрофілактика

Інгібітори нейрамінідази

Озельтамівір

дорослі

75 мг капсули два рази на день протягом 5 днів

75 мг капсули один раз на деньа

Діти (вік, ≥12 місяців), вага ≤ 15 кг

60 мг на день, розділені на дві дози

30 мг один раз на день

15-23 кг

90 мг на день, розділені на дві дози

45 мг один раз на день

24-40 кг

120 мг на день, розділені на дві дози

60 мг один раз на день

>40 кг

150 мг на день, розділені на дві дози

75 мг один раз на день


Занамівір

Дорослі


Два вприскування по 5 мг (10 мг всього) два рази на день

Два вприскування по 5 мг (10 мг всього) один раз на день

Діти

Дві інгаляції по 5 мг (10 мг всього) два рази на день (вік ≥ 7 років)

Два вприскування по 5 мг (10 мг всього) один раз на день (вік ≥ 5 років)

Адамантаниb

Римантадин с

Дорослі


200 мг на день або у вигляді однієї добової дози або розділеної на дві дози

200 мг на день або у вигляді однієї добової дози або розділеної на дві дози

Діти, вік

1-9 років



6,6 мг/кг на день (максимально 150 мг на день), розділені на дві дози

5 мг/кг на день один раз на день, але не більше 150 мг

≥10 років

200 мг на день або у вигляді однієї добової дози або розділеної на дві дози

200 мг на день або у вигляді однієї добової дози або розділеної на дві дози

Амантадин

Дорослі


200 мг на день або у вигляді однієї добової дози або розділеної на дві дози

200 мг на день або у вигляді однієї добової дози або розділеної на дві дози

Діти, вік

1-9 років



5-8 мг/кг на день, розділені на дві дози або у вигляді однієї добової дози (максимально 150 мг на день)

5-8 мг/кг на день, розділені на дві дози або у вигляді однієї добової дози (максимально 150 мг на день)

9-12 років

200 мг на день, розділені на дві дози

200 мг на день, розділені на дві дози

а Стосовно тривалості лікування див. розділи «Противірусні препарати для хіміопрофілактики й управління спалахом в установах».

b На основі даних епіднагляду за грипом станом на березень 2009 року адамантани слід застосовувати тільки у випадках, коли є підозра на інфекцію або вплив грипу А (H1N1). Адамантани не повинні використовуватися при інфекції або впливі грипу A (H3N2) та B. Див. розділи «Противірусні препарати для лікування» та «Противірусні препарати для хіміопрофілактики».

с Римантадин не був схвалений в США Агенцією з продуктів харчування і медикаментів (FDA) для лікування дітей, але існують опубліковані дані з безпеки та ефективності у педіатричній популяції [9].

Противірусні препарати 2 класів мають активність проти вірусів грипу: адамантани (амантадин і римантадин), які активні тільки проти вірусів грипу А, та інгібітори нейрамінідази (озельтамівір і занамівір), які активні проти вірусів грипу А і B. На підставі даних вірусологічного спостереження, отриманих протягом останніх сезонів грипу, значна частина вірусів грипу А (H3N2) резистентна до адамантанів (але чутлива до обох інгібіторів нейрамінідази), а також значна частина вірусів грипу A (H1N1) резистентна до озельтамівіру (але чутлива до занамівіру і адамантанів). Моніторинг місцевих моделей циркуляції грипу у співпраці з місцевими органами охорони здоров'я і CDC (http://www.cdc.gov/flu) має першорядне значення, оскільки триває світовий епіднагляд щодо нових моделей резистентності до противірусних препаратів.

За певних обставин як дорослі, так і діти повинні приймати противірусні препарати, якщо вони інфіковані вірусами грипу. Всіх госпіталізованих пацієнтів з вірусом грипу слід лікувати противірусними препаратами. Призначення противірусних препаратів рекомендується протягом 48 год. після появи симптомів у всіх інфікованих дорослих і дітей з високим ризиком розвитку ускладнень внаслідок інфекції (табл. 4). Слід розглянути призначення противірусних препаратів через > 48 год. після появи симптомів за певних обставин у госпіталізованих пацієнтів. Противірусні препарати можуть бути розглянуті в амбулаторних пацієнтів з діагностованим грипом через 48 год. після появи симптомів, якщо вони відносяться до групи високого ризику розвитку ускладнень грипу і якщо їх симптоми не поліпшуються. Призначення противірусних препаратів також може бути розглянуте протягом 48 год. після появи симптомів в інфікованих амбулаторних пацієнтів без високого ризику розвитку ускладнень в результаті інфекції, але які бажають скоротити тривалість хвороби і знизити відносно низький ризик ускладнень. Призначення противірусних препаратів амбулаторним хворим, у яких симптоми з‘явилися за > 48 год. до звернення за допомогою та у яких зберігається хвороба від помірного до важкого ступеня тяжкості, також можуть отримувати лікування, але безпека й ефективність у цієї популяції не була проаналізована відповідним чином. Проте, лікарі повинні розглядати можливість супутніх бактеріальних інфекцій і необхідності застосування антибіотикотерапії у грип-позитивних пацієнтів.

Вакцинація залишається основним інструментом для профілактики грипу. Через високу частоту резистентності вірусів грипу A (H3N2), що циркулюють в даний час, до адамантану і високу частоту резистентності вірусів грипу A (H1N1), які циркулюють в даний час, до озельтамівіру, необхідно розглядати місцеві моделі циркуляції вірусів грипу за типами і підтипами, якщо такі є, при призначенні противірусної хіміопрофілактики грипу. Пацієнти, які мають отримувати противірусну хіміопрофілактику грипу, включають пацієнтів, якщо вони не можуть отримати вакцини проти грипу: дорослих і дітей віком ≥ 1 рік з високим ризиком розвитку ускладнень внаслідок інфекції (табл. 4), при тісних контактах з особами високого ризику, співробітників в установах, де є спалах грипу, і всіх вакцинованих і невакцинованих мешканців, які проживають у закладах, де є спалах грипу. Не всі особи з високим ризиком розвитку ускладнень мають однаковий ризик, тож увага повинна приділятися призначенню хіміопрофілактики тим, хто піддається найбільшому ризику (наприклад, реципієнти трансплантації стовбурових клітин). Нарешті, противірусну хіміопрофілактику слід розглядати у певних осіб під час сезонного грипу, якщо вакцина проти вірусів грипу не відповідає циркулюючим вірусам або якщо вакцина не доступна через її нестачу.

У дітей віком ≥ 9 років, які отримують хіміопрофілактику, коли вводиться інактивована вакцина проти грипу, тривалість лікування має бути 2 тижні. Діти у віці до 9 років, які отримують інактивовану вакцину проти грипу перший раз, потребують 2 дози вакцини, другу дозу принаймні через 4 тижні після першої дози. піки імунної відповіді припадають на 2 тижні після введення другої дози. Таким чином, необхідно мінімум 6 тижнів хіміопрофілактики (тобто хіміопрофілактика протягом принаймні 4 тижнів після першої дози вакцини і додаткові 2 тижні хіміопрофілактики після другої дози), залежно від тривалості затримки між 2 дози вакцини. Живі ослаблені вакцини проти грипу не повинні використовуватися в осіб, які отримували противірусні препарати, через можливість зниження ефективності вакцини. Прийом препаратів проти вірусу грипу необхідно припинити за 48 год. до введення живих ослаблених вакцин проти грипу, і, якщо це можливо, противірусні препарати не слід призначати протягом 2 тижнів після введення живих ослаблених вакцин проти грипу. Особи, які отримують живі ослаблені вакцини проти грипу, продемонструвати швидкий захист від інфекції грипу [24-26]. Якщо хіміопрофілактику призначають особам, які мають контакти з інфікованими грипом на побутовому рівні, противірусні препарати слід продовжувати протягом 10 днів. Під час спалаху грипу хіміопрофілактику в закладах закритого типу слід проводити протягом 14 днів або протягом 7 днів після появи симптомів у останньої інфікованої особи.

Спалахи грипу в закладах закритого типу сприяють значному поширенню вірусу, захворюваності та смертності. Тестування на грип необхідно проводити в будь-якому з таких закладів, в якому у ≥ 2 мешканців виникли нові респіраторні симптоми протягом 72 год. в період сезону грипу. У періоди, коли віруси грипу поширюються в громаді, виникнення лабораторно підтвердженого випадку грипу у ≥ 2 осіб з симптомами, що нагадують симптоми грипу, повинно призвести до запровадження заходів контролю спалаху грипу.

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка