Ісаєва ганна сергіївна




Сторінка1/31
Дата конвертації21.04.2016
Розмір4.51 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   31


НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДУ «Національний інститут терапії ім. Л.Т. Малої НАМН України», м. Харків

На правах рукопису

ІСАЄВА ГАННА СЕРГІЇВНА

УДК 616 – 005.4 – 072 – 037 – 085 – 084:618.173

ІШЕМІЧНА ХВОРОБА СЕРЦЯ У ЖІНОК В ПЕРИМЕНОПАУЗІ: ДІАГНОСТИКА, ПРОГНОЗУВАННЯ, ЛІКУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКА
Спеціальність 14.01.11 – Кардіологія
Дисертація

на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Науковий консультант:

Волков В.І.

доктор медичних наук, професор

Харків – 2015
З М І С Т
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ 5

ВСТУП 8


РОЗДІЛ 1 ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ 22

1.1 Перименопауза і клімактеричний період - як соціальний і


медичний феномен 22

1.2 Жіночі статеві гормони і їх регулюючий вплив на організм 24

1.2.1 Регулюючий вплив статевих гормонів на обмін холестерину 24

1.2.2 Регулюючий вплив статевих гормонів на стан судинної


стінки. 29

1.2.3 Регулюючий вплив статевих гормонів на стан міокарда. 32

1.2.4 Статеві гормони і фактори запалення 34

1.3 Особливості ішемічної хвороби серця в жінок. 36

1.3.1 Фактори серцево-судинного ризику у жінок. 38

1.3.2 Особливості оцінки больового синдрому в жінок 42

1.3.3 Особливості проведення та трактування результатів навантажувальних тестів у жінок 45

1.3.4 Особливості медикаментозної терапії ІХС у жінок 51

1.4 Гормональна замісна терапія: користь і ризик.. 60

РОЗДІЛ 2 МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ..... 69

2.1 Клінічна характеристика жінок, які були
включені у дослідження... 69

2.2 Визначення періоду репродуктивного старіння жінки, поняття, які використовують для опису клімактеричного періоду... 84

2.3 Методи дослідження 86

2.3.1 Клініко-анамнестичні методи дослідження... 86

2.3.2 Функціональні методи дослідження 90

2.3.3 Біохімічні та молекулярно-генетичні методи дослідження.. 94

2.3.4 Терапія... 99

2.3.5 Методи статистичної обробки результатів 100

РОЗДІЛ 3. СЕРЦЕВО-СУДИННИЙ РИЗИК У ЖІНОК В
ПЕРИМЕНОПАУЗІ .... 103

3.1 Статеві гормони і серцево-судинній ризик у жінки в пери-

менопаузі... 103

3.2 Показники ліпідного обміну у жінок в перименопаузі і їх зв'язок з тяжкістю перебігу клімактерію 110

3.3 Поліморфізм генів рецепторів до естрадіолу і серцево-судинний
ризик 115

3.4 Куріння в періоді перименопаузи і серцево-судинний ризик 116

3.5 Індекс маси тіла, співвідношення жирової і м’язової тканини та розподіл жирової тканини, як маркери серцево-судинного ризику в перименопаузі. 120

3.6 Серцево-судинний ризик і ймовірність настання менопаузи.. 129

РОЗДІЛ 4 ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ ІХС У ЖІНОК В ПЕРИМЕНОПАУЗІ 137

4.1 Особливості больового синдрому у жінок з ІХС, зв'язок больового синдрому з клінічними характеристиками, антропометричними даними і гормональним статусом.. 138

4.2 Стан коронарних артерій, гормональний статус і особливості
клінічних проявів стабільної ІХС у жінок.. 141

4.3 Артеріовенозне співвідношення у жінок в перименопаузі,


як маркер ІХС. 147

4.4 Неінвазивні маркери наявності атеросклеротичного ураження коронарних артерій у жінок з атиповим больовим синдромом. 163

4.5 Клімактеричний синдром у жінок з ІХС в пременопаузі і постменопаузі.. 168

РОЗДІЛ 5 ГОРМОНАЛЬНИЙ СТАТУС ПАЦІЄНТОК В ПЕРІОД ПЕРИМЕНОПАУЗИ, ПОВ’ЯЗАНІ З ЦИМ ФАКТОРИ РИЗИКУ ТА ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНИХ ПРОЯВІВ ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ.. 177

РОЗДІЛ 6 ГІПОЛІПІДЕМІЧНИЙ ЕФЕКТ АТОРВАСТАТИНУ В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД ПОЛІМОРФІЗМУ ГЕНІВ, ЯКІ КОДУЮТЬ СИНТЕЗ РЕЦЕПТОРІВ ДО ЕСТРАДІОЛУ. 185

6.1 Характеристика пацієнток у групах, які сформовані відповідно до носійства різних варіантів генотипів поліморфних генів XbaI і PvuII... 187

6.2 Результати терапії аторвастатином в залежності від носійства
різних генотипів поліморфних генів XbaI і PvuII. 195

РОЗДІЛ 7. ЕфективнІсть ПОЄДНАНОГО ЗАСТОСУВАННЯ гормональноЇ замІСНОЇ терапІЇ ТА аторвастатина... 207

7.1 Динаміка показників ліпідного обміну і змін співвідношення жирової і м’язової тканини, як маркери серцево-судинного ризику в перименопаузі на фоні комбінованої терапії ГЗТ і аторвастатину . 210

7.2 Ефективність контролю симптомів клімактерію при комбінованому призначенні ГЗТ і аторвастатина. 212

РОЗДІЛ 8 ТерапІя блокаторами бета-адренергІчНИХ
рецепторІв ТА ЕфективнІсть контролЮ симптомІв клІмактерІя..
218

8.1 Вплив блокаторів бета-адренергічних рецепторів на симптоми


клімактерію. 218

8.2 Вплив блокаторів бета-адренергічних рецепторів на толерантність до фізичного навантаження, індекс маси тіла та співвідношення жирової і м’язової тканини та розподіл жирової тканини,

як маркери серцево-судинного ризику в перименопаузі та ІМТ. 221

8.3 Застосування бета-блокатора небіволола і гормональної замісної


терапії у жінок з синдромом стенокардії при інтактних коронарних артеріях... 226

РОЗДІЛ 9 ПЕРЕБІГ ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ ЗАЛЕЖНО


ВІД РІВНЯ ГОРМОНІВ. 232

АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ 243

ВИСНОВКИ. 305

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ... 308



СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ 310
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ


А



аторвастатин

АБС



атиповий больовий синдром

АПФ



ангіотензинперетворюючий фермент

АВО



артеріовенозне співвідношення

ББ



блокатори бета-адренергічних рецепторів

ВЖ



вісцеральний жир

ГХ



гіпертонічна хвороба

ГЗТ



гормональна замісна терапія

ДАТ



діастолічний артеріальний тиск

ЗХС



загальний холестерин

ЗІЯЖ



загальний індекс якості життя

ЖТ



жирова тканина

ЕКГ



електрокардіограма

ІХС



ішемічна хвороба серця

ІМ



інфаркт міокарду

ІЗ ЯЖ



індекс здоров’я якості життя

ІЗР ЯЖ



індекс задоволення родиною (якості життя)

КА



коронарні артерії

КТ



кінцеві точки

ІМП



індекс міокардіального пошкодження

ІМТ



індекс маси тіла

КС



клімактеричний синдром

ККУ



критерій Краскела-Уолліса

КФК-МВ



МВ (muscule brain) фракція креатинін фосфокінази

ЛДГ



лактат дегідрогеназа

МІ



менопаузальний індекс

Ме



медіана

МУ



критерій Манна – Уітні

НТ



навантажувальний тест

ПМШГ ЛКА



передня міжшлуночкова гілка лівої коронарної артерії

РААС



Ренін-ангіотензинова система

САТ



систолічний артеріальний тиск

СЕІ ЯЖ



соціально-економічний індекс (якість життя)

СРБ



С реактивний білок

ТБС



типовий больовий синдром

ТІА



транзиторна ішемічна атака

ТГ



тригліцериди

НТ



навантажувальний тест

ХС ЛПВЩ



холестерин ліпопротеїдів високої щільності

ХС ЛПНЩ



холестерин ліпопротеїдів низької щільності

ЧСС



частота серцевих скорочень

3-МГКoА-редуктаза



3-гидрокси-3-метил-глутарил-коензим А редуктаза

ФВ



фракція викиду

ФСГ



фолікулостимулюючий гормон

ФНП



фактор некрозу пухлини

ЯЖ



якість життя

AFCAPS/TexCAPS



Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study

ARIC



Atherosclerosis Risk in Communities Study

CHS



Cardiovascular Health Study

CARE



The Cholesterol and Recurrent Events

FDA



Food and Drug Administration

FHS



Framingham Heart Study

GPR30



G-протеїн рецептор

METs



метаболічні одинці

МОСА



Монреальська шкала когнітивної функції

NO



оксид азоту

РСА



Principal component analysis (Метод головних компонент)

PCSK9



пропротеїнова конвертаза субтілізін-кексинового типу 9

STRAW



Stages of Reproductive Aging Workshop

SWAN



Study of Women's Health Across the Nation

VO2



максимальне споживання кисню

W



критерій Вілкоксона

WHI



Women Health Initiative

WOSCOPS



West of Scotland Coronary Prevention Study Group

4S



Scandinavian survival simvastatin study

ВСТУП
Актуальність теми

Ішемічна хвороба серця (ІХС) є однією з основних причин смертності й втрати працездатності серед жіночого населення в індустріальних країнах [1]. При цьому, якщо в чоловічій популяції відзначається стійке зниження серцево-судинної смертності як від усіх причин, так і від ІХС, то в жіночій зберігається тенденція до більш важкого перебігу захворювання [2, 3]. У 2014 році в Європі частка всіх смертей, обумовлених захворюваннями серцево-судинної системи, у жінок склала 51,2 %, тоді як у чоловіків цей показник був значно меншим і становив 42,2 %. Результати аналізу серцево-судинної смертності в європейських країнах за 2014 демонструють, що ІХС була причиною смерті у 20 % чоловіків і 21 % жінок. В Україні стандартизований за віком рівень серцево-судинної смертності, яка обумовлена ІХС, за останні 10 років знизився на 14 %, тоді як у Великобританії цей показник понизився більш значно – на 48 %, в Іспанії – на 32 % в Австрії й Германії - на 29 % і 57 % відповідно [4]. Відповідно до даних Міністерства охорони здоров'я України, в 2012 році рівень серцево-судинної смертності у жінок склав 57,2 %, тоді як у чоловіків – 42,8 % [5].



Однією з причин більш важкого перебігу ІХС у жінок є недостатність наших знань і розуміння характерних для жіночого організму особливостей захворювання, специфічних для жінок факторів ризику та впливу на жіночий організм стандартних схем терапії. Встановлено, що як самі пацієнтки, так і лікарі значно гірше проінформовані про специфічні для жіночого організму фактори ризику і клінічні прояви серцево-судинних захворювань у жінок, ніж це показано для чоловічої популяції [6]. Більшість медичних знань на основі яких розроблені сучасні рекомендації з профілактики серцево-судинних захворювань, веденню пацієнтів зі стабільними формами ІХС і з дисліпідеміями екстрапольовані за досліджень, що були проведені переважно за участю чоловіків. На протязі багатьох років жінки недостатньо включалися до клінічних досліджень і регістрів [7]. Ця ситуація диктує необхідність проведення спеціально спланованих досліджень за участю жінок. Однією з необхідних умов правильного проведення цих досліджень є врахування специфічних для жіночого організму гормональних змін, що пов’язані з вагітністю, перебігом репродуктивного та клімактеричного періодів [8]. Так, клімактерій і перименопауза, безумовно, є невід’ємними фізіологічними етапами у житті жінки. Встановлено, що цей період характеризується зростанням частоти виникнення ІХС [9]. Однією з основних характеристик перименопаузи є зниження продукції статевих стероїдів яєчниками, і перші надії вчених були пов’язані з тим, що введення екзогенних гормонів буде мати позитивну дію і забезпечить зниження ризику виникнення ІХС [10]. Ця позиція підкріплювалась даними попередніх досліджень, які продемонстрували, що ті жінки, які отримували гормональну замісну терапію (ГЗТ), мали значно нижчий ризик розвитку ІХС [11]. Тим не менш, спроби пов’язати ризик розвитку захворювання з ізольованою оцінкою естрадіолу, як і використання цього гормону для профілактики ішемічної хвороби серця не мали успіху. Більш того, в дослідженні WHI було виявлено підвищення серцево-судинної смертності у жінок в перший рік терапії статевими гормонами [12]. В подальшому переосмислення і новий аналіз таких великих досліджень як WHI, HERS, WAVE дозволив зрозуміти, що вплив екзогенних статевих стероїдів на серцево-судинне здоров’я жінки є неоднозначним і залежить від наявності атеросклеротичного пошкодження на момент ініціації терапії [13, 14]. У той же час, незважаючи на велику кількість проведених досліджень, не встановлено прямого зв'язку між рівнем ендогенних статевих стероїдів і ризиком розвитку ІХС. Дані досліджень, що представлені в літературі, є вкрай суперечливі і не дозволяють зробити однозначних висновків. Так, продемонстровано, що низькі рівні естрадіолу є маркером ІХС [15]. Але, ряд авторів скоріше схильні розглядати високі рівні ендогенного естрадіолу як фактор ризику серцево-судинної патології [16, 17]. В літературі з’являється все більше даних щодо ролі інших статевих гормонів в формуванні серцево-судинного ризику і їх внеску в патогенез ІХС [17]. Встановлено зв’язок між рівнем пролактину і розвитком атеросклеротичного пошкодження [18]. У ряді наукових досліджено продемонстровано як протекторні, так і ушкоджуючи властивості прогестерону [19, 20, 21]. Досить неоднозначні дані отримано щодо впливу тестостерону на серцево-судинний ризик. Якщо в більш ранніх дослідженнях ризик розвитку ІХС у жінок і серцево-судинну смертність пов’язували із високим рівнем тестостерону, то в теперішній час встановлено незалежність від цього показника. Так, несприятливим є як вкрай низький, так і дуже високий рівень цього гормону [22]. Особливістю більшості досліджень, що присвячені вивченню ролі статевих гормонів у формуванні серцево-судинного ризику, є те, що автори вивчали ізольований ефект одного з гормонів, тоді як жіночий організм зазнає одночасного впливу всіх наявних ендогенних гормонів та їх ефекти можуть мати як синергічний, так і протилежно спрямований характер.

Одним з найбільш складних завдань є виділення окремого впливу вікового і гормонального факторів в розвитку ІХС. Наприклад, якщо хірургічна і передчасна менопауза без сумніву розглядаються вченими як фактори серцево-судинного ризику, то роль природної менопаузи не настільки однозначна. Крім того, не вивчено значимість тяжкості перебігу кліматичного синдрому як фактору ризику, хоча окремі роботи демонструють, що припливи та їх частота можуть розглядатися як окремий фактор ризику [23].

Ще однією важливою і невирішною проблемою є діагностика ІХС у жінок, в першу чергу, молодого віку [24]. Так, захворювання може проявлятися атиповими скаргами, результати навантажувальних тестів для жінок є не настільки інформативні, як для чоловіків [24, 25]. Коректна оцінка симптомів ураження серцево-судинної системи у жінок набуває особливого значення у випадку призначення ГЗТ [26]. На даний момент поширена концепція «терапевтичного вікна», відповідно до якої призначення гормональної терапії в перші 6 років після менопаузи вважається безпечним [27]. Але, зважаючи на часті атипові прояви ІХС у жінок, даний підхід не завжди є достатньо безпечним. Необхідні більш жорсткі критерії для виключення наявності ІХС і попередження розвитку серцево-судинних подій у ході гормональної терапії.

Дані літератури свідчать, що цільові рівні холестерину у жінок досягаються значно рідше, ніж у чоловіків. Дослідження EUROASPIRE показало, що цільового рівня холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ) у жінок вдавалося досягти на 20% рідше, ніж у чоловіків [28]. Враховуючи доведену участь естрадіолу в регуляції обміну ліпідів у жінок в перименопаузі, можливим об’єктом досліджень стає поліморфізм генів, що кодують синтез рецепторів до естрадіолу. Виявлена залежність гіполіпідемічного ефекту ГЗТ від поліморфізму генів, що кодують синтез рецепторів до естрадіолу, але практично немає статей, присвячених вивченню цих закономірностей для статинів. Крім того, не вивчені особливості комбінованого використання гормональної замісної терапії і статинів, хоча кожен з компонентів такої поєднаної терапії має свій специфічний вплив на обмін ліпідів. Також не встановлено, чи мають статини вплив на здатність ГЗТ контролювати симптоми клімактерію. Показана спроможність правастатину і флувастатину знижувати частоту припливів, але відсутні дані, щодо аторвастатину [29].

ГЗТ має цілий ряд побічних ефектів і не може бути використана у жінок з дуже високим серцево-судинним ризиком, що обумовлює необхідність пошуку негормональних засобів, які здатні контролювати симптомі клімактерію. Враховуючи те, що сам по собі клімактеричний період асоціюється з підвищеною активністю симпатичної нервової системи [30, 31], блокатори бета-адренергічних рецепторів також можуть бути однією з таких груп препаратів. Встановлено, що в перименопаузі відзначається зниження продукції оксиду азоту, що є однією з основних патогенетичних ланок в розвитку ураження серцево-судинної системи у жінок в періоді репродуктивного старіння. Не встановлено, який вплив може мати небіволол, препарат, який здатний підвищувати продукцію NO, на тяжкість симптомів клімактерію [32].

Все вищесказане обумовлює необхідність більш детального вивчення особливостей ІХС у жінок, встановлення зав’язків між репродуктивним старінням, серцево-судинним ризиком, ефективністю терапії і прогнозом захворювання.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація виконана відповідно до науково-дослідної роботи відділу атеросклерозу та ІХС ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої Національної академії медичних наук України»: «Розробити алгоритм диференціальної діагностики ушкодження міокарда у жінок в періоді перименопаузи» (номер державної реєстрації 0106U000603, термін виконання 2010-2012 рр.) і «Розробити критерії вибору блокаторів β-адренорецепторів у жінок з ішемічною хворобою серця і дисгормональною кардіоміопатією в періоді перименопаузи» (номер державної реєстрації 0113U001140, термін виконання 2013-2015 рр.). Здобувач – відповідальний виконавець цих тем – розробляла теоретичне обґрунтування досліджень, проводила відбір пацієнтів, які відповідають критеріям включення в дослідження, виконувала інформаційно-патентний пошук, здійснювала анкетування пацієнток, формувала групи для проведення навантажувальних тестів і коронарографії, інтерпретувала результати цих досліджень, обробляла дані результатів оцінки ліпідного обміну, рівнів гормонів, частоти генотипів та алей поліморфних генетичних маркерів за допомогою пакетів статистичних програм, формулювала прикінцеві положення і висновки, виконувала написання наукових праць, перехідних і заключних звітів.


Мета дослідження: удосконалення ранньої діагностики та прогнозування перебігу ішемічної хвороби серця в жінок у перименопаузі, розробка диференційованих підходів до терапії на підставі вивчення профілю статевих гормонів, генетичного поліморфізму рецепторів до естрадіолу, стану коронарних артерій.
Завдання дослідження:

  1. Вивчити роль гормональних змін, тяжкості перебігу клімактеричного синдрому, поліморфізму альфа-рецепторів до естрадіолу як додаткових факторів серцево-судинного ризику в жінок у перименопаузі.

  2. Вивчити особливості ІХС у залежності від фази репродуктивного старіння жінки.

  3. Виділити типові варіанти репродуктивного старіння жінки на основі аналізу гормонального статусу і пов'язані з цими варіантами особливості ліпідного обміну, співвідношення жирової і м’язової тканини, розподілу жирової тканини й ураження коронарних артерій.

  4. Вивчити стан коронарних артерій у жінок з ІХС у перименопаузі залежно від гормонального статусу і типу больового синдрому.

  5. Проаналізувати гіполіпідемічний ефект статинів у жінок у перименопаузі залежно від генетичного поліморфізму рецепторів до естрадіолу.

  6. Оцінити вплив комбінованого застосування гормональної замісної терапії і аторвастатину на симптоми клімактерію, показники ліпідного обміну, антропометричні показники, співвідношення жирової і м’язової тканини, розподіл жирової тканини й толерантність до фізичного навантаження у жінок у перименопаузі.

  7. Вивчити вплив блокаторів бета-адренергічних рецепторів на перебіг клімактеричного синдрому, якість життя, толерантність до фізичного навантаження, співвідношення жирової і м’язової тканини і розподіл жирової тканини у жінок з ішемічною хворобою серця в перименопаузі.

  8. Вивчити ефективність застосування блокаторів бета-адренергічних рецепторів у жінок зі стенокардією і ангіографічно інтактними коронарними артеріями за даними ангіографії в перименопаузі.

  9. Встановити гормональні чинники, що визначають тяжкість перебігу ішемічної хвороби серця в жінок у перименопаузі.

  10. Розробити критерії безпечного проведення гормональної замісної терапії пацієнткам із серцево-судинним ризиком.


Об'єкт дослідження: ішемічна хвороба серця в жінок у перименопаузі.

Предмет дослідження: тип больового синдрому, рівень фолікулостимулюючого гормону, естрадіолу, пролактину, тестостерону, прогестерону, альдостерону у сироватці крові, менопаузальний індекс Купермана, показники якості життя, індекс маси тіла, співвідношення жирової і м’язової тканини і розподіл жирової тканини, результати тесту з дозованим фізичним навантаженням, стан коронарних артерій за даними комп’ютерної томографії, серцево-судинний ризик, розрахований за школою SCORE, когнітивна функція, оцінена за Монреальською шкалою.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні - біохімічний, метод полімеразної ланцюгової реакції для визначення поліморфізму генів, ферментативний для визначення ліпідного спектра крові, імуноферментний метод для визначення рівня гормонів в сироватці; інструментальні - електрокардіографія з розрахунком індексу міокардіального пошкодження, комп’ютерна ангіографія коронарних артерій, навантажувальний тест на тредмілі, біоелектрична імпедансометрія для визначення співвідношення жирової і м’язової тканини і розподілу жирової тканини; аналітико-статистичні.


Наукова новизна отриманих результатів

Встановлено, що у жінок без ІХС в перименопаузі, поряд із біологічним віком, прогестерон, фолікулостимулюючий гормон (ФСГ) і альдостерон мали достовірний визначальний вплив на показник SCORE. Показано, що пацієнтки з важким перебігом клімактерію мають більш значущі негативні зміни ліпідного спектра, що включають підвищення ЗХС і ХС ЛПНЩ, а також зниження ХС ЛПВЩ. Встановлено, що наявність алеля А поліморфізму XbaI і алеля Т поліморфізму PvuII гена альфа-рецепторів до естрадіолу (ESR1) асоціюється з дуже високим серцево-судинним ризиком жінки. Встановлено, що у 42 % жінок в перименопаузі, при нормальному індексі маси тіла (ІМТ), відзначається підвищений вміст жирової тканини і вісцеральної жирової тканини на тлі зниження частки м'язової тканини.

Встановлено, що в пременопаузі (ФСГ менше 25 МОд/л) основна відмінність між пацієнтками з ІХС та без ІХС полягає в більш високих рівнях прогестерону і ФСГ, тоді як показники ліпідного обміну в групах порівнянні. Пацієнтки з ІХС в постменопаузі (ФСГ більше 25 МОд/л) мали достовірно більш високі значення ЗХС і ХС ЛПНЩ, при цьому рівні статевих гормонів не відрізнялися від показників групи без ІХС.

Виявлено, що типовий ангінозний больовий синдром найбільш часто пов'язаний зі звуженням коронарної артерії більш ніж на 50 % просвіту судини і наявністю багатосудинного ураження. Тоді як для атипового болю характерні гемодинамічно незначуще ураження коронарних артерій і м'язові містки.

Розроблено схему неінвазивного прогнозування наявності атеросклеротичного ураження коронарних артерій у жінок з атиповим больовим синдромом, що включає визначення рівня ФСГ, ХС ЛПНЩ, індексу міокардіального пошкодження (ІМП), оціненого за стандартною ЕКГ, і величини МЕТs. Отримані нові дані про діагностичну та прогностичну цінність артеріовенозного співвідношення судин сітківки у жінок у перименопаузі.

Вперше проведена комплексна оцінка гормонального статусу жінок в перименопаузі, виділені три варіанти репродуктивного старіння жінки – три «гормональні профілі». Так, перший гормональний профіль характеризується поєднанням ФСГ менше 25 МОд/л з відносно високим рівнем прогестерону і тестостерону. Для другого профілю характерний рівень ФСГ більше 25 МОд/л у поєднанні з низькими рівнями естрадіолу, прогестерону, пролактину і тестостерону, а для третього – рівень ФСГ більше 25 МОд/л у поєднанні з відносно високим рівнем естрадіолу. Для першого гормонального профіля притаманна найбільш несприятлива комбінація досліджуваних параметрів: ІМТ більше 25 кг/м2, висока частка жирової тканини, низький ХС ЛПВЩ, у цій групі достовірно частіше відзначено значуще ураження коронарних артерій.

Виявлено, що носійство генотипа АА поліморфного сайта XbaI гена альфа-рецепторів до естрадіолу при його поєднанні з будь-яким з генотипів поліморфного сайта PvuII гена альфа-рецепторів до естрадіолу характеризується відсутністю зниження ХС ЛПНЩ під впливом аторвастатину. Найбільше зниження ХС ЛПНЩ при терапії аторвастатином було встановлено у носительок GG генотипа поліморфного сайта XbaI гена альфа-рецепторів до естрадіолу.

Показана ефективність поєднаного застосування аторвастатину і ГЗТ. Така комбінація дозволяє досягти більш значущого зниження ЗХС, ХС ЛПНЩ, а також зростання ХС ЛПВЩ, ніж при монотерапії аторвастатином. Аторвастатин запобігає підвищенню ТГ, характерному для ізольованої ГЗТ. Доведено зниження ІМТ і жирової тканини при застосуванні ізольованої ГЗТ. Встановлено, що використання комбінації ГЗТ і аторвастатину запобігає збільшенню ваги і частки вісцерального жиру, виявлених у групі ізольованої терапії аторвастатином.

Вперше було досліджено вплив блокаторів бета-адренергічних рецепторів (бісопролол, метопролол, небіволол) на толерантність до фізичного навантаження, тяжкість клімактеричного синдрому і співвідношення жирової і м’язової тканини та розподіл жирової тканини у пацієнток з хронічною ІХС в перименопаузі. Незважаючи на те, що всі три блокатори бета-адренергічних рецепторів достовірно знижували САТ, ДАТ, ЧСС та підвищували показники якості життя, тільки бісопролол і небіволол зменшували тяжкість симптомів клімактерію. Виявлено, що лише небіволол з усіх досліджених препаратів не призводив до підвищення ІМТ і збільшував толерантність до фізичного навантаження. Також показана здатність небівололу підвищувати загальний час виконуваного навантаження і час до появи депресії сегмента ST у пацієнток з ангіографічно інтактними коронарними артеріями. Представлена нова концепція безпечного призначення гормональної замісної терапії, яка заснована на оцінці серцево-судинного здоров'я жінки, а не на тривалості «терапевтичного вікна».

Наукова новизна роботи підтверджена 2 державними патентами на корисну модель.


Практичне значення отриманих результатів

Розроблено комплексний підхід до оцінки серцево-судинного здоров'я жінки в перименопаузі, заснований на оцінці типу больового синдрому, факторів серцево-судинного ризику, рівня статевих гормонів сироватки та альдостерону, генетичних факторів, складу тіла, тяжкості протікання клімактеричного періоду і когнітивної функції. Подібна комплексна оцінка здоров'я дозволяє сімейному лікарю, кардіологу, лікарю жіночих консультацій проводити ГЗТ безпечно для пацієнток. Оцінка носійства АА генотипа поліморфного сайта XbaI гена альфа-рецепторів до естрадіолу, рекомендована в першу чергу жінкам з недостатньою гіполіпідемічною відповіддю на терапію аторвастатином, дозволяє кардіологу і сімейному лікарю виділити групу пацієнток, у якій доцільним буде не підвищення дози препарату, а, можливо, додавання інших гіполіпідемічних засобів або зниження серцево-судинного ризику за рахунок модифікації інших факторів. Для оцінки зміни з боку антропометричних показників в ході перименопаузи запропоновано використовувати не тільки ІМТ, але визначення складу тіла біоімпедансним методом. Це дослідження є доступним і нетрудомістким та дозволяє виявити пацієнток з підвищеним вмістом жирової тканини при нормальних значеннях ІМТ. Розроблено програмне забезпечення для персональних комп'ютерів, яке дозволяє розрахувати ймовірність наявності атеросклеротичного ураження коронарних артерій (програма Atheromarker). Цей метод дозволяє сімейному лікарю і кардіологу відбирати пацієнток, яким доцільне проведення коронарографії. Представлений в роботі підхід дає можливість сімейному лікарю, ендокринологу і лікарям жіночих консультацій виявити групу жінок, в якій ГЗТ може бути проведена безпечно, також метод може використовуватися в ході моніторингового спостереження за пацієнтками, що отримують ГЗТ. Розроблено прості критерії для вибору блокатора бета-адренергічних рецепторів у пацієнток з ІХС та клімактеричним синдромом, засновані на оцінці тяжкості клімактеричного синдрому, оцінці співвідношення жирової і м'язової тканини і ІМТ і толерантності до фізичного навантаження. Запропоновано схему комбінованого застосування ГЗТ і аторвастатину для корекції порушень ліпідного обміну та контролю симптомів клімактерію. Встановлено рівні прогестерону (більше 2,5 пг/мл), пролактину (більше 211 пг/мл) і артеріовенозного співвідношення (менше 0,65), що асоціюються з несприятливим прогнозом ішемічної хвороби серця у жінок.

Результати роботи можуть бути використані в клінічній практиці відділень терапевтичного, кардіологічного профілів, в роботі лікарів загальної практики та сімейної медицини, лікарями жіночих консультацій для оцінки стану здоров'я жінки в перименопаузі, ранньої діагностики ішемічної хвороби серця, прогнозування її перебігу, оцінки ризику коронарних подій і підвищення ефективності її терапії.

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   31


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка