История болезни




Дата конвертації21.04.2016
Розмір94.4 Kb.
Министерство Здравоохранения РФ

ГОУ ВПО


Ставропольская государственная Медицинская Академия
Кафедра Глазных болезней

Заведующий кафедрой

Профессор, д.м.н.

Л.П.Чередниченко

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ:

Демченко Валентина Петровна
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Хронический кератоувеит левого глаза.

Катаракта незрелая осложненная правого глаза.

Миопия высокой степени. Миопическая болезнь обоих глаз.


Преподаватель:

к.м.н., доцент Г.В. Кореняк

Выполнил:

Студент Лечебного факультета

502 «Б» группы


Ставрополь 2010 год.

Общие сведения о больном.

Ф.И.О. Демченко Валентина Петровна

Пол - женский

Возраст - 63 года

Род занятие - пенсионер

Национальность - русская

Место жительства: г. Ипатово, улица Комарова, дом 106
Жалобы больного:

Отсутствие зрения левого глаза, резко снижено зрение правого, дальше 1 м не видит.

Анамнез.

а) Anaemnesis morbi: Миопия выявлена у окулиста перед школой. Зрение снижалось постепенно, очки носила постоянно, утром 18 мая 2010 года купила линзы в новой аптеке, которые оказались более жесткими. В тот же день началась резь в глазу, жжение, слезоточивость. Линзы сняла только вечером. С утра появилось гнойное отделяемое, боль и резь в глазу. С этими жалобами обратилась к врачу офтальмологу ипатовской ЦКБ, затем была направлена в клинику микрохирургии глаза города Ставрополя.


б) Anaemnesis vitae: Родилась в г. Ставрополе, росла и развивалась нормально, материоально-бытовые условия были нормальными, болела редко. Закончила 10 классов, училась хорошо. После окончания школы поступила в технический колледж. После работала до пенсии инженером технологом. Условия труда удовлетворительные.

Венерические заболевания, гепатит, туберкулез отрицает. Травмы, операции, гемотрансфузии отрицает. Вредные привычки отрицает. Живет с мужем в благоустроенной квартире.


в) Семейный анамнез - Замужем, имеет двух детей, оба здоровы. Семейный анамнез мать – имеет старческую дальнозоркость, у брата – близорукость.
Status praesans objectivus:

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, поведение адекватное. Телосложение правильное, рост 165 см, тип конституции гиперстенический. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Видимые слизистые розовые, зев чистый. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. PS: 80 в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный. Диурез не нарушен.


Status localis. Объективное исследование глаз: 18.10.2010


Исследование

OD

OS

Исследование соседних с глазницей областей.

Окружающие глазницу части лица не изменены. Состояние краев орбиты ровные симметричные, безболезненные, без признаков воспаления.

Окружающие глазницу части лица не изменены. Состояние краев орбиты ровные симметричные, безболезненные, без признаков воспаления.

Исследование век.

Форма века обычная, положение правильное, поверхность чистая, кожа обычной окраски, безболезненная, образует складки. Сводный край имеет ровный контур.Ресницы целые на всем протяжении века. Рост правильный, симметричный. Глазная щель несколько больше. Функции века сохранены, подвижность в норме, содружественая, чувствительность без особенностей, форма правильная.

Форма века обычная, положение правильное, поверхность чистая, кожа обычной окраски, безболез -ненная, образует складки. Сводный край имеет ровный контур.Ресницы целые на всем протяжении века. Рост правильный, симметричный. Глазная щель не расширена. Функции века сохранены, подвиж -ность в норме, содружественая, чувствительность без особенностей, форма правильная.

Исследование слезных органов

Слезная железа не увеличена, безболезненна. Слезоотводящий аппарат. Слезные точки не видны, слезные канальцы и слезный мешок проходимы, безболезненны, при надавливании на область слезного мешка отделяемого нет. Цветные пробы: канальцевая, носослезная положительные.

Слезная железа не увеличена, безболезненна. Слезоотводящий аппарат. Слезные точки не видны, слезные канальцы и слезный мешок проходимы, безболезненны, при надавливании на область слезного мешка отделяемого нет. Цветные пробы: канальцевая, носослезная положительные.

Соединительная оболочка всех отделов

Коньюктива во всех отделах прозрачная, гладкая, влажная. Роговица сферичная, прозрачная, гладкая, зеркально блестит, чувстивительность от волоска вызывает мигательный рефлекс. Склера белого цвета, васкуляризация нормальная, поверхность немного бугристая. Лимб не увеличен.

Конъюктива во всех отделах прозрачная, гладкая, влажная, наблюдается конъюктивальная инъекция. Роговица сферичная, мутная, бугристая, с язвенным дефектом 2-3 мм ниже от центра радужки на 6 часов, чувстивительность от волоска ослаблена. Склера белого цвета, васкуляризация нормальная, поверхность немного бугристая. Лимб не увеличен.

Исследование глазного яблока в целом

Положение глаза нормальное, подвижность при слежении за ручкой без ограничений, величина глаз соответствует возрастной норме.

Положение глаза нормальное, подвижность при слежении за ручкой без ограничений, величина глаз соответствует возрастной норме.

Передняя камера

глубина___ мм, прозрачная.

глубина___ мм, мутноватая

Радужная оболочка

зеленого цвета, рисунок без особенностей, форма правильная, величина реакции на свет прямая, активная и содружественная, наличие дефектов нет

зеленого цвета, цвет стушованный, рисунок без особенностей, края имеют неровную форму за счет спаек, реакция на свет прямая вялая и содружественная.

Хрусталик

исследование при боковом освещении в проходящем свете, имеет правильное положение, зрелая катаракта.

исследование при боковом освещении в проходящем свете, имеет правильное положение

Острота зрения

без коррекции Visus OD 0,02 (счет пальцев на расстоянии метра).

С коррекцией (-) 16 visus OD 0.1 (первая строчка таблицы на расстоянии 5 м ).



Visus OS: 1/∞ pr. in certa

Поле зрения:

исследование на периметре Ферстера или проекционном периметре.

Верхнее – 50, нижнее – 60,

Темпоральное – 70, носовой – 55.


Зрение отсутствует

Внутриглазное давление

Пальпаторный метод: Tn.

Пальпаторный метод: Tn.

Цветоощущение

цвета различает.

Не видит

Светоощущение


направление света определяет правильно.

направление света определяет правильно.


Предварительный диагноз: Хронический кератоувеит левого глаза, катаракта правого глаза. Миопия высокой степени. Миопическая болезнь обоих глаз.
Дифференциальный диагноз. Острый кератит, острый увеит, исключается т.к. процесс длительный, имеются спайки в передней камере глаза. Бельмо роговицы левого глаза исключается т.к. имеются признаки воспаления.
Окончательный диагноз: Хронический кератоувеит левого глаза. Катаракта незрелая осложненная правого глаза. Миопия высокой степени. Миопическая болезнь обоих глаз.
Динамическое исследование.

Наблюдение Status localis (ВГД, Visus). АД.


План исследования:

  1. ОАК

  2. ОАМ

  3. Биохимический анализ крови. Сахар. Маркеры ВИЧ, HBsAg, HCV, ЭДС, TBC.

  4. Флюорография ОГК.

  5. ЭКГ.

  6. Кал на я/г

  7. Коагуллограмма, АТИ, кровь на свертываемость.



Анализы:

ОАК 20.10.2010

Демченко Валентина Петровна

HB 126 г/л

Лейкоциты 5,3 *109

СОЭ 5мм/час

Глюкоза 6,9 ммоль/литр



20.10.2010

РМП, HBsAg, ВИЧ, HCV – отрицательные.

Состоит на учете фтизиоокулиста . Данных за туберкулез глаз нет.
19.10.10 Флюорография ОГК.

Органы грудной полости без изменений.


18.10.2010 ОАМ

Цвет соломенный желтый

Реакция кислая

Прозрачность полная

Белок отрицательно

Сахар отрицательно

Эпителиоциты 3 – 4 в поле зрения

Лейкоциты 2-3 скопления до 15.


18.10.2010 Общий Анализ Кала

Я/г не обнаружено.



ЭКГ 19.10.2010

Ритм синусовый. PS: 62 в минуту. Отклонение электрической оси влево.


Консультация. ЛОР, стоматолог, эндокринолог.
Перечень практических навыков по данному больному.

Исследование остроты зрения взрослых.

Исследование полей зрения (периметрия).

Методы офтальмоскопического исследования.

Проверка проходимости слезных канальцев, слезоотводящих путей, слезного мешка и слезного канала (канальцевая и носовая цветные пробы).

Исследование офтальмотонуса (пальпаторный метод, тонометрия)

Выворот век - пальцами, стеклянной палочкой, векоподъемником.

Исследование чувствительности роговицы и целости ее эпителия.

Исследование глазного яблока методом проходящего света.

Определение цветоощущения, светоощущения.

Определение прямой и содружественной реакции зрачков на свет.

Определение выстояния глазных яблок (линейкой, экзофтальмометром).


Рецептура.
Rp: Sol. Atropini sulfatis 1% - 10 ml

D.S. Глазные капли. По 2 капли 3-4 раза вдень в оба глаза.
Rp: Sol. Furacilini 1: 5000 – 10 ml

D.S. Глазные капли. Для обработки ресничного края век обоих глаз.


Rp: Sol. Sulfacyli – natrii 20-30% - 10 ml

D.S. Глазные капли. По 2 капли 3 – 4 раза в день в оба глаза.


Rp: Sol. Laevomycetini 0,25% - 10 ml

D.S. Глазные капли. По 2 капли 3 – 4 раза в день в оба глаза.


Rp: Tab. Ciprofloxacini 0,25

D.S. По 2 таблетки 2 раза в день.


Прогноз. Положительный. В перспективе операция по удалению катаракты правого глаза. Операция кератопластики на левом глазу при стойкой ремиссии.
НАПРАВЛЕНИЕ

Больная Ф.И.О. Демченко Валентина Петровна

Возраст - 63 года Место жительства: г. Ипатово, улица Комарова, дом 106
Направляется к врачу-окулисту в глазное отделение (стационар) Ставропольской клиники микрохирургии глаза.
Диагноз: Хронический кератоувеит левого глаза. Катаракта незрелая осложненная правого глаза. Миопия высокой степени. Миопическая болезнь обоих глаз


Дневник:

20.10.2010

Состояние удовлетворительное.

Visus OD=0.01 коррекция sph (-)16.0 OD

Visus OS = 1/∞ pr. in certa

Передний отрезок OD: status idem

Передний отрезок OS: перикорнеальная инъекция конъюнктивы.

Роговица – помутнение в оптической и параоптической зоне. Новообразованные сосуды, помутнение роговицы по переферии менее выражено. При максимальном отведении вправо просматривается зрачок 3 мм в диаметре. Реакция на свет вялая, задняя синехия. Зрачок неправильной формы, остальные отделы не просматриваются.

Лечение получает в полном объеме переносит хорошо.
Дневник:

22.10.2010

Состояние удовлетворительное.

Visus OD=0.01 коррекция sph (-)16.0 OD

Visus OS = 1/∞ pr. in certa

Передний отрезок OD: status idem

Передний отрезок OS: перикорнеальная инъекция конъюнктивы менее выражена.

Роговица – помутнение в оптической и параоптической зоне выражено меньше с височной стороны. Новообразованные сосуды, помутнение роговицы по переферии менее выражено. При максимальном отведении вправо просматривается зрачок 3 мм в диаметре. Реакция на свет вялая, задняя синехия. Радужная оболочка субтрофична. Зрачок неправильной формы. Остальные отделы не просматриваются.



Лечение получает в полном объеме переносит хорошо.


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка