Грип та гострі респіраторні вірусні інфекції




Сторінка8/13
Дата конвертації14.04.2016
Розмір1.99 Mb.
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13

2.2.3 Клінічна та економічна ефективності стратегій призначення антибіотиків при РІ

Рекомендація № 1.1.1

При першому особистому контакті з пацієнтом в закладі первинної медичної допомоги, в тому числі при візитах в центри вільної медичної допомоги та відділення невідкладної допомоги, дорослим і дітям (від 3 місяців і старше) з історією, яка потенційно передбачає розвиток наступних станів, необхідно провести клінічне обстеження:



  • гострий середній отит

  • гострий біль у горлі/гострий фарингіт/гострий тонзиліт

  • застуда

  • гострий риносинусит

  • гострий кашель/гострий бронхіт.

Клінічне обстеження повинно зібрати анамнез (симптоми, використання безрецептурних препаратів або самолікування, попередню історію хвороби, відповідні фактори ризику, відповідні супутні захворювання) і, якщо необхідно, провести експертизу для виявлення відповідних клінічних ознак.

Рекомендація № 1.1.2

Побоювання та очікування пацієнтів або їх батьків/опікунів повинні бути визначені та враховуватися при узгодженні використання однієї з трьох стратегій призначення антибіотиків (без призначення, із відкладеним призначенням і з негайним призначенням).



Рекомендація № 1.1.3

Стратегії непризначення антибіотиків або стратегія відкладеного призначення антибіотиків повинна бути узгоджена з пацієнтом при наступних станах:



  • гострий середній отит

  • гострий біль у горлі/гострий фарингіт/гострий тонзиліт

  • застуда

  • гострий риносинусит

  • гострий кашель /гострий бронхіт.

Залежно від клінічної оцінки тяжкості стану для пацієнтів в наступних підгрупах може також розглядатися стратегія негайного призначення антибіотиків (разом зі стратегією непризначення антибіотиків або відкладеного призначення антибіотиків):

  • двосторонній ГСО у дітей віком до 2 років

  • ГСО у дітей з отореєю

  • гострий біль у горлі/гострий фарингіт/гострий тонзиліт, при трьох або більше критеріях Сентора5.

Рекомендація № 1.1.4

При всіх стратегіях призначення антибіотиків, пацієнт повинні отримати:



  • поради щодо звичайного природного перебігу хвороби, в тому числі, щодо середньорічної загальної тривалості хвороб (до і після спостереження лікаря):

  • гострий середній отит: 4 дні

  • гострий біль у горлі/гострий фарингіт/гострий тонзиліт: 1 тиждень

  • застуда: 1 ½ тижні

  • гострий риносинусит: 2 ½ тижня

  • гострий кашель/гострий бронхіт: 3 тижні.

  • поради про терапію симптомів, включаючи гарячку (зокрема, анальгетики та жарознижувальні засоби). Для отримання інформації про лихоманку у дітей молодше 5 років, див. «Гарячкові захворювання у дітей» (клінічна настанова NICE 47).

Рекомендація № 1.1.5

Якщо буде прийнята стратегія непризначення антибіотиків, пацієнт повинен отримати:



  • підтвердження того, що антибіотики не потрібні негайно, тому що вони, скоріше за все, матимуть незначний вплив на симптоми і можуть мати побічні ефекти, наприклад, діарею, блювання і висип

  • клінічний огляд, якщо стан погіршується або затягується.

Рекомендація № 1.1.6

Якщо буде прийнята стратегія відкладеного призначення антибіотиків, пацієнт повинен отримати:



  • підтвердження того, що антибіотики не потрібні негайно, тому що вони, скоріше за все, матимуть незначний вплив на симптоми і можуть мати побічні ефекти, наприклад, діарею, блювання і висип

  • поради про використання відкладеного призначення, якщо симптоми не згасають відповідно до передбаченого ходу хвороби або якщо відбувається значне погіршення симптомів

  • рекомендацію щодо повторного візиту, якщо спостерігатиметься значне погіршення симптомів, незважаючи на використання відкладеного призначення.

Рецепт при відкладеному призначенні може бути виданий пацієнту або залишений в узгодженому місці, щоб пацієнт забрав його пізніше.

Огляд доказів

Гострий середній отит (ГСО)

Три дослідження були включені в огляд ГСО (Little та ін, 2001; МакКормік та ін 2005; Спіро та ін 2006). Пацієнти, які вивчалися у дослідженні Спіро, були дітьми з діагнозом ГСО віком від 6 місяців до 12 років; в дослідженні Little брали участь діти з ГСО віком від 6 місяців до 10 років. У дослідженні МакКорміка брали участь діти у віці від 6 місяців до 12 років з ГСО (визначені з використанням моніторингового індексу тяжкості ГСО).

3 дослідження проводились у різних закладах: дослідження Спіро було проведено в педіатричному відділенні швидкої допомоги у Сполучених Штатах, дослідження Маккорміка було проведене в Університеті Техаського медичного відділення педіатричної клініки, а дослідження Little було проведено в 42 закладах загальної практики в південно-західній Англії.

Дослідження відрізнялися за критеріями включення. У дослідженні Спіро діти були включені, якщо вони мали клінічний діагноз ГСО у відділенні невідкладної допомоги, в дослідженні Little були включені діти з гострим болем у вусі (оталгією) та отоскопічними ознаками гострого запалення барабанної перетинки (приглушеність або помутніння з еритемою, опуклість або перфорація). Однак, якщо діти були занадто малими для фіксування болю у вусі, то отоскопічних доказів було достатньо для включення в дослідження. Діти у дослідженні Маккорміка були включені до спостереження, якщо у них були симптоми інфекції вуха, отоскопічні докази ГСО, включаючи виділення в середньому вусі, і неважкий ГСО.

Таблиця 1. Режим здійснення стратегії призначення антибіотиків

Дослідження

Spiro et al. (2006)

Little et al. (2001)


McCormick et al. (2005)

стратегії призначення антибіотиків

Затримка

Затримка

Затримка

Тривалість затримки

2 днів

3 днів

2 дні

Методи затримки


Рецепт був даний батькам під час консультації з лікарем.

Батьків попросили прийти ще раз, щоб забрати рецепт (рецепт залишено в довідковій службі лікарні).

Рецепт був виданий батькам під час консультації лікаря.


усні консультації

немає


Батькам також рекомендується використовувати рецепт, якщо їх дитина мала виділення протягом 10 днів і більше.

Лікарі мали стандартизовані листки-рекомендації.

Консультації щодо антибіотиків: що антибіотики не працюють дуже добре, і є недоліки, такі як побічні ефекти і розвиток резистентності до антибіотиків.


Батьки дітей отримали освітні заходи з визначення інфекції вуха, причини інфекції вуха, характеристики не важкої і важкої інфекції середнього вуха, резистентність до антибіотиків, вартість антибіотиків, показники відповіді симптомів на антибіотики, можливі несприятливі наслідки, пов'язані з негайним призначенням антибіотиків у порівнянні з відстроченим, в тому числі ризик мастоїдиту

Використання інформаційних листків

немає

немає

немає

Застосування анальгетиків

Всі пацієнти отримували ібупрофен (100 мг / 5 мл) і вушні знеболювальні краплі (4 краплі кожні 2 години, якщо це необхідно).


Рекомендації щодо повної дози парацетамолу для полегшення болю і лихоманки. Ібупрофен також, якщо дитина вже приймає повні дози парацетамолу у віці старше 1 року.

Забезпечуються ліки для полегшення симптомів (ібупрофен).

Тривалість затримки

Немає даних

Немає даних

Немає даних

Методи затримки


Немає даних

Немає даних

Немає даних

усні консультації

Немає

Лікарі мали стандартизовані листки-рекомендації.

Рекомендації щодо користі антибіотиків у полегшенні симптомів і попередженні ускладнень;.



Батьки дітей отримали освітні втручання на визначення інфекції вуха, причини інфекції вуха, характеристики не важкої і важкої інфекції середнього вуха, резистентність до антибіотиків, вартість антибіотиків, показники відповіді симптомів на антибіотики, можливі несприятливі наслідки, пов'язані з негайним призначенням антибіотиків у порівнянні з відстроченим в тому числі ризик мастоїдиту.

Використання інформаційних листівок

Немає

Немає

Немає

Застосування анальгетиків

Всі пацієнти отримували ібупрофен (100 мг / 5 мл) і вушні знеболювальні краплі (4 краплі кожні 2 години, якщо це необхідно; кожен мл містить 54 мг антипірену і 14 мг бензокаїну).

Проконсультуйте щодо повної дози парацетамолу для полегшення болю і лихоманки. Також ібупрофен, якщо дитина, що вже приймає повні дози парацетамолу, у віці старше 1 року.

Надаються симптоматичні препарати (ібупрофен).


Таблиця 2. Профіль GRADE – результати

Ефективність затримки призначення антибіотиків як стратегії ведення середнього отиту

Резюме результатів

Результат

Кількість досліджень (всього пацієнтів)

Дизайн

Втручанняb

Контрольc

Відносний ризик

Якість

Застосування антибіотиків після консультації [S, L & M]

3 (758)

РКВ

Затримка (120/382)

(31%)


Негайно (357/376)

(94%)


0.33

(0,29, 0,39)



Висока

Оталгія g[S & L]

2 (550)

РКВ

Затримка (130/282) (46%)

Негайно (108/268)

(40%)


1,18

(0,99, 1,40)



Висока

Оцінки болю щодня (1-10) –щодня

щоденник (сила)

Понад 1 тиждень) [L]


1 (285)

РКВ

Затримка

150


Негайно

135


Середня різниця =

-0,16 (-0,42, 0,11)

t=1,18, р=0,24


Висока

Нічні порушення - щоденний щоденник

(більше 1 тижня) [L]



1 (285)

РКВ

Затримка

150


Негайно

135


Середня різниця =

-0,72 (-0,30, 1,13)

t=3,41, р<0,01


Висока

Діарея

[S&L]



2 (550)

РКВ

Затримка (24/282)

(9%)


Негайно (56/268)

(21%)


0,41

(0,26, 0,65)



Висока

Впевненість, що антибіотики ефективні [L]

1 (271)

РКВ

Затримка (64/140)

(46%)


Негайно (100/131)

(76%)


0,59

(0,48, 0,73)



Висока

Дуже задоволені підходом до лікування (батьки/особи, які здійснюють догляд

[L]


1 (284)

РКВ

Затримка 115/150

(77%)


Негайно (123/134)

(91%)


0,84

(0,75, 0,93)



Висока

Задоволення батьків/осіб, які здійснюють догляд

[M]



1 (209)

РКВ

Затримка

100


Негайно

109


Оцінки загального задоволення:

День -12: I = 44,0, C = 44,4

День-30: I = 44,6, C = 44,6

(не значущі; значення p не повідомляється



Помірна

b втручання = затримка антибіотиків

c контроль = антибіотики негайно

g Наявність болю у вусі / оталгія: [S] дані зібрані при подальшому спостереженні (від 4 до 6 днів); [L] дані, зібрані через щоденний щоденник (на 1 тижні).

i Бали загального задоволення (шкала на 4-пункти). Дані з [L] і [M] не були зібрані через різні методи вимірювань.

S = Spiro et al. (2006)

L = Little et al. (2001)

M = McCormick et al. (2005)



Доказові дані

Три великих випробування обґрунтовують доцільність відкладеного призначення антибіотиків як стратегії лікування пацієнтів з підозрою на ГСО.



  • У дітей з ГСО, які використали стратегію відкладеного призначення антибіотиків, споживання антибіотиків скоротилося на 63% порівняно з дітьми, до яких застосували стратегію негайного призначення.

  • Одне велике дослідження хорошої якості встановило, що не було ніяких істотних відмінностей між стратегіями негайного і відкладеного призначення антибіотиків щодо зниження «тяжкості» болю у вусі у дітей. Об'єднані результати 2 інших досліджень дозволяють припустити, що стратегія негайного призначення мала помірну ефективність у зниженні числа дітей з болем у вусі порівняно зі стратегією відкладеного призначення. Тим не менш, дія антибіотиків може бути викривлена за рахунок використання знеболюючих у першому випробуванні, і загальних знеболюючих і знеболюючих вушних крапель в іншому.

  • Діти з підозрою на ГСО на 12% менш схильні до розвитку діареї при застосуванні стратегії відкладеного призначення, в порівнянні зі стратегією негайного призначення (КХПЛ = 8).

  • Стратегія негайного призначення знижує кількість нічних ускладнень у дітей з підозрою на ГСО порівняно зі стратегією відкладеного призначення.

  • Два дослідження свідчать про задоволеність пацієнтів (батьків/опікунів). У цілому, батьки/опікуни дітей у першому дослідженні (в якому їх попросили повернутися, щоб взяти відкладений рецепт) були задоволені обома стратегіями (77% відкладеним призначенням; 91% негайним). В іншому дослідженні (у якому відкладений рецепт був даний під час консультації), судячи з результатів, батьки/опікуни дітей з ГСО були однаково задоволені як стратегією відстроченого, так і негайного призначення.

  • На 30% більше батьків/опікунів дітей, яким була запропонована стратегія негайного призначення, вважали, що антибіотики ефективні в порівнянні з батьками/опікунами дітей, яким було запропоновано стратегію відкладеного призначення.

Обґрунтування рекомендацій

ГРН визнала, що 3 включені дослідження мали досить хорошу якість, окрім того, що кількість дітей в них була обмеженою. Виходячи з представлених доказів, поданих вище, ГРН дійшли висновку, що в порівнянні зі стратегією відкладеного призначення, стратегія негайного призначення, за умови незначних вигод у вигляді скорочення болю у вусі і скорочені кількості нічних ускладнень, збільшила споживання антибіотиків і скоріше за все лише заліковує самообмежувальні хвороби. Тим не менш, ГРН також вважає, що переваги негайного призначення антибіотиків були дуже обмежені, бо на 3 день у дітей ще був слабкий вушний біль, і виглядає сумнівним, що ці невеликі позитивні ефекти переважають наявність діареї при застосуванні стратегії негайного призначення антибіотиків. ГРН також розглядала результати задоволеності батьків/опікунів і зазначила, що загальний рівень задоволеності був високим для обох стратегій. Тим не менш, ГРН вважає, що високий рівень задоволеності стратегією негайного призначення порівняно з використанням стратегії відкладеного призначення в першому випробувані (Спіро і співавт. 2006) може бути результатом способу реалізації такої стратегії (у цьому випробувані батькам дали відкладене призначення в ході консультації, замість того, щоб попросити їх повернутися за ним до хірургічної приймальні). ГРН погодилась, що цей висновок є попереднім, і залишається місце для спекуляцій, і що подальші дослідження повинні проводитися з урахуванням способу надання допомоги в рамках стратегій відкладеного призначення з метою уточнення результатів консультування з приводу відповідної стратегії. У цілому, шляхом зважування невеликих вигод і ризиків діареї, ГРН вважає, що стратегія непризначення або відкладеного призначення має бути запропонована дітям з ГСО, які мають нижчі ризики розвитку ускладнень. Однак через відсутність випробувань серед важливих підгруп порівняння стратегій негайного та/або відкладеного призначення зі стратегією непризначення, ГРН вважає, що повинні бути розроблені консенсусні рекомендації про ймовірні симптоматичні переваги від використання антибіотиків для конкретних підгруп пацієнтів. ГРН вирішила, що на основі мета-аналізу даних окремих хворих (Роверс і співавт. 2006), представленого в розділі 2.1.2, стратегії негайного призначення можуть бути розглянуті для двох підгруп хворих залежно від клінічної оцінки тяжкості та вподобань пацієнтів. Дві підгрупи станоілять: діти віком до 2 років з двостороннім ГСО і діти з ГСО та отореєю.



Гострий кашель/гострий бронхіт

Два дослідження були включені в огляд гострого кашлю/гострого бронхіту: Доуель та ін. (2001) та Little та ін. (2005). Група в дослідженні Доуеля складалася з пацієнтів у віці старше 16 років з гострим кашлем як основною скаргою. Популяція пацієнтів у дослідженні Little складалася з дітей віком від 3 років і старше з неускладненими гострими інфекціями нижніх дихальних шляхів (тривалістю 21 день або менше). Обидва дослідження були проведені у Великобританії у закладах первинної медичної допомоги (загальній практиці): дослідження Доуеля було проведено в 22 загальних практиках з 48 в Шотландії; дослідження Little охопило 37 закладів на південному заході Англії.

Критерії включення відрізнялися в дослідженнях. У дослідження Доуеля були включені пацієнти з гострим кашлем з або без нежиті, задишки, харкання, лихоманки, болі у горлі або почуття тяжкості у грудях. У дослідження Little були включені пацієнти з кашлем (з тривалістю 21 день або менше) в якості основного симптому і принаймні одного симптому або ознаки локалізації інфекції у нижніх дихальних шляхах (мокрота, біль у грудях, задишка, хрипи).

Таблиця 3. Способи здійснення стратегій призначення антибіотиків

Дослідження

Dowell et al. (2006)

Little et al. (2005)

Little et al. (2005)

стратегії призначення антибіотиків

Затримка

Затримка

Немає

Тривалість затримки

1 тиждень

2 тижні

Н/д

Методи затримки


Пацієнтів попросили прийти знову, щоб забрати рецепт на антибіотики (рецепт залишено в довідковій службі хірургії).

Пацієнтів попросили прийти знову, щоб забрати рецепт на антибіотики (рецепт залишено в довідковій службі хірургії).




усні консультації

немає

Всім пацієнтам, незалежно від того, чи були у них буклети, дали коротку усну інформацію про ймовірний перебіг хвороби та підтримку пропонованої стратегії призначення

Всім пацієнтам, незалежно від того, чи були у них буклети, дали коротку усну інформацію про ймовірний перебіг хвороби та підтримку пропонованої стратегії призначення

Використання інформаційних листівок

Інформація (інформаційний буклет пацієнта) дається під час консультації на прийомі. Зміст не повідомляється.


50% пацієнтів отримували інформаційний буклет, 50% не отримували.

Листок включав інформацію про природну історію, основні скарги пацієнтів і надану консультацію про те, коли звернутися за додатковою допомогою (наприклад, постійна лихоманка, погіршення утруднення дихання).



50% пацієнтів отримували інформаційний буклет, 50% не отримували.

Листок включав інформацію про природну історію, основні скарги пацієнтів і надану консультацію про те, коли звернутися за додатковою допомогою (наприклад, постійна лихоманка, погіршення утруднення дихання).



Застосування анальгетиків

Немає

Рекомендується прийняти анальгетик

Рекомендується прийняти анальгетик

стратегії призначення антибіотиків

Негайно

Негайно




Тривалість затримки

Н/д

Н/д




Методи затримки


Н/д

Н/д




усні консультації

Немає

Всім пацієнтам, незалежно від того, чи були у них буклети, дали коротку усну інформацію про ймовірний перебіг хвороби та підтримку пропонованої стратегії призначення




Використання інформаційних листків

Інформація (інформаційний буклет пацієнта) дається під час консультації на прийомі. Зміст не повідомляється.


50% пацієнтів отримували інформаційний буклет, 50% не отримували.

Листок включав інформацію про природну історію, основні скарги пацієнтів і надану консультацію про те, коли звернутися за додатковою допомогою (наприклад, постійна лихоманка, погіршення утруднення дихання).






Застосування анальгетиків

Немає

Рекомендується прийняти анальгетик



1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка