Грип та гострі респіраторні вірусні інфекції




Сторінка11/13
Дата конвертації14.04.2016
Розмір1.99 Mb.
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13

Економічна оцінка «з нуля»

Враховуючи брак порівняльних економічних оцінок стратегій відкладеного призначення і непризначення антибіотиків при РІ в закладах первинної медичної допомоги, було визнано доцільним здійснити економічний аналіз «з нуля». Була розроблена модель для оцінки економічної ефективності стратегії відкладеного призначення антибіотиків в порівнянні зі стратегією негайного призначення чи непризначення антибіотиків для лікування одного з РІ, висвітленого у короткій настанові - гострого болю в горлі. Рішення використовувати біль у горлі як основу економічного аналізу відображає той факт, що біль у горлі має високу поширеність та наявна достатня кількість клінічних доказів.

Економічна оцінка складалася з аналізу на основі дерева рішень, включаючи здійснення догляду при лікуванні пацієнтів з болем у горлі. Вона була заснована на відкритому рандомізованому дослідженні Little та ін. (1997). Це дослідження розглядало три стратегії призначень при болі в горлі. Пацієнти у віці від 4 років і старше (без зазначення верхньої вікової межі) були рандомізовані на три групи: з призначенням антибіотиків, без призначення антибіотиків та з відкладеним призначенням антибіотиків у випадку, якщо симптоми не починають зменшуватись через 3 дні. Дерево рішень було побудовано і проаналізовано з використанням програми TreeAge Pro 2007 Suite (TreeAge Software, Inc) і включало 1-літній горизонт. Дослідження було проведено у Великобританії у закладах первинної медичної допомоги (лікарні загальної практики) і тому надає прямі докази, на основі яких будується економічна модель. З огляду на те, що відмінності в корисності, ймовірно, будуть дуже малі через гострий характер болю в горлі, заснований на випадках аналіз передбачає, що всі стратегії призначення антибіотиків були рівними за ефективністю з точки зору корисності, і тому проводиться як аналіз мінімізації витрат. Повна інформація про моделювання представлена в Додатку 5.

Модель передбачає, що найменш витратним варіантом є стратегія відкладеного призначення антибіотиків. Ця стратегія пов'язана з очікуваною вартістю £ 14 на одного пацієнта в порівнянні з £ 16 і £ 45,50 для стратегій непризначення і негайного призначення антибіотиків, відповідно. Різниця була в основному пов'язана зі скороченням витрат на призначення антибіотиків при застосуванні стратегії відкладеного призначення та ефективністю антибіотиків при зниженні рівня ускладнень. Імовірність ускладнень вважалась однаковою при відкладеному і негайному призначенні антибіотиків. У базовому варіанті деякі пацієнти, які розглядалися у групі непризначення антибіотиків, отримували негайне призначення антибіотиків, як це відображено в результатах випробування, на яких ця модель була заснована. Це було розглянуто в аналізі чутливості.

Коли в моделі розглядається корисність, додаткові вигоди між стратегіями незначні. Докази корисності для болю в горлі слабкі і тому при аналізі базового випадку не враховується вплив на якість життя, пов'язану зі здоров'ям. Один аналіз чутливості застосовує корисність, використовувану Нойнером та співавт. (2003) до фарингіту. Результати показали, що не було ніяких відмінностей у РЖСЯ вище 0,0001 і, отже, результати не були клінічно значущими. ДСВР для стратегії негайного призначення антибіотиків в порівнянні зі стратегією відкладеного призначення склала £ 3 628 772 на 1 РЖСЯ. Стратегія відкладеного призначення антибіотиків перевершила стратегію непризначення антибіотиків (була менш дорогою і більш ефективною) в базовому варіанті.

В аналізі чутливості результати найбільш чутливі до базового ризику розвитку ангіни. Аналіз односторонньої чутливості проводився з метою оцінки впливу на результати моделі різних вихідних ризиків ускладнень. Цей аналіз показує, що вихідний ризик розвитку у пацієнтів ангіни має бути приблизно в 6 разів вище, щоб стратегію негайного призначення антибіотиків можна було вважати економічно ефективною. Двосторонній аналіз, що поєднує вихідний ризик ускладнень і ймовірність зняття симптомів після призначення антибіотиків, показує, що якщо ймовірність зникнення симптомів через 3 дні після призначення антибіотиків становить від 30% і 60%, базова ймовірність розвитку ангіни має бути більше, ніж 0,12 (12%) для визнання негайного призначення антибіотиків більш оптимальною стратегією (потрібно шестиразове збільшення вихідного ризику ускладнень).

Проводився окремий аналіз для з’ясування потенційної різниці в економічній ефективності кожної зі стратегій у групі дорослих і дітей, оскільки ймовірність розвитку ускладнень і фінансові наслідки терапії можуть різнитися між цими групами.

Обґрунтування рекомендацій

ГРН вважає, що представлений аналіз економічної ефективності показав, що економічно доцільно пропонувати стратегію відкладеного призначення для дорослих і дітей з гострим болем у горлі. Було також відзначено, що стратегія непризначення є прийнятною альтернативою для пацієнта/опікуна пацієнта, який не хоче вживати антибіотики. ГРН вважає, що стратегію негайного призначення можна вважати економічно ефективною для пацієнтів з високим вихідним ризиком ангіни.



Застуда

Тільки 1 дослідження було включене в огляд по застуді (Arroll і співавт. 2002). Група пацієнтів складалася з пацієнтів будь-якого віку із застудою, які просили антибіотики або чиї лікарі вважали, що вони хотіли їх. Дослідження було проведене в закладах первинної медичної допомоги: 15 сімейних терапевтів (лікарень загальної практики) з сімейних практик в Новій Зеландії.

Критерієм включення для даного конкретного дослідження був діагноз застуди (ІВДШ), заснований на ICHPPC-2 (Міжнародна класифікація проблем, пов’язаних зі здоров'ям, у закладах первинної медичної допомоги): наявність гострого запалення слизової оболонки глотки або носа за відсутності інших спеціально визначених респіраторних інфекцій.

Таблиця 7. Режим реалізації стратегії призначення антибіотиків

Дослідження

Arroll et al. (2002)

Arroll et al. (2002)

Стратегія призначення антибіотиків

Затримка

Негайно

Тривалість затримки

3 дні

Немає даних

Методи затримки


Рецепт був даний в консультації

Немає даних

усні консультації

Пацієнтам рекомендували повернутися до лікаря, якщо симптоми погіршуються.

Немає

Використання інформаційних листків

Немає

Немає

Застосування анальгетиків

Немає

Немає

Таблиця 8. Профіль GRADE – результати

Ефективність затримки призначення антибіотиків і/або відсутність призначень як стратегії ведення загальної простуди

Резюме результатів


Результат

Кількість досліджень (всього пацієнтів)

Дизайн

Втручанняb

Контрольc

Відносний ризик

Якість

Застосування антибіотиків [L]???

1

(123)


РКВ

Затримка

27/62 (43%)



Негайно

54/61 (89%)



0,49

(0,36, 0,66)



Помірна




Температура (Со) (день 3)

1

(129)


РКВ

Середній бал (оС):

Затримка =36,7, негайно = 39,9

Порівняльний аналіз не проводився)


Помірна




Оцінка симптомів, балие

(день 3)


1

(129)


РКВ

Середній бал:

Затримка =5,4, негайно = 5,1

Порівняльний аналіз не проводився)


Помірна




Впевненість, що антибіотики ефективні [L]???

1

(129)


РКВ

Затримка

51/67


(76%)

Негайно

47/62


(76%)

1,00

(0,82, 1,21)



Помірна




Задоволеність пацієнтівf [L]???

(день 3)


1

(129)


РКВ

Затримка

64/67 (96%)



Негайно

54/61


(94%)

1,02

(0,93, 1,10)



Помірна

b втручання = затримка антибіотиків

c контроль = негайно антибіотики

e 1 бал для кожного з 15 симптомів (сухий кашель, нічний кашель, чхання, біль у горлі, біль при вдиху, біль при кашлі, хриплий голос, головний біль, звільнення від роботи або неможливість виконувати нормально щоденні завдання, нездужання, діарея, блювання, нудота без блювання, нежить, закладеність носа

f задоволеність пацієнтів консультаціями, вимірювана як «дуже або помірно задоволені»

Доказові дані

Дані свідчать про те, що стратегія відкладеного призначення знижує споживання антибіотиків на 46% порівняно зі стратегією негайного призначення у дорослих і дітей із застудою.

Дані свідчать про те, що немає ніяких клінічно значущих відмінностей в температурі і частоті симптомів застуди між дорослими і дітьми, яким запропонували стратегію відкладеного призначення і стратегію негайного призначення.

Немає відмінностей у ступені задоволеності пацієнтів і вірі в ефективність антибіотиків у дорослих та батьків/опікунів дітей із застудою між стратегіями відкладеного призначення і стратегією негайного призначення.



Обґрунтування рекомендацій

ГРН визнала, що докази були лише середньої якості. Виходячи з представлених доказових даних, поданих вище, ГРН дійшла висновку, що антибіотики не впливають на застуду позитивно та що застуда є самообмежувальним станом. Тому стратегія негайного призначення не повинна пропонуватися пацієнтам без підвищеного ризику розвитку ускладнень.



Гострий риносинусит

Немає досліджень, що стосуються клінічної ефективності трьох різних стратегій призначення антибіотиків при гострому риносинуситі.



Обґрунтування рекомендацій

ГРН вважає, що, хоча не було ніяких доказів ефективності стратегій призначення антибіотиків при гострому риносинуситі7, є обмежені докази ефективності антибіотиків при гострому риносинуситу (який у відповідному досліджені називається гострим верхньощелепним синуситом) із систематичного огляду рандомізованих плацебо-контрольованих випробувань (Вільямс Мол. і співавт. 2003). Тим не менш, на підставі мета-аналізу індивідуальних даних пацієнтів з риносинуситом (Янг і співавт. 2008) (див. розділ 2.1.2), ГРН досягла консенсусної думки, що ця умова повинна розглядатися таким же чином, як і інші чотири види РІ, включені до цієї настанови, тобто пацієнтам з гострим риносинуситом треба пропонувати стратегію відкладеного призначення антибіотиків, якщо вони не піддаються підвищеному ризику розвитку ускладнень.



Інформаційний буклет чи структуровані усні роз’яснення

Чотири дослідження були також включені в огляд використання конкретних інформаційних буклетів або структурованих роз’яснень щодо реалізації стратегій призначення антибіотиків. У буклетах містилася інформація про ймовірний розвиток грудного кашлю, про те, що мається на увазі під «грудним кашлем», коли пацієнт повинен використовувати рецепт, чого пацієнти повинні уникати і щодо чотирьох способів полегшити грудний кашель (багато рідини, анальгетиків, мікстура від кашлю або льодяники і лікування парами або інгаляція). При ГСО структуроване пояснення було коротким і включало опис розвитку ГСО, підтвердження того, що в більшості випадків діти відновлюються незалежно від призначення антибіотиків, інформацію про те, які ускладнення можуть виникнути пізніше незалежно від того, чи застосовуються антибіотики, і що батькам рекомендується у випадках високої температури або сильного болю давати дітям парацетамол відповідно до ваги дитини.

Було 5 досліджень (Гербер та ін. 1990; Little та ін. 2005; Макфарлейн та ін. 2002; Макфарлейн та ін. 1997; Пшетицький та ін. 2003). Дослідження Little стосувалося кашлю, Макфарлейн (2002) досліджував гострий бронхіт, Пшетицький вивчав ГСО і Макфарлейн (1997) вивчав ІНДШ.

Група пацієнтів в дослідженні Little складалася з дітей від 3 років і старше з неускладненими гострими інфекціями нижніх дихальних шляхів (тривалістю 21 день або менше), які звернулися до закладу первинної медичної допомоги. Група пацієнтів у дослідженні Макфарлейна складалася з дорослих від 16 років і старше з симпомами «гострого бронхіту», який визначався як «нове гостре захворювання нижніх дихальних шляхів у дорослих, які до того були здорові» (у тому числі курці). Дослідження Пшетцького охоплювало дітей у віці від 3 місяців до 4 років, які відвідали клініку сімейної практики та отримали діагноз ГСО; дослідження Макфарлейна (1997) включало раніше здорових дорослих (16 років і старше, включаючи курців), чия хвороба визначалась як ІНДШ. Три дослідження (Little і співавт. 2005, Макфарлейн і співавт. 2002, Макфарлейн і співавт. 1997) були проведені в закладах первинної медичної допомоги у Великій Британії. Дослідження Пшетицького проводилось на базі двох клінік первинної медичної допомоги в Ізраїлі.

Критеріями включення в дослідження кашлю Little були кашель (тривалістю 21 день або менше) в якості основного симптому і хоча б один симптом або ознака локалізації інфекції в нижніх дихальних шляхах (мокрота, біль у грудях, задишка або хрип). Критеріями включення в дослідження Макфарлейна (по гострому бронхіту) були: вік 16 років і старше, раніше здорові і не під наглядом або лікуванням основного захворювання (наприклад, відсутність раніше діагностованої астми, ХОЗЛ, хвороби серця або діабету). Додатковими вимогами для включення були кашель в якості основного симптому, принаймні один інший симптом інфекції нижніх дихальних шляхів (мокротиння, задишка, хрип, дискомфорт у грудях або біль) за відсутності альтернативного пояснення (наприклад, діагноз синуситу, фарингіту або поява астми у пацієнта).

Критеріями включення у дослідження Макфарлейн (1997) щодо ІНДШ були: раніше здорові дорослі (не під спостереженням або лікуванням основного захворювання), які звернулися з ІНДШ (визначеного як новий кашель і принаймні один інший симптом ІНДШ, в тому числі мокротиння, задишка, хрип або біль у грудях, для яких не було ніякого іншого пояснення). У дослідженні ГСО Пшетицького включенню підлягали діти у віці від 3 місяців до 4 років з діагнозом ГСО (наприклад, лихоманка 38° С або вище, гнійні виділення з вуха і непрозорість або випинання барабанної перетинки).



Таблиця 9. Профіль GRADE - результати

Використання спеціальних інформаційних буклетів або структурованого пояснення в стратегіях лікування антибіотиками інфекцій дихальних шляхів

Резюме результатів


Результат

Кількість досліджень (всього пацієнтів)

Дизайн

Втручання

Контроль

Відносний ризик

Якість

Застосування антибіотиків

(наступні 2 тижні [М2]



1

(205)


РКВ

Затримка (інформ. буклет)

49/104 (47%)



Затримка (немає інформ. буклету) 63/101 (62%)

0,76

(0,59, 0,97)



Висока

Застосування антибіотиків

(наступні 2 тижні [М2]



1

(150)


РКВ

Затримка (інформ. буклет)

49/104 (47%)



Негайно

(немає інформ. буклету)

44/46 (96%)


0,49

(0,39, 0,60)



Висока

Застосування антибіотиків

(на 1 тижні [Р]



1

(81)


РКВ

Затримка (структуроване пояснення)

18/44 (41%)



Затримка (не структуроване пояснення)

32/47 (86%)



0,47

(0,32, 0,68)



Помірна

Застосування антибіотиків

(на 3 тижні [L]



1

(572)


РКВ

інформаційний буклет

160/281 (57%)



Немає інформаційного буклету

159/291 (55%)



1,04

(0,90, 1,20)



Висока

Результат

Кількість досліджень (всього пацієнтів)

Дизайн

Втручання

Контрольc

Відносний ризик

Якість

Повторна консультація (впродовж 4 тижнів) [М2]

1

(209)


РКВ

Затримка (інформ. буклет)

11/104 (11%)



Затримка (немає інформ. буклету)

14/105 (13%)



0,79

(0,37, 1,66)



Висока

Повторна консультація (впродовж 4 тижнів) [М1]

1

(283)


РКВ

Немає

(інформ буклет)

15/136 (11%)


Немає

(немає інформ. буклету)

26/147 (18%)


0,62

(0,34, 1,12)



Висока

Повторна консультація (впродовж 4 тижнів) [М1]

1

(723)


РКВ

Негайно

(інформ буклет)

60/369 (16%)


Негайно

(немає інформ. буклету)

81/354 (23%)


0,71

(0,52, 0,95)



Висока

Повторний візит (впродовж 1 місяця) [L]

1

(572)


РКВ

Немає інформ. буклету як контролю порівняно з інформаційним буклетом

Показник оцінки співвідношення =1,63 (95% ДІ 1,07-2,49)




Висока

d фактор буклету: наявність буклету і його відсутність включають усі три групи - відкладене призначення, без призначення і негайне призначення антибіотиків.

L = Little і співавт. 2005

M1 = Макфарлейн і співавт. 1997

M2 = Макфарлейн і співавт. 2002

P = Пшетицький і співавт. 2003

Доказові дані

Одне велике випробування з високою якістю доказів припускає, що використання інформаційного буклету в цілому (при використанні будь-якої з трьох стратегій призначення антибіотиків) не впливає на споживання антибіотиків. Два менших випробування показують, що при стратегії відкладеного призначення використання інформаційних буклетів та структурованих усних роз’яснень скоротило споживання антибіотиків.

Використання інформаційних буклетів при стратегії негайного призначення зменшило повторні звернення в одному дослідженні, але не в іншому великому дослідженні, де всі пацієнти отримували структуровані усні роз’яснення.

Обґрунтування рекомендацій

ГРН вважає, що докази по використанню інформаційних буклетів або структурованих усних роз’яснень при реалізації обраної стратегії призначення антибіотиків залишилися безрезультатними, оскільки залучені дослідження показали суперечливі результати різних стратегій в різних порівняннях (тобто, використання буклетів порівняно з їх відсутністю за всіма трьома стратегіями призначення; використання буклетів у групі відкладеного призначення в порівнянні з відсутністю буклетів у групі негайного призначення; дослідження впливу буклетів та усних роз’яснень тільки в групі відкладеного призначення, без надання такої інформації в інших групах). ГРН вирішила, що через суперечливість даних ніяких рекомендацій не може бути зроблено відносно ефективності інформаційних буклетів у порівнянні зі структурованими словесними роз’ясненнями.



2.3 Виявлення пацієнтів з респіраторними інфекціями, які, ймовірно, будуть схильні до ризику розвитку ускладнень

2.3.1 Введення

Як видно з попереднього огляду ефективності антибіотиків і огляду ефективності стратегій антибактеріальної терапії, антибіотики, як правило, неефективні в лікуванні РІ. Тим не менш, антибіотики все ще можуть бути корисними для підгрупи пацієнтів, які звертаються з ГСО в заклади первинної медичної допомоги, якщо є ймовірність ризику розвитку ускладнень.

До першої групи належать дорослі і діти, які проявляють ознаки інфекційного ускладнення, такого як пневмонія. Діагностика та лікування складних РІ виходять за рамки цієї короткої клінічні рекомендації. Тим не менш, важливо, що ця настанова ясно визначає, що при таких інфекційних ускладненнях не повинні використовуватись стратегії непризначення або відкладеного призначення антибіотиків.

Друга група включає дорослих і дітей, які звертаються з неускладненими інфекціями, але які експоновані до високого ризику розвитку ускладнень. Для цієї групи використання стратегії відкладеного призначення або непризначення антибіотиків може привести до підвищеного ризику розвитку ускладнень, хоча у випадку застосування стратегії відкладеного призначення цей ризик може бути зменшений, з обов’язковим наданням пацієнту поради про те, коли неодмінно треба починати прийом антибіотиків. Тому важливо, що для кожного з РІ, зазначених в даній настанові, слід отримати докази щодо специфічних клінічних симптомів, ознак і чинників ризику, що допоможе передбачити, які пацієнти серед оглянутих в закладах первинної медичної допомоги та при іншому першому контакті з медичним співробітником є більш схильними до розвитку ускладнень. Для цілей цієї настанови наступні ускладнення РІ вважалися такими, що призводять до значної захворюваності, і тому знаходились в центрі уваги огляду.



  • Для болю в горлі/гострого фарингіту/гострого тонзиліту:

- Ангіна, флегмона/імпетиго, гострий ГСО, двосторонній ГСО, гострий риносинусит

  • Для гострого середнього отиту:

- Мастоїдит, глухота, двосторонній ГСО

  • Для гострого кашлю/гострого бронхіту:

- Пневмонія

  • Для гострого риносинуситу та застуди:

- Фронтальний абсцес.
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка