Грип та гострі респіраторні вірусні інфекції




Сторінка12/13
Дата конвертації14.04.2016
Розмір1.99 Mb.
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13

2.3.2 Огляд

Ми визначили 24 опубліковані дослідження на основі окремих абстрактів. Після подальшої оцінки тільки 6 досліджень, які представили докази клінічних симптомів, ознак та факторів ризику, що передбачають, у яких пацієнтів з РІ більш ймовірно розвиваються ускладнення, були включені в огляд доказів (15 досліджень були невідповідними, 1 дослідження мало невідповідну групу дослідження, 1 було виключено як статистично недоречне). Всі 6 досліджень були оцінені окремо за допомогою листів оцінки прогностичних досліджень NICE (див. Додаток 4) і представлені в доказових таблицях та описових резюме.

З 6 включених досліджень 1 дослідження випадок-контроль стосувалося гострого болю у горлі/гострого фарингіту/гострого тонзиліту (з Великобританії з баз даних первинної медичної допомоги) (рівень доказовості +), 2 проспективних дослідження та 1 когортне ретроспективне дослідження стосувалися гострого кашлю/гострого бронхіту (2 із закладів первинної медичної допомоги у Великобританії з рівнем доказовості + та + + відповідно і 1 з закладу первинної медичної допомоги з Нідерландів з рівнем доказовості ++). Одне проспективне когортне дослідження і один аналіз РКВ когорти стосувалися ГСО (1 із закладів первинної медичної допомоги у Нідерландах та 1 з Великої Британії із закладів первинної медичної допомоги, обидва з рівнем доказовості +). Не було визначено досліджень щодо гострого риносинуситу або застуди.

В цілому, якість доказів було хорошою. Проте, 3 з 6 включених досліджень повинні інтерпретуватись з обережністю, оскільки докази клінічних критеріїв передбачення в цих 3 дослідженнях не були підтверджені на інших групах, які отримували первинну медичну допомогу.



2.3.3 Виявлення пацієнтів з респіраторними інфекціями, які, ймовірно, будуть схильні до ризику розвитку ускладнень

Рекомендація № 1.1.7

Негайне призначення антибіотиків і/або подальше належне спостереження та лікування повинні бути запропоновані для пацієнтів (дорослих і дітей) тільки в таких ситуаціях:



  • якщо пацієнт систематично нездужає

  • якщо у пацієнта є потенційні симптоми та ознаки серйозного захворювання та/або ускладнень (зокрема, пневмонія, мастоїдит, перітонзилярний абсцес, перітонзилярна флегмона, внутрішньоочні і внутрішньочерепні ускладнення)

  • якщо пацієнт має високі ризики серйозних ускладнень через вже існуючі супутні захворювання. Це включає в себе пацієнтів із серйозними захворюваннями серця, легенів, нирок, печінки або нервово-м'язовими захворюваннями, імуносупресією, муковісцидозом, а також маленьких дітей, які народилися передчасно

  • якщо пацієнт старше 65 років з гострим кашлем і має два чи більше наступних критеріїв або старше 80 років з гострим кашлем і має один або більше наступних критеріїв:

- госпіталізація у попередньому році

- цукровий діабет 1 або 2 типу

- гостра серцева недостатність в анамнезі

- поточне застосування пероральних глюкокортикоїдів.

Для таких пацієнтів стратегії непризначення або відкладеного призначення антибіотиків не повинні розглядатися.

Огляд доказів

Гострий біль у горлі/гострий фарингіт/гострий тонзиліт

Досить непоганої якості ретроспективне дослідження випадок-контроль було взято за основу для рекомендацій (Данн та співавт. 2007). Воно проходило по всій Великобританії та спиралося на дані первинних медичних закладів з Бази даних загальної практики (GPRD) в період між 1995 і 1997 роками. Метою даного дослідження було виявлення клінічних симптомів, ознак і факторів ризику, які були пов'язані з розвитком ангіни після первинного виявлення неускладненої болі в горлі. Дослідження виявило 606 випадків ангіни в період дослідження, з яких тільки 192 випадки розвинулись після первісного неускладненого болю в горлі. Ці 192 пацієнти з ангіною сформували дослідницьку групу, а інші 198 124 пацієнти з болем в горлі без ангіни сформували контрольну групу для аналізу. Поширеність ангіни в період дослідження становила 96 випадків на 100 000 пацієнтів з болем в горлі (на рік у період між 1995 і 1997).



Фактор 1: розвиток ангіни після первісного неускладненого болю у горлі

Логістична регресія використовується для розрахунку співвідношення шансів (СШ) для ризику ангіни після болю у горлі для різних змінних, таких як вік, стать, куріння, тип діагнозу, вплив антибіотиків і хвороба легенів. Результати аналізу показали, що тільки вік (від 21 до 40 років) (скореговане СШ = 3,4, 95% ДІ від 2,1 до 5,5), куріння (скореговане СШ = 2,5, 95% ДІ від 1,8 до 3,5) і чоловіча стать (скореговане СШ = 1,6, 95% ДІ від 1,1 до 2,2) були значно пов'язані з розвитком ангіни після болю в горлі.



Фактор 2: застосування антибіотиків і розвиток ангіни після різних видів діагнозу

Подальший аналіз також було проведено на основі різних діагнозів болю в горлі, таких як тонзиліт і біль у горлі/фарингіт (із поправкою на вік, стать, куріння, хвороби легенів на рівні пацієнта і кластеризація на практичному рівні). Інтервал між діагностуванням болю в горлі та розвитком ангіни був в середньому 2 дні (міжквартільний діапазон від 1 до 6 днів) при лікуванні тонзиліту і 3 дні (міжквартільний діапазон від 2 до 5 днів) для болю в горлі/фарингіту. Результати цього подальшого аналізу показали, що призначення антибіотиків після реєстрації діагностування болю в горлі взагалі навряд зменшить ризик розвитку ангіни (призначення антибіотика після будь-якого діагнозу [скореговане СШ = 1,2, 95% ДІ від 0,7 до 1,8]; призначення антибіотика після діагностування тонзиліту [скореговане СШ = 0,6, 95% ДІ від 0,3 до 1,3]; призначення антибіотика після болю в горлі/фарингіту [скореговане СШ = 1,2, 95% ДІ 0,7-2,2]). Однак необхідно проявляти значну обачність при оцінці ефекту антибіотиків у даному дослідженні внаслідок змішування значень у звичайних базах даних (особи з більш важкою хворобою, більш імовірно, будуть отримувати антибіотики, ніж люди з менш важкою хворобою).



Доказові дані

Пацієнтів у віці від 21 до 40 років чоловічої статі, які курять, значно більш схильні до розвитку ангіни після першого виявлення неускладненого болю у горлі в закладах первинної медичної допомоги.



Обґрунтування рекомендацій

ГРН відзначила і те, що ангіна є рідкісним ускладненням болю в горлі у Великобританії (з щорічною захворюваністю 96 випадків на 100 000 хворих) і, отже, абсолютний ризик розвитку ангіни низький (Данн та співавт. 2007), і те, що прогностичних значень факторів ризику для розвитку ангіни було недостатньо, щоб давати рекомендації до негайного призначення антибіотиків. Було також відзначено, що включене дослідження не забезпечене підтвердженим клінічним прогностичним правилом, хоча дослідження дійсно фіксувало ті ж фактори ризику у тих, хто мав первинний діагноз РІ, і тих, хто звернувся з вперше виявленою ангіною. ГРН дійшла висновку, що пацієнти з болем в горлі не повинні бути виключені із застосування стратегії відкладеного призначення або непризначення, навіть за наявності трьох виявлених факторів ризику (вік від 21 до 40 років, чоловік і курець). Отже, як свідчить доказова база, немає рекомендацій щодо критеріїв виключення зі стратегій призначення антибіотиків для пацієнтів з болем у горлі. Проте, ГРН визнає, що ангіна є серйозним ускладненням, і дійшла спільного висновку, що негайне призначення антибіотиків і/або подальші відповідні спостереження та терапія повинні бути запропоновані дорослим та дітям, які виглядають хворими і мають симптоми та ознаки перітонзилярного абсцесу (ангіни).



Огляд доказів

Гострий кашель/гострий бронхіт

Три якісних дослідження були включені в якості основи рекомендацій. Два з них були проспективними когортними дослідженнями однієї команди дослідників (первинне дослідження і подальша валідація). Дослідження базувалися у Великобританії у закладах первинної медичної допомоги (Данн та ін., 2007; Хей 2004; Сіно та ін., 2007) та було спрямовано на виявлення та перевірку клінічних правил для прогнозування ускладнень гострого кашлю у дітей дошкільного віку. Третє дослідження було ретроспективним когортним дослідженням, заснованим на даних Мережі досліджень загальної практики у Нідерландах та другого Національного Голландського обстеження загальної практики (Бонт 2007). Метою даного дослідження було визначити і затвердити правила для передбачення ускладнень ІНДШ у літніх пацієнтів при первинній допомозі.



Фактор 1: ускладнення та госпіталізації до зникнення кашлю

Були визначені первинне дослідження та подальша валідація (Хей 2004; Хей та ін., 2007) щодо клінічного правила для прогнозування ускладнень гострого кашлю у дітей дошкільного віку (віком від 0 років і 4 роки). Ускладнення в цих двох дослідженнях були визначені як нова ознака/симптом/умова, визначена після первинної консультації, до яких належали бронхіоліт, потенційна астма, блювота, бронхіт, вірусна хвороба, кашель і хрипи, кон'юнктивіт, ІНДШ, дитяча астма, ураження нижніх дихальних шляхів, вітряна віспа, вірус-індуковані хрипи, фарингіт та отит. Госпіталізація була визначена як госпіталізація до зникнення кашлю через наявність бронхіоліту, пневмонії, коклюшу і вірусно-індукованих хрипів.

При первинному дослідженні (Хей 2004) багатовимірний аналіз показав, що тільки наявність патологічних ознак у грудній клітині (СШ = 2,78, 95% ДІ від 1,04 до 7,35, р = 0,048) і лихоманка (СШ = 4,65, 95% ДІ 1,63 до 13,3, р = 0,007) були значними незалежними прогностичними факторами ускладнень та госпіталізації до зникнення кашлю у дітей дошкільного віку. Подальші логістичні регресії також показали, що відсутність лихоманки і паталогічних ознак у грудній клітині були хорошими прогностичними факторами виключення ускладнень у дітей з кашлем, з коефіцієнтом правдоподібності (КП) у розмірі 0,56 (95% ДІ від 0,35 до 0,91). КП лише лихоманки або лихоманки й ознак у грудній клітині дорівнює 3,54 (95% ДІ від 1,62 до 7,68), а лише лихоманки й ознак у грудній клітині дорівнює 5,39 (95% ДІ від 0,95 до 30,6), і це було визнано як хороші прогностичні фактори розвитку ускладнень у дітей з кашлем. Тим не менш, дискримінаційна здатність даної моделі передбачення була слабкою, з площею під кривою співвідношення правильних та хибних виявлених ознак (ROC-кривою) нижче 0,70 (ROC = 0,68). Подальше валідаційне дослідження Хея (2007) більш раннього первинного дослідження (Хей 2004) було також визначене. У подальшому валідаційному дослідженні, однак, патологічні ознаки у грудній клітині і лихоманка не були визнані істотними прогностичними факторами ускладнень і госпіталізацій у дітей з кашлем. Замість цього, ознаки у грудній клітині і лихоманка були віднесені до ознак, що свідчать про відсутність ускладнень та необхідності в госпіталізації (пост-тестова ймовірності: ані лихоманки, ані ознак у грудній клітині = 13,7 [95% ДІ від 7,5 до 22,3]; тільки грудні ознаки = 13,8 [95% ДІ від 3,9 до 32,0 ]; тільки лихоманка = 9,1 [95% ДІ від 0,0 до 41,0], як лихоманка, так і ознаки у грудній клітині = 0,0 [95% ДІ від 0,0 до 37,0]). Зовсім інший набір змінних був визнаний істотними незалежними прогностичними факторами ускладнень та госпіталізації: вік (СШ = 0,95, 95% ДІ від 0,90 до 0,99, р = 0,03); депривація (СШ = 0,79, 95% ДІ від 0,64 до 0,97, р = 0,02), кількість відвідувань загальної практики у попередньому році (СШ = 1,14, 95% ДІ від 1,02 до 1,27, р = 0,02). Автори відзначили, що суперечливі результати валідаційного дослідження в порівнянні з первинним дослідженням можуть бути результатом зміщення спектру (тобто, соціально-демографічні відмінності, можливе зниження рівня циркулюючих грипоподібних захворювань між первинним і валидаційним контингентом) і змішування призначень (тобто, клініцисти призначають антибіотики, як правило, дітям або з грудними ознаками або лихоманкою). Таким чином, докази, представлені у цих двох дослідженнях, потребують обережної інтерпретації.

Фактор 2: 30-денна госпіталізація або смерть

Інше ретроспективне когортне дослідження (Бонт 2007), яке виробило та провело валідацію правила передбачення для ускладнень ІНДШ у літніх пацієнтів з первинної допомоги, було також визначене. Первинне когортне дослідження було засновано на даних Мережі досліджень загальної практики у Нідерландах та другого Національного Голландського обстеження загальної практики. Пацієнти, включені у дослідження, були у віці від 65 років і старше. Логістична регресія при первинному дослідженні когорти показала, що після початкового діагнозу наступні змінні були значущими прогностичними факторами 30-денної госпіталізації та смерті (таблиця 10) і система підрахунку балів була отримана на основі коефіцієнтів регресії.



Таблиця 10. Значущі прогностичні фактори і система підрахунку балів

Предиктори після початкового діагнозу

Коефіцієнт регресії

Бали

гострий бронхіт

Загострення хронічної обструктивної хвороби легень



пневмонія

Вік 65-79

Вік ≥ 80

Застійна серцева недостатність

Діабет

Застосування пероральних глюкокортикоїдів



Госпіталізація у попередньому році:

0 госпіталізації

1 госпіталізації

≥ 2 госпіталізацій

Застосування антибіотиків у попередньому місяці


0,000
0,643

1,608


0,000

0,575


0,364

0,629
0,966

0.000

0,676


1.239
0,615

0
2

4

0



2

1

2


3

0

2



3
2

Система підрахунку балів була розділена на три групи ризику: низький ризик (оцінка ≤ 2), середній ризик (оцінка 3-5) і високий ризик (число балів ≥ 7). Дискримінаційними характеристиками цієї системи передбачення при первинному дослідженні когорти були: низький ризик – чутливість = 0,82, специфічність = 0,52, відсоток ризику очікуваного результату 3,2%; середній ризик – чутливість/специфічність = не повідомляється, відсоток ризику очікуваного результату = 9,9%; високий ризик – чутливість = 0,35, специфічність = 0,92, відсоток ризику очікуваного результату = 30,9%, з хорошою дискримінаційною силою (площа під кривою ROC = 0,75 [95% ДІ від 0,72 до 0,78]).

Система оцінки прогностичності була також підтверджена в окрему когортному досліджені з аналогічними результатами: низький ризик – чутливість = 0,42, специфічність = 0,81, відсоток ризику очікуваного результату = 5,3%; середній ризик - чутливість/специфічність = не повідомляється, відсоток ризику очікуваного результату = 14,5%; високий ризик – чутливість = 0,06, специфічність = 0,98, відсоток ризику очікуваного результату = 22,0%, з хорошою дискримінаційною здатністю (площа під ROC = 0,74 [95% ДІ від 0,71 до 0,78]). Однак обмеженням валідаційного дослідження є те, що воно не включає до прогностичних факторів загострення хронічних обструктивних захворювань легень (ХОЗЛ).



Доказові дані

Є суперечливі дані про корисність клінічних правил для прогнозування ускладнень гострого кашлю у дітей дошкільного віку.

Наступні клінічні ознаки/симптоми і чинники ризику є значущими прогностичними факторами розвитку ускладнень у літніх людей з ІНДШ при первинній медичній допомозі:


  • підозра або діагноз пневмонії за наявності консультацій

  • наявність в анамнезі:

- застійної серцевої недостатності

- діабету

- ХОЗЛ або загострення ХОЗЛ


  • вік старше 80 років

  • поточне застосування пероральних глюкокортикоїдів

  • госпіталізація у попередньому році

  • використання антибіотиків у попередньому місяці.

Обґрунтування рекомендацій

ГРН обговорила дані про прогнозування ускладнень у літніх пацієнтів при первинній допомозі при ІНДШ. ГРН погодила доказові дані, але поставили під сумнів валідність моделі прогнозу, представленої в досліджені, так як ця модель була заснована на одному дослідженні, крім того, була велика частина включених у дослідження пацієнтів з супутніми захворюваннями. Крім того, дослідження було проведено в Нідерландах, де рівень призначення антибіотиків є низьким і, отже, пацієнти, більш імовірно, мали ознаки більш важкої хвороби.

ГРН також визначила непослідовність та недостатність доказів для прогнозування того, у яких дітей з гострим кашлем, ймовірно, розвиваються ускладнення.

Огляд доказів

Гострий середній отит (ГСО)

Два якісні дослідження були взяті за основу для рекомендацій. Одне з них було проспективним когортним дослідженням (Дамуазо та співавт. 2006) щодо довгострокового прогнозування гострого середнього отиту у дітей (від 6 місяців до 24 місяців) з моделлю прогнозування ускладнення (рецидивуючого ГСО). Закладами для проведення цього дослідження були сімейні практики в Нідерландах. Інше дослідження було подальшим вторинним дослідженням результатів когортного РКВ (Little і співавт. 2006). Воно було проведено в закладах первинної медичної допомоги у Великобританії і шукало клінічні прогностичні фактори ускладнень (рецидивуючий ГСО і порушення слуху) отиту у дітей (від 6 місяців до 10 років). Жодних досліджень не було визначено у відношенні ускладнень мастоїдиту. На основі Статистики випадків, зафіксованих у лікарнях (2006-07), було отримано 952 готових випадків виявленого мастоїдиту, і у відношенні до всієї кількості зареєстрованих пацієнтів загальної практики (Зареєстровані пацієнти загальної практики 2007 року) було 50 542 505 в Англії. Це становить загалом 144 випадки мастоїдиту на 1 млн. пацієнтів на рік, що свідчить про те, що мастоїдит є рідкісним ускладненням. Велике голландське когортне дослідження також показало, що мастоїдит, ймовірно, буде дуже рідкісним при застосуванні політики 72-годинного спостереження перед призначенням антибіотиків (ван Бюхем та співавт. 1985).



Фактор 1 - Рецидивуючий ГСО/повторювані випадки болю у вусі (оталгія) і функціональні порушення слуху

У дослідженні Дамуазо (2006) логістична регресія показала, що змінні, перераховані в таблиці 11, були значущими прогностичними факторами рецидивуючого ГСО протягом 6 місяців у дітей. Бальна система була отримана на основі коефіцієнтів регресії (таблиця 11).



Таблиця 11. Значущі прогностичні фактори і система підрахунку балів

Предиктори після початкового діагнозу

Коефіцієнт регресії

Бали*

Чоловіки

Пасивне куріння

Зимова пора

Стійкі симптоми



0.60

-0.76


0.86

0.82


6

-8


9

8


* базові бали починаються з -9

Система підрахунку балів була потім розділена на три точки відсікання: нижче -8, нижче -1 і нижче 5. Дискримінаційні характеристики цієї системи балів передбачення становили: нижче -8 – чутливість = 93%, специфічність = 23%, позитивна прогностична цінність (ППЦ) = 54%, негативна прогностична цінність (НПЦ) = 77%); нижче -1 – чутливість = 72%, специфічність = 56%, ППЦ = 62%, НПЦ = 67%; нижче 5 – чутливість = 51%, специфічність = 76%, ППЦ = 68%, НПЦ = 61%. Дискримінаційна сила моделі була слабкою, з площею під ROC 0,69 (95% ДІ від 0,62 до 0,76), і дана модель не була валідована на різних групах первинної допомоги.

У дослідженні Little логістична регресія показала, що розлади слуху (оторея) (КП = 7,04, р = 0,004) й опуклість барабанної перетинки (КП = 5,50, р = 0,019) були значущими прогностичними факторами повторюваності випадків оталгії протягом 3 місяців у дітей у віці від 6 місяців до 10 років, у той час як минулі або попередні випадки ГСО (КП = 8,04, р = 0,005) були значущими прогностичними факторами повторюваності випадків оталгії протягом 1 року.

Little (2006) також досліджував прогностичні фактори функціональних порушень слуху після первісного гострого середнього отиту у дітей в їх дослідженні. Функціональні порушення слуху в даному дослідженні були виміряні дитячою системою оцінки (в якій оцінка 9 або вище вказує на порушення слуху) на основі 14 описів того, як проявляються порушення слуху в парі з хронічним секреторним середнім отитом. Результати логістичної регресії показали, що тільки попередні випадки середнього отиту були значущими прогностичними факторами функціональних порушень слуху у дітей у віці від 6 місяців до 10 років в рамках 3 місяців (КП = 4,95, р = 0,026) та 1 року (КП = 4,56, р = 0,033) після первинного діагностування ГСО. Подальший аналіз також показав, що, в порівнянні зі стратегією негайного призначення антибіотиків, стратегія відкладеного призначення антибіотиків не збільшує суттєво ризик рецидивуючого ГСО через 3 місяці (СШ = 0,89, 95% ДІ від 0,48 до 1,65) або через 1 рік (СШ = 1,03, 95% ДІ від 0,60 до 1,78). Крім того, не було ніякого істотного збільшення ризику розвитку функціональних порушень слуху у дітей після 3-х місяців (СШ = 1,37, 95% ДІ від 0,72 до 2,60) або через 1 рік (СШ = 1,16, 95% ДІ від 0,61 до 2,23). Крім того, дослідження показало, що стратегія відкладеного призначення антибіотиків істотно не збільшує ризик оталгія через 3 місяці (СШ = 0,89, 95% ДІ від 0,48 до 1,65) або 1 рік (СШ = 1,03, 95% ДІ від 0,60 до 1,78), так само як і не збільшує ризик дитячих функціональних розладів (слуху) через 3 місяці (СШ = 1,37, 95% ДІ від 0,72 до 2,60) або 1 рік (СШ = 1,16, 95% ДІ від 0,61 до 2,23). Однак, як відзначають автори, це вторинний аналіз і не було жодного валідаційного дослідження. Крім того, з огляду на те, що рецидивуючий ГСО або повторні випадки оталгії не є серйозними ускладненнями, докази вимагають обережної інтерпретації.



Доказові дані

У дітей у віці від 6 місяців до 10 років розлади слуху й опуклість барабанної перетинки є значущими прогностичними факторами повторюваності випадків оталгія протягом наступних 3 місяців після первинного консультування. Тим не менш, предикативність не є значущою після 1 року.

У дітей у віці від 6 місяців до 10 років історія попередніх випадків ГСО є значущим прогностичним фактором повторюваності випадків оталгії тільки через 1 рік після первинної консультації.

У дітей у віці від 6 місяців до 24 місяців чоловіча стать, пасивне куріння, зимовий сезон і стійкі симптоми є значущими прогностичними факторами рецидивуючого ГСО протягом 6 місяців після первинної консультації.

Відкладене призначення істотно не збільшує ризик оталгії або дитячих функціональних розладів (слуху) через 3 місяці або 1 рік

Обґрунтування рекомендацій

Мастоїдит був визначений ГРН як рідкісне, але потенційно серйозне ускладнення гострого середнього отиту, але ніяких досліджень щодо мастоїдиту, які задовольняли б критерії включення в даний огляд, не виявлено. ГРН зазначила, що результати, повідомлені у включених дослідженнях (рецидивуючий ГСО і повторювані випадки оталгії), не рахуються серйозними ускладненнями гострого середнього отиту. Крім того, ГРН вважає, що докази потребують обережної інтерпретації, оскільки це був вторинний аналіз попереднього РКВ. ГРН вважає, що ці три фактори не дозволяють використовувати ці дані в якості основи для вироблення рекомендацій. ГРН дійшла висновку, що не було можливо визначити підгрупи пацієнтів з ГСО, яким не треба пропонувати стратегії непризначення або відкладеного призначення.

Проте, ГРН визнала, що мастоїдит є серйозним ускладненням гострого середнього отиту і дійшла консенсусного висновку, що воно потребує негайного призначення антибіотиків і/або подальшого відповідного розслідування і лікування у дорослих і дітей, які виглядають хворими і мають симптоми та ознаки мастоїдиту.

1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка