Кафедра поликлинической педиатрии попова ольга васильевна клиника, диагностика и лечение внутриутробных (torch) инфекций новорожденных и детей первого года жизни




Сторінка1/2
Дата конвертації16.04.2016
Розмір0.52 Mb.
  1   2

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ


ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
КАФЕДРА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПЕДИАТРИИ

ПОПОВА ОЛЬГА ВАСИЛЬЕВНА
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИУТРОБНЫХ (TORCH) ИНФЕКЦИЙ НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

Минск БелМАПО

2006

УДК 616.9-053.31.36-022.7]-036.1-07-08



ББК 57.33Я7

П58


Рекомендовано в качестве учебно-методического пособия

УМС Белорусской медицинской академии последипломного образования

протокол № 6 от 21.11. 2006г.

Автор:

к.м.н., доцент кафедры поликлинической педиатрии

БелМАПО О.В. Попова
Рецензенты:

к.м.н., доцент кафедры детских болезней № 2 БГМУ Е.А. Баранаева,

к.м.н., заместитель главного врача по медицинскорй части Минской областной детской клинической больницы И.В. Лазарчик.


Попова О.В.

П58 Клиника, диагностика и лечение внутриутробных (TORCH) инфекций новорожденных и детей первого года жизни: Учеб.-метод. пособие/ О.В. Попова. – Минск: БелМАПО, 2006. – 41 с.


ISBN 985-499-136-9
В учебно-методическом пособии приведены современные данные о распространенности внутриутробных инфекций, возможных путях инфицирования ребенка. Дана характеристика клинической картины внутриутробных инфекций у новорожденных и детей раннего возраста в зависимости от сроков инфицирования. Представлены критерии лабораторной диагностики, современные подходы к лечению различных нозологических форм заболевания.

Пособие предназначено для врачей-педиатров стационаров (инфекционных отделений патологии детей периода новорожденности, грудного возраста), педиатров амбулаторно-поликлинического звена, врачей-слушателей курсов повышения квалификации БелМАПО.

УДК 616.9-053.31.36-022.7]-036.1-07-08

ББК 57.33Я7



ISBN 985-499-136-9 © Попова О.В., 2006

©Оформление БелМАПО


ВНУТРИУТРОБНОЕ ИНФИЦИРОВАНИЕ
Под внутриутробным инфицированием плода и новорожденного понимают патологическое состояние, формирующееся под влиянием многих неблагоприятных факторов, среди которых ведущее место занимает инфекционная патология матери и связанное с ней микробное внутриутробное инфицирование околоплодных вод, плаценты, пуповины, плода на фоне изменения иммунологической реактивности новорожденного.

Инфекционные заболевания и процессы, вызванные возбудителями, проникшими к плоду от инфицированной матери до родов или во время прохождения ребенка по родовым путям, называют внутриутробными инфекциями (ВУИ), или «TORCH-инфекцией» — Toxoplasma (токсоплазма), Rubella (краснуха), Cytomegalovirus (цитомегаловирус), Herpes (герпес). Они могут быть анте- или интранатальными. Их следует отличать от постнатальных (госпитальных) инфекций новорожденных.

Внутриутробные инфекции следует различать по 3 основным классам возбудителей: I — бактерии, II — вирусы и III — простейшие (токсоплазмы, трихомонады, плазмодии).

Современные исследования показали, что наиболее часто внутриутробное заражение плода вызывают именно вирусные инфекции матери. Спектр видов вирусов, вызывающих врожденную патологию, постоянно расширяется. Кроме вирусов краснухи, простого герпеса, цитомегаловируса, ее могут вызвать вирусы ветряной оспы, гепатита В и С, гриппа, аденовирусы, энтеровирусы и некоторые другие.

Среди бактерий ведущими возбудителями ВУИ плода и новорожденного в настоящее время являются грамотрицательные факультативно анаэробные бактерии: эшерихии, клебсиеллы, протей и другие колиформные бактерии. В последние годы в развитии патологии плода и новорожденного возросла роль стрепптококков группы B.

В настоящее время среди бактерий выделены виды возбудителей ВУИ у плода, ранее невстречавшиеся при перинатальных инфекциях. Таковыми являются Haemophylus influenzae, α-гемолитические стрептококки, неспорообразующие анаэробы. Кроме того, возбудителями ВУИ плода и новорожденного могут быть микоплазмы, хламидии, грибы. Микоплазмы в классификации микроорганизмов занимают промежуточное положение между риккетсиями и вирусами. Одной из основных отличительных особенностей микоплазм является отсутствие ригидной клеточной стенки со всеми ее компонентами, что при внутриклеточном паразитизме обуславливает устойчивость к терапевтическим агентам, воздействующими на поверхностные структуры микробных клеток. Хламидии занимают промежуточное положение между грамотрицательными бактериями и вирусами и способны к внутриклеточному паразитированию.

В последние годы среди женщин отмечается увеличение частоты влагалищного кандидоза. Грибковая инфекция может не только обусловить оральные и кожные проявления кандидоза у новорожденных, но и вызвать тяжелую патологию плода на разных стадиях его развития.

Существует 5 основных путей проникновения возбудителя в организм плода: восходящий, нисходящий, гематогенный, трансдецидуальный и смешанный. Наибольший риск представляет восходящий путь инфицирования.



Факторами риска развития внутриутробного инфицирования в а н т е н а т а л ь н о м периоде являются:

1. Отягощенный акушерский анамнез — выкидыши, мертворождения, предыдущие преждевременные роды, смерть предыдущих детей в неонатальном периоде, аборты.

2. Патологическое течение беременности — гестозы, угроза прерывания беременности, многоводие, истмикоцервикальная недостаточность и ее хирургическая коррекция, анемия беременных, обострение хронических инфекционных и соматических заболеваний, ОРВИ во второй половине беременности.

3. Генитальная патология — урогенитальная инфекция, кольпит, эндоцервициты.

4. Патология со стороны плаценты.

5. Перенесенные инфекционные заболевания во время беременности.

В и н т р а н а т а л ь н о м п е р и о д е к факторам риска развития ВУИ относятся:

1. Осложненное течение родов — инфекционные заболевания в родах (урогенитальная инфекция, бессимптомная бактериурия, цистит, обострение хронических очагов инфекции, ОРВИ, пиелонефрит), лихорадка, дородовое излитие околоплодных вод (безводный период более 6 часов), многократные влагалищные исследования, затяжные роды.

2. Рождение ребенка в асфиксии, с аспирацией, проведение реанимационных мероприятий.

3. Инфекционный процесс у матери в послеродовом периоде.

4. Переохлаждение ребенка.

5. Нарушение санитарно-эпидемического режима и ухода.



Характер и тяжесть инфекционного процесса у плода определяется стадией его внутриутробного развития в момент инфицирования — (предимплантационный, эмбриональный, ранний и поздний фетальные, интра- и неонатальные). В период органогенеза и плацентации возникают инфекционные эмбриопатии. Они обуславливают формирование у эмбриона пороков развития, либо его гибель. С 4-го до начала 7-го месяца гестационного периода у плода появляется специфическая чувствительность к возбудителям инфекции. При фетопатиях септической этиологии могут формироваться пороки развития. Они являются результатом пролиферативных и альтернативных процессов, приводящих к сужению и обтурации каналов и отверстий. На внедрение возбудителя инфекции после 27-й недели гестационного периода плод отвечает специфической реакцией в виде лейкоцитарной инфильтрации, тканевых и гуморальных изменений. В результате возможны возникновение внутриутробной инфекции и гибель плода, невынашивание беременности или задержка развития плода.

Несмотря на решающее значение временного фактора в развитии ВУИ, на него также оказывают влияние: 1) вид и степень вирулентности возбудителя; 2) массивность инфицирования; 3) тропизм возбудителя к тканям и органам; 4) пути проникновения возбудителя; 5) способность организма матери предотвращать заболевание плода; 6) срок гестации; 7) способность плода к иммунному ответу; 8) характер течения беременности; 9) внутриутробная и интранатальная гипоксия; 10) массивная лекарственная терапия во время беременности.



Реализация внутриутробного инфицирования в инфекционный процесс у новорожденных зависит от его стадии и характера, от состояния иммунитета, для которого в таких случаях свойственен низкий уровень как специфических, так и неспецифических факторов.

При инфицировании плода незадолго до рождения, проявления инфекционного процесса зависят от стадии болезни:

- если на момент родов заболевание находится в начальной фазе, то инфекция манифестирует в течение первых 3 суток раннего неонатального периода;

- если роды произошли в конечную стадию болезни, чаще развивается синдром дезадаптации в раннем неонатальном периоде и возможно формирование хронического процесса на фоне развития вялотекущей латентной инфекции.



Диагностика ВУИ основывается на совокупности результатов анамнестических, клинических и лабораторно-инструментальных исследований.

Клиническая диагностика ВУИ. Комплексный анализ клинических и анамнестических данных можно провести с помощью коэффициента дифференциальной диагностики ВУИ (табл. 1) или балльной оценки, предложенной Г.А. Шишко и соавт. (табл. 2).

Диагностические коэффициенты по таблице 1 следует суммировать. При сумме коэффициентов 21 и более баллов вероятность ВУИ очень велика, поэтому необходимо проводить лабораторные исследования. При 20-13 — диагноз ВУИ сомнителен, при 12 баллах и меньше — диагноз ВУИ маловероятен.



Таблица 1

Вычислительная таблица, дифференциальной диагностики

внутриутробной инфекции у новорожденных

в раннем неонатальном периоде

(Т.А. Агафонова, Т.В. Баутина)


п/п

Диагностический признак

Диагностический коэффициент

Информативность признака

1

2

3

4

1

Инфекции мочеполовой системы (острые и хронические) у матери

4,8

0,5

2

ОРЗ и другие инфекции у матери во второй половине беременности

4,1

0,43

3

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез у матери (мертворождения, выкидыш, смерть ребенка в перинатальном периоде)

4,0

0,65

4

Угроза прерывания беременности в поздние сроки

7,0

0,75

5

Кесарево сечение

-4,3

0,51

6

Акушерские манипуляции в родах

-3,4

0,52

7

Оценка по шкале Апгар 0/4 балла на 1-ой минуте

-4,5

1,01

8

Сохранение низкой оценки по шкале Апгар на 5-ой минуте или снижении ее

6,2

0,5

9

Недоношенность

4,6

0,71

10

Задержка внутриутробного развития

5,2

0,5

11

Ухудшение состояния в первые часы жизни

5,0

0,78

Продолжение табл. 1


1

2

3

4

12

Бледносерый колорит кожи

9,0

1,7

13

Повышение температуры тела в первые сутки жизни

4,6

0,59

14

Склередема

12,0

1,89

15

Гипербиллирубинемия выше 205 мкмоль/л в раннем неонатальном периоде при отсутствии иммунологической несовместимости матери и ребенка

10,0

2,59

16

Подозрение на кишечную непроходимость

6,0

1,23

17

Экзантема при рождении и в первые сутки

3,7

0,46

18

Синдром возбуждения ЦНС в первые часы после рождения

-4,3

1,1

19

Двигательные расстройства и мышечная дистония

3,8

0,62

20

Отечный синдром

5,7

1,04

21

Прогрессирующий гидроцефальный синдром

7,1

0,4

22

Расстройства дыхания при рождении и в первые три дня жизни

6,0

0,93

23

Геморрагический сндром

5,3

1,16

24

Гепатоспленомегалия

7,2

2,07

25

Анемия

5,6

1,4

26

Тромбоцитопения менее 150X109

3,5

0,48

27

Моноцитоз более 15%1

7,0

1,15

Оценка риска развития ВУИ у новорожденного по табл. 2 значительно проще, высоко информативна и оптимальна для практической работы.

Определенная сумма баллов соответствует конкретной степени риска развития инфекционного заболевания:

0 баллов — минимум риска;

1-2 балла — умеренная степень риска;

3 балла и более — высокая степень риска.
Таблица 2

Оценка развития инфекции у новорожденных в баллах

(Г.А. Шишко и соавт.)


Симптомы

Баллы

0

1

2

Длительность безводного периода (часы)

<12

12-24

>24

Температура тела у матери

36-37

37-38

>38

Характер околоплодных вод

Светлые

Окрашенные меконием или кровью

Мутные или с запахом

Оценка по шкале Апгар

8-10

5-7

<5

Масса тела ребенка в граммах

>2500

1500-2500

<1500

Хронические очаги инфекции или острые инфекционные заболевания, перенесенные в течение месяца перед родами или выявленные у матери в течение первых суток после родов




Развитие острых инфекционных заболеваний или обострение хронических очагов инфекции

Клинические симптомы инфекционного заболевания могут проявляться сразу после рождения (внутриутробная анте-, интранатальная инфекция), либо в более поздние сроки раннего неонатального периода. Общие симптомы инфекционного заболевания неспецифичны и весьма многообразны. Большие трудности в дифференциальной диагностике возникают из-за сходства симптомов инфекционного токсикоза и дезадаптации, обусловленной перинатальной гипоксией, особенно у недоношенных новорожденных.

Наиболее значимые диагностические клинические симптомы инфекционного заболевания представлены в табл. 3.
Таблица 3

Клинические симптомы инфекционного заболевания


Система организма

Симптомы

Дыхательная

Тахипноэ или апноэ, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, цианоз

Центральная нервная

Летаргия, возбуждение, судороги, мышечная гипотония

Пищеварительная

Вздутие живота, отсутствие или вялое сосание, срыгивание, рвота, гепатоспленомегалия, диарея

Сердечно-сосудистая

Тахикардия, брадикардия, нарушение микроциркуляции, артериальная гипотензия, расширение границ относительной сердечной тупости, глухость тонов

Кожные покровы

Мраморно-сероватый цвет, геморрагическая сыпь

Процесс лабораторной диагностики подразделяется на 3 этапа: 1) диагностика во внутриутробном периоде; 2) ранняя (доклиническая) диагностика в момент рождения ребенка; 3) диагностика ВУИ при появлении клинических признаков.

Методы диагностики в период внутриутробного развития можно разделить на прямые и косвенные.

Прямые методы диагностики основываются на выделении возбудителя у эмбриона, плода и из частей плодного яйца, аспирата хориона, околоплодных вод, крови плода. К ним относятся бактериоскопический, цитологический, гистологический, электронномикроскопический и культуральный методы.

В основе косвенных методов диагностики лежит изучение состояния здоровья матери — определение характера инфекции, иммунного ответа, метаболических сдвигов в организме. К этим методам относятся микробиологический (бактериоскопическое, бактериологическое, электронномикроскопическое, вирусологическое исследования биопроб материнского организма); иммуноферментный метод, или ELISA-метод (выявление специфических антител класса IgM); иммунофлюоресцентный метод; метод молекулярной гибридизации (идентификация строго определенного фрагмента ДНК или РНК клетки); ультразвуковой, а также биохимические методы (определение С-реактивного белка, рН влагалища и цервикального канала, α1-протеиназы, α2-глобулина плазмы, фибриногена). Косвенные методы диагностики позволяют поставить предположительный диагноз.

У беременной, роженицы, родильницы исследуются слюна, отделяемое из носа и зева, кровь, моча, отделяемое и соскоб из шейки матки, уретры, влагалища. Выявление антител IgG и IgM у ранее серонегативных беременных свидетельствует о развитии первичной инфекции, а обнаружение IgG в небольшом титре — об иммунизации беременной соответствующим инфекционным агентом в прошлом. Только возрастание в динамике титра IgG или появление IgM указывает на рецидив инфекции во время беременности.

Для доклинической диагностики ВУИ объектами исследования в момент рождения ребенка являются аспират из глотки, желудка, моча, меконий, спинномозговая жидкость, отделяемое из конъюнктивы, ушей, периферическая кровь, послед (в том числе и гистологическое исследование). Кроме того определяют содержание общего белка, его фракций, С-реактивного белка, иммунноглобулинов A,M,G, а также острофазовые показатели. В диагностике ВУИ большое значение имеет идентификация возбудителей у матери, в околоплодных водах, плаценте, тканях плода и у новорожденного.

В качестве скрининг-тестов необходимо проводить микроскопическое исследование мазков околоплодных вод и желудочного содержимого новорожденного. Обнаружение в поле зрения мазков, окрашенных по Грамму, четырех и более лейкоцитов, а также грамм-отрицательной микрофлоры свидетельствует о высокой степени инфицированности новорожденного.

При проявлении клинических признаков ВУИ у новорожденных диагноз подтверждается фактом выделения возбудителя из биологически активных сред (кровь — респираторные вирусы, бактерии; моча — цитомегаловирус, микоплазмы; смывы носоглотки — вирусы краснухи, герпеса, энтеровирусы, респираторные вирусы; желудочное содержимое и фекалии — энтеровирусы, бактерии; содержимое везикул — вирус герпеса; спинно-мозговая жидкость — вирусы краснухи, герпеса, цитомегаловирус, энтеровирусы, микоплазмы) и положительными результатами серологических исследований в д и н а м и к е (через 10-14 дней) у матери и ребенка. Лишь в случае увеличения титра антител у ребенка в 4 раза и более можно говорить об активности инфекционного процесса. Выявленные серологическим методом антитела относятся к иммуноглобулинам класса G. С помощью метода ELISA выявляют IgM, специфические для того или иного возбудителя.

В диагностике ВУИ применяются и другие серологические методы, такие, как реакция нейтрализации, реакция торможения гемагглютинации, РПГА, латекс-агглютинация, иммунный блотинг, иммунофлюоресцентный, радиоиммуннологический и иммуноферментный анализы.

Обязательны осмотр окулиста, проведение ультразвукового исследование головного мозга и органов брюшной полости.

Для синдрома TORCH-инфекции характерны следующие общие черты:

1. Тенденция к субклиническому течению у взрослых.

2. При активации во время беременности латентной инфекции имеют место менее интенсивное инфицирование плаценты и менее серьезное поражение плода благодаря наличию у матери специфических Ig G.

3. Возбудители ВУИ обычно вызывают заболевания, которые трудно клинически диагностировать. Для их выявления требуются чувствительные серологические пробы.

4. Врожденные инфекции, вызванные TORCH-агентами, вызывают раннее образование специфических IgM-антител у плода.

5. Для TORCH-агентов характерен тропизм к определенным органам и системам, преимущественно к центральной нервной системе, сердцу, мононуклеарной системе, к органам зрения.



Лечение детей, страдающих ВУИ, должно быть комплексным, дифференцированным и проводиться методами как специфической, так и неспецифической терапии.
ВРОЖДЕННАЯ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Врожденная цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) — вирусное заболевание, проявляющееся полиморфной клинической симптоматикой и сопровождающееся поражением слюнных желез, висцеральных органов, центральной нервной системы.

Возбудитель цитомегаловирусной инфекции относится к семейству Herpesviridae рода Cytomegalovirus. Он термолабилен, но инактивируется при 56,5 С°.Он нечувствителен к интерферону и антибиотикам. Источником цитомегаловируса (ЦМВ) может быть только человек — больной или вирусоноситель.

Вирус цитомегалии, поступивший в ранее неинфицированный организм, проникает внутрь клеток и начинает активно реплицироваться. Пораженные ЦМВ клетки гипертрофируются, ядра в них увеличиваются в размерах. В результате этого инфицированные клетки приобретают типичные для цитомегалии признаки в виде «совиного глаза» - увеличенная в размерах клетка, в которой протоплазма из-за большого диаметра ядра визуализируется лишь в виде очень тонкой полоски.

Врожденная цитомегалия является одной из наиболее часто встречающихся форм врожденной инфекции: поражает 0,2-2,5 % новорожденных. Клинические проявления ее манифестируют только на фоне иммунодефицитных состояний. Она может протекать как бессимптомно, так и в тяжелой форме, нередко с летальным исходом.

Уровень серопозитивности населения к ЦМВ в зависимости от возраста, социального статуса, материального состояния, от сексуальной активности колеблется в разных странах в пределах от 20 до 95 %, причем среди беременных — от 42,6 до 94,5 %.

Основные факторы, способствующие высокой частоте внутриутробного инфицирования вирусом цитомегалии:

1. Эпидемиологические особенности: широкое распространение ЦМВ в человеческой популяции (в подавляющем большинстве - в виде латентно-персистирующего течения), значительная генетическая вариабельность штаммов ЦМВ, разнообразие механизмов и путей передачи инфекции, преобладание субклинических форм как при первичной, так и при вторичной инфекции.

2. Адаптационные иммунные изменения в организме женщины во время беременности (снижение функциональной активности клеточных механизмов иммунитета), при которых возможна реактивация латентно-персистирующей ЦМВИ.

3. Незрелость иммунитета плодов и новорожденных.

Цитомегаловирус характеризуется значительным антигенным разнообразием. Поэтому при инфицировании серопозитивного человека другим штаммом ЦМВ формирование специфического иммунитета против данного возбудителя будет происходить, как и при первичном контакте.



Источником внутриутробного инфицирования практически всегда является мать, переносящая во время беременности ЦМВИ. Исключения составляют те редкие случаи, когда имеет место трансфузионная передача ЦМВ при внутриутробном введении плоду препаратов крови, инфицированных вирусом цитомегалии.

Внутриутробная ЦМВИ развивается в результате пре- или интранатального инфицирования плода.

При пренатальном инфицировании плода, в подавляющем большинстве случаев, имеет место трансплацентарный путь передачи ЦМВ. При интранатальном инфицировании вирус поступает в организм за счет аспирации или заглатывания инфицированных околоплодных вод и/или инфицированных секретов родовых путей матери.

Наибольший риск внутриутробного ЦМВ-инфицирования плода и развития тяжелых форм заболевания отмечается в тех случаях, когда беременная женщина переносит первичную ЦМВИ. Частота первичной ЦМВ-инфекции у женщин во время беременности не превышает 1%. Внутриутробное инфицирование плодов вирусом цитомегалии у женщин с первичной ЦМВ во время беременности достигает 30-50%.

ЦМВИ считается первичной в том случае, если инфицирование вирусом цитомегалии и развитие инфекционного процесса происходит у ранее серонегативного пациента. Если серонегативная беременная женщина инфицируется вирусом цитомегалии, то из-за транзиторных особенностей иммунитета в этот период возможна более активная репликация ЦМВ. Отсутствие специфического гуморального иммунитета на начальных этапах заболевания и низкая функциональная активность клеточных иммунных механизмов не могут сдержать интенсивное размножение вируса. Активная репликация ЦМВ при этом сопровождается виремией. Виремия, особенно при состояниях, приводящих к нарушению плацентарного барьера, способствует трансплацентарной передачи инфекции. Поступивший в организм плода вирус активно реплицируется и распространяется в организме, т.к. не встречает должного иммунного сопротивления. Последнее обусловлено, с одной стороны, отсутствием трансплацентарных материнских анти-ЦМВ-АТ (т.к. на ранних этапах заболевания мать продолжает оставаться серонегативной), а с другой - незрелостью иммунитета плода. Степень поражения плода при этом зависит от интенсивности размножения вируса и от периода гестации, в который происходит развитие инфекции. При этом возможны как минимальные проявления заболевания (бессимптомные, субклинические формы), так и тяжелые поражения — эмбрио- и фетопатии, генерализованные воспалительные изменения.

Таким образом, первичная ЦМВ, развившаяся у женщины во время беременности, потенциально опасна для плода.

При этом у 5-18% инфицированных детей отмечается манифестная врожденная ЦМВИ, характеризующаяся тяжелым течением и нередко заканчивающаяся летально. Среди выживших детей - у большинства в дальнейшем сохраняются серьезные осложнения, приводящие к инвалидизации.

Вторичная инфекция (реактивация латентной ЦМВИ или реинфекция новым штаммом ЦМВ) в период беременности значительно реже — только в 0,2-2% случаев — приводит к внутриутробному инфицированию. Это объясняется тем, что репликация ЦМВ при вторичной инфекции происходит в условиях «иммунологического пресса». Т.к. в организме серопозитивной беременной в момент заражения новым штаммом ЦМВ имеются видо- и типоспецифические анти-ЦМВ-АТ, то интенсивность вирусной репликации и степень виремии при этом существенно сдерживаются. Это и определяет значительно меньший риск передачи инфекции плоду при вторичной инфекции. В тех редких случаях, когда вторичная ЦМВИ у беременных все же сопровождается внутриутробным инфицированием, заболевание у плода и новорожденного протекает легко, без клинической манифестации. Это связано с тем, что инфицированный плод одновременно с ЦМВ получает от серопозитивной матери и анти-ЦМВ-АТ, которые препятствуют активной репликации вируса и ограничивают его распространение. Все это сдерживает интенсивность инфекционного процесса и переводит ЦМВ в латентное или латентно-персистирующее состояние. Доказано, что тяжелые внутриутробные ЦМВ-поражения крайне редко связаны со вторичной материнской ЦМВИ. Считается, что латентное и латентно-персистирующее течение ЦМВИ (неактивный период заболевания, т.е. отсутствие активной репликации вируса) в период беременности, как правило, не сопровождается внутриутробным инфицированием.

В зависимости от сроков гестации, в период которых произошло инфицирование вирусом цитомегалии, различают инфекционные бластопатии (0—14-й день гестации), эмбриопатии (15—75-й день гестации), фетопатии ранние (76—180-й день гестации) и поздние (со 181-го дня до родов).

Если плод инфицировался в ранние сроки беременности, он может погибнуть либо может произойти самопроизвольный выкидыш или могут формироваться системная патология и пороки развития на органном или клеточном уровне. Цитомегаловирус оказывает тератогенное действие, поэтому ребенок рождается с пороками развития центральной нервной системы (ЦНС) — микроцефалия, микрогирия, гидроцефалия, сердечно-сосудистой системы — дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородки сердца (ДМЖП, ДМПП), фиброэластоз, пороки развития клапанов аорты, легочного ствола, почек, легких, нижних конечностей и других органов.

Если плод заражается в поздние сроки беременности, заболевание проявляется сразу после рождения или с первых дней жизни ребенка.

Для клинической картины острой формы ЦМВИ характерны тяжелое течение с выраженными симптомами токсикоза, желтухи, гепатолиенального синдрома, поражения легких, ЖКТ (срыгивания, рвота, метеоризм, неустойчивый стул), ЦНС (угнетение рефлексов, расстройства актов сосания и глотания, косоглазие, нистагм, асимметрия мимической мускулатуры, в последующем мышечная гипотония сменяется гипертонусом, кратковременными судорогами), геморрагических явлений (экхимозы, петехии, рвота «кофейной гущи»), а также «плоская» или отрицательная весовая кривая, в последующем — развитие дистрофии с дефицитом массы тела (гипотрофии) 2-3-й степени.

При инфицировании в интранатальном периоде либо (сразу после рождения) от матери или обслуживающего персонала, либо при переливании плазмы или крови от доноров-носителей цитомегаловируса характер заболевания во многом зависит от особенностей преморбидного состояния новорожденного (зрелость, доношенность, перинатальные поражения, характер периода адаптации и вскармливания, сопутствующие заболевания и т.д.). В таких случаях ЦМВИ протекает на фоне изолированного поражения слюнных желез или висцеральных органов и процесс относительно редко носит генерализованный характер.

Часто клиническим признаком ЦМВИ является интерстициальная пневмония с вовлечением в процесс мелких бронхов и бронхиол, с развитием пе-рибронхита. При этом с первых дней или недель жизни отмечаются кашель, субфебрильная температура, одышка при скудных физикальных данных, возможны также желудочно-кишечные расстройства, нарушения функций печени. Признаки поражения ЦНС в начале, как правило не проявляются, но через 1-2 месяца после рождения возникают беспокойство или вялость, адинамия, сонливость, срыгивания, рвота, потеря массы тела, а на 2-3-м месяце — симптомы гидро- и микроцефалии, позднее спастические параличи, в дальнейшем — отставание в физическом и психомоторном развитии.

Хроническая форма врожденной ЦМВИ развивается у части детей, пере­несших острую форму заболевания. Основными клиническими признаками ее являются микроцефалия, поражение печени по типу хронического гепатита, но с редким исходом в цирроз печени, а также пневмосклероз и фиброз легких.

При формулировке диагноза ЦМВ необходимо отразить:

- вид инфицирования;

- вариант течения;

- степень тяжести;

- форму (первичная, рецидив).
Вид инфицирования:

— врожденный (при внутриутробном инфицировании)

— перинатальный (при инфицировании интранатально или в течение первого месяца жизни)

— приобретенный (при инфицировании в возрасте старше одного месяца).


Критериями при диагностике врожденной ЦМВИ служат симптомы или маркеры инфекции, выявляющиеся в течение первых двух недель жизни. Перинатальной ЦМВИ — симптомы заболевания либо маркеры инфекции, впервые обнаруживающиеся после 14-го дня и до 4-х месяцев жизни; приобретенной ЦМВИ — симптомы заболевания или маркеры инфекции, впервые выявляющиеся после 4-х месяцев жизни.

Варианты течения врожденной и перинатальной ЦМВИ:

— субклинический

— гематологический

— органный

— генерализованный (при поражении 3 органов и более).


Приобретенную ЦМВИ также подразделяют на:

— субклиническую

— мононуклеозоподобную

— гематологическую (нейтропенический, тромбоцитопенический, анемический, панцитопенический синдромы),

— органную

— генерализованную.


ЦМВИ может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. Ин­фекция бывает первичной или в виде рецидива.

Лабораторная диагностика ЦМВИ основывается на результатах цитологических, вирусологических и серологических исследований. Выявление вируса в осадках мочи, в слюне, в спинномозговой жидкости, в других секретах и экскретах считается надежным и доступным методом прижизненной диагностики как врожденной, так и приобретенной цитомегалии.

Следует отметить, что для определения клинически значимой репликации ЦМВ важно происхождение взятого для обследования образца. Считается, что в качестве материала для исследования должна использоваться кровь, т.к. именно обнаружение в крови самого возбудителя (вирусемия), или его антигенов (антигенемия), или его генома (ДНК-емия) достоверно указывают на клинически значимую активность репликации ЦМВ.

Выявления генома ЦМВ при помощи ДНК-гибридизации и полимеразной цепной реакции (ПЦР) является в настоящее время наиболее признанным методом диагностики.

Наиболее принятым среди всех серологических тестов, используемых для диагностики ЦМВИ, является иммуноферментный анализ (ИФА). При помощи серологических методов исследования выявляют анти-ЦМВ-АТ IgM и анти-ЦМВ-АТ IgG, являющиеся маркерами специфического иммунного ответа на ЦМВ. Выявление анти-ЦМВ-АТ IgM свидетельствует об активной ЦМВМ, чаще - первичной. Обнаружение только анти-ЦМВ-АТ IgG не позволяет охарактеризовать период заболевания. Антитела данного класса, появляясь вслед за IgM в острой фазе инфекционного процесса, продолжают синтезироваться и после выздоровления в течение длительного времени.

При проведении ИФА с параллельным определением авидности AT серологическое обследование может существенно дополнить результаты вирусологических и молекулярных методов диагностики ЦМВИ. Определение авидности анти-ЦМВ-АТ IgG повышает диагностическую ценность метода. Авидность AT в течение иммунного процесса постепенно повышается. По степени авидности IgG можно косвенно охарактеризовать период и остроту инфекционного процесса: выявление низкоавидных анти-ЦМВ-АТ IgG свидетельствует о текущей или недавно перенесенной ЦМВИ, а обнаружение высокоавидных антител позволяет исключить активную фазу заболевания.

Лабораторная диагностика должна основываться на применении комплекса методов, включающих не только верификацию этиологического агента (идентификация самого возбудителя, его генома или антигенов) и обнаружение серологических маркеров иммунного ответа (специфические антитела), но и определение остроты инфекционного процесса (изучение активности репликации вируса и раздельное определение анти-ЦМВ-АТ классов IgM и IgG с их авидностью).



Лабораторные критерии активности ЦМВИ

1. Маркеры активной репликации ЦМВ:

— вирусемия

— антигенемия (рр 65 (UL83) и др.)

— ДНК-емия.

2. Иммунологические маркеры активной ЦМВИ:

— выявление анти-ЦМВ-IgM и/или низкоавидных анти-ЦМВ-IgG у ранее серонегативных лиц (сероконверсия)

- 4-х кратное и выше нарастание титров анти-ЦМВ-IgG в «парных сыворотках».

Для получения достоверных результатов и правильной их трактовки должны соблюдаться следующие правила:

— серологическое обследование должно проводиться до введения препаратов крови (плазма, иммуноглобулины и др.);

— серологическое обследование новорожденных и детей первых месяцев жизни должно проводиться с одновременным серологическим обследованием матерей (для уточнения генеза иммуноглобулинов — «материнские» или «собственные»);

— серологическое обследование должно проводиться методом «парных сывороток» с интервалом 14-21 день, одним и тем же методом в одном и том же диагностическом учреждении;

— оценка результатов серологических исследований должна проводиться с учетом возможных особенностей характера и фазы иммунного ответа.

Особо следует подчеркнуть, что появление специфических AT у ранее серонегативного пациента (сероконверсия) появляется позже клинических проявлений инфекции и выявления прямых маркеров репликации вируса (виремии, ДНК-емии или АГ-емии). Целесообразно также отметить, что у некоторых детей с врожденной ЦМВИ из-за развития иммунологической толерантности к АГ вируса цитомегалии возможен неадекватный специфический анти-ЦМВ иммунный ответ (инфицирование ЦМВ не сопровождается эффективным синтезом анти-ЦМВ-АТ).


Диагностика ЦМВИ у беременных

Первичная ЦМВИ в период беременности возможна только среди женщин, серонегативных к ЦМВ. При этом у беременных с адекватным иммунным ответом, в основном, отмечается бессимптомное течение инфекции либо легкий катар верхних дыхательных путей. Значительно реже, как правило, на фоне иммунодефицитных состояний, выявляются клинически манифестные формы ЦМВИ в виде мононуклеозоподобного синдрома и/или гепатита. Следует отметить, что, независимо от клинических вариантов заболевания, при первичной ЦМВИ выявляются прямые (виремия, ДНК-емия или АГ-емия) и косвенные (анти-ЦМВ-АТ IgM и/или низкоавидные анти-ЦМВ-АТ IgG) лабораторные маркеры активной репликации вируса цитомегалии. Общедоступные лабораторные методики не позволяют дифференцировать непосредственно реактивацию латентно-персистирующей ЦМВИ, реинфекцию и суперинфекцию другим штаммом вируса цитомегалии.

Клинически реактивация ЦМВИ у беременной чаще протекает бессимптомно, либо проявляется в виде иннапарантных форм, напоминающих легкое течение ОРВИ (субфебриллитет, ринофарингит, кашель, озноб, быстрая утомляемость и др.). Значительно реже встречаются мононуклеозоподобный синдром или поражение внутренних органов. Лабораторными критериями реактивации ЦМВИ являются обнаружение в крови самого вируса (виремия), или его генома (ДНК-емия), или его антигенов (АГ-емия), наряду с выявлением серологических маркеров (анти-ЦМВ-АТ класса IgM и/или низкоавидных анти-ЦМВ-АТ класса IgG) у ранее серопозитивных женщин.

Следует подчеркнуть, что лабораторное подтверждение реактивации ЦМВИ в период беременности не может основываться только на выявлении повышенных, титров анти-ЦМВ-АТ класса IgG. Изолированное выявление у беременной высокого уровня анти-ЦМВ-АТ класса IgG, может быть проявлением поликлональной активации анамнестического иммунитета у серопозитивной женщины. Диагностическое значение определения специфических AT в период беременности имеет крайне низкую роль, если оно проводится изолированно, без одновременного уточнения индекса авидности специфических AT и, главное, без выявления прямых маркеров репликации вируса (виремии, ДНК-емии, АГ-емии).

Таким образом, среди беременных женщин целесообразно выделять группу высокого риска по внутриутробной передаче вируса цитомегалии плоду и развитию врожденной ЦМВИ. В эту группу должны быть включены женщины, переносящие в период беременности первичную или вторичную ЦМВИ. При этом самое пристальное внимание следует уделять женщинам, которые ранее были серонегативны и во время беременности перенесли первичную ЦМВИ. Поскольку клинические проявления ЦМВИ, за исключением редких случаев, минимальные и могут быть расценены как банальное ОРЗ, то важную роль в своевременной диагностике заболевания играет адекватное лабораторное исследование и правильная трактовка полученных результатов.

Абсолютным критерием для включения в группу высокого риска по внутриутробному инфицированию плода вирусом цитомегалии является обнаружение у женщины во время беременности маркеров активной репликации ЦМВ (виремия, АГ-емия, ДНК-емия), даже при бессимптомном течении у нее ЦМВИ.

В случаях невозможности проведения полноценного комплекса лабораторных исследований для подтверждения этиологии заболевания целесообразно в группу риска включать беременных, переносящих мононуклеозоподобное заболевание, а также женщин, имеющих отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (выкидыши, мертворождения, смерть детей от внутриутробных инфекций и т.д.).
Критерии диагностики внутриутробной ЦМВИ у детей

Обследованию на ЦМВИ подлежат дети, имеющие симптоматику врожденной инфекции, а также без клинических признаков TORCH-синдрома, если они рождены женщинами из группы риска по внутриутробной передаче ЦМВ.

У новорожденных детей в раннем неонатальном периоде при подозрении на ЦМВИ (клинико-анамнестические данные) следует проводить идентификацию возбудителя любым из доступных методов (вирусологическим, ПЦР или выявление АГ вируса). В последние годы для детекции возбудителя все чаще используется ПЦР. Материалом при этом может служить любая биологическая среда организма (пуповинная кровь, слюна, моча, смывы трахеи, ротоглотки, мазки с конъюнктивы, из уретры и т.д). Однако только в том случае, когда у новорожденных геном ЦМВ обнаруживается в крови и ликворе, это можно трактовать как признак активного периода внутриутробной ЦМВИ. Если ДНК вируса обнаруживается в клетках других биологических сред, то однозначную оценку периоду заболевания дать нельзя. В данном случае необходима оценка характера иммунного ответа на АГ возбудителя.

Для уточнения остроты процесса показано серологическое исследование методом ИФА с количественным определением анти-ЦМВ-АТ классов М и G. Обязательно повторное исследование уровней (титров) специфических антител в динамике через 3-4 недели («парные сыворотки») в сопоставлении с результатами серологического обследования матери.

Выявление AT класса IgM в пуповинной крови, а также в крови ребенка первых недель жизни является одним из важных критериев диагностики внутриутробной ЦМВИ. Подтверждением активного периода врожденной ЦМВИ служит также выявление, наряду с анти-ЦМВ IgM, низкоавидных анти-ЦМВ-IgG с нарастанием их титров в динамике.

Выявление антицитомегаловирусных иммуноглобулинов G (анти-ЦМВ-IgG) в сыворотке крови новорожденного без сопоставления с материнскими титрами не является диагностически значимым вследствие возможности их трансплацентарного переноса из организма матери. Только при динамическом (с интервалом в 14-21 день) сравнении уровня анти-ЦМВ-IgG новорожденного ребенка с уровнем анти-ЦМВ-IgG в крови матери можно судить об их природе. Если титры анти-ЦМВ-АТ класса IgG при рождении равны материнским, а при повторном исследовании через 3-4 недели — снижаются приблизительно в 1,5-2 раза, то определяемые у ребенка IgG являются материнскими.

При исследовании детей в постнеонатальном возрасте показано исследование, направленное на выявление возбудителя вирусологическим (классический или модифицированный) или молекулярным (ПЦР) методами и специфических анти-ЦМВ-АТ (ИФА с определением авидности AT). У детей в возрасте до 4 - 6 месяцев жизни серологическое обследование проводится с обязательным одновременым исследованием матери и последующим сопоставлением титров и авидности специфических AT.

При серологическом обследовании ребенка в возрасте старше 6 месяцев может исследоваться только кровь ребенка с контролем в динамике через 3-4 недели без обязательного сопоставления с напряженностью материнского анти-ЦМВ иммунитета. При этом порой трудно провести дифференциацию между пре- и постнатальным характером инфицирования вирусом цитомегалии. Косвенным признаком может служить характер авидности выявленных анти-ЦМВ-АТ. В тех случаях, когда в этом возрасте выявляются высокоавидные анти-ЦМВ IgG, то с большей степенью достоверности можно предполагать внутриутробный характер инфицирования. Если же анти-ЦМВ IgG имеют низкую авидность, то нельзя исключить постнатальное инфицирование, особенно при одновременном обнаружении и анти-ЦМВ IgM.



Независимо от возраста детей обнаружение специфических анти-ЦМВ-АТ класса IgM, а также выявление 4-х кратного прироста титра в «парных сыворотках» анти-ЦМВ-АТ класса IgG, либо обнаружение низкоавидных анти-ЦМВ-АТ класса IgG свидетельствует об активном (остром) периоде инфекции.




Показания для обследования новорожденных на ЦМВИ

Клинические:

  • Поражение ЦНС (очаговая неврологическая симптоматика, судороги, синдром угнетения, микроцефалия, гидроцефалия, а также нейросоно-графические находки - кисты, кальцификаты и др.);

  • Желтуха, прямая гипербилирубинемия, гепатоспленомегалия, повышение активности аминотрансфераз;

  • Геморрагический синдром, тромбоцитопения, анемия с ретикулоцитозом;

  • Недоношенность, синдром задержки внутриутробного развития
  1   2


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка