Грип та гострі респіраторні вірусні інфекції




Сторінка4/13
Дата конвертації14.04.2016
Розмір1.99 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13

Дані про користь лікування інгібіторами нейрамінідази у дітей

Озельтамівір досліджували у здорових дітей у віці 1-12 років з неускладненим грипом у проспективному рандомізованому подвійому сліпому плацебо-контрольованому дослідженні, в якому відповідно до критеріїв включення діти були зобов'язані мати симптоми грипу протягом ≤ 48 год. [164]. 5-денний курс лікування озельтамівіром, в порівнянні з плацебо, був пов'язаний зі зменшенням медіани часу до регресії загальної клінічної хвороби до 36 год. Значне зниження виділення вірусу було також відзначене в дітей, які отримували лікування, з майже повною регресією виділення вірусу протягом 4 днів для дітей, які отримували лікування, порівняно з 6 днями для контрольованих дітей. Ускладнення грипу також були скорочені у групі озельтамівіру; захворюваність діагностованого лікарем гострого середнього отиту було скорочена на 44%, порівняно з частотою серед пацієнтів, які отримували плацебо.

У дослідженнях дітей у віці 6-12 років з астмою, які отримували озельтамівір або плацебо при неускладненій грипозній інфекції, значне поліпшення функції легень було відзначено на 6 день після лікування, хоча ніякої різниці в медіані часу до регресії хвороби виявлено не було [165]. Один ретроспективний огляд використання медичних послуг дітьми, які отримали клінічний діагноз грипу, повідомив, що діти віком 1-12 років, яким був призначений озельтамівір протягом 24 годин після встановлення діагнозу, зазнали 52% зниження частоти наступних звернень із клінічно діагностованою пневмонією, в порівнянні з дітьми, що не отримували лікування (відносний ризик 0,483, 95% ДІ, 0,326-0,717). Крім того, спостерігалося також значне скорочення використання антибіотиків в амбулаторних відділеннях і відділеннях невідкладної допомоги [166].

Рандомізоване подвійне сліпе проспективне дослідження інгаляційного занамівіру, який вводився двічі на день протягом 5 днів дітям у віці 4-12 років, показав, що симптоматична хвороба була знижена на 1,25 днів в інфікованих грипом дітей, які отримували занамівір, в порівнянні з плацебо [167]. У 3 дослідженнях осіб у віці ≥ 12 років лікування занамівіром зменшило тривалість симптомів на 1-2,5 днів у грип-позитивних хворих [168-170]. У багатоцентровому проспективному дослідженні суб'єктів, терапія яких була розпочата протягом 30 год. після появи симптомів, регресія основних симптомів відбулася на 3 дні раніше в групі лікування порівняно з контрольною групою [162]. Одне нерандомізоване відкрите дослідження занамівіру у порівнянні з озельтамівіром не виявило різниці в часі щодо скорочення гарячкового періоду в дитячих амбулаторних відділеннях пацієнтів, інфікованих грипом A (H1N1), грипом A (H3N2) або грипом B [171]. У госпіталізованих дітей лікування озельтамівіром або занамівіром значно знизило тривалість лихоманки, в порівнянні з плацебо, у дітей, інфікованих циркулюючими вірусами A (H3N2) і B, при чому зменшення було аналогічним для противірусних препаратів. Хоча використання ні озельтамівіру, ні занамівіру не зменшило тривалість позитивної культури при циркулюючих вірусах А (H3N2) в цьому дослідженні, занамівір зменшив тривалість виділення вірусу В, в порівнянні з відсутністю лікування [91].

Одне дослідження порівнювало занамівір і озельтамівір і не виявило жодної різниці між двома препаратами у відношенні часу до скорочення гарячкового періоду в дитячих амбулаторних відділеннях хворих з грипом A (H3N2) або В [171].

Стійкість до противірусних препаратів

Широко поширені високі рівні стійкості до амантадину і римантадину серед грипу A (H3N2) й обмежена стійкість серед грипу A (H1N1) були засвідчені з 2006 року [115-117]. Для лікування або хіміопрофілактики зараження вірусом грипу A (H3N2) повинні використовуватися тільки інгібітори нейрамінідази. Стійкість до інгібіторів нейрамінідази виникає через однокрокові мутації, й ізоляція стійкого до озельтамівіру вірусу була відмічена під час і після лікування, особливо у дітей [164, 172, 173]. У пацієнтів з ослабленим імунітетом поява стійких штамів була пов'язана з відсутністю вірусологічної відповіді і прогресуючим захворюванням [174, 175]. Виявлення стійких до озельтамівіру вірусів грипу А або B серед циркулюючих ізолятів громад раніше були рідкістю, навіть у таких країнах, як Японія, де є високий рівень використання озельтамівіру [121, 176]. Проте, починаючи з 2007-2008 років, стійкі до озельтамівіру штами грипу A (H1N1), пов'язані з певною мутацією в гені H274Y нейрамінідази, були зареєстровані в багатьох країнах [122-131]. Циркуляція цих резистентних варіантів не була пов'язана з використанням озельтамівіру, а пов'язані інфекції мали клінічні особливості та результати, аналогічні інфекціям, викликаним чутливим до озельтамівіру вірусом грипу А (H1N1). Проте прогресивна вірусна реплікація і летальний результат, незважаючи на отримання озельтамівіру, були зареєстровані у пацієнтів, інфікованих стійким вірусом грипу А (H1N1) [177]. Ці штами зберегли чутливість до занамівіру та адамантану. Поточну й оновлену інформацію щодо стійкості до противірусних препаратів та рекомендації щодо противірусних препаратів можна знайти на веб-сайті «CDC’s influenza» (http://www.cdc.gov/flu).



Побічні ефекти

Один мета-аналіз противірусного лікування грипу у дорослих дійшов висновку, що інгібітори нейрамінідази не були пов'язані з будь-якими значними побічними ефектами [148]. Нудота і блювання є найбільш поширеними побічними ефектами терапії з озельтамівіром і були зареєстровані в 9-10% дорослих, які отримували лікування [178]. У дітей побічні ефекти після введення озельтамівіру також головним чином були шлунково-кишковими, при чому 14% дітей, які приймали озельтамівір, повідомили про блювоту, в порівнянні з 8% заражених грипом дітей, які приймали плацебо [164]. В Японії психоневрологічні побічні ефекти були зареєстровані в ~ 1 на 100 000 призначень озельтамівіру, в основному, у підлітків [179]. Поки не ясно, чи були ці події пов'язані з озельтамівіром, грипом або певної комбінації, яка може включати в себе генетичну схильність до цих побічних ефектів. Більш нещодавно неопубліковане японське дослідження оцінило використання озельтамівіру в 10 000 чоловік у віці < 18 років і не виявило ніяких доказів психоневрологічних побічних ефектів у цій групі населення [180]. Психоневрологічні побічні ефекти час від часу відмічалися у дорослих, які приймали озельтамівір [181]. Вкладиші для озельтамівіру і занамівір у Сполучених Штатах містять попередження про потенційні несприятливі психоневрологічні побічні ефекти [178, 182].

В 11% пацієнтів, які отримували занамівір, не було зареєстровано жодних побічних ефектів [162, 183, 184]. Проте, занамівір є пероральним інгаляційним порошком і є повідомлення про випадки бронхоспазму, пов'язані з лікуванням занамівіром [185]. Через стурбованість відносно бронхоспазмів і зниження легеневої функції після інгаляції занамівіру у дітей та дорослих пацієнтів із супутнім захворюванням дихальних шляхів, у тому числі астмою та хронічним обструктивним захворюванням легень, занамівір цим особам не призначається [182]. Одне проспективне рандомізоване дослідження пацієнтів з грипом, які мали астму від легкої чи помірної або хронічне обструктивне захворювання легень, не виявило ніяких відмінностей у побічних ефектах або спірометричних вимірюваннях між занамівіром і плацебо; у пацієнтів, які отримували занамівір, скоротився час боротьби з хворобою і пришвидшилося поліпшення самостійно перевірених значень максимальної швидкості видиху [186].

У дорослих та дітей з грипом можуть розвинутися потенційно серйозні ускладнення, пов'язані з бактеріальними ко-інфекціями. Особливу увагу слід звернути на можливість пов’язаних з грипом ускладнень в уразливих групах населення, які зазвичай проживають в спеціалізованих установах. Осіб з високим ризиком таких ускладнень (табл. 4) слід ретельно перевірити на вторинну бактеріальну пневмонію – поширену причину смерті в цій групі населення. Медичні співробітники також повинні бути поінформовані про значне збільшення ко-інфекції золотистого стафілокока (у першу чергу метицилін-резистентна ко-інфекція золотистого стафілокока) серед дітей з важким або смертельним грипом в Сполучених Штатах [45, 52, 54, 55]. Противірусне лікування може бути недостатнім для лікування важкохворих пацієнтів з ускладненнями грипу, тому відповідне лікування антибіотиками має здійснюватися згідно з результатами мікробіологічних досліджень і науково обґрунтованих рекомендацій, якщо є докази або підозри щодо серйозної бактеріальної інфекції у госпіталізованих пацієнтів [187]. Коли пацієнти лікуються від грипу, лікарі повинні бути готові до можливості того, що тривалі симптоми або погіршення можуть свідчити про бактеріальну інфекцію і повинні консультувати своїх пацієнтів належним чином.



Застосування інших лікарських засобів

WHO guidelines for pharmacological management of pandemic (H1N1) 2009 influenza and other influenza viruses (2009)
Рекомендація 17: Пацієнтам, які мають тяжке або прогресуюче клінічне захворювання, включаючи вірусні пневмонії, дихальну недостатність і РДСД через вірусну інфекцію грипу, не слід призначати системні кортикостероїди, якщо не вказано з інших причин або лише в якості частини затвердженого протоколу дослідження. (Сильна рекомендація, низька якість доказів)

Рекомендація 18: У дітей і підлітків (<18 років) з підтвердженою або підозрюваною інфекцією вірусу грипу не слід розпочинати лікування препаратами, які містять саліцилову кислоту (наприклад, аспірин). (Сильна рекомендація, нормативне попередження)

ВООЗ Клінічні методи ведення хворих, які інфіковані новим вірусом грипу A(H1N1): попередня настанова 21 травня 2009 року

Киснева терапія

В лікарнях необхідно, в міру можливості, контролювати ступінь насичення крові пацієнтів киснем за допомогою пульсоксиметра. З метою усунення гіпоксемії має проводитись додаткове насичення киснем. При пневмонії ВООЗ рекомендує використовувати кисневу терапію для підтримки рівня насиченнякиснем вище 90%, але в деяких клінічних ситуаціях ця межа може сягати 92%-95%, наприклад, протягом вагітності. У випадку груп населення, які мешкають на висоті, необхідно застосовувати інші критерії діагностики гіпксемії, але у випадку пневмонії чи гострого респіраторного дистрес синдрому вони будуть також в більшій мірі чутливими до тіжкої гіпоксемії.

Пацієнтам із важкою гіпоксемією необхідний значний поток кисню (близько 10 лінрів на хвилину), що подається через маску. Деякі пацієнти, які мають утруднення з дотриманням цього призначення (наприклад, діти) можуть потребувати більш прицільної уваги з боку молодшого медперсоналу та членів родини. В тому випадку, якщо централізована система подачі кисню відсутня, необхідно передбачити наявність кисневих подушок. ВООЗ внела кисень в свій Перелік основних лікарських засобів у 1979 році., але в деяких країнах наявність кисню покищо всюди не забезпечена. Якщо не має медичного кисню, можна використовувати промисловий кисень. Кисневу терапію слід проводити відповідно з настановами.

Кортикостероїди

Застосування кортикостероїдів для лікування пацієнтів, інфікованих вірусом грипу А(H1N1), не допускається. Застосування кортикостероїдів в малих дозах можливо розглядати у випадку пацієнтів із септичним шоком, які потребують судинозвужуючих препаратів та з підозрою на наднирникову недостатність. У випадку інфікування вірусом грипу, тривалий прийом кортикостероїдів або прийом у великих дозах може призвести до серйозних негативних наслідків, включаючи опортуністичну інфекцію та можливу реплікацію вірусу протягом тривалого часу



Антибіотико терапія

Хіміопрофілактика за допомогою антибіотиків неприпустима. Лікування пневмонії антибіотиками повинно проводитись, як правило, з дотриманням рекомендацій, що містяться в опублікованих настановах, розроблених на фактичних даних для лікування позалікарняних пневмоній. Але сезонний грип асоціюється з підвищеним ризиком вторинних інфекцій Staphylococcus aureus, що можуть мати тяжкий перебіг, швидкопрогресуючий характер, призводити до некрозу та, в деяких районах, викликатися штамами, стійкими до метициліну. В разі використання антибіотиків при підозрі на супутню бактеріальну інфекцію пацієнтів в поєднанні з новою вірусною інфекцією грипу А (H1N1) необхідно, в міру можливості, дотримуватися мікробіологічних досліджень. Деякі пацієнти розвивають вентиляційно-асоційовану пневмонію чи госпітальну пневмонію, викликану типовими нозокоміальними патогенами.



Попередня допоміжна штучна вентиляція легень

Лікування гострого респіраторного дистрес синдрому, асоційованого з новим вірусом інфекції грипу А(H1N1), має відповідати опублікованим настановам, розробленим на підставі фактичних даних, для випадків гострого респіраторного дистрес синдрому, що викликан сепсисом. Потрібно використовувати методи механічно захищеної вентиляції легень.



Таблиця 1: Скорочене викладення клінічних методів ведення хворих, інфікованих вірусом грипу А(H1N1)

Способи

Стратегії

Антибіотики

У випадку пневмоній – практичне лікування негоспітальної пневмонії з дотриманням опублікованих настанов до отримання результатів мікробіологічного аналізу (наприклад, протягом 2–3 днів); в подальшому, у випадку ідентифікації патогенну, проводиться індивідуальне лікування.

Противірусна терапія

У випадках необхідного лікування – осельтамівір чи занамивір. Вірус грипу А (H1N1) не чутливий до амантадину та римантадину.

Кортикостероїди

Призначати дозу стероїдів від помірної до високої НЕ РЕКОМЕНДУЄТЬСЯ. Їхня користь не доведена, а використання їх може зашкодити.

Боротьба з інфекцією

Стандартні заходи та заходи з попередження передачі повітряно-крапельним шляхом. У випадку виконання, пов’язаних з високим ризиком процедур з утворенням аерозолів необхідно застосовувати відповідний респіратор частиць (N95, FFP2 чи аналогічні), захист очей, халати, рукавички та проводити дану процедуру в залі, який оснащений засобами попередження повітряно-крапельній передачі, який може бути оснащений засобами природної чи примусової вентиляції у відповідності із настановою ВООЗ.

Нестероїдні протизапальні засоби.

Жарознижуючі засоби.



Парацетамол (ацетамінофен), що призначається перорально чи у вигляді свічок. Уникати призначення саліцилатів (аспірину та препаратів, що містять аспірин) дітям до 18 років через ризик розвитку синдрому Рея

Киснева терапія

Моніторувати насичення киснем та підтримувати Sa O2 на рівні >90% (у вагітних >95%) за допомогою носових трубок чи маски.


Противірусні препарати для хіміопрофілактики

Кому слід призначати противірусну хіміопрофілактику для запобігання грипу?

Рекомендації

17. Вакцинація проти грипу є основним інструментом для запобігання грипу і противірусна хіміопрофілактика не є заміною вакцинації проти грипу. Коли віруси грипу циркулюють у громаді, хіміопрофілактику можна призначати особам з високим ступенем ризику протягом 2 тижнів після вакцинації, перш ніж виробиться адекватна імунна відповідь на інактивовану вакцину (6 тижнів для дітей, які не були раніше вакциновані і які потребують 2 дози вакцини) (A-I).

18. Противірусну хіміопрофілактику слід розглядати для дорослих і дітей віком від 1 року, які мають високий ризик розвитку ускладнень від грипу, для яких вакцинація проти грипу протипоказана, недоступна, або матиме низьку ефективність (наприклад, особи зі значно ослабленим імунітетом) (B-II). Протипоказання до вакцинації включають анафілактичну гіперчутливість на яйця або інші компоненти вакцини, гарячкові захворювання від помірних до важких і, в якості запобіжного заходу, синдром Гієна-Барре в анамнезі протягом 6 тижнів після отримання попередньої вакцинації проти грипу [5].

19. Противірусну хіміопрофілактику (у поєднанні зі швидким введенням інактивованої вакцини) слід розглядати для дорослих і дітей віком від 1 року, які мають високий ризик розвитку ускладнень від грипу (табл. 4) і ще не отримали вакцини проти грипу, коли активність грипу вже виявлена у громаді. Всякий раз, коли можливо, повинна бути введена вакцина проти грипу і вакцинація рекомендованим особам повинна тривати до припинення поширення вірусу грипу у громаді (B-II).

20. Противірусну хіміопрофілактику можна розглядати для не щеплених дорослих, в тому числі медичних працівників, та для дітей віком від 1 року, які знаходяться в тісному контакті з особами з високим ризиком розвитку ускладнень грипу в періоди активності грипу. Всякий раз, коли можливо, повинна бути введена вакцина проти грипу; через 2 тижні після введення хіміопрофілактика може бути припинена (6 тижнів для дітей, які не були раніше вакциновані і які потребують 2 дози вакцини) (B-III).

21. Противірусна хіміопрофілактика рекомендується для всіх мешканців (щеплених і не щеплених) в установах, таких як будинки пристарілих та установи тривалого догляду, в яких виникають спалахи грипу (A-I).

22. Найбільшу увагу стосовно використання противірусної хіміопрофілактики слід приділяти особам з найвищим ризиком пов'язаних з грипом ускладнень. Ризик пов'язаних з грипом ускладнень не ідентичний серед усіх осіб з високим ризиком і противірусна хіміопрофілактика, ймовірно, буде найефективнішою серед групи пацієнтів з найбільшим ризиком ускладнень від грипу та смерті, таких як одержувачі трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин (B-III ).

23. Противірусну хіміопрофілактику слід розглядати для осіб з високим ризиком розвитку ускладнень від грипу, якщо вакцина проти грипу не доступна через недостатню кількість. Якщо вакцина доступна, для цих осіб має здійснюватися вакцинація (A-I).

24. Противірусну хіміопрофілактику можна розглядати для осіб з високим ризиком розвитку ускладнень від грипу (табл. 4) у ситуаціях, коли існує документальне підтвердження низької клінічної ефективності вакцини проти грипу у зв'язку з циркуляцією штамів вірусів грипу, які антигенно відрізняються від штамів вакцини, так, що очікується істотне збільшення невдач вакцинації, як визначається федеральними, державними і місцевими органами охорони здоров'я (C-II).

WHO guidelines for pharmacological management of pandemic (H1N1) 2009 influenza and other influenza viruses (2009)
Рекомендація 4: Коли людина з вірусом грипу звертається до служби невідкладної допомоги, пацієнтам з тяжкою імуносупресією слід запропонувати хіміопрофілактику озельтамівіром або занамівіром. (Сильна рекомендація, дуже низька якість доказів)

Рекомендація 11: Якщо особи з високим ризиком контактували з пацієнтом з грипом, розгляньте пробне лікування озельтамівіром або занамівіром. (Сильна рекомендація, дуже низька якість доказів)

В інших ситуаціях, коли ризик інфікування є причиною для занепокоєння, медичним працівникам рекомендується вести моніторинг пацієнтів з високим ризиком, які контактували з пацієнтом з грипом, на предмет ранніх ознак і симптомів гострої респіраторної інфекції і грипоподібних захворювань (див. розділ 2: Опис випадків) і почати противірусне лікування якомога швидше, як описано в рекомендаціях 5 і 8.



Коли слід розпочинати противірусну хіміопрофілактику?

Рекомендації

25. В осіб з високим ризиком ускладнень, які не захищені належним чином в результаті поганої імунної відповіді (наприклад, особи зі значно ослабленим імунітетом), відсутності вакцини проти грипу або неефективної вакцини (наприклад, при антигенно відмінних циркулюючих штамах), противірусну хіміопрофілактику слід починати з початком стійкої активності грипу в громаді, визначеної місцевими органами охорони здоров'я (B-II).

26. Застосування противірусних препаратів для хіміопрофілактики відповідних осіб у домашніх умовах слід розпочати, коли один член сім'ї має підозру на грип або підтверджений грип і будь-який інший член сім'ї має високий ризик розвитку ускладнень в результаті інфекції, у тому числі діти у віці < 6 місяців (табл. 4). У цих умовах всі неінфіковані члени сім'ї повинні проходити противірусну хіміопрофілактику. В ідеалі, в таких умовах всі придатні члени сім'ї повинні бути вакциновані, що робить непотрібною хіміопрофілактику (A-I).

27. Противірусну хіміопрофілактику та інші заходи контролю слід розпочати в спеціалізованих установах, таких як лікарні і медичні установи довготривалої допомоги (наприклад, будинки престарілих), коли виявлені спалахи грипу або коли є вагомі підстави для підозри на грип, але етіологія спалаху досі не визначена (A-II).



Як довго повинна тривати хіміопрофілактика?

Рекомендації

28. Якщо вводиться інактивована грипозна вакцина, противірусна хіміопрофілактика в принципі може бути зупинена через 2 тижні після вакцинації осіб у неінституціональних закладах. Діти у віці < 9 років, які отримують інактивовану грипозну вакцину в перший раз, потребують 2 дози вакцини, при чому друга дози вводиться принаймні через 4 тижні після першої дози; пік імунної відповіді виникає через 2 тижні після отримання другої дози. Таким чином, необхідні мінімум 6 тижнів хіміопрофілактики (тобто хіміопрофілактика протягом принаймні 4 тижні після першої дози вакцини та додатково 2 тижні хіміопрофілактики після другої дози), залежно від тривалості затримки до прийому другої дози вакцини (B-II).

29. Коли противірусна хіміопрофілактика здійснюється в домашніх умовах після постановки діагнозу грипу в одного члена сім'ї, хіміопрофілактику слід продовжувати протягом 10 днів (A-I).

30. В осіб з високим ризиком розвитку ускладнень від грипу, для яких вакцинація проти грипу протипоказана, недоступна або матиме низьку ефективність (наприклад, особи зі значно ослабленим імунітетом), хіміопрофілактику слід продовжувати протягом всього терміну циркуляції вірусу грипу в громаді під час сезону грипу (B-III).



Які противірусні препарати слід застосовувати для хіміопрофілактики?

Рекомендації

31. Віруси грипу та їх чутливість до наявних противірусних препаратів стрімко розвиваються. Клініцисти повинні бути обізнаними у місцевих моделях циркуляції грипу у своїх громадах протягом усього сезону грипу. Поточну й оновлену інформацію про стійкість до противірусних препаратів та рекомендації щодо противірусних препаратів можна знайти на веб-сайті «CDC’s influenza» (http://www.cdc.gov/flu). На основі даних по чутливості до противірусних препаратів станом на березень 2009 року, для хіміопрофілактики грипу A (H1N1) слід використовувати або занамівір або адамантан (переважно римантадин через його більш сприятливі побічні ефекти); озельтамівір не слід використовувати для хіміопрофілактик грипу А (H1N1). Озельтамівір або занамівір повинні використовуватися для хіміопрофілактики грипу A (H3N2); адамантан не повинен використовуватися для хіміопрофілактик грипу A (H3N2). Якщо інформація про підтип недоступна, для хіміопрофілактики грипу А слід використовувати або занамівір, або комбінацію озельтамівіру і римантадину. Для хіміопрофілактики грипу B слід використовувати лише озельтамівір або занамівір. Таблиця 2 містить детальну інформацію про противірусних противірусні препарати у відповідних вікових групах (A-I).



Резюме доказів

І інгібітори нейрамінідази (занамівір і озельтамівір), і адамантани (амантадин і римантадин) були ретельно оцінені і продемонстрували свою ефективність у запобіганні інфекції грипу та хворобі при використанні для профілактики в домашніх умовах, будинках для літніх людей та медичних установах для літніх людей з постійним медичним наглядом [188, 189]. Ефективність була продемонстрована як для профілактики протягом усього сезону грипу, так і для профілактики після контакту. Проте, корисність амантадину і римантадину обмежена високою поширеністю стійкості до цих агентів серед циркулюючих штамів грипу А – особливо H3N2 і, рідше, H1N1 [116, 117], а також внутрішньою відсутністю активності відносно грипу B. Більше того, коли амантадин або римантадин використовувалися для лікування індекс випадків в сім'ях, не було ніякої профілактичної ефективності через швидке виникнення і передачу резистентного вірусу [190]. Адамантани можуть розглядатися для профілактичного застосування, тільки якщо є підозра та стійкий до озельтамівіру вірус грипу А (H1N1). Коли занамівір вводили протягом 10-14 днів здоровим дорослим і дітям після побутового впливу, ефективність в запобіганні лабораторно підтвердженого грипу склала 79-81%, незалежно від супутнього лікування, наданого хворим [191, 192]. Ефективність профілактики з озельтамівіром після контакту склала 68-89% серед членів сімей, що підпали під вплив грипу [193, 194].

На сьогоднішній день розвиток резистентності до інгібіторів нейрамінідази в імунокомпетентних осіб, які використовують озельтамівір для профілактики, не спостерігається [192, 193]. Резистентність може розвиватися при лікуванні будь-якими препаратами проти вірусу грипу і майбутні тенденції у стійкості повинні бути прийняті до уваги. Спалах грипозної інфекції серед осіб, які отримували профілактику озельтамівіром протягом > 72 год., повинен спонукати до обговорення з місцевим відділом охорони здоров'я можливості стійкості до інгібіторів нейрамінідази. На сьогоднішній день більшість клінічних ізолятів стійкого до озельтамівіру грипу A (H1N1) залишилися повністю чутливими до занамівіру й адамантану [129]. Вибір противірусного препарату повинен визначатися за віковими групами, місцевими даними противірусної стійкості, а також доцільності прийому пероральним (озельтамівір) або інгаляційним (занамівір) шляхом. Поточну й оновлену інформацію щодо стійкості до противірусних препаратів та рекомендації щодо противірусних препаратів можна знайти на веб-сайті «CDC’s influenza» (http://www.cdc.gov/flu).

Кілька досліджень показали ефективність противірусної хіміопрофілактики в будинках для інвалідів як протягом сезону грипу, так і для боротьби зі спалахами інфекції [94, 195]. Одна дослідницька група вводила озельтамівір літнім людям в установах тривалого догляду протягом усього сезону грипу і продемонструвала 92-відсоткову ефективність і зниження ускладнень [196]. Інші дослідники повідомили про здійснення профілактики для всіх жителів у 8 будинках для інвалідів зі спалахами грипу в Онтаріо, Канада [151]; спалахи були швидко взяті під контроль у всіх установах. Інше дослідження повідомило про подібний досвід під час спалахів серед високо вакцинованих мешканців будинків для інвалідів в штаті Мічіган [197]. Одне порівняльне дослідження показало значно вищий захист серед мешканців будинку для інвалідів з інгальованим занамівіром, ніж з пероральним римантадином, частково через появу стійкості до адамантанів [198]. Грип пов'язаний з високими показниками смертності серед пацієнтів після трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин [199]. Жодних проспективних досліджень хіміопрофілактики не проводилося в цій групі населення, але ретроспективне дослідження випадок-контроль показало, що хіміопрофілактика озельтамівіром була пов'язана з оперативним управлінням спалахом грипу серед реципієнтів гемопоетичних стовбурових клітин [200].

Всі особи з високим ризиком розвитку пов'язаних з грипом ускладнень, а також їх тісні контакти, повинні отримувати щорічну вакцинацію проти грипу. Якщо віруси грипу циркулюють у громаді, можна розглядати хіміопрофілактику протягом 2 тижнів після вакцинації, перш ніж розвинеться адекватна імунна відповідь на інактивовану вакцину (принаймні 6 тижнів для дітей, які не були раніше вакциновані і які потребують 2 дози вакцини, враховуючи щонайменше 4 тижні перерви і даючи можливості для адекватної імунної відповіді через 2 тижні після введення другої дози). Особам, які отримують противірусну хіміопрофілактику, слід давати тільки інактивовану грипозну вакцину, тому що противірусні препарати можуть знижувати ефективність живих ослаблених вакцин проти грипу. Титри антитіл до грипу в цілому зростають до захисних рівнів і ефективність проти підтвердженого грипу може бути виявлена протягом 2 тижнів після вакцинації. Нижча імуногенність та ефективність вакцин проти грипу були продемонстровані в літнього населення [201, 202]. В осіб з ВІЛ-інфекцією вакцини проти грипу проявляють імуногенність та ефективність, як було визначено на основі обмежених випробувань. Тим не менш, нижча імуногенність та ефективність були продемонстровані серед осіб з кількістю CD4 клітин < 200 клітин/мл [203-205]. Інші особи, у яких вакцинація проти грипу може мати низьку ефективність, включають осіб з імунодефіцитами, викликаними препаратами для запобігання відторгнення трансплантата, та осіб з важким уродженим імунодефіцитом (наприклад, гіпогаммаглобулінемія, важкий комбінований імунодефіцит, синдром Ді Георге і загальноваріабельний імунодефіцит).

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка