Грип та гострі респіраторні вірусні інфекції




Сторінка10/13
Дата конвертації14.04.2016
Розмір1.99 Mb.
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13

Таблиця 6. Профіль GRADE – результати

Ефективність затримки призначення антибіотиків і/або відсутність призначень як стратегії ведення гострого болю в горлі/гострого тонзиліту

Резюме результатів


Результат

Кількість досліджень (всього пацієнтів)

Дизайн

Втручання

Контроль

Відносний ризик

Якість

Застосування антибіотиків [L]

1

(385)


РКВ

Немає

23/174 (13%)



Негайно

210/211 (99%)



0,13

(0,09, 0,19)



Висока

Застосування антибіотиків [L]

1

(387)


РКВ

Відкладене

55/176 (31%)



Негайно

210/211 (99%)



0,31

(0,25, 0,39)



Висока

Застосування антибіотиків [L]

1

(350)


РКВ

Немає

23/174 (13%)



Відкладене

55/176 (31%)



0,42

(0,27, 0,65)



Висока

Результат

Кількість досліджень (всього пацієнтів)

Дизайн

Kruskal-Wallis, X2

Якість

Полегшення симптомів за 3 дніа [L]

1

(561)


РКВ

Немає – 35%; негайно = 37%; затримка =30%

Х2 =2,50, р=0,28



Висока

Результат

Кількість досліджень (всього пацієнтів)

Дизайн

Стюдент t-тест

Kruskal-Wallis, X2



Якість

Біль у горліс

(вираженість) [Р]



1

(114)


РКВ


Середній бал, Стюдент t-тест

Затримка=1,6, Негайно =1,3, р=0,006



Помірна

Біль у горлі d (тривалість) [L]

1

(561)


РКВ

Середній (IQR), Kruskal-Wallis, X2

Затримка = 5(3-7), немає антибіотика = 5(3-7),

Негайно = 4(3-6) Х2=1,9, р=0,39


Висока

Результат

Кількість досліджень (всього пацієнтів)

Дизайн

Втручанняb

Контрольc

Відносний ризик

Якість

Діарея [L]

1

(394)


РКВ

Відкладене

23/179 (13%)



Негайно

23/215 (11%)



1, 02

(0,69, 2,06)



Висока

Діарея [L]

1

(401)


РКВ

Немає

16/186 (9%)



Негайно

23/215 (11%)



0,80

(0,43, 1,47)



Висока

Діарея [L]

1

(365)


РКВ

Немає

16/186 (9%)



Відкладене

23/179 (13%)



0,66

(0,36, 1,22)



Висока

Результат

Кількість досліджень (всього пацієнтів)

Дизайн

Втручанняb

Контрольc

Відносний ризик

Якість

Повторна консультація з приводу болю в горлі (впродовж 1 місяця) [L]

1 (484)

РКВ

Відкладене

12/238 (5%)



негайно 22/246 (9%)

0,56

(0, 28, 1,11)



Висока

Повторна консультація з приводу болю в горлі (впродовж 1 місяця) [L]

1 (478)

РКВ

Немає

22/232 (9%)



негайно 22/246 (9%)

1,06

(0.60, 1.86)



Висока

Повторна консультація з приводу болю в горлі (впродовж 1 місяця) [L]


1 (470)

РКВ

Немає

22/232 (9%)



Відкладене

12/238 (5%)



1,88

(0,95, 3,71)



Висока

Результат

Кількість досліджень (всього пацієнтів)

Дизайн

Втручанняb

Контрольc

Відносний ризик

Якість

Повторна консультація з приводу болю в горлі (впродовж 12 місяців) [L]

1

(317)


РКВ

Відкладене

50/169 (30%)



Негайно 90/148 (61%)

0,48

(0,37, 0,63)



Висока

Повторна консультація з приводу болю в горлі (впродовж 12 місяців) [L]

1

(297)


РКВ

Немає

70/149 (47%)



Негайно 90/148 (61%)

0.77

(0.62, 0.95)



Висока

Повторна консультація з приводу болю в горлі (впродовж 12 місяців) [L]

1

(318)


РКВ

Немає

70/149


(47%)

Відкладене

50/169


(30%)

1,58

(1,19, 2,11)



Висока

Результат

Кількість досліджень (всього пацієнтів)

Дизайн

Втручанняb

Контрольc

Відносний ризик

Якість

Впевненість, що антибіотики ефективні [L]

1

(372)


РКВ

Відкладене

99/165 (60%)



Негайно 181/207 (87%)

0,68

(0,59, 0,78)



Висока

Впевненість, що антибіотики ефективні [L]

1

(380)


РКВ

Немає

95/173


(55%)

Негайно 181/207

(87%)


0,62

(0,54, 0,72)



Висока

Впевненість, що антибіотики ефективні [L]

1

(338)


РКВ

Немає

95/173


(55%)

Відкладене

99/165


(60%)

0,91

(0,76, 1,09)



Висока

Результат

Кількість досліджень (всього пацієнтів)

Дизайн

Втручанняb

Контрольc

Відносний ризик

Якість

Задоволеність пацієнтівk [L]

1 (388)

РКВ

Відкладене

165/177 (93%)



Негайно 202/211 (96%)

0,97

(0,92, 1,02)



Висока

Задоволеність пацієнтівk [L]

1 (395)

РКВ

Немає

166/184 (90%)



Негайно

202/211 (96%)



0,94

(0,89, 0,99)



Висока

Задоволеність пацієнтівk [L]

1

(361)


РКВ

Немає

166/184 (90%)



Відкладене

165/177


(93%)

0,96

(0,90, 1,02)



Висока


а симптомами були біль у горлі, кашель, головний біль, погане самопочуття і лихоманка

c наявність і вираженість симптомів за контрольною шкалою від 1 до 3 (день 3).

d середня (міжквартільний розмах) тривалість симптомів (днів) через 3 дні

с, d дані не об'єднувалися внаслідок різних методів вимірювань

k задоволеність консультацією (оцінка "дуже" або "помірно")

L = Little et al. (1997)

P = Pichichero et al. (1987)

G = Gerber et al. (1990)



Доказові дані

Два великих випробування і одне невелике дослідження забезпечили дані змішаної якості щодо ефективності відкладеного призначення і/або не призначення антибіотиків як стратегії лікування гострого болю в горлі. Наявні дані свідчать про наступне.



  • Як стратегія непризначення, так і стратегія відкладеного призначення скорочують споживання антибіотиків при болі у горлі у дорослих і дітей у порівнянні зі стратегією негайного призначення (на 13% і 31%, відповідно). Крім того, стратегія непризначення додатково зменшує споживання антибіотиків на 18% в порівнянні зі стратегією відкладеного призначення.

  • Немає відмінностей відносно полегшення симптомів на 3 день між трьома стратегіями призначення антибіотиків при лікуванні болю в горлі у дорослих і дітей.

  • Велике дослідження високої якості показує, що немає ніяких відмінностей у скороченні тривалості болю в горлі між трьома стратегіями призначення антибіотиків у дорослих і дітей.

  • Одне невелике дослідження надає докази середньої якості, що стратегія негайного призначення справляє помірно позитивний вплив на зниження тяжкості симптомів болю в горлі в порівнянні зі стратегією відкладеного призначення у дітей з більш важким (GABHS-підтвердженим) фарингітом.

  • Дані свідчать про те, що немає ніяких істотних відмінностей у випадках діареї між трьома стратегіями призначення антибіотиків у дорослих і дітей при використанні антибіотиків вузького спектру.

  • Більшість дорослих пацієнтів та батьків/опікунів дітей з болем у горлі задоволені трьома стратегіями призначення антибіотиків (з рівнем задоволеності вище 90%). Дорослі пацієнти і батьки/опікуни дітей, які обирають стратегію непризначення, трохи (на 6%) менше задоволені, ніж ті, які обрали стратегію негайного призначення. Тим не менше, немає ніяких відмінностей між стратегією відкладеного і негайного призначення або між стратегією відкладеного призначення і стратегією непризначення з точки зору задоволеності пацієнтів.

  • Дорослі пацієнти і батьки/опікуни дітей з болем у горлі менше схильні вважати, що антибіотики ефективні, якщо їм пропонують стратегію відкладеного призначення або стратегію непризначення у порівнянні зі стратегією негайного призначення (на 27% і 32% рідше, відповідно). Однак, немає ніякої різниці між стратегіями відкладеного призначення і непризначення з точки зору очікуваної ефективності антибіотиків.

  • Одне велике випробування з високою якістю даних показує, що немає ніяких істотних відмінностей у повторному консультуванні зі скаргою на біль у горлі протягом 1 місяця між трьома стратегіями призначення антибіотиків у дорослих і дітей. Тим не менш, дорослі та діти, яким пропонується стратегія негайного призначення, вірогідніше повторно звертаються зі скаргами на біль в горлі протягом 1 року порівняно з тими, кому пропонуються стратегія відкладеного призначення або непризначення (31% і 14% частіше, відповідно), а дорослі та діти, яким пропонується стратегія непризначення, на 17% більш ймовірно повторно консультуються зі скаргами на біль в горлі протягом 1 року порівняно з тими, яким пропонується стратегія відкладеного призначення.

Обґрунтування рекомендацій

ГРН визнав, що 3 включених дослідження були змішаної якості. Виходячи з представлених доказових даних, поданих вище, ГРН дійшла висновку, що у пацієнтів з гострим болем в горлі стратегії відстроченого призначення і непризначення значно скоротили споживання антибіотиків і зменшили переконаність, що антибіотики були б ефективніші. ГРН також розглянула ефективність різних стратегій призначення антибіотиків і дійшла висновку, що стратегії відкладеного призначення і непризначення не показали істотних відмінностей в тривалості лікування симптомів або їх подолання в порівнянні зі стратегією негайного призначення. ГРН вважає, що єдине дослідження, що свідчить про певні позитивні ефекти негайного призначення антибіотиків для зменшення тяжкості симптомів гострого болю в горлі, пов'язане тільки з досліджуваною групою пацієнтів з підтвердженим GABHS-фарингітом. ГРН вважає, що це не підлягає генералізації до закладів первинної медичної допомоги у Великобританії, тому що діагностичні тести, що визначають причину болю в горлі, в даний час зазвичай не використовуються. Тим не менш, ГРН розглянула результати аналізу двосторонньої чутливості, проведеного в рамках економічної оцінки (див. розділ 4.2.9 та Додаток 5). У цьому аналізі базова ймовірність розвитку ангіни й ефективність негайного призначення антибіотиків (як визначено ймовірність усунення симптомів після 3 днів) одночасно змінювались у моделі. ГРН відзначила, що відносний ризик розвитку ускладнень залишався незмінним (тобто, на базовому рівні) в аналізі. У той час, як аналіз показав, що існують ситуації, в яких негайне призначення антибіотиків можна вважати економічно ефективним, ці ситуації залежали від сміливих спірних припущень. ГРН також вважає, що ці результати слід інтерпретувати з обережністю з двох основних причин. По-перше, відсутність відповідної оцінки корисності була важливим обмеженням економічного аналізу. По-друге, відсутність даних про частоту ускладнень внаслідок стратегії відкладення призначення антибіотиків зробило інтерпретацію результатів проблематичною. Отже, ГРН вважала, що можуть існувати виняткові ситуації, в яких негайне призначення може бути опцією, на додаток до стратегії відкладеного призначення або непризначення антибіотиків. У таких ситуаціях вибір стратегії повинен бути обговорений з лікарем і пацієнтом/піклувальником. На основі двох досліджень з огляду Кокрейн (Dagnelie та співавт. 1996), (Цварт та співавт. 2000) і систематичного огляду (Купер та співавт. 2001) у розділі 2.1.2, який розглядає симптоматичні переваги антибіотиків для підгруп пацієнтів з болем в горлі, ГРН вважає, що критерії Сентора можуть бути корисним засобом для виявлення осіб з гострим болем в горлі, які можуть отримати користь від негайного призначення антибіотиків. У той же час ГРН визнає, що ця стратифікація ризику не була вивчена в економічній моделі через обмеженість даних.

На закінчення, ГРН прийшли до консенсусу, що стратегії відкладеного призначення або непризначення повинні бути запропоновані пацієнтам з гострим болем в горлі, що не мають підвищених ризиків розвитку ускладнень. Проте, залежно від уподобань пацієнта та клінічної оцінки тяжкості, стратегії негайного призначення можуть бути розглянуті для підгрупи пацієнтів з трьома і більше критеріями Сентора на додаток до обґрунтування стратегій відкладеного призначення і непризначення антибіотиків.

Економічні аспекти сфери охорони здоров’я

Опубліковані роботи щодо економічних аспектів охорони здоров'я

Огляд літератури було проведено з метою визначити докази економічної ефективності по п'яти відповідних РКВ (див. розділ 2 для подробиць).

Були визначені декілька потенційно корисних досліджень (Анзай та ін, 2007; Балк та ін, 2001; Коко 2007; Деві 1994; Де Бок та ін, 2001; Діппель та ін, 1992; Хілнер і Сентор 1987; Коскінен та ін., 2006; Нойнер та ін, 2003; Сингх та ін 2006; Цеват і Котагал 1999; Ван Хоу і Куснієр 2006). У трьох дослідженнях вивчали економічну ефективність стратегій лікування синуситу (Анзай та ін 2007; Балк та ін, 2001; Де Бок та ін, 2001), а два дослідження вивчали стратегії лікування середньогу отиту (Коко 2007, Коскінен та ін., 2006). Хільнер і Сентор (1987), Нойнер та ін. (2003) та Сінгх та ін. (2006) вивчали економічну ефективність діагностики та лікування дорослих хворих з фарингітом. Діппель та співавт. (1992), Цеват та Котагал (1999) та Ван Хоу і Куснієр (2006) досліджували діагностику та лікування дітей з фарингітом.

Тільки одне дослідження особливо ретельно вивчало стратегію відкладеного призначення у порівнянні зі стратегією непризначення у повному аналізі корисності витрат (Коко 2007). Це дослідження було оцінене зі якістю даних, а дані були зведені у таблицю доказів (див. Додаток 6). Більшість досліджень розглядали стратегії діагностики РІ і не стежили за пацієнтами після отримання результатів. Немає жодного британського дослідження, яке б порівнювало відкладене призначення з негайним призначення чи непризначенням антибіотиків при РІ, і не було виявлено ніяких досліджень, які б розглядали застуду або гострий кашель/гострий бронхіт.

Коко (2007) досліджував економічну ефективність лікування ГСО. Метою цього дослідження, що базувалося в США, було оцінити витрати і їх корисність при використанні чотирьох варіантів лікування для дітей з ГСО у віці від 6 місяців до 12 років.

Дослідження проводилось в закладах первинної медичної допомоги. Досліджувались чотири стратегії втручання: вичікувальна тактика, відкладене призначення, негайний курс п’ятиденного амоксициліну і негайний курс від 7 до 10 днів введення амоксициліну. Аналітична модель оцінки рішень була використана для оцінки ефективності додаткових витрат при чотирьох стратегіях шляхом порівняння короткострокових результатів і витрат на одну з 4 стратегій. Аналіз включив соціологічну складову і врахував немедичні втрати, пов'язані з втратою робочого часу батьками і транспортуванням. Часовий горизонт аналізу складав 30 днів. Автори стверджують, що це пов'язано з відсутністю доказів довгострокових порушень при середньому отиті, таких як повторні ГСО та пошкодження барабанної перетинки.

Оцінки ефективності клінічних параметрів, в тому числі недотримання, клінічні невдачі при дотриманні, неефективність лікування без дотримання, ймовірність ускладнень (мастоїдиту), ймовірність виникнення шлунково-кишкових побічних ефектів внаслідок вживання амоксициліну і ймовірністю зазнати дерматологічних побічних ефектів були взяті з різних джерел. Рівні недотримання були засновані на даних з міжнаціональних досліджень і клінічних випробувань. Клінічні дані щодо невдач були отримані з РКВ, прагматичних РКВ і міжнаціональних дослідження. Ймовірності розвитку мастоїдиту були засновані на національній статистиці, а ймовірності несприятливих подій були отримані з 4 досліджень, 3 з яких були клінічними випробуваннями. Дизайн четвертого дослідження був неясним. Спостережна вичікувальна стратегія розглянула поточну практику в Нідерландах і включила оцінки проценту батьків, які не уникають консультації, а також розглянула вірогідність клінічної невдачі, заснованої на дослідженні, проведеному в Нідерландах.

Оцінки корисності були отримані з аналізу корисності витрат на антибіотики другого ряду, що проводилася в Канаді Охом та співавт. (1996). Корисність була оцінена при опитуванні лікарів при стандартизованому сценарії ГСО з комбінаціями побічних ефектів, виміряна за візуальною аналоговою шкалою, на якій 1 відповідає бездоганному здоров'ю, а 0 – смерті. Корисність з цього документа відповідає 1 дню перебування в кожному конкретному стані здоров'я. Втрачені дні, скориговані за якістю життя (QALD), були представлені окремо для кожного сценарію в моделі шляхом об'єднання питомої ваги корисності у дослідженні Оха та співавт. з кількістю днів, проведених у кожному стані здоров'я. РЖСЯ також були представлені, використовуючи корисність з дослідження Оха та співавт.

Витрати розраховувалися для антибіотиків, включаючи амоксицилін, амоксицилін-клавуланат і цефтріаксон (тільки для мастоїдиту). Використання ресурсів і витрати розраховувалися для лікування мастоїдиту і включали госпіталізацію, амбулаторне лікування та витрати на медикаменти. Також була включена вартість амбулаторного консультування. Немедичні витрати, такі як, витрати на няню, денний нагляд, пересування, паркування та інші витрати, пов'язані з випадками простого ГСО, були включені.

Стратегія використання амоксициліну протягом 7-10 днів була визначена як найбільш вигідна з погляду РЖСЯ. Ця стратегія мала додаткове співвідношення витрат і результатів (ДСВР) у розмірі $ 55 900 за РЖСЯ (£ 42 7006), в порівнянні з найменш витратним варіантом, яким було відкладене призначення. Спостережна вичікувальна стратегії була перевершена стратегією відкладеного призначення антибіотиків і стратегією 7-10-денного застосування антибіотиків. Стратегія 5 днів вживання амоксициліну була перевершена (за більшими витратами і меншим ефектом) стратегією 7-10-денного застосування антибіотиків. В односторонньому аналізі чутливості стратегія 7-10-денного застосування антибіотиків порівнювалась зі стратегією відкладеного призначення антибіотиків; фактори, які справили найбільший вплив на ДСВР, були призначення амоксициліну, не пов’язані з охороною здоров'я фактори, клінічні консультації та витрати робочого часу. Іншими змінними, які справили найбільший вплив на ДСВР, були ймовірність невдачі лікування, ймовірність шлунково-кишкових розладів, ймовірність невідвідування, ймовірність невикористання рецепту та корисність пропуску дня лікування. Автори повідомляють, що імовірнісний аналіз чутливості був проведений та продемонстрував, що 7-10 днів прийому амоксициліну були пов'язані з 61%-вою вірогідністю утримання ДСВР на рівні до $ 50 000 на РЖСЯ в порівнянні зі стратегією відкладеного призначення антибіотиків. Жодних кривих прийнятності рентабельності представлено не було.

Важливим обмеженням цього дослідження є те, що воно не розглядає фінансові наслідки резистентності до антибіотиків. Автори дійшли висновку, що відкладене призначення є найменш витратним варіантом. Прийняття такої стратегії, як стверджувалося, призведе до істотної економії для платника і сприятиме зниженню використання антибіотиків при звичайних первинних самообмежувальних РІ, потенційно знижуючи вплив резистентності до антибіотиків.

Таким чином, існує явна нестача фактичних даних про ефективність стратегії відкладеного призначення антибіотиків в порівнянні зі стратегіями негайного призначення і непризначення антибіотиків для всіх розглянутих РІ. Зокрема, повністю відсутні докази щодо болю в горлі, кашлю, синуситу і застуди.

1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка