Инструкция для самостоятельной работы учащихся с методическим комплексом по теме «Внутрибольничные инфекции»




Скачати 414.52 Kb.
Сторінка1/2
Дата конвертації17.04.2016
Розмір414.52 Kb.
  1   2
УО «Борисовский государственный медицинский колледж»

Теоретическое занятие

(лекция, составленная с помощью учащихся)

для учащихся третьего курса специальности

2-79 01 01 «Лечебное дело»

ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

метод – наглядный (иллюстративно-демонстрационный)



Преподаватель: Татарченко

Светлана Анатольевна

2010г

ИНСТРУКЦИЯ

для самостоятельной работы учащихся с методическим комплексом по теме «Внутрибольничные инфекции».

1.Прежде чем приступить к изучению темы внимательно изучите вопросы, входящие в неё.

2.Ознакомтесь с основным материалом темы (прочитайте, останавливая внимание на тех абзацах или отрывках, которые вас больше всего заинтересовали)

3.Разбейте весь материал на части, удобные для более детального изучения.

4.Разделите вопросы темы соответственно выделенным вами частям.

5.Составте краткий конспект по вопросам темы.

6.Выполните задания для учащихся, не заглядывая в итоговый ответ. Сравните свой конспект с итоговым ответом. Если расхождения значительны, просмотрите соответствующие материалы и внесите изменения

7.Внимательно прочитайте получившийся конспект лекции.

8.Ответьте на вопросы домашнего задания.

9.Выборочно постарайтесь воспроизвести ответы на вопросы вслух.

10.В случае, если воспроизведение затруднительно, внимательно прочитайте материал ещё раз.

11. Ознакомьтесь с темами рефератов.

12. Если какая - то из предложенных тем вас заинтересовала, просмотрите материалы темы ещё раз, выберите те материалы, которые соответствуют выбранной теме.

13.Ознакомьтесь с дополнительными материалами темы.

14.Кратко законспектируйте заинтересовавшие вас вопросы.

ХОД ЗАНЯТИЯ:

1.Организационно воспитательный момент: оценка готовности группы к занятию (наличие медицинской формы, журнала группы, дневника старосты, необходимого оснащения, готовность аудитории, знакомство с группой)(5 мин).

2. Фронтальный устный опрос по вопросам домашнего задания (20 мин):

1. Какова система оказания помощи инфекционным больным в Республике Беларусь?

2.Каков алгоритм действий фельдшера ФАПа при выявлении на приёме инфекционного больного?

3.Что включает в себя рациональное лечение инфекционного больного?

4.Что такое лекарство?

5.Какие группы лекарственных средств по способу введения Вы знаете?

6.Что такое лекарственные препараты группы А?

7. Что такое лекарственные препараты группы Б?

8.Что такое диетотерапия и каково её место в лечении инфекционных больных?

9. Каковы особенности ухода за больным при различных острых инфекционных болезнях?


3.Рассмотрение выполненных творческих заданий, заслушивание рефератов.(10 мин)

4. Изложение нового материала:(50 минут)

4.1.Понятие о внутрибольничной инфекции.

4.2.Этиология и эпидемиология внутрибольничных инфекций.

4.3.Общие сведения по внутрибольничным инфекциям.

4.4.Этиологические агенты.

4.5.Профилактика ВБИ.

4.6.Основные внутрибольничные инфекции.

4.7.Рекомендации по снижению риска развития инфекций, связанных с инфузионными процедурами

4.8.Особые внутрибольничные инфекции.

4.9.Профилактика внутрибольничных инфекций у медицинского персонала


5. Домашнее задание.(5минут)

6.Литература для учащихся

7.Литература для преподавателей

8.Дополнительная информация по теме
Изложение нового материала.

4.1.Понятие о внутрибольничной инфекции.

Вопрос преподавателя: Что такое внутрибольничная инфекция?

Преподаватель выслушивает возможные ответы учащихся.

Если ответ учащимся известен, преподаватель переходит к следующему вопросу, если есть затруднения, преподаватель даёт материал.

Внутрибольничные инфекции, называемые также нозокомиальными, являются важной причиной заболеваемости и смертности. Их определяют как инфекции, которые возникают у больных после поступления в лечебное учреждение при условии, что в момент поступления у больного не было клинических проявлений этих инфекций, и он не находился в инкубационном периоде. В эту категорию включают также инфекции, приобретенные больным во время пребывания в стационаре, но не проявлявшиеся клинически до момента его выписки.

Многие, но не все из этих инфекций можно предупредить, поэтому термин внутрибольничная инфекция не следует считать эквивалентным понятию ятрогенная инфекция, которое обозначает инфекцию, вызванную диагностическими или терапевтическими процедурами (введение уретрального или венозного катетера). Оппортунистические инфекции развиваются у больных с поврежденными защитными механизмами. Их возбудителями служат инфекционные агенты, которые обычно не вызывают заболевания у здоровых людей. Причиной многих оппортунистических инфекций являются микроорганизмы, входящие в состав собственной флоры больного (аутоинфекция), причем эти оппортунистические инфекции часто неизбежны, так как их развитие связано с дефектами слизистых оболочек или других защитных механизмов (аутохтонная инфекция).



4.2.Этиология и эпидемиология внутрибольничных инфекций.

Информация преподавателя. Конец ХХ-го – начало ХХI веков ознаменовались широким распространением так называемых кровяных инфекций, что стало предметом повышенного внимания не только профессиональных медиков, но и руководителей разных правительственных и законодательных структур. Все более острой проблемой практического здравоохранения становится и распространение госпитальных инфекций, в том числе ВИЧ, вирусных гепатитов.

Вопрос преподавателя: Как может заразится медицинский работник?

Преподаватель выслушивает возможные ответы учащихся.

Если ответ учащимся известен, преподаватель переходит к следующему вопросу, если есть затруднения, преподаватель даёт материал.

Заражение медицинского работника чаще всего происходит



А. при контакте кожи и слизистых с биологическими жидкостями и тканями больного (кровью, сывороткой, спермой, спинномозговой жидкостью, костным мозгом и др.)

Б. травматизации во время выполнения медицинских манипуляций (порез, укол, повреждение кожи мелкими обломками кости и др.)

Реальной угрозе заражения подвергаются сотрудники гематологических, реанимационных, травматологических, стоматологических, родильных, хирургических, патологоанатомических отделений и отделений гемодиализа, процедурных кабинетов, лаборанты, работники пунктов оказания первой медицинской помощи, а также лица, работающие на производстве по заготовке крови, ее компонентов и препаратов. Риск заражения распространяется на весь медицинский персонал не зависимо от профиля лечебно-профилактического учреждения.

До недавнего времени считалось, что заражение медицинского персонала происходит, главным образом, в результате повреждения иглой или (инструментом. Однако даже при тщательном соблюдении мер предосторожности кровь, сыворотки или биологическая жидкость, попадая на одежду медработника, поглощается ею и проникают далее вглубь, а если на теле имеются порезы или мелкие травмы, которые могут быть и не замечены, поражение кожи, дерматиты - риск заражения резко возрастает. Кроме того, небезопасен и процесс дальнейшей обработки белья и одежды, на которую попала кров, ее компоненты либо иные выделения.

Ни один медицинский работник, занимаясь профессиональной деятельность, не может быть уверен в том, что он не подвергнется заражению сегодня или завтра.

 4.3.Общие сведения по внутрибольничным инфекциям



Вопрос преподавателя: Кто из вас может дать определение ВБИ Европейского бюро Всемирной организации здравоохранения, 1979 года?

Преподаватель выслушивает возможные ответы учащихся.

Если ответ учащимся известен, преподаватель переходит к следующему вопросу, если есть затруднения, преподаватель даёт материал.

Внутрибольничная инфекция (больничная, госпитальная, внутритригос-питальная, нозокомиальная) - любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью, или сотрудников больницы вследствие их работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время или после пребывания в больнице Европейское бюро Всемирной организации здравоохранения, 1979 год.

Не стоит думать, что внутрибольничные инфекции - беда только наших клиник. По сообщению национального центра контроля и предотвращения заболеваний США, как минимум 90 тысяч американцев погибают ежегодно из-за ВБИ. Немцы регистрируют 450 - 650 тысяч случаев госпитальных инфекций каждый год и оценивают ущерб от них в 3 миллиарда немецких марок. Французы конкретизируют ситуацию, заявляя, что на совести медперсонала, который недостаточно тщательно моет руки, в 2001 году уже 4 миллиона лишних койко-дней.

Следует уточнить, что к ВБИ также относятся случаи суперинфицирования в стационаре; носительство возбудителей традиционных инфекций также учитывается как внутри больничное заражение, если доказано, что его не было у пациента до поступления в стационар.

Вопрос преподавателя: Как по вашему, какие инфекции не могут относится у ВБИ?

Преподаватель выслушивает возможные ответы учащихся.

Если ответ учащимся известен, преподаватель переходит к следующему вопросу, если есть затруднения, преподаватель даёт материал.

К ВБИ не относятся:

- случаи поступления пациента в стационар в инкубационном периоде инфекции;


- инфекции, являющиеся закономерным развитием основного заболевания, а также
- случаи внутриутробной инфекции и инфицирования новорожденного при прохождении через родовые пути матери.

Целесообразно по месту заражения все инфекции, регистрируемые в больнице, разделять на:




инфекции по месту заражения

По типу инфицирования ВБИ необходимо различать на:

инфекции по месту инфицирования

Если инфекция развивается при участии факторов передачи, т.е. если возбудитель был занесен в организм извне, она является экзогенной.



Пример: в результате неэффективной стерилизации инструментов и материалов у пациента на 7 сутки послеоперационного периода развилось нагноение послеоперационной раны, вызванное Klebsiellapneumoniae.

В группе экзогенных ВБИ целесообразно различать:

1

2

Инфекции, при которых передача возбудителя связана с пищевым
продуктом, лекарственным раствором, изделиями медицинского назначения и т.д., инфицированными непосредственно в данном лечебном учреждении

Инфекции, при которых инфицирование готового пищевого продукта, лекарственного раствора, стерильных материалов произошло вне данного лечебного учреждения.

Если инфекция развивается без участия факторов передачи и возбудитель первично локализуется в организме пациента, она является эндогенной.

В этой группе необходимо различать:

1

2

3

4

5

Инфекции, связанные с распространением микрофлоры в окружающие ткани из органа, в норме содержащего собственную микрофлору при выполнении на нем каких-либо операций

Инфекции, связанные с активизацией возбудителя

Инфекции в
послеоперационном или послеродовом периоде

Инфекции, связанные с транслокацией возбудителя из кишечника в кровеносное русло

Инфекции, обусловленные декомпенсацией дисбактериоза кишечника

4. 4. Этиологические агенты. Список патогенных микроорганизмов, вызывающих внутрибольничные инфекции, возглавляют

4.4.1. Грамотрицательные бактерии , что обусловлено их ведущей ролью при инфекциях мочевых путей. Но грамотрицательные бактерии являются важным этиологическим фактором и при инфекциях других локализаций. Многие из этих микроорганизмов, особенно псевдомонады и клебсиеллы, требуют минимальных количеств питательных веществ и способны создавать резервуары как на предметах больничного обихода, так и в организме больного. Более того, у грамотрицательных бактерий лекарственная устойчивость к антибиотикам развивается значительно быстрее, чем у грамположительных кокков У определенных грамотрицательных бактерий (наиболее часто у Enterobacter, Pseudomonas и Serratia) развился дополнительный хромосомный механизм устойчивости к пенициллину и антибиотикам группы цефалоспоринов. Широкое применение этих антибиотиков в больницах оказывает влияние на появление этих трудно поддающихся воздействию грамотрицательных бактерий.

4.4.2.Граммположительные бактерии. Среди грамположительных кокков наиболее важным патогенным агентом остается золотистый стафилококк — бич 50-х и начала 60-х годов. В последнее время размножение устойчивых к антибиотикам штаммов золотистого стафилококка зарегистрировано во многих лечебных учреждениях Европы и Северной Америки, где они вызывают эпидемические вспышки инфекций, прежде всего в реанимационных отделениях. Эти штаммы обычно устойчивы к эритромицину, клиндамицину и аминогликозидам. При тяжелых инфекциях, вызванных этими штаммами, препаратом выбора является ванкомицин. Существуют эпидемиологические и лабораторные доказательства того, что лекарственно-устойчивые штаммы S. epidermidis являются важным резервуаром генов, опосредующих множественную лекарственную устойчивость и что они могут передавать эти гены S. aureus. Энтерококки (стрептококки группы D), которых длительное время считали важными патогенными агентами нозокомиальных инфекций мочеполового тракта, являются также важным патогеном, вызывающим раневые инфекции особенно у больных, которые получали цефалоспорины широкого спектра действия, так как к последним энтерококки, как правило, устойчивы.

Спектр микроорганизмов, которым принадлежит важная патогенная роль при внутрибольничных инфекциях, значительно расширился. Повсеместно описаны оппортунистические инфекции, вызванные низковирулентными бактериями (S. epidermidis, JK-дифтероид) и грибами (Aspergillus, Candida, возбудители мукороза).



4.4.3. Вирусные инфекции. Достаточно распространенной причиной инфекций, развивающихся во время пребывания больных в стационаре, служат респираторные вирусы, особенно респираторно-синцитиальный вирус и вирус инфлюэнцы. Другие вирусы, передаваемые через кровь (вирус гепатита, HTLV III), опасны как для больных, так и для медицинского персонала.

4.4.4.Истинные госпитальные инфекции.Периодическое наличие в стационаре источников инфекции, постоянное селективное давление антимикробных средств приводит к тому, что один из потенциальных возбудителей ВБИ приобретает признак, обеспечивающий ему преимущества в борьбе за источники питания и места обитания. Этот микроорганизм интенсивно колонизирует все биотопы в стационаре (носоглотку, дыхательные пути, кишечник пациентов и персонала, предметы внешней среды стационара), вытесняя другую микрофлору, те. происходит процесс становления и распространения госпитального штамма.

В результате массивной контаминации организма пациента этим возбудителем и операционного стресса или недостаточной иммунобиологической защиты организма (по разным причинам) происходит миграция возбудителя из кишечника, дыхательных путей в кровеносное русло и развитие ВБИ, что проявляется клинически, например, все тем же нагноением послеоперационной раны. В этом случае даже при самом тщательном случае нельзя найти нестерильных инструментов, растворов или других материалов. Такая ситуация, как правило, сопровождается развитием вспышки.


В зависимости от типа ВБИ профилактические и противоэпидемические мероприятия принципиально различаются.

4.5. Профилактика ВБИ.

Вопрос преподавателя: Как бы вы организовали профилактику ВБИ при экзогенных инфекциях?

Преподаватель выслушивает возможные ответы учащихся.

Если ответ учащимся известен, преподаватель переходит к следующему вопросу, если есть затруднения, преподаватель даёт материал.

При экзогенных ВБИ профилактические мероприятия включают в себя:

- организацию и контроль эффективной стерилизации материалов, инструментов, растворов и т.д.,



- обучение и контроль качества работы персонала со стерильными материалами (соблюдение асептики при выполнении различных медицинских технологий),
- внедрение медицинских технологий с высокой степенью антиинфекционной защиты
- проведение и контроль качества профилактической дезинфекции
- выполнение комплекса архитектурно-планировочных решений, способствующих профилактике внутрибольничных инфекций
- обеспечение и контроль качества приготовления, доставки и реализации пищи
- контроль питьевого режима

Этот далеко не полный перечень профилактических мер хорошо известен Противоэпидемические мероприятия предполагают прежде всего


- поиск источника или фактора передачи инфекции

- изоляцию источников инфекции

- устранение фактора передачи инфекции



- очаговую дезинфекцию

Вопрос преподавателя: Как бы вы организовали профилактику ВБИ при эндогенных инфекциях?

Преподаватель выслушивает возможные ответы учащихся.

Если ответ учащимся известен, преподаватель переходит к следующему вопросу, если есть затруднения, преподаватель даёт материал.

Профилактические мероприятия при эндогенной ВБИ достигается не эпидемическими мерами. Они предлагают :

- санацию хронических очагов инфекции до операции



- профилактическое применение антибиотиков ~ применение иммуностимулирующей терапии

- селективную деконтаминацию органа, содержащего в норме микрофлору, перед операцией



- профилактическое применение эубиотиков

- обеспечение хорошей хирургической техники выполнения операций



Противоэпидемические мероприятия предполагают изоляцию пациента с эндогенной внутрибольничной инфекцией, обеспечение очаговой дезинфекции.
Как профилактические, так и противоэпидемические меры при истинном госпитализме требуют обязательного разрушения сложившейся экологической системы в стационаре. С целью профилактики требуется периодическое регулярное закрытие стационара для проведения дезинфекции и косметического ремонта. Если развитие истинного госпитализма уже произошло, то в противоэпидемических целях закрытие стационара, выписка или перевод из него пациентов с последующей дезинфекцией, в том числе и фагарованием внешней среды и косметическим ремонтом стационара, являются единственным эффективным и обязательным условием ликвидации сложившейся эпидемической ситуации. В том случае, когда этот тип ВБИ не диагностируется и не проводятся именно в этом объеме противоэпидемические мероприятия, вспышка принимает хронический характер.

Для возникновения ВБИ необходимо наличие трех звеньев любого эпидпроцесса, а именно

 

эпидпроцесс

Наиболее распространенные внутрибольничные инфекции



1.Инфекции мочевыделительной системы

2. Гнойно-септические инфекции

3. Инфекции дыхательного тракта

4. Бактериемии

5. Кожные инфекции

возбудители

 

 Механизмы передачи:



1.Аэрозольный

2.Фекально –оральный

3.Контактный

4.Артифициальный

Пути передачи:

  1. Воздушно капельный

  2. Капельный

  3. Пылевой

  4. Контактно – бытовой

  5. Пишевой

  6. Инструментальный

  7. Гемоконтактный

  8. Парантеральный

4.6.Основные внутрибольничные инфекции.

Материал для конспекта даёт преподаватель.

Инфекции мочевых путей. Считается, что инфекции мочевых путей составляют приблизительно 40% внутрибольничных инфекций и являются результатом инструментальных манипуляций на мочеиспускательном канале, мочевом пузыре или почках. Наиболее частым предрасполагающим фактором служит введение постоянного уретрального катетера, который повышает проницаемость нормальных анатомических барьеров для восходящей инфекции. Исследования, выполненные в больницах, показали, что 10—15% всех взрослых больных нуждаются в постоянных мочевых катетерах. Так как инфекции мочевых путей являются самым частым источником, приводящим к развитию грамотрицательной бактериемии, мероприятия по профилактике инфекций, связанных с катетеризацией, заслуживают особого внимания и заключаются в следующем:

1. Ограничение использования постоянных катетеров, за исключением случаев обструкции выходного отверстия мочевого пузыря или необходимости постоянного мониторинга баланса жидкости и электролитов у тяжелобольного.

2. Контроль за самым строгим соблюдением правил асептики и антисептики при введении катетера.

3. Поддержание системы закрытого дренажа. При тщательном соблюдении технических приемов и стерильности моча может оставаться стерильной в течение 5—7 дней. После этого риск инфекции возрастает пропорционально времени — от 5 до 10% на каждый последующий день функционирования дренажа.

4. Содержание собирающих мочу трубок и мочезаборника в свободном, полностью расправленном состоянии и определенном положении.

5. При необходимости получить порцию мочи ее следует аспирировать с помощью стерильной иглы и шприца в начальной части системы мочезаборных трубок, а не путем раскрытия закрытой дренажной системы.

6. У больных, нуждающихся в кратковременном дренировании мочевого пузыря, во избежание применения постоянного катетера следует использовать интермиттирующую прямую катетеризацию.

2.Раневые инфекции. Большинство раневых инфекций вызывается микроорганизмами, внедряющимися непосредственно в ткани во время проведения хирургических операций. При этом большинство инфицирующих микроорганизмов являются представителями постоянной микрофлоры больного, хотя и персонал, принимающий участие в проведении хирургических манипуляций, также может быть источником инфекции, особенно стрептококками группы А или золотистого стафилококка. К основным факторам, влияющим на частоту развития раневой инфекции, относятся тип хирургического вмешательства, его продолжительность, мастерство хирурга, состояние здоровья пациента. Операции, выполняемые на загрязненных микрофлорой участках организма, например на кишечнике или влагалище, подвергаются большей вероятности развития инфекционных осложнений, чем операции на стерильных органах и тканях. Продолжительные по времени операции и хирургические вмешательства, которые сопровождаются иссечением некротизированных тканей, удалением инородных тел, иссечением гематом, связаны с повышенным риском развития раневой инфекции. К другим факторам, предрасполагающим к развитию раневой инфекции, относятся пожилой возраст больных, пониженное питание, наличие отдаленных очагов инфекции, диабета, почечной недостаточности, кортикостероидная терапия.

Большинство раневых инфекций развивается в период от 3 до 7 дней после хирургического вмешательства. Ранние послеоперационные инфекции, возникающие в течение 24—48 ч после операции, обычно вызываются стрептококком группы А или клостридиями. Для стафилококковых инфекций характерно возникновение через 4—6 дней после операции, а грамотрицательные и анаэробные инфекции могут проявиться через неделю и позже. Если оперативное вмешательство производится под прикрытием антибиотиков, инфекция может развиться позднее. Для выявления бактериальных возбудителей раневых инфекций ценную раннюю информацию дают окрашенные по Граму мазки раневого отделяемого и посевы его на питательные среды.



Кроме необходимости строго соблюдать стерильность в операционной и требовать выполнения технических приемов хирургических вмешательств, особое внимание следует уделять предупреждению послеоперационной раневой инфекции путем назначения в послеоперационном периоде коротких профилактических курсов соответствующих антибиотиков. Принципы, которыми следует руководствоваться при применении в этих случаях антибиотиков, заключаются в следующем:

  • начинать применение антибиотиков в раннем послеоперационном периоде, но не раньше;

  • обеспечивать адекватные концентрации антибиотиков в тканях во время проведения хирургического вмешательства, вводя при необходимости соответствующие дозы их во время операции; прекращать антибиотикопрофилактику в течение 24—48 ч после операции.

Это кратковременное применение антибиотиков не повреждает микрофлору больного и не содействует колонизации лекарственно-устойчивыми штаммами. В то же время продолжительные пред- и послеоперационные курсы применения антибиотиков нецелесообразны, дороги и потенциально опасны из-за возрастающего риска развития лекарственной токсичности и суперинфекции. Проведенная согласно этим принципам профилактика антибиотиками снижает частоту развития инфекционных осложнений при целом ряде хирургических вмешательств, которые традиционно ассоциируются с большим риском инфекции, в частности, при хирургических манипуляциях на толстом кишечнике или при влагалищной гистерэктомии.

3.Нехирургические раны, которые часто служат очагом развития внутри-больничной инфекции, относятся ожоги, локтевые язвы и кожные язвы, возникающие в результате сужения просвета вен и артерий. Патогенные микроорганизмы аналогичны тем, которые обнаруживаются при хирургических раневых инфекциях, за исключением инфекционных агентов, обусловливающих нагноение ожоговых ран, из которых чаще всего выделяются Pseudomonas aeruginosa, язв органов тазовой полости и нижних конечностей, обычно содержащих фекальную флору. Бактериемическая псевдомонадная инфекция может вызывать бактериальные васкулиты и кожные инфаркты, проявляющиеся геморрагическими буллами .

4.Пневмония. Инфекции нижних отделов дыхательных путей являются ведущей причиной смерти больных от внутрибольничных инфекций, хотя по частоте заболеваемости они занимают третье место после инфекции мочевых путей и раневых инфекций. Основными патогенными агентами служат грамотрицательные бактерии и золотистый стафилококк, вызывающие, как правило, некротизирующую бронхопневмонию. Указанные микроорганизмы попадают в дыхательные пути из глотки при аспирации. Этот путь является более частым, чем гематогенное распространение инфекции. Многочисленными наблюдениями установлено, что фарингеальная флора тяжелобольных содержит в своем составе большое количество грамотрицатсльных бактерий. Наиболее часто внутрибольничные пневмонии развиваются в следующих случаях:

  • у больных с угнетенными рвотным и кашлевым рефлексами;

  • у больных с предшествующими заболеваниями или врожденной сердечной недостаточностью, у которых повреждены механизмы легочного клиренса,

  • у больных, которые по состоянию дыхательных путей нуждаются в инструментальной помощи или искусственной вентиляции легких.

Так как антибактериальное лечение больных с нозокомиальной пневмонией часто оказывается неэффективным, особое значение приобретают профилактические мероприятия. При этом самым основным способом предупреждения аспирации у больных с ослабленными защитными рефлексами является соблюдение ими позы пловца или положения Gatch. Эффективность защитных механизмов дыхательных путей повышается при лечении по поводу врожденной сердечной недостаточности, что также уменьшает количество отечной жидкости в легких, являющейся отличной питательной средой для микроорганизмов. Проводя обработку трахеи, особое внимание следует уделить соблюдению правил асептики, а при проведении искусственной вентиляции легких необходимо соответствующим образом поддерживать дыхательный цикл. Рутинное применение в ближайшем послеоперационном периоде искусственной вентиляции легких с положительным давлением необязательно. Более того, подобная процедура подвергает больных дополнительному риску инфицирования при использовании вентиляционных систем. Несмотря на то что в современных условиях больные туберкулезом обследуются и лечатся в лечебных учреждениях общего профиля, внутрибольничное распространение туберкулеза наблюдается редко, что достигается своевременным распознаванием случаев активного туберкулеза легких и немедленным созданием условий для изоляции и соответствующего лечения таких больных. Больницы общего профиля, расположенные в местностях, население которых в значительной степени подвержено заболеваемости туберкулезом, должны осуществлять программу активного его выявления.

5.Внутрибольничное распространение вирусной респираторной инфекции наблюдается часто, особенно в педиатрических отделениях, однако это редко приводит к тяжелым заболеваниям, за исключением инфицирования вирусом инфлюэнцы и респираторно-синцитиальным вирусом. В настоящее время установлено, что больничный персонал часто заражается респираторными вирусами, циркулирующими у больных, а прямые и непрямые контактные пути распространения вирусной инфекции через руки персонала—более важный путь передачи, чем аэрогенный. При широком распространении в изолированном коллективе вируса инфлюэнцы А неиммунизированным больным, находящимся в стационаре и подвергающимся высокому риску заражения инфлюэнцией и развития осложнений, в профилактических целях следует рекомендовать прием амантадина, а также иммунизацию. Вероятно, возросший уровень иммунизации среди больничного персонала может способствовать снижению риска внутрибольничного распространения вирусов инфлюэнцы.

6.Бактериемия. Хотя попадание возбудителя в сосудистое русло может произойти при любой нозокомиальной инфекции, наиболее частой и наиболее легко предупреждаемой причиной возникновения первичной внутрибольничной бактериемии и гематогенной грибковой инфекции служат инфицированные сосудистые канюли. В США ежегодно более 10 млн человек подвергаются различным манипуляциям на сосудах (венопункция и т. д.) и, следовательно, даже при низкой частоте инфекции этот путь приобретает большое клиническое значение. Инфекции, связанные с манипуляциями на сосудах, составляют около 5% всех внутрибольничных инфекций и 10% всех положительных результатов посева крови. Наиболее частыми этиологическими агентами являются S. epidermidis, золотистый стафилококк, грамотрицательные бактерии и энтерококки, а в тех случаях, когда через катетер вводятся обогащенные питательными веществами жидкости, в роли патогена могут выступать грибы рода Candida. Хотя микроорганизмы могут проникнуть в систему обеспечения жидкостями в любой точке, наиболее часто инфицирование происходит в участке прохождения системы через кожу в момент введения канюли или при последующих манипуляциях и сопровождается миграцией возбудителя по канюле в кровоток. Иногда может произойти гематогенное обсеменение канюли. Загрязнение микроорганизмами вводимых внутривенно жидкостей может произойти при добавлении в них лекарственных средств или, реже, во время проведения разнообразных манипуляций. Ключом к разгадке возможного заражения через вводимые в организм растворы является неожиданная бактериемия, вызванная одним из следующих патогенных агентов (Enterobacter, Klebsiella, Serratia, Pseudomonas cepacia или Citrobacter freundii), способных развиваться в применяемых для внутривенного введения растворах, содержащих 5% декстрозы.

Риск септического осложнения, связанного с использованием внутривенной канюли, определяется ее типом, выбором места введения, адекватностью дезинфекции кожных покровов и продолжительностью применения. При этом иглы из нержавеющей стали, особенно венозные иглы, предпочтительнее пластиковых канюль, представляющих большой риск развития локальных флебитов, одного из наиболее тяжелых осложнений, связанных с применением канюль, и которое не развивается при использовании стальных игл. Канюли предпочтительнее вводить в верхние конечности, чем в нижние, так как это значительно снижает частоту развития флебитов и сепсиса. Если возникает подозрение на микробное загрязнение канюли, весьма эффективным методом выявления больных с массивно инфицированными канюлями, подвергающихся высокому риску развития бактериемии или гематогенной грибковой инфекции, служит полуколичественное микробиологическое исследование кончика удаленного из сосуда катетера с помощью посева или прямой микроскопии окрашенных по Граму мазков с поверхности катетера. Профилактические меры, направленные на снижение частоты развития инфекций, связанных с внутривенными манипуляциями, представлены ниже.

 4.7.Рекомендации по снижению риска развития инфекций, связанных с инфузионными процедурами

Вопрос преподавателя: Как бы вы организовали профилактику ВБИ при проведении эндогенных процедур?

Преподаватель выслушивает возможные ответы учащихся.

Если ответ учащимся известен, преподаватель переходит к следующему вопросу, если есть затруднения, преподаватель даёт материал.

1. Ограничение использования сосудистых канюль специфическими клиническими обстоятельствами, когда затруднены другие пути введения жидкостей или лекарственных препаратов.

2. Следует избегать катетеризации участков, характеризующихся высокой степенью риска развития инфекции (например, нижние конечности).

3. Предпочтительное использование игл из нержавеющей стали, а не пластиковых катетеров.

4. Адекватная дезинфекция кожных покровов в участках введения канюли.

5. Соблюдение правил асептики в процессе введения канюли.

6. Надежное закрепление канюли для ограничения ее подвижности.

7. Обеспечение стерильности участка введения канюли (желательно путем применения мазей, содержащих антибиотики).

8. Ежедневное наблюдение за состоянием места введения канюли и немедленное ее удаление при возникновении воспаления, флебита или нарушении проходимости,

9. Смена периферических канюль через каждые 48—72 ч.

При тщательном соблюдении правил центральные венозные катетеры, используемые для парентерального введения питательных веществ, могут длительное время поддерживаться в неинфицированном состоянии. Однако в подобных обстоятельствах нередко развиваются инфекционные осложнения, в частности сепсис, вызванный грибами рода Candida. В случае применения катетеров с целью осуществления мониторинга давления, так же как и катетеров для инфузионной терапии, многие факторы риска аналогичны. Кроме того, наличие у больного в период бактериемии постоянного катетера в легочной артерии может увеличить риск развития эндокардита.

4.8.Особые внутрибольничные инфекции.

Материал для конспекта даёт преподаватель.

Гепатит В. Риск заражения внутрибольничным гепатитом В значителен не только для больных, но и для медицинского персонала, работающего с больными или с их кровью. Группу особого риска в отношении вирусного гепатита В составляют больные, получившие препараты крови или подвергающиеся гемодиализу. Благодаря широко распространенной практике скрининга проб крови на присутствие поверхностного антигена гепатита В (HBs Ag) заметно снизилась частота посттрансфузионных форм гепатита В, и в настоящее время в большинстве случаев заболевание вызывают другие вирусы гепатита (ни А ни В гепатит). Однако трансмиссия вируса гепатита В остается нерешенной проблемой во многих онкологических отделениях и медицинских учреждениях, где проводится гемодиализ. По некоторым причинам инфекция вирусом гепатита В часто протекает более тяжело у здорового медицинского персонала, чем у больных.

Меры по предупреждению внутрибольничного заражения гепатитом В должны включать:



  • пристальное внимание к мерам предосторожности, направленным на ограничение распространения патогенных возбудителей при инъекциях или при непосредственном контакте;

  • тщательную маркировку всех проб крови и тканевых материалов от больных гепатитом;

  • иммунизация против гепатита В больничного персонала, который в силу своих профессиональных обязанностей подвергается высокому риску инфекции;

  • немедленная пассивно-активная иммунизация иммуноглобулином против гепатита А и вакциной против гепатита В всего персонала и больных, подвергающихся риску заболевания гепатитом В.

Большое беспокойство вызывает то обстоятельство, что приблизительно 1% врачей и стоматологов являются бессимптомными носителями HBs Ag и могут быть источником заражения лиц, контактирующих с ними. Хотя установлено несколько случаев передачи инфекции от здоровых медицинских работников — носителей вируса больным людям, оказалось, что подавляющее большинство медицинского персонала с этой точки зрения не представляет опасности для больных. Необходимо лишь уделить особое внимание личной гигиене и мытью рук, а также обязательно пользоваться перчатками при выполнении инвазивных процедур или манипуляций, сопровождающихся контактом со слизистыми оболочками. При соблюдении этих мер предосторожности активность больных можно не ограничивать.

2Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Эпидемиологические и лабораторные данные показывают, что лимфотропный вирус III, поражающий Т-клетки человека, распространяется по тем же путям (кровь и интимные половые контакты), что и вирус гепатита В, но является менее трансмиссивным. Как оказалось, кровь и другие жидкости организма оказывают защитное действие при СПИДе. Риск передачи оппортунистических возбудителей от больных СПИДом другим больным также оказался достаточно низким, тем не менее у больных с активной пневмонией, вызванной Pneumocystis carinii, следует предпринимать соответствующие меры предосторожности для защиты дыхательных путей от потенциальной перекрестной инфекции.

3.Болезнь «легионеров». Внутрибольничной формой болезни «легионеров», широко известной в Соединенных Штатах Америки и в Европе, как правило, болеют люди с какими-либо нарушениями иммунного статуса. Причиной заболевания считается загрязнение легионеллами водопроводных сетей, и поиски источников, поддерживающих эпидемии, почти всегда указывают на наличие массивного загрязнения легионеллами системы горячего водоснабжения. Зараженные легионеллами аэрозоли горячей воды могут распространяться во время водных процедур, кроме того, их источником могут быть увлажнители, заполняемые горячей водой. Этиологическая роль контаминированной легионеллами системы горячей водопроводной сети в больницах была подтверждена тем, что гиперхлорирование или нагревание до высокой температуры горячей водопроводной воды в медицинском учреждении, где наблюдалась эпидемия легионеллеза, давали положительные результаты.

Колит, вызванный Clostridium difficile. Бактериальная суперинфекция С. difficile является последствием повреждения кишечной флоры под влиянием антимикробной терапии. Больные колитом, вызванным С. difficile, выделяют во внешнюю среду большое количество возбудителя и создают этим опасность для других больных. Следовательно, необходимо строго соблюдать меры предосторожности по предупреждению распространения инфекции и тщательно дезинфицировать ванные комнаты, которыми пользовались больные колитом, вызванным С. difficile.



Меры борьбы с инфекцией. Бригада по борьбе с инфекцией. Целями мероприятий по борьбе с инфекцией являются: снижение риска приобретения инфекции больными, находящимися на излечении в стационарах; обеспечение адекватного ухода за больными с потенциально контагиозной инфекцией; снижение до минимума риска заражения персонала, окружающего контагиозного больного, посетителей и др.

Функции бригады по борьбе с инфекцией заключаются в следующем:

1. Обеспечение мероприятий, направленных на соответствующее ведение больных с контагиозными инфекциями.

2. Развитие комплексной системы по выявлению больных с контагиозными инфекциями, определению частоты заболеваемости и распространенности внутри-больничных инфекций, а также исследованию проблемы применения лекарственных препаратов.

3. Учет и выявление возможных факторов и участков обратного заражения, т. е. заражения врачей и другого медицинского персонала от больных (включая хирургическую раневую инфекцию).

4. Взаимодействие с персоналом медицинских отделений, центрального снабжения, вспомогательных служб, фармакологических и других подразделений в поддержании соответствующего контроля за состоянием окружающей среды.

5. Обучение персонала соответствующим техническим приемам, направленным на предотвращение распространения инфекции в лечебном учреждении.

6. Сотрудничество с работниками общей сети здравоохранения в целях расширения соответствующей иммунизации медицинского персонала и обеспечении специальных мероприятий по защите персонала, имеющего контакт с потенциально контагиозными болезнями.

7. Постоянный учет использования антибиотиков и изучение характера лекарственной чувствительности наиболее распространенных возбудителей внутрибольничных инфекций.

В общем эффективная программа борьбы с внутрибольничной инфекцией может снизить частоту ее возникновения примерно на 30%. В большинстве лечебных учреждений для претворения в жизнь этой программы используют весь вспомогательный персонал, медицинских сестер и/или врачей с тем, чтобы обеспечить возможность объединения разносторонних усилий, направленных на борьбу с болезнями.



Профилактика. Краеугольными камнями в профилактике внутрибольничной инфекции остаются основные принципы эпидемиологии, включающие обязательное мытье рук при контакте с больными, достаточно эффективную изоляцию больных, выделяющих возбудитель во внешнюю среду, и использование эпидемиологических методов выявления и идентификации источников инфекции.

Работники здравоохранения. Принципы профилактической медицины должны применяться не только по отношению к больным, но также и к медицинскому персоналу. Работники службы здравоохранения должны осуществлять программу, направленную на выявление контагиозных инфекций, таких как туберкулез, и осуществлять повседневный контроль за иммунизацией медицинского персонала, имеющего контакт с больными корью, эпидемическим паротитом, полиомиелитом, дифтерией или столбняком. Кроме того, медицинские работники (независимо от пола), имеющие контакт с беременными женщинами, должны пройти обследование на наличие у них в крови антител к вирусу краснухи и в случае необходимости подвергнуться иммунизации прежде, чем им будет разрешено работать на тех участках, где возможен контакт с беременными женщинами. Медицинские работники, профессиональная деятельность которых связана с частыми исследованиями крови или прямым контактом с больными, имеющими высокий риск заболевания или наличия гепатита В, должны быть вакцинированы против этой болезни. Ежегодно должна проводиться иммунизация медицинских работников против инфекции. Эта иммунизация преследует двоякую цель— снизить частоту передачи внутрибольничной инфекции больным и свести до минимума зимние потери рабочего времени в связи с заболеванием персонала.

Медицинские работники, заразившиеся теми или иными инфекционными болезнями, не должны контактировать с больными в течение всего периода, когда они могут служить источником распространения возбудителя. Часто недооценивается опасность возникновения паронихии и других гнойных очагов, вызываемых S. aureus или стрептококками группы А. Забывают также и о том, что при контакте с носителями вируса опоясывающего лишая у чувствительных к этой инфекции лиц может развиться ветряная оспа.

Скрининг при поступлении больного в лечебное учреждение. В том случае, если в госпитализации в определенное медицинское учреждение нуждается больной с уже имеющейся инфекционной болезнью или больной, находящийся в инкубационном периоде, помещение его в лечебное учреждение должно быть отложено до тех пор, пока не закончится заразительный период болезни. Скрининг на наличие контагиозных инфекций при поступлении в медицинское учреждение особенно важен для педиатрических отделений, онкологической и трансплантационной служб, в которых могут быть сконцентрированы больные с нарушениями иммунного статуса. Для таких больных чрезвычайно опасными могут оказаться даже такие инфекции, как ветряная оспа или корь, которым обычно не придают особого значения.

Меры по предупреждению заражения. Каждому патогенному микроорганизму свойственны характерные для него пути распространения, и на основании знания этих особенностей могут быть разработаны соответствующие меры предосторожности, позволяющие предвидеть ситуацию и управлять ею. Процедуры по выделению возбудителя требуют длительного времени, дорогостоящи и при строгом их соблюдении могут в значительной мере помешать своевременному оказанию помощи больному. Их следует применять только в случаях крайней необходимости и только на самый короткий период при условии хорошо налаженной медицинской помощи. Обычно используются следующие приемы по выделению возбудителя и меры предосторожности:

1. Строгая изоляция больного в случаях, когда возможно аэрогенное или контактное распространение инфекции, например при оспенной пневмонии.

2. Респираторная изоляция в случаях, когда инфекционный агент содержится в воздушных аэрозолях, у которых размер частиц соответствует размеру вдыхаемых частиц, как, например, при туберкулезе.

3. Соблюдение предосторожности при наличии кожных ран, когда прямой или непрямой контакт с инфицированными кожными очагами или загрязненной одеждой может привести к трансмиссии микроорганизмов, например, при стафилококковой раневой инфекции.

4. Соблюдение мер предосторожности в случае наличия кишечных инфекций, при которых передача возбудителя происходит фекально-оральным путем и основные усилия должны быть направлены на предотвращение контакта с предметами, загрязненными фекалиями, например, при гепатите А.

5. Защитная (обратная) изоляции, когда меры предосторожности направлены на защиту чрезвычайно чувствительного к инфекции больного с нарушенными защитными механизмами от микроорганизмов, циркулирующих в окружающей среде, например, для больных с ожогами.

6. Соблюдение мер предосторожности при манипуляциях с кровью, когда передача инфекции осуществляется при случайном проникновении инфицирующего агента через кожу или слизистые оболочки в кровь, например, при гепатите В.

7. Соблюдение мер предосторожности, направленных на ограничение передачи бактерий с множественной лекарственной устойчивостью другим больным.

Если же профилактические меры оказались неэффективными, необходимо соблюдать следующие принципы.

1. Предотвратить дальнейшее распространение болезни, изолировав больного или, если позволяет его состояние, прервав пребывание в стационаре.

2. Выявить все контакты данного больного и определить их чувствительность к инфекции и степень возможного заражения.

3. Принять все доступные профилактические меры в отношении лиц, подвергшихся возможному заражению.

4. Разработать план предупреждения распространения инфекционного агента лицами, чувствительными к инфекции, основывающийся на значении эпидемиологии данной инфекции, эффективности и доступности различных мер по борьбе с ней и возможных последствий ее дальнейшего распространения.

Методы, обычно применяемые для ограничения распространения контагиозных болезней лицами, чувствительными к инфекции, включают: как можно более раннюю выписку больного из стационара; изоляцию лиц, бывших в контакте с больным на протяжении заразительного периода болезни; объединение всех лиц, чувствительных к данной инфекции и подвергшихся контакту с больным (включая обслуживающий персонал), и лечение их (хотя такое объединение затруднительно, оно остается важным мероприятием, позволяющим контролировать внутрибольничные вспышки ветряной оспы и эпидемической диареи).



Прогноз. Большинство внутрибольничных инфекций — это болезни, связанные с прогрессом медицины, и возрастающая ориентация современной медицины на более интенсивное использование техники, как в области диагностики, так и в области терапии, позволяет предположить, что риск заражения больных внутрибольничной инфекцией будет продолжать увеличиваться. С другой стороны, уже установлены многие факторы, способствующие развитию внутрибольничной инфекции, и разработаны меры борьбы с ними. В связи с этим особую роль играет проведение в жизнь таких мероприятий по борьбе с инфекцией, как соблюдение режима мытья рук, дезинфекции катетеров, ограничения применения антибиотиков.






















4.9.Профилактика внутрибольничных инфекций у медицинского персонала.

Вопрос преподавателя: Как бы вы организовали профилактику ВБИ у медицинских работников?

Преподаватель выслушивает возможные ответы учащихся.

Если ответ учащимся известен, преподаватель переходит к следующему вопросу, если есть затруднения, преподаватель даёт материал.
В проблеме охраны здоровья медицинского персонала, как в фокусе, сконцентрированы «болевые точки» современного здравоохранения. Медики, спасая миллионы человеческих жизней, стремясь предотвратить внутрибольничные инфекции у пациентов, сами оказываются недостаточно защищенными. По статистике, заболеваемость медицинского персонала целым рядом инфекций намного выше, нежели у других групп населения.
К числу ВБИ, по определению Европейского регионального бюро ВОЗ, относятся не только заболевания, появляющиеся у пациентов в результате оказания медицинской помощи в стационарах и амбулаторно-поликлинических учреждениях, но и инфекции медицинских работников, возникающие в результате их профессиональной деятельности.

Заражению медицинских работников способствуют:

• своеобразие экологических условий лечебных учреждений: колоссальная концентрация ослабленных лиц на ограниченных территориях (в палатах, отделениях), своеобразный микробный пейзаж в стационарах;


• наличие большого числа источников инфекции (больных и носителей среди пациентов);
• наличие потенциальных источников инфекции среди медицинского персонала (носители, больные);

• усугубление эпидемиологической обстановки среди населения в стране: рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией, сифилисом, туберкулезом, вирусными гепатитами В, С и др.;

• нарастающий вал агрессии инвазивных вмешательств (диагностических и лечебных процедур), во время которых могут инфицироваться не только пациенты, но и медицинский персонал;

широкое применение антибиотиков и цитостатиков, изменяющих биоценоз слизистых оболочек и кожных покровов медицинского персонала и открывающих «входные ворота» для грибов и других микроорганизмов;


• ускорение темпов эволюции микроорганизмов — возбудителей ВБИ: появление инвазивных штаммов стрептококков, ванкоми-цинрезистентных штаммов энтерококков, полирезистентных штаммов ряда других условно-патогенных бактерий. Именно штаммы туберкулезной палочки, обладающие множественной лекарственной устойчивостью, стали причиной роста заболеваемости туберкулезом.

Инфекционные заболевания медицинского персонала, связанные с профессиональной деятельностью, — огромный пласт внутрибольничных инфекций. Заражение медицинского персонала происходит в результате


реализации как естественных механизмов передачи, так и артифициального, искусственного, созданного медициной механизма передачи. Артифициальный механизм передачи ассоциируется с инвазивными диагностическими и лечебными процедурами. Особенно велик риск заражения через кровь. При контакте с кровью может быть передано более 30 инфекций.

Гепатит В (ГВ) и гепатит С (ГС) — наиболее часто встречающиеся у медицинского персонала профессиональные заболевания. Благодаря склонности к хронизации они могут приводить к циррозу печени и первичной гепатоцеллюлярной карциноме. Согласно данным ВОЗ, в мире от ГВ каждый день умирает 1 медицинский работник. В США от хронического гепатита ежегодно погибают 100—200 работников здравоохранения.


Особенно высокие показатели заболеваемости ГВ наблюдаются в профессиональных группах, имеющих дело с кровью пациентов. Например, у хирургов показатели заболеваемости ГВ составляют 455 на 100 000, у персонала реанимационных отделений — 294, лабораторий — 161 (в целом по лечебно-профилактическим учреждениям 28—35).

Потенциальная опасность заражений ГВ и гепатитом D, утяжеляющим течение ГВ, существует у всех медицинских работников.



ГС медицинский персонал инфицируется несколько реже, но более выраженная наклонность его к хронизации (6080% против 510% при ГВ) увеличивает его эпидемическую опасность.

Появляются данные об инфицированности медицинских работников гепатитом G. Не случайно гепатит G обязан своим открытием хирургу, заразившемуся острым гепатитом в процессе операции.


Можно предполагать возможность инфицирования гепатитом TTV за счет реализации как парентерального, так и фекально-орального механизмов передачи.

Что касается ВИЧ-инфекции, то в мире известно более 100 профессиональных заражений медицинского персонала; чаще всего они связаны со случайным уколом рук иглой или другим колющим инструментарием. Вероятность заражения при единичном уколе составляет 0,20,3%.

Из экзотических инфекций, передающихся через кровь, надо особо выделить геморрагические лихорадки Ласса, Марбург, Эбола. В случае заноса этих инфекций надо помнить о высокой эпидемической опасности больных. От больных геморрагической лихорадкой Конго-Крым наблюдались заражения при приеме и осмотре больных гинекологами, отоларингологами, терапевтами до того, как был установлен диагноз.

В последние годы в странах СНГ при драматическом для мирного времени распространении туберкулеза среди населения существует значительная опасность заражения медицинского персонала. Заболеваемость персонала в них в 8—10 раз выше, чем в других группах населения.

У медицинского персонала, особенно у лиц молодого возраста, в детских стационарах отмечаются случаи заражения краснухой, ветряной оспой.

В отделениях гнойной хирургии, по материалам Л.А. Генчикова, 63% медицинского персонала в течение года заболевают различными формами гнойно-воспалительных инфекций, у 30% из них эти заболевания развиваются многократно.

Все более значимой становится проблема микозов. В гематологических отделениях Санкт-Петербурга, например, кандидоз полости рта и пищевода выявлен у 6% медицинского персонала.

Вовлекаясь в эпидемический процесс при вспышках классических инфекций (дифтерии, сальмонеллезов, дизентерии), медицинские работники могут иногда явиться «индикатором» ситуации в лечебно-профилактическом учреждении. Так, первым, кому поставили диагноз сыпного тифа в психиатрическом стационаре Липецкой области, была медицинская сестра, обратившаяся за медицинской помощью по месту жительства. Эпидемиологическое обследование, проведенное в стационаре, позволило выявить вспышку: пострадали 14 человек.

Заражаясь от пациентов при заносе инфекции, медицинские работники, особенно носители, играют затем немаловажную роль в распространении пневмоцистоза, сальмонеллеза и других инфекций.

Следует подчеркнуть, что среди профессиональных заболеваний медицинских работников, регистрируемых на государственном уровне, около 66— 70% составляют инфекции, среди них лидируют туберкулез и ГВ.



  1   2


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка