Імені данила галицького




Сторінка16/20
Дата конвертації14.04.2016
Розмір3.56 Mb.
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   20
Тема практичного заняття №76

ПІЄЛОНЕФРИТ (ПН)

Навчальна мета заняття: вдосконалити та поглибити знання, вміння та практичні навички, сформувати у лікарів-інтернів сучасне уявлення про принципи та методи методи діагностики ПН, активізувати самостійну навчальну роботу інтернів над монографіями, підручниками, посібниками.

Професійно орієнтована мета: підкреслити значення проблеми для подальшої професійної діяльності, навчити лікарів-інтернів проводити діагностику ПН відповідно до протоколу за спеціальністю «Нефрологія», наказ МОЗ України №593.

Навчальні питання:

  1. Визначення, етіопатогенез пієлонефриту.

  2. Класифікація пієлонефриту.

  3. Функціональна діагностика ПН.

  4. Клінічні прояви гострого пієлонефриту (ГПН).

  5. Лікування ГПН.

  6. Клінічний перебіг хронічного пієлонефриту (ХПН), стадії захворювання.

  7. Тактика лікування ХПН.

Короткий зміст теми заняття

Пієлонефрит (ПН) – неспецифічний запальний процес з ураженням чашково-мискової системи та інтерстиціальної тканини нирок. Поширеність складає 727 випадків на 100000 населення.

ПН належить до інфекції верхніх сечових шляхів. Збудники ПН: грам негативні та грам позитивні бактерії, гриби кандида, мікробні асоціації. У патогенезі провідну роль відіграють три фактори: 1) проникнення бактерій в ниркову тканину; 2) порушення уродинаміки; 3) імунний стан організму людини. Джерелом інфекції є вогнища хронічного запалення: аднексит, цистит, простатит, тонзиліт, стоматит.

Інфікування відбувається гематогенним шляхом (збудники переважно локалізуються в кірковому шарі нирки) та висхідним – ураження виникає первинно у мисках та чашечках. Канальцеве ураження супроводжується справжньою тубулярною мікропротеїнурією, на відміну від бактеріального гематогенного ураження нирок.

Класифікація ПН:


  1. Гострий ПН: ускладнений, неускладнений; катаральний, апостематозний, гнійний; емфізематозний; пієлонефрит вагітних.

  2. Хронічний ПН: ускладнений, неускладнений; фаза загострення, фаза латентного перебігу, фаза ремісії; активність І, ІІ та ІІІ ступенів.

Додаткові характеристики: гіпертензія, транзиторна НН, ХНН.

Клініка ГПН складається з загальних (ознаки інтоксикації) та місцевих проявів (дизурія, зміни в сечі). Вираженість їх залежить від характеру запального процесу (серозний, гнійний) та клінічного перебігу, який може бути в 4 варіантах: блискавичний, гострий, підгострий, латентний. Зміни в сечі (сечовий синдром) представлені лейкоцитурією (піурією), бактеріурією, промірною протеїнурією (не більше 1 г/л), деколи – циліндрурією. При важких двобічних формах ГПН може розвиватись гепаторенальний синдром. Свої клінічні особливості мають ГПН у пацієнтів похилого та старечого віку, гестаційний (під час вагітності) та післяпологовий, ГПН у хворих на цукровий діабет.

Лікування ГПН. Місцево застосовують теплові процедури та діатермію поперекової ділянки. Рекомендується збільшити об’єм випитої рідини до 2-2,5 л, без обмеження кухонної солі, збалансоване харчування. Обов’язкові антибіотики: при важкому перебігу – тієнам 500-750 мг довенно 4 рази на добу, при середній важкості – 500 мг дом’язево 3-4 рази на добу, при легкій – 250 мг дом’язево 4 рази на добу, або ципрофлоксацин відповідно – 400 мг 3 рази на добу довенно крапельно, потім 250 мг 2 рази на добу перорально, 5-10 днів. При використанні менш ефективних антибіотиків хворий ще 5-7 днів приймає уросептики: нітроксолін по 0,1 г, неграм, невіграмон по 0,5 г 4 рази на добу або сульфаніламіди (бактрим, бісептол 480) по 2 таблетки на добу; пробіотики, вітамінотерапія.

Пієлонефрит вважають хронічним, коли протягом 3 місяців після перенесеного ГПН не наступає одужання. Як правило, ХПН є наслідком передчасного припинення лікування ГПН. Етіопатогез залежить від ступеню активності запального процесу, його розповсюдженості, глибини функціональних порушень, особливостей бактеріального збудника. У фазі загострення клініки нагадує ГПН: загальні ознаки, місцеві, сечовий синдром. У фазі ремісії клінічна картина дуже бідна, не завжди виявляють зміни в сечі. Важливою клінічною ознакою ХПН є артеріальна гіпертензія, яка має місце у кожного другого хворого, і пов'язані з нею симптоми і ускладнення. Діагностика ПН будується на даних клініко-лабораторних і інструментальних досліджень (хромоцистоскопія, урографія, ультрасонографія, комп'ютерна томографія, радіонуклідна ренографія, біопсія нирки). Диференціальна діагностика проводиться з гострими інфекціями (тифами), сепсисом, панкреатитом, апендицитом, перфоративною виразкою, гломерулонефритом, гіпертонічною хворобою, амілоїдозом, циститом, уретритом. Лікування загострення ХПН проводиться за тими ж принципами, що і ГПН. При цьому слід враховувати реакцію сечі: при кислій (рН 5,0-6,0) найактивнішими є пеніциліни, напівсинтетичні пеніциліни, тетрацикліни, нітрофурани, уросептики (налідіксова кислота, 5-НОК); при лужній (рН 7,0-8,5) – гентаміцин, стрептоміцин, еритроміцин, цефалоспорини. Левоміцетин можна призначати при любій реакції сечі. З симптоматичною метою призначають гіпотензивні засоби. Після лікування загострення проводиться багатомісячна протирецидивна терапія протягом 6 місяців - 2 років за Г.Маржаткою. В інтервалах між 10-денними циклами антибактеріальної терапії хворі вживають настої лікарських трав. При вторинному ХПН проводиться хірургічне лікування: аденомектомія, літотрипсія або хірургічне (ендоскопічне) видалення каменів, пластика сечовивідних шляхів. При неефективному лікуванні розвивається вторинно зморщена нирка з хронічною нирковою недостатністю. Летальність 2,5-12%. Профілактика полягає в своєчасній санації вогнищ хронічної інфекції, усуненні перешкод до сечовиділення (лікування уролітіазу, гіперплазії простати).



Контрольні питання:

  1. Лабораторні та інструментальні критерії діагностики ГПН.

  2. Диференціальна діагностика ПН.

  3. Протирецидивна терапія ХПН.

  4. Диспансерне спостереження хворих на ПН в амбулаторних умовах.

  5. Профілактика ХПН.

  6. Санаторно-курортне лікування хворих з ПН.


Тема практичного заняття №77

ХРОНІЧНА ХВОРОБА НИРОК (ХХН)

Навчальна мета заняття: вдосконалити та поглибити знання, вміння та практичні навички, сформувати у лікарів-інтернів сучасне уявлення про принципи та методи методи діагностики ХХН, активізувати самостійну навчальну роботу інтернів над монографіями, підручниками, посібниками.

Професійно орієнтована мета: підкреслити значення проблеми для подальшої професійної діяльності, навчити лікарів-інтернів проводити діагностику ХХН відповідно до протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Нефрологія», наказ МОЗХ України №593.

Навчальні питання:

  1. Критерії визначення ХХН.

  2. Класифікація ХХН.

  3. Сучасні підходи до дослідження функціонального стану нирок.

  4. Методи сповільнення прогресування хвороби нирок.

  5. Надання медичної допомоги хворим ХХН.

  6. Покази до перитонеального діалізу і гемодіалізу.

Короткий зміст заняття

ХХН – це захворювання, яке характеризуються тривалими (не менше трьох місяців) структурними та/або функціональними нирковими змінами за даними клінічних, лабораторних, інструментальних, морфологічних досліджень, які водночас дають підставу для виключення гострого характеру патологічного процесу в нирках.

Класифікація ХХН за МКХ-10:


  1. Первинні гломерулярні хвороби.

  2. Вторинні гломерулярні ураження, зумовлені:

    • системними захворюваннями сполучної тканини;

    • системними васкулітами;

    • цукровим діабетом 1 або 2 типів;

    • вірусним гепатитом В або С; СНІДом;

    • артеріальною гіпертензією будь-якого ґенезу;

    • пізнім гестозом;

    • іншими причинами.

  3. Спадкові нефропатії.

  4. Хронічні неінфекційні тубулоінтерстиціальні хвороби.

  5. Хронічний пієлонефрит (ускладнений, неускладнений).

  6. Кістозні хвороби нирок.

  7. Хронічні хвороби (ураження) трансплантації нирок.

Критеріями визначення ХХН є: 1) ураження нирок тривалістю більше 3 місяців, проявами якого є структурні або функціональні порушення органа з наявністю/відсутністю зменшення швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ). Ураження маніфестує патоморфологічними змінами ниркової тканини або змінами в крові чи сечі; 2) ШКФ < 60 мл/хв/1,73м2 тривалістю 3 місяці й більше за відсутності інших ознак ураження нирок.

У перебігу ХХН розрізняють п’ять стадій:

І – ураження нирок із нормальною або збільшеною ШКФ (ШКФ ≥ 90 мл/хв/1,73м2; рівень креатиніну в крові < 0,123 ммоль/л); рекомендовано: діагностика та лікування основного захворювання.

ІІ – ураження нирок із помірним зменшенням ШКФ (ШКФ 60-89 мл/хв/1,73м2; рівень креатиніну в крові 0,123-0,176 ммоль/л); рекомендовано: діагностика та лікування основного захворювання, оцінка швидкості прогресування ХХН (ХНН І ступеня) і застосування препаратів для сповільнення її темпів.

ІІІ – ураження нирок із середнім ступенем зниження ШКФ (ШКФ 30-59 мл/хв/1,73м2; рівень креатиніну в крові 0,177-0,352 ммоль/л); рекомендовано: діагностика та лікування ускладнень, застосування препаратів для сповільнення темпів ХХН (ХНН ІІ ступеня).

IV – ураження нирок із значним ступенем зниження ШКФ (ШКФ 15-29 мл/хв/1,73м2; рівень креатиніну в крові 0,353-0,528 ммоль/л); рекомендовано: підготовка до ниркової замісної терапії (ХНН ІІІ ступеня).

V – ниркова недостатність (ШКФ < 15 мл/хв/1,73м2; рівень креатиніну в крові > 0,528 ммоль/л); рекомендовано: ниркова замісна терапія (ХНН ІV ступеня).

Алгоритм лікування ХХН:



  1. Збалансоване харчування.

  2. Корекція артеріального тиску та протеїнурії (інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину ІІ, блокатори кальцієвих каналів – група ніфедипіну).

  3. Корекція анемії – препарати заліза, фолієва кислота, вітаміни С, групи В (В1, В2, В6, В12).

  4. Корекція гіперазотемії: застосовують гіпоазотемічні фітопрепарати (хофітол, леспенефрин, байкамін); ентеросорбція з застосуванням ентеросорбентів (ентеросгель, карболіт, активоване вугілля, сорбігель); кишковий діаліз, промивання шлунку 2% розчином соди.

  5. Корекція дисліпідемії: статини (ловастатин, симвастатин, аторвастатин).

  6. Корекція оксидативного стресу: вітамін Е – 100 мг на добу, вітамін С – 500 мг на добу, хофітол.

При неефективності лікування – програмна діалізна терапія.

Контрольні питання:

  1. Стадії перебігу ХХН.

  2. Алгоритм діагностики ХХН.

  3. Алгоритм лікування ХХН.

  4. Покази до замісної терапії.

  5. Профілактика ХХН.



Тема практичного заняття №78

ЗУПИНКА КРОВООБІГУ ТА ДИХАННЯ, РАПТОВА КОРОНАРНА СМЕРТЬ

Навчальна мета заняття: вдосконалити та поглибити знання, вміння та практичні навички слухачів, сформувати у лікарів-інтернів сучасне уявлення про принципи та методи невідкладної допомоги при раптовій смерті, активізувати самостійну навчальну роботу слухачів над монографіями, підручниками, посібниками.

Професійно орієнтована мета: підкреслити значення проблеми для подальшої професійної діяльності слухачів, навчити лікарів-інтернів проводити невідкладну допомогу при раптовій смерті відповідно до сучасних вимог та принципів.

Навчальні питання:

  1. Поняття "раптова смерть", основні причини виникнення та механізми розвитку.

  2. Діагностичні та ЕКГ-критерії клінічної смерті.

  3. Основні правила серцево-легеневої реанімації. Помилки при її проведенні.

  4. Фібриляція шлуночків, діагностика та тактика лікування.

  5. Електро-механічна дисоціація, діагностика та тактика лікування.

  6. Асистолія. Об’єм невідкладних заходів та маніпуляцій. Методика проведення ургентної електрокардіостимуляції.

Короткий зміст теми заняття

Раптова коронарна смерть (РКС)– це природна смерть внаслідок серцевих причин, що розвинулася протягом 1 години після початку захворювання; можливе діагностоване раніше захворювання серця, але час і спосіб настання смерті несподівані. РКС при органічних ураженнях серця (ІХС, СН, гіпертрофія міокарда) виникає у 88%. Безпосередніми причинами розвитку РКС є небезпечні для життя шлуночкові тахіаритмії, які трансформуються у фібриляцію шлуночків. Виникнення таких аритмій відбувається виключно за механізмом повторного входу.

Клінічна смерть (КС) — короткочасна перехідна стадія між життям та смертю, її тривалість 3-6 хвилин. Первинні ознаки зупинки серця чітко визначаються в перші 10-15с з моменту виникнення КС (відсутність серцевої діяльності, пульсу на сонній артерії). Вторинні ознаки зупинки кровообігу з'являються в наступні 20-60с і включають: розширення зіниць та відсутність реакції на світло, зупинка дихання чи дихання агонального типу, поява землисто-сірого забарвлення шкіри обличчя та шиї, відсутність рефлексів. У цей короткочасний період ще можливо відновити життєві функції за допомогою реанімації. У більш пізні строки настають незворотні зміни у тканинах та клінічна смерть переходить у біологічну. Необхідно діяти за схемою АВС.

А. Забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів завжди повинно бути початковим етапом. Проводиться пальцьова ревізія прохідності ротової порожнини і верхніх дихальних шляхів. Під час втрати свідомості в людини, яка перебуває в термінальному стані, розслабляються м'язи шиї та дна ротової порожнини, що призводить до западання кореня язика та надгортанника і, таким чином, – до закупорки дихальних шляхів. Першим кроком вважається запрокинення голови шляхом розгинання шиї назад при опорі однієї з рук реаніматора на чоло реанімуємого. В. Штучне дихання: методом першого вибору є штучне дихання “ з рота в ніс”, оскільки традиційне дихання “з рота в рот” технічно більш складне. Темп штучного дихання – приблизно 12-13 циклів за хвилину.

С. Техніка закритого масажу серця включає наступні дії реаніматора (послідовно):

Покласти людину на підлогу чи землю. Розщепити одяг, оголивши передню поверхню грудної клітки. Стати навколішки збоку від пацієнта і пальпаторно оцінити довжину його грудини, від яремної вирізки до мечоподібного відростка. Долоню тієї руки, яка ближче до голови реанімуємого, після максимального розгинання в променевозап'ястковому суглобі, кладемо на нижню половину грудини пацієнта впоперек неї. Долоню другої руки реаніматор накладає на тил першої таким чином, щоб кисті рукі утворили “метелика”. Пальці обох кистей рук повинні бути припіднятими, щоб не торкатися ними грудної клітки під час масажу. Руки реаніматора повинні бути випрямленими в ліктьових суглобах і максимально прямими по відношенню до передньої поверхні грудної клітки пацієнта. Тільки при такому положенні рук можна здійснити вертикальний поштовх, який забезпечить підвищення внутрішньогрудного тиску і стиснення камер серця з викидом крові в кровоносну систему. Реаніматор швидко нахиляється вперед і переносить вагу свого тіла на руки, що призводить до зміщення грудини вниз, до хребта, приблизно на 4-5 см у дорослого. Таким чином, закритий масаж серця, хоча і називають інколи ручним, здійснюють переважно за рахунок переміщення маси тіла реаніматора, а не сили його рук. Після короткого натиснення на грудину пацієнта реаніматор розвантажує її таким чином, щоб вигнання крові замінилось наповненням камер серця. У цей час слід тільки торкатися руками грудної клітки, але неправильно віднімати руки від грудей, оскільки це призведе до втрати оптимальної точки прикладання сили компресії. Руки треба віднімати тільки у випадку проведення штучного дихання одночасно із закритим масажем серця. Частота компресії при закритому масажі серця складає 70-80 за хвилину. Якщо реанімацію здійснює одна людина, після кожних двох експіраторних вдувань вона виконує 10-12 компресій грудної клітки. У випадках, коли в реанімації за схемою АВС бере участь двоє людей, оптимальне співвідношення вдувань та компресій грудної клітки – 1:5.

При достатньо адекватних штучному диханні та закритому масажі серця в найближчі хвилини з'являються наступні ознаки ефективності реанімації, що зберігаються і при подальшому проведенні реанімаційних заходів:

На сонній, стегновій, а ще краще на променевій артерії під час масажу серця один із учасників реанімації відчуває чіткі ритмічні поштовхи, які збігаються з ритмом масажу. Шкіра носо-губного трикутника пацієнта рожевіє, зникає її блідо-сірий або ціанотичний колір. Зіниці дещо звужуються, інколи проходячи при цьому етапи анізокорії та деформації. Швидко відновлюється (на фоні масажу серця) самостійне дихання. Відбувається підвищення артеріального тиску до 60-80мм рт. ст. Якщо впродовж 1-3 хвилин ознаки ефективності реанімації не визначаються, необхідно зробити наступне:



  • Перевірити чи немає елементарних помилок у техніці масажу (м'яка опора грудної клітки, неправильно обрана точка прикладання зовнішньої сили до грудної клітки, не пряме положення рук реаніматора) або в техніці штучного дихання.

  • Збільшити наповнення правих камер серця, для чого необхідно підняти ноги пацієнта на 50-70 см вище рівня серця, підклавши стілець або лавку.

  • Здійснити ще 1-2 прекардіальних удари-поштовхи і продовжувати реанімацію за схемою АВС.

За наявності в розпорядженні лікаря першого контакту на місці пригоди відповідного оснащення та досвідчених учасників реанімації, переходять до наступного етапу реанімаційної допомоги. На фоні реанімації, що продовжується, у доступну периферичну вену підключити інфузійну систему із сольовим розчином і розпочати проведення наступного етапу. Підключити ЕКГ-монітор проконтролювати електричну активність міокарда і визначити при цьому характер порушень електричної активності серця. Якщо ЕКГ-монітора немає, внутрішньосерцево або довенно вводять 1мг (1 мл 0,1%-ного розчину) адреналіну або 1мг ізадрину. Адреналін можна вводити і в трахею шляхом проколу перстнещитоподібної перетинки трахеї (безпосередньо нижче щитоподібного хряща по середній лінії).

Слід пам'ятати, що грубе проведення зовнішнього масажу серця може призвести до тяжких ускладнень — переламів ребер з пошкодженням легенів та серця. При сильному тиску на мечоподібний відросток грудини може статися розрив шлунка та печінки. Особливу обережність слід виявляти при проведенні масажа у дітей та людей похилого віку.

Якщо через 30 хвилин від початку реанімації серцева діяльність не відновлюється, зіниці залишаються широкими, без реакції на світло, можна вважати, що в організмі почалися незворотні зміни та загибель мозку, реанімацію доцільно припинити. Припинення неефективної реанімації означає біологічну смерть.

Контрольні питання:


  1. Раптова смерть та її види.

  2. Діагностичні ознкаи клінічної смерті.

  3. ЕКГ-ознаки фібриляції шлуночків.

  4. Методика серцево-легеневої реанімації.

  5. Патологічні стани, які викликають електро-механічну дисоціацію, реанімаційні заходи.

  6. Асистолія. Невідкладна допомога.

  7. Методика проведення дефібриляції.


Тема практичного заняття №79

ГОСТРИЙ КОРОНАРНИЙ СИНДРОМ

Навчальна мета заняття: вдосконалити та поглибити знання, вміння та практичні навички слухачів, сформувати у лікарів-інтернів сучасне уявлення про принципи та методи невідкладної допомоги при гострому коронарному синдромі, активізувати самостійну навчальну роботу слухачів над монографіями, підручниками, посібниками.

Професійно орієнтована мета: підкреслити значення проблеми для подальшої професійної діяльності слухачів, навчити лікарів-інтернів проводити невідкладну допомогу при гострому коронарному синдромі відповідно до сучасних вимог та принципів.

Навчальні питання:

  1. Визначення, етіопатогенез та класифікація гострого коронарного синдрому.

  2. Гострий коронарний синдром без елевації сегменту ST, клініка та діагностика.

  3. Гострий коронарний синдром без елевації сегменту ST, лікування, прогноз.

  4. Гострий коронарний синдром з елевацією сегменту ST, клініка та діагностика.

  5. Гострий коронарний синдром з елевацією сегменту ST, лікування, прогноз.

Короткий зміст теми заняття

Гострий коронарний синдром (ГСК) – група симптомів і ознак, які дозволяють підозрювати гострий інфаркт міокарду (ГІМ) або нестабільну стенокардію (НС). Термін ГКС використовується при першому контакті з хворими, як попередній діагноз. Включає ГКС із стійкою елевацією сегмента ST на ЕКГ і без такої. Перший, у більшості випадків передує ГІМ з зубцем Q на ЕКГ, другий – ГІМ без Q і НС (заключні клінічні діагнози).

ГКС без елевації сегмента ST (нестабільна стенокардія та не-Q-інфаркт міокарда). В якості клінічних діагностичних критеріїв слід вважати: 1. Затяжний (більше 20 хв.) ангінозний біль в спокої. 2. Стенокардія, яка виникла вперше (протягом попередніх 28 днів). 3. Прогресуюча стенокардія. Біохімічні критерії ГКС: підвищення в сироватці крові змісту КФК, бажано МВ КФК, з наступним зниженням у динаміці та/або серцевих тропонінів Т чи I. В суперечливих випадках ці критерії є визначальними. Умови в яких повинна надаватись медична допомога: хворі з ГКС повинні обов'язково терміново госпіталізуватися у спеціалізоване інфарктне (або при відсутності – в кардіологічне) відділення стаціонару, бажано у блок інтенсивного спостереження, лікування та реанімації (БРІТ). Після стабілізації стану хворі виписуються на амбулаторне лікування під спостереження кардіолога. Діагностична програма наведена нижче.

Обов'язкові дослідження: 1. Збір скарг, анамнезу. 2. Клінічний огляд. 3. Вимірювання АТ. 4. ЕКГ у 12 відведеннях в динаміці. 5. Лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі; КФК в динаміці 3 рази; бажано МВ-КФК чи Тропінін Т або І, при необхідності в динаміці 2 рази; АЛТ, АСТ; калій, натрій, білірубін, креатинін, холестерин загальний, тригліцериди, глюкоза крові). 6. ЕхоКГ. 7. Навантажувальний тест (ВЕМ або тредміл) при стабілізації стану та відсутності протипоказів. 8. Коронаровентрикулографія: відсутність стабілізації стану хворого при проведенні медикаментозної терапії протягом 48 годин або наявність протипоказів до проведення навантажувальних тестів. Додаткові дослідження: 1. ЧАТВ (при лікуванні не фракціонованим гепарином). 2. Коагулограма. 3. Рентгенографія ОГК.

Метою лікування хворих є: раннє відновлення прохідності КА, усунення больового синдрому; попередження раптової коронарної смерті та ГІМ; забезпечення задовільної якості життя після реабілітації. На основі результатів багатьох клінічних досліджень та метааналізів визначена ефективність різних шляхів лікування ГКС, зокрема застосування антиішемічних, антитромбінових і антитромбоцитарних засобів, фібринолітиків і коронарної реваскуляризації.

ГКС з елевацією ST (інфаркт міокарда з зубцем Q.) В якості клінічних діагностичних критеріїв слід вважати: 1. Затяжний (більше 20 хв.) ангінозний біль в спокої. 2. Наявність типових змін ЕКГ (елевація ST з характерною динамікою, поява патологічного зубця Q). 3. Поява біохімічних маркерів некрозу міокарду (критерії, що є верифікуючими у суперечливих випадках). Діагностична програма подібна до наведеної вище, тільки коронаровентрикулографія проводиться безумовно при давності ГКС до 12 годин і можливості виконання процедури протягом 90 хв. після першого контакту з лікарем. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога: хворі з ГКС повинні обов'язково терміново госпіталізуватися у спеціалізоване інфарктне (кардіологічне) відділення стаціонару, бажано у БРІТ. Після стабілізації стану хворі виписуються на амбулаторне лікування.

Лікування хворих на Q-інфаркт міокарда

1. Усунення больового синдрому та оксигенотерапія.

2. Відновлення магістрального коронарного кровотоку за допомогою одного із тромболітиків: стрептокіназа по 1-1,5млн. ОД довенно протягом 30-60хв; стрептодеказа по 3млн. ОД довенно; актилізе 100мг за 1,5год. довенно; урокіназа 2-4 млн. ОД довенно. Основним показом до введення тромболітиків є підвищення сегмента ST у 2 і більше суміжних відведеннях чи повна БЛНПГ у перші 6 год. від початку симптомів (госпітальна летальність зменшується більш ніж у 2 рази). Хворим, яким протипоказано введення тромболітиків, проводиться екстрена транслюмінальна балонна ангіопластика КА, стентування.

3. Попередження подальшого тромбоутворювання (ретромбозу):– гепарин по 1400 ОД/год. або 60 ОД/кг довенно, під контролем АЧТЧ; фраксипарин 0,6мл підшкірно пацієнтам, молодшим 75 років (прямі антикоагулянти зменшують частоту реоклюзії, рецидивів ІМ чи нестабільної ранньої післяінфарктної стенокардії); аспірин по 100-162мг/добу (комбіноване застосування аспірина і тромболітика є «золотим стандартом» при лікуванні ІМ з підйомом сегменту ST); абциксимаб двенно болюсно 0,25мг/кг, потім у вигляді інфузії 0,125мг/кг/хв (максимально 10мкг/кг) упродовж 12-24год. (при стентуванні його призначають якомога раніше). Комбінована фармакологічна реперфузія з використанням абсиксимабу і половинної дози ретеплази або тенелеплази може вважатися профілактикою повторного ІМ (рівень доказовості А) та інших ускладнень гострого ІМ з підйомом сегменту ST.

4. Попередження гострого ремоделювання серця та обмеження периінфарктної зони: нітрогліцерин 2мл 1% розчину чи перлінганіт 10мг, чи нітро 25-50мг, чи ізокет 10мг довенно (обмежує периінфактну зону); інгібітори АПФ через 48год. (попереджає гостре ремоделювання серця); післяінфарктну зону зменшують також тромболітики, антикоагулянти, β-адреноблокатори, нітрати. 5. Вазопресори/лікувальні засоби з позитивною ізотропною дією: допамін (5-20мкг/кг/хв) або добутамін (2,520 мкг/кг/хв) показаний за наявності кардіогенного шоку (САТ менше 90 мм рт.ст.).

5. Попередження аритмій: β-адреноблокатори, магнія сульфат по 10мл 25 % розчину при «пірует»-тахікардії. Профілактичне введення лідокаїну не виправдане. Введення хворим з ІМ антиаритмічних препаратів І класу протипоказано, препарат вибору у хворих зі шлуночковими порушеннями ритму – аміодарон. 7. Проведення транслюмінальної балонної ангіопластики КА, стентування та АКШ у спеціалізованих відділеннях у перші 6год. від початку розвитку захворювання.



Контрольні питання:

  1. В чому різниця в діагностиці двох видів ГКС?

  2. Чи є вперше виявлена стенокардія ГКС?

  3. Як проводиться знеболення при ГКС?

  4. Як проводиться відновлення кровотоку при ГКС?

  5. Як проводиться профілактика тромбоутворення при ГКС?

  6. Як проводиться попередження гострого ремоделювання серця при ГКС?

  7. Як проводиться попередження аритмій при ГКС?


1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   20


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка