Клініка та синдромна терапія невідкладних станів у дітей




Скачати 369.86 Kb.
Дата конвертації15.04.2016
Розмір369.86 Kb.




КЛІНІКА ТА СИНДРОМНА ТЕРАПІЯ НЕВІДКЛАДНИХ СТАНІВ У ДІТЕЙ

ПЛАН

  1. Значення вмілої тактики лікаря при наданні невідкладної допомоги.

  2. Принципи огляду дітей при загрозливих станах.

  3. Основні синдроми, що виникають при загрозливих станах: нейротоксикоз, гіпертермічний синдром, судомний синдром, гостра судинна і серцева недостатність.

Невідкладні (критичні) стани – це передова нашої медицини і в той же час висококваліфікована робота лікаря, від якої залежить життя людей.

З невідкладним станом у дітей може зустрітись будь-який лікар, а тим паче сімейний. І тут необхідна швидка реакція, чіткість в діях. Розгублений лікар може погіршити ситуацію. Для лікаря, що надає необхідну невідкладну допомогу, потрібно швидко зорієнтуватись в ситуації, у ведучому ургентному стані, розібратись, що може стати основною причиною трагічного кінця.

Невідкладні стани у дітей виникають часто, розвиваються швидко, а інколи непомітно, особливо це грізно у дітей раннього віку. Тому сімейному лікареві необхідно бути досить уважним, спостережливим, чітким в діях при наданні невідкладної допомоги.

Невідкладні стани можуть виникнути при ураженні будь-якого органа і системи. Частіше всього це посиндромні стани. Надаючи необхідну невідкладну допомогу, лікар повинен далі розібратись, що викликало даний невідкладний стан, визначити діагноз для підключення в подальшому основної патогенетичної терапії захворювання.

Принципи огляду дітей при загрозливих станах


При огляді дітей, необхідно виявити прогностично загрозливі синдроми, оцінити ступінь важливості останніх, вирішити питання про екстреність лікувальних засобів.

Зібрати анамнез в екстреній ситуації важко через брак часу. Лікар мусить з'ясувати те, що дозволить дізнатися про причини небезпечного стану, його гостроту та фактори, які визначають прогноз. З анамнезу необхідно отримати відповідь на 3 основні запитання:

а) Які обставини сприяли початку захворювання?

б) Чим себе проявило погіршення стану дитини?

в) Скільки часу пройшло з моменту погіршення стану?

Чим менша за віком дитина, тим гірший прогноз. Велике значення має наявність в анамнезі ускладнення вагітності, штучне вигодовування, вади розвитку, енцефалопатії, алергічні захворювання. Важливим моментом є час, який пройшов від початку захворювання.

Огляд має бути цільовим та направленим для виявлення синдромів та ознак, які загрожують життю дитини.

В першу чергу необхідно шукати симптоми декомпенсації дихання, кровообігу та порушення центральної нервової системи. Під час огляду вирішити три завдання:



  1. Уточнити адекватність дихання. Про неадекватність свідчить його відсутність або патологічні типи дихання (Курс Мауля, Чейн-Стокса Біота).

  2. Оцінити стан кровообігу. Орієнтовну інформацію про центральну гемодинаміку дає пальпація пульсу, а колір шкіри – частково про стан периферичного кровообігу. PS – зникає: на руці при падінні АТ – нижче 50-60 мм рт. ст., на сонній артерії при АТ нижче 30 мм рт. ст. Цінним симптомом є частота пульсу, але слід пам'ятати, що чим більше виражена гіпоксія, тим частіше тахікардія змінюється брадикуцією, аритмією.

  3. Визначити ступінь пригнічення або збудження ЦНС: порушення свідомості, судоми, м'язовий тонус. Для оцінки свідомості можна використати реакцію на звукові, зорові подразнення, на емоційну відповідь, на позитивні та негативні вияви. Якщо свідомість втрачена, необхідно звернути увагу на ширину зіниць та наявність їх реакції на світло. Широкі зіниці з відсутністю реакції на світло – симптом глибокого порушення ЦНС.

Якщо свідомість збережена, необхідно оцінити, який стан дитини: загальмований чи збуджений, що може бути причиною інтоксикації або гіпоксії ЦНС.

При судомах враховують їх поєднання із розладами дихання, стан м'язового тонусу (гіпер- або гіпотонія) та характер судомного синдрому (перевага тонічного або клонічного компоненту). Відсутність м'язового тонусу та тонічний компонент частіше всього говорять про стовбурні розлади.

Огляд шкіри дозволяє виявити велику кількість інформативних ознак, які відтворюють характер захворювання. При огляді шкіри потрібно звернути увагу на її колір, наявність поранень, гематом, висипки. При оцінці кольору слід враховувати блідість, розповсюдження ціанозу, наявність мармуровості, гіпостазів, синдрому “білої плями”.

Блідість шкіри при анемії або спазм периферичних судин, що відтворює централізацію кровообігу. (Шок, токсикоз). Допоможе колір губ та нігтів. При анемії вони бліді, знекровлені, а при централізації кровообігу мають ціанотичний відтінок.

Ціаноз шкіри може бути центральним та периферичним. Для центрального ціанозу характерний насичений синюшний колір нігтів, губ, мочок вух (акроціаноз). Акроціаноз, як правило, ознака серцевої недостатності. Периферичний ціаноз є різного ступеню розповсюдженості (від блакиті носогубного трикутника до синюшності всієї шкіри). Судинну недостатність та розлади периферичного кровотоку характеризують також “мармуровість” (при спазмі провідних судин мікроциркуляторного русла та артеріовенозного шунтування на фоні централізації кровообігу).

Симптом “білої плями” - бліда пляма на місці на тильній поверхні кисті або чолі, що зберігається після тиску більше 20І - симптом декомпенсації кровотоку та дисметаболічного ацидозу. Колір шкіри потрібно порівнювати з температурою. Підвищена температура в поєднанні з рожевою гіпертермією протікає сприятливо, не потребує енергійної терапії . Гаряча шкіра, що супроводжується блідістю та холодною шкірою кінцівок, (бліда гіпертермія) прогностично небезпечна та потребує негайної допомоги. При наявності висипки оцінити її характер, локалізацію та швидкість розповсюдження. Слід розрізняти алергічні, геморагічні та інфекційні екзантеми. Прогностично небезпечна дрібно точкова висипка при менінгококцемії, яка локалізується на нижній поверхні стегон, нижній третині живота. При огляді голови звернути увагу на рани, симптом “окулярів” виділення ліквору та крові з носа, вух при переломі основі черепа.

Набряк Квінке локалізується навколо очей. Пастозність повік один із перших проявів серцевої недостатності в ранньому віці. Різка блідість носогубного трикутника характерна для менінгококової інфекції та скарлатини, але в останньому випадку поєднується з яскравою гіпертермією лиця. Ціаноз носогубного трикутника свідчить про наявність дихальної недостатності.

При пальпації голови необхідно оцінити стан великого тім'ячка (розміри, пульсацію, напруженість, болючість козелків вух, стан очей та зіву).

Огляд шиї дозволяє побачити деякі загрозливі симптоми:


  • набухання та пульсація шийних судин;

  • участь глибоких м'язів шиї в диханні;

  • деформація шиї.

Набухлі судини свідчать про наявність серцевої недостатності (позитивний венозний пульс - серцева недостатність, негативний венозний пульс - накопичення рідини). Западання надключичних ямок, активна участь м'язів шиї в диханні свідчить про тяжку дихальну недостатність. Гостра деформація шиї виникає при травмі, припухлість – при лімфаденіті, гематомі, абсцесі.

При огляді грудної клітки оцінити характер задишки (інстираторна, ексліраторна, змішана) ступінь включення м'язів та порушення механіки дихання (парадоксальне дихання). При пальпації шукають травму, переломи ребер, наявність підшкірної емфіземи. При перкусії виявити положення середостіння, визначити характер перкуторного звуку. Визначаються межі відносної серцевої тупості. При цьому звертають увагу на коробковий відтінок та притуплення, що свідчить про пневмо- або гідроторакс, ателектаз. Коробковий звук характерний для пневмотораксу (зміщення середостіння в протилежному напрямі), емфіземи.

Розширення венозної тупості серця дозволяє запідозрити міокардит. Аускультація допомагає поставити діагноз загрозливих станів, які пов'язані з внутрішньоплевральними процесами. Пневмо-, гідро-, гемоторакс дають ослаблення або відсутність дихальних шумів. Різко ослаблене дихання з обох сторін – загрозливий стан. Це може бути при двобічному пневмотораксі, порушенні прохідності легеневих шляхів, блокаді легенів – при астматичному приступі.

При аускультації серця звернути увагу на аритмію серцевих тонів, їх частоту та звучність.

При огляді живота звернути увагу на його вздуття, парез кишківника, наявність асиметрії живота, кишкових вип'ячувань. Збільшений здутий живіт є блискучим. Пастозна передня черевна стінка з вираженим субвенозним рисунком – небезпечний синдром (перитоніт, токсична пневмонія). Основним методом обстеження живота є пальпація. Болючість на позитивний симптом подразнення очеревини свідчить про апендицит, гострий живіт. Періодичний різкий неспокій буває при інвегінації. Слід звернути увагу на печінку і селезінку, їх величину, болючість (при серцевій недостатності).

Відсутність черевних рефлексів підтверджує глибокі стовбурові розлади. Потім оглядається хребет, кістки тазу, верхні та нижні кінцівки. При пальпації нижніх кінцівок звернути увагу на наявність набряків, пастозності, тургору тканин (вказують на зневоднення).

Особлива ознака - воскоподібна, парафіноподібна шкіра, що виділяється на передній поверхні стегна - один із симптомів гострої коронарної недостатності у дітей раннього віку (Токсикоз Кіника) або крайньої ступені соледефіцитного токсикозу.

Закінчується огляд оцінкою аналізів сечі чи калу, уточнити частоту сечовипускань та дефекації.



Основні принципи інтенсивної терапії:

1. Наявність катетеризації центральної вени;

2. Введення основної кількості ліків в/в.

3. Дозування медичних препаратів по принципу терапевтичної дії, обмежене введення сольових розчинів.

4. Обмежене введення інсуліну, використання метаболічної суміші Лаборі.
Основні синдроми, що виникають при загрозливих станах у дітей.

Нейротоксикоз - первинний інфекційний токсикоз із неспецифічною, генералізованою реакцією дитячого організму з поєднанням інфекційно-токсичного току і ураженням нервової системи. В розвитку нейротоксикозу виділяють 2 стадії: іритативну (збудження) з переважанням неврологічної симптоматики і сонорозну (пригнічення) з домінуванням циркуляторних розладів. В іритативній стадії домінують явища симпатикотонії із спазмом периферичних судин, підвищенням артеріального тиску і централізацією кровообігу. Екзогенні і ендогенні пірогени, впливаючи на терморегуляторний центр, підвищують теплопродукцію, що на фоні вазоконстрипції веде до розвитку злоякісної гіпертрофії. Наростаючий токсикоз, гіпоксія, метаболічний ацидоз із підвищенням судинної проникності і порушенням мікроциркуляції обумовлюють токсичне подразнення оболонок головного мозку, гіперпродукцію ліквору з підвищенням його тиску, набряком і набуханням головного мозку, що реалізується в симптоми менінгізму і судомну реакцію (токсична енцефалопатія).



Основні ознаки:

блідість шкіри, часте дихання, тахікардія, підвищений АТ, гіпертермія, загальна збудливість, дратівливість, відмова від їжі, блювота випинання і пульсація великого тімячка, підвищеня сухожильних рефлексів, загальні тонічно-клонічні судоми, у старших дітей ліквор прозорий, витікає під тиском.


Допомога на догоспітальному стані


1. Звільнити від одягу, розтерти шкіру 40% спирт або 3% оцтовою водою.

2. Промити кишківник водою, парацетамол всередину 10 мг/кг, а в свічках 15 мг/кг. При відсутності ефекту 50% анальгіну 0,1 мл/кг на 1р. життя.

3. При відсутності ефекту 2,5% р-н новокаїну вводиться внутрим'язево 0,1–0,15мл/кг маси разовою дозою кожних 4-6 годин.

4. При судомах 20% розчин оксибутирату № 4 0,25 - 0,5 мл/кг (50-100 мг/кг маси) в/м або 0,5% седуксену, сібазон, діазепам, реланіум 0,1мл/кг маси (0,5мл/кг) разова доза, але не більше 1,5-2,0 мл внутрім'язево.

5. 1 % розчин лазиксу – 0,1 мл/кг, 1 мг/кг разовою дозою в/м.

6. Оксигенотерапія, зволоження киснем.

7. Термінова госпіталізація.

На госпітальному етапі:

1. Чистий зволожений кисень через носовий катетер по 20 хв.

2. 20% окис оксибутирату № 4 0,25-0,5 мл/кг разовою дозою на 15-20,0 мл. 10 % розчину глюкози в/в струминно повільно, або 0,5% розчин седуксену 0,1 мл/кг (0,5 м/кг маси) разовою дозою, але не більше 1,5-2,0 мл на 15-20 мл 10% розчину глюкози внутрішньовенно струминно, повільно до ефекту.

3.При збереженні судом – 1% розчин гексеналу 0,5-1,0 мл/кг маси разовою дозою внутрішньовенно струминно, повільно.

4. 10% розчин глюконату кальцію 0,2 мл/кг разовою дозою в/в струминно.

5. 25% розчин сульфату магнію 0,2 мг/кг разовою дозою внутрім'язево.

6. Альбумін 10 мл/кг в/в крапельно.

7. Реополіглюкін 10 мл/кг в/в крапельно.

8. 5% розчин вітаміну «С» 0,1-0,2 мл/кг в/в.

9. Панангін 0,1-0,15 мл/кг.

10. 1% розчин лазиксу 0,1 мл/кг.

11. В/в крапельно 10% розчин глюкози, при загальній кількості рідини, яку вводять 20-30 мл/кг.

12. При гіпертермії жарознижуючі засоби - парацетамол 10 мг/кг усередину при відсутності ефекту – анальгін 50% - 0,1 мл/кг.

Розтирання шкіри 3% розчином оцту, 40% розчином етилового спирту

13. З лікувальною і діогностичною метою - люмбальна пункція.
Нейротоксичний синдром у стадії пригнічення.

В сонорозній стадії нейтроксикозу внаслідок прогресування токсичного, гіпоксичного і метаболічного ураження ЦНС, периферична вазоконстрикція змінюється на вазодилятацію з парезом судин, гіпостазом, переміщенням внутрішньосудинної рідини в міжклітинний простір і з розвитком колаптоїдного стану. При цьому сповільнюється капілярний кровотік, погіршуються реологічні властивості крові, збільшується в'язкість, гематокрит, гемоконцентрація що веде до утворення тромбоцитозних і еритроцитозних агрегатів та патологія депонування крові в мікроциркуляторному русі.

Підвищення судинної проникності веде до появи геморагічного синдрому, ДВЗ, надниркової недостатності. Паралельно спостерігається набряк і набухання головного мозку з розвитком сонорозного стану, а потім і коматозного.

Ураження дихального центру супроводжується пригніченням дихання, дихальною аритмією.

Клініка: м'язева гіпотонія, пригнічення рефлексів, затьмарення свідомості аж до коми, сіро-бліда шкіра з мармуровим відтінком, венозні гіпостази, симптом “білої плями”, потехіальна геморагічна висипка. Гіпотермія при холодних кінцівках, дихання поверхневе, пульс нитковидний, тони серця глухі, тахікардія змінюється брадикардією. Можливий парез кишківника і сфінктерів, збільшення печінки, блювання “кавовою гущею”, судоми тоніко-клонічного характеру.

Допомога на догоспітальному етапі:

1. Оксигенотерапія, зволоження киснем.

2. 3% розчин преднізолону 2-3 мл/кг в/м або в/в.

3. При гіпертермії 50% розчин анальгіну 0,1 мл на рік життя, промити кишківник водою кімнатної температури, свічка парацетамолу 15 мг/кг, холод на магістральні судини, грілки до ніг.

4. При судомах – 0,5% розчин седуксену 0,1 мл/кг, але не більше 1,5-2,0.

5. Ізотопічний NaCL 10мл/кг після огляду і транспортування.


Допомога на госпітальному етапі:

1. Грілки до ніг, холод на магістральні судини.

2. Оксигенотерапія, зволоження киснем.

3. 3% розчин преднізолону 2-3 мл/кг, гідрокортизон 10-15 мл/кг в/в поволі або швидко.

4. Альбумін, одногрупна плазма, кріоплазми.

5. Реополіглюкін 10 мл/кг в/в крапельно.

6. 3% розчин преднізолону 2-3 мл/кг в/в ПКБ мг/кг, 5% аскорбінова кислота
0,2 мл/кг.

7. 2% розчин тренталу 2-3 мл/кг в 10% розчині глюкози або в ізотопічному розчині NaCL.

8. 0,5 % розчин дофаміну 5 мл в 125 мл 10% р-ні глюкози із швидкістю 0,05мл/кг на 1 хв.

9. На фоні інфузії продовжувати введення 3% розчину преднізолону в разовій дозі 3-5 мг кожні 1,5-2,0 хв.

11. При відсутності ефекту дитину переводять на ШВЛ.

Гіпертертічний синдром


Лихоманка - це не термолягураторне збільшення температури тіла, яке є організованою і координованою відповіддю організму на хворобу або пошкодження. Це захисно-компенсаторна реакція організму, яка сформувалась в процесі еволюції. Вона сприяє загибелі мікробів, вірусів, які чутливі до температури більше 380. Одночасно посилюється імунна відповідь, зростає бактерицидна активність крові та активність поліморфноядерних лейкоцитів. Важлива роль гіпертерапії і як симптому, який свідчить про наявність в організмі паталогічного процесу. При цьому збільшується навантаження на органи дихання, кровообіг (на кожен градус вище 370 задишка більша на 4 дихання, на 20 за 1 хв.). Однак не дивлячись на це надходження кисню не забезпечує потреб організму, розвивається гіпоксія, страждає ЦНС, виникає порушення свідомості, судоми. Ці симптоми виникають частіше при t0- вище 38-390. При цьому виникають дихальні, циркуляторні та обмінні порушення, глибоко порушується гемостаз.

В залежності від підйому температури лихоманку ділять на субфібрильну (37-38), помірну (38-39), та високу (вище 390). Крім того, кожне підвищення t0 розглядається з прогностичних позицій. У тих випадках коли теплопродукція відповідає тепловіддачі виникає сприятлива, так звана “рожева” лихоманка. Вона так називається через колір шкіри хворого. Шкіра гіпертермована, тепла, волога. Поведінка дитини не змінюється.

Якщо на фоні гіпертермії виникає відчуття холоду і навіть є тремтіння, шкіра бліда, ціанотичний відтінок нігтів, губ, кінцівки холодні, то це свідчить про підвищення температури, зменшення тепловіддачі. Для такої “блідої” лихоманки (синдром Омбредана) типові надмірна тахікардія, задишка, можливі судоми, порушення свідомості.
Невідкладна допомога і лікування.

На догоспітальному етапі: розкрити дитину, напоїти, розтерти шкіру тулуба, кінцівок горілкою, розведеним розчином оцту. Помістити дитину під вентилятор.

Внутрішньом'язево ввести - 25% або 50% розчин анальгіну 0,1мл на рік життя. Внутрім'язево 1% р-н дібазолу 0,1 м/кг або 1% розчин нікотинової кислоти 0,5 мл/кг.

В стаціонарі боротьбу з гіпертермією починають з хімічних засобів:



  • анальгін 50% 0,1мл. на 1 рік життя, парацетамол 10-15 мл/кг.

  • проводиться нейровегетативна блокада.

При відсутності ефекту - введення літичної суміші 1мл – 2,5% аміназину, 9мл дист. води або 0,25% новокаїну.

Застосовуються судинно-розширюючі препарати: папаверін, 1% дібазол (0,1 мл/кг), 1% нікотинової кислоти (0,5 мл/кг) но-шпу.

При злоякісній t0 можливе в/в введення гормонів, інгібіторів, протеолітичних ферментів, лазиксу, гепарину, 10% розчину глюкози.

Застосовують холод на магістральні судини. При наявності гіпертермічного синдрому t0 контролюють кожні 20хв. При зниженні t0 до 37,50С радикальні методи боротьби з лихоманкою припиняються.



Судомний синдром.

Судомний синдром - клінічний симптомокомплекс, який характеризується втратою свідомості та гіпермоторикою поперечно-смугастих м'язів. Просто судоми – це миттєве мимовільне скорочення м'язів, яке не супроводжується втратою свідомості.

Судомний синдром - невідкладний стан, що потребує від лікаря чітких і послідовних дій. Особливу увагу потрібно приділити адекватній оксигенації і кровообігу, а потім починати протисудомну терапію.

Діагностичні критерії


Анамнез (характер і тривалість конвульсій), наявність лихоманки, головного болю, дратівливості, гіпотрофії, наявність травми, можливість гострого отруєння, наявність захворювань нервової системи або судомного синдрому у родичів).

Фізичний огляд потрібно починати з оцінки дихання і кровообігу, поступово переходячи до виявлення судомного синдрому. Оцінити характер дихання, екскурсію грудної клітки, колір шкіри. Ознаки травми, прояви септицемії, зіниці, їх розмір, реакція на світло, стан тім'ячка і м'язевого тонусу.

Лікувальна тактика.

Підтримувати оксигенацію і вентиляцію (забезпечити прохідність дихальних шляхів, дати чистий кисень, відсмоктати слиз з носоглотки). При відсутності ефекту розпочати ШВЛ.

Забезпечити доступ для в/в інфузійної терапії (0,9% розчин хлористого Na або іншого стандартного розчину). При підозрі на гіпоглікемію в/в 40% або 25% розчину глюкози 0,5 г/кг. При підозрі на внутрічерепну гіпотензію обмежити в/в інфузію, але не переривати її.

Протисудомна терапія – діазепам, седуксен, реланіум 0,2 – 0,3 мг/кг (початкова доза ). Повторна доза 0,4 – 0,5 мг/кг на глюкозі в/в струминно повільно. Оксибутират Na (20 мг/кг) - більш довготривала дія 50 – 100 мг/кг в/в на фізрочині, глюкозі, але він пригнічує дихання. 20МК вводиться дуже повільно, так як він підвищує АТ, що може посилити в/ч гіпертензію. Фенобарбітал 10 мг/кг повільно, протягом 10-15 хв.

При відсутності ефекту введення гексеналу, тіопенталу.

Допомога на догоспітальному етапі

1. Забезпечити прохідність дихальних шляхів - відсмокта­ти слиз з ротової порожнини, дихальних шляхів.

2. Забезпечити доступ свіжого повітря.

3. Запобігати западанню язика.

4. Оксигенотерапія, при неефективності легеневої вентиляції переходять на дихання "рот в рот"; при відповідному оснащенні машини швидкої допомоги - штучна вентиля­ція легень за допомогою апаратів.

5. Введення протисудомних препаратів. Вони повинні діяти:

швидко і мінімально порушувати життєво важливі фун­кції організму. Цим вимогам відповідає седуксен (сибазон реланіум, діазепам ) — 0,5% розчин вводять внутрішньо­венне або внутрішньом'язово в дозі 0,3-0,5 мг/кг маси швидкість введення — 1 мг за 1 хв. Разова доза не повинна перевищувати 10 мг. При збереженні судом ін'єкцію мож­на повторити через 15 хв.

6. Для зменшення набряку мозку внутрішньовенне або внутрішньом'язово необхідно ввести 1 % розчин лазиксу (фуросеміду ) в дозі 1-2 мг/кг маси за один раз.

7. При підозрі на гіпокальціємію внутрішньовенно або внутрішньом'язово вводять 10 % розчин кальцію глюконату з розрахунку 0,5-0,75 мл/кг маси.

8. Контролювати артеріальний тиск, частоту і ритм серце­вих скорочень, частоту дихання.

9. Транспортувати хворого після припинення або зменшен­ня судом у горизонтальному положенні, голову повернути на бік. Госпіталізація в відділ реанімації або палату інтенсивної терапії найближчого лікувального закладу.



Допомога на госпітальному етапі


І. Підтримувати прохідність дихальних шляхів: періодично відсмоктувати слиз, харкотиння.

Промити шлунок для попередження блювання, регургітації, асфіксії. Оксигенотерапія. При неефективності самостійного дихання переходять на штучну вентиляцію легень за допомогою дихальної апаратури.

При повторенні судом:

-20 % розчин натрію оксибутирату внутрішньовенне повільно (для попередження зупинки дихання ) із розра­хунку 100-150 мг/кг маси на добу, добову дозу розділя­ють на 2-3 введення. При неможливості ввести внутрішньовенне, натрій оксибутират вводять внутрішньом'язово. Можна використовувати барбітурати короткої дії (гексенал):

- ректально 10 % розчин у дозі 0,5 мл/кг маси;

- внутрішньом'язово 5 % розчин 25 мг/кг маси або 0,5 мл/кг маси до 5 років, після 5 років - 15-20 мг/кг маси, але не більше 500 мг. Ефект наступає через 15-20 хв після введення препарату;

- внутрішньовенне 1 % розчин у дозі 10-15 мг/кг маси до 5 років, після 5 років — 15-20 мг/кг маси, але не більше 400 мг. Вводять повільно до припинення судом. Гексенал протипоказаний при захворюваннях нирок і пе­чінки.

Для попередження ваготонічної дії гексеналу попередньо вводять внутрішньовенне або внутрішньом'язово 0,1% розчин атропіну сульфату 0,05 мл на 1 рік життя.

5. Дегідратаційна терапія необхідна, в першу чергу, при ураженні стовбура мозку, що клінічно проявляється ари­тмією дихання та серцевої діяльності, гіпотензією, постій­ним ністагмом.

- 25 % розчин магнію сульфату внутрішньовенне 0,2 мл/кг маси тіла дітям до 1 року, а після 1 року — 1 мл на рік життя, але не більше 10 мл;

- через 4 год після першого введення можна повторно ввести 1 % розчин лазиксу 1-2 мг/кг маси тіла;

- після зменшення набряку стовбура мозку необхідно про­вести діагностичну і лікувальну спинномозкову пункцію,

6. Консультація невролога, окуліста (очне дно).

7. Після припинення судомного синдрому обстеження для уточнення діагнозу:

- електроенцефалографія, ультрасоноскопія та -графія, комп'ютерна томографія, магнітоядерний резонанс (за­лежно від віку дитини);

- контроль за станом водно-електролітного обміну, кисло­тно-лужної рівноваги, біохімічних констант гомеостазу. Залежно від причини розвитку судом, особливостей па­тогенезу, клініка судомного синдрому може мати свої осо­бливості, а звідси І відповідне надання невідкладної допо­моги на догоспітальному та госпітальному етапах.



ГОСТРА СУДИННА НЕДОСТАТНІСТЬ


Гостра судинна недостатність — це порушення екстракардіального кровообігу, що розвивається протягом короткого про­міжку часу, характеризується невідповідністю ємності судин­ного русла і об'єму циркулюючої крові. Причини гострої судинної недостатності різноманітні: від психічного і рефлекторного впливу на регуляцію кровообігу до тяжких інфекційних захворювань.

Розрізняють дві форми гострої судинної недостатності: непритомність і колапс.

Непритомність - це раптова, частіше короткочасна втрата свідомості, обумовлена гострим малокрів'ям головного мозку, що виникає внаслідок психогенного чи рефлекторного впливу на регуляцію кровообігу. Це найчастіша, легка форма гострої судинної недостатності. Виникає у дітей з лабільною судинною системою. Часто причиною може бути переляк, сильні емоції, напруження, підвищена чутливість до больових подразників чи неприємних процедур (ін'єкції, вигляд крові). До втрати свідо­мості може призвести перевтома, недостатність кисню в примі­щенні, довготривалі ортостатичні навантаження, інфекційні за­хворювання, анемії, вегето-судинні дистонії пубертатного віку.

Клініка. З'являються слабість, запаморочення, нудота, позиви на блювання. Це супроводжується потемнінням в очах, шумом у вухах з наступною короткочасною втратою свідо­мості. Свідомість втрачається поступово, хворий падає або повільно опускається на підлогу. Шкірні покриви бліді, зіни­ці розширені, реагують на світло. Кінцівки холодні на дотик. Дихання поверхневе, нечасте, брадикардія, пульс слабкого наповнення і напруження, ниткоподібний. Тони серця при­глушені. Артеріальний тиск знижений.

Допомога на догоспітальному етапі

1. Покласти хворого на спину з дещо піднятими ногами.

2. Звільнити дитину від стискуючого одягу, послабити комірець.

3. Забезпечити доступ свіжого повітря.

4. Збризкати чи обтерти обличчя холодною водою.

5. Поплескати хворого по щоках.

6. Дати вдихнути випари нашатирного спирту, оцту, хрону чи іншої подразнюючої речовини.

7. Покласти теплу грілку до ніг і розтерти тіло та кінцівки хворого.

Допомога на госпітальному етапі

1. Оксигенотерапія 40 % зволоженим киснем через маску.

2. Підшкірне ввести кордіамін у разовій дозі 0,015 мл/кг маси

3. Замість кордіаміну можна підшкірне чи внутрішньом'язово ввести 10 % розчин кофеїну бензоату натрію 0,1 мл/рік життя.

4. З % розчин преднізолону внутрішньовенне струминне в разовій дозі 1-2 мг/кг маси тіла.

Колапс - гостре падіння судинного тонусу, внаслідок ура­ження судинно-рухового центру, яке характеризується не­відповідністю (збільшенням) ємності судинного русла і об'єму циркулюючої крові через її депонування в тканинах. Змен­шення об'єму циркулюючої крові призводить до недостат­нього повернення крові до серця, зменшення хвилинного об'єму і розвитку гіпоксії мозку, всіх органів і тканин. При­чиною колапсу є тяжкий перебіг гострих інфекційних, гній-но-септичних захворювань, токсемія будь-якого генезу, ви­ражений больовий синдром, наднирковозалозна недостатність.

Розрізняють три форми колапсу: симпатотонічний, пара­літичний, ваготонічний.

Симпатотонічний колапс є початковим проявом будь-якої тяжкої токсемії і гіперкатехоламінемії. Внаслідок подразнен­ня альфа-рецепторів відбувається спазм артеріол і шунтуван­ня крові у венозну систему через артеріоло-венозні анастомо-зи. До серця повертається менша кількість крові, порушується мікроциркуляція, виникає гіпоксія органів і тканин.

Клініка. Спостерігають блідість, похолодання кінцівок, може бути підвищення температури тіла і систолічного ар­теріального тиску. Тони серця гучні, напружені, діурез зме­ншений. Хворий збуджений, рефлекси підвищені, можуть виникати судоми.

Допомога на догоспітальному етапі

1. Покласти дитину на спину з припіднятими ногами.

2. Звільнити хворого від стискуючого одягу, послабити ко­мірець.

3. Забезпечити доступ свіжого повітря.

4. Дати велику кількість теплого пиття.

5. Покласти теплу грілку до ніг, розтерти тіло і кінцівки 40 % розчином етилового спирту.

6. Госпіталізація.


Допомога на госпітальному етапі

1. Оксигенотерапія через маску 40 % зволоженим киснем 5 л за 1 хв.

2. Реополіглюкін (поліглюкін чи плазму) по 10 мл/кг маси внутрішньовенне крапельно.

3. 5 % розчин натрію аскорбінату 0,2 мл/кг маси разова доза на 5,0 мл 10 % розчину глюкози внутрішньовенне струминно.

4. Кокарбоксилаза 5 мг/кг маси разова доза на 5,0 мл 10 % розчину глюкози внутрішньовенне струминно.

5. З метою відновлення судинного тонусу показано:

- 0,25 % розчин дроперидолу в разовій дозі 0,2-0,3 мг/кг маси внутрішньовенно струминно повільно;

- 2,4 % розчин еуфіліну в разовій дозі 3-6 мг/кг маси на 50-100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутріш­ньовенно крапельно;

- менш ефективний 2,5 % розчин аміназину в разовій дозі 3 мг/кг чи 0,1 мл/кг маси на 50 мл 5 % розчину глюкози внутрішньовенно крапельно.

Паралітичний колапс - є другою більш тяжкою фазою одного і того ж патологічного стану. Внаслідок порушення мікроциркуляції і гіпоксії накопичуються гістаміноподібні речовини, кініни, простогландини тощо. Дія цих продуктів обміну на альфа-рецептори призводить до втрати їх чут­ливості. Виникає парез судин, підвищення проникності їх стінок, кров ще в більшій кількості депонується в ткани­нах. Значно знижується притік крові до серця, падає арте­ріальний тиск.

Клініка. Дитина адинамічна, свідомість затьмарена, риси обличчя загострені. Спостерігають мармуровість шкірних по­кривів, холодний, липкий піт, вени спадаються. Перший тон хлопаючий, пульс ниткоподібний, артеріальний тиск зни­жений, діурез значно зменшений.

Допомога на догоспітальному етапі

1. Покласти дитину на спину з припіднятими ногами.

2. Звільнити хворого від стискуючого одягу, послабити ко­мірець.

3. Забезпечити доступ свіжого повітря.

4. Дати велику кількість теплого пиття.

5. Покласти теплу грілку до ніг, розтерти тіло і кінцівки 40 % розчином етилового спирту.

6. Кордіамін у разовій дозі 0,015-0,02 мл/кг маси підшкірне.

7. З % розчин преднізолону в разовій дозі 1-2 мг/кг маси внутрішньом'язово.

8. Госпіталізація.


Допомога на госпітальному етапі

1. Покласти дитину на спину з припіднятими ногами.

2. Оксигенотерапія через маску 40 % зволоженим киснем 5 л за 1 хв.

3. Кордіамін у разовій дозі 0,015-0,02 мл/кг маси підшкірне.

4. З % розчин преднізолону в разовій дозі 1-2 мг/кг маси внутрішньовенне струминне.

5. Реополіглюкін (поліглюкін чи плазму) по 10 мл/кг маси внутрішньовенне крапельне.

6. 5 % розчин аскорбінату натрію 0,2 мл/кг маси на 5,0 мл 10 % розчину глюкози внутрішньовенно струминно.

7. Кокарбоксилаза 5 мг/кг маси на 5,0 мл 10 % розчину глю­кози внутрішньовенно струминно.

8. З метою відновлення судинного тонусу показано:

1 % розчин мезатону в разовій дозі 0,01-0,03 мл/кг маси (або 0,2 % розчин норадреналіну в разовій дозі 0,05-0,1 мл/рік життя) внутрішньовенно крапельне в 200 мл 5 % розчину глюкози (40-60 крапель за 1 хв до субнор-мальних величин артеріального тиску, потім швидкість інфузії регулюють так, щоб артеріальний тиск підтриму­вався на досягнутому рівні).

Ваготонічний колапс зумовлений підвищенням тонусу блу­каючого нерва, що призводить до розширення артеріовено­зних анастомозів. Цей вид колапсу спостерігають при трав­мах і операціях на органах черевної порожнини. Кров депонується у венозній системі, порушується мікроциркуляція, зменшується повернення крові до серця, розвиваєть­ся гіпоксія органів і тканин.

Клініка. Спостерігають гикавку, блювання, стійкий черво­ний дермографізм, салівацію, брадикардію, збільшення різ­ниці між максимальним і мінімальним артеріальним тиском.

Допомога на догоспітальному етапі

1. Покласти дитину на спину з припіднятими ногами.

2. Звільнити хворого від стискуючого одягу, послабити ко­мірець.

3. Забезпечити доступ свіжого повітря.

4. Дати велику кількість теплого пиття.

5. Покласти теплу грілку до ніг, розтерти тіло і кінцівки 40 % розчином етилового спирту.

6. Кордіамін у разовій дозі 0,015-0,020 мл/кг маси підшкірне.

7. З % розчин преднізолону в разовій дозі 1-2 мг/кг маси внутрішньом'язово.

8. Госпіталізація.


Допомога на госпітальному етапі

1. Покласти дитину на спину з припіднятими ногами.

2. Оксигенотерапія через маску 40 % зволоженим киснем 5 л за 1 хв.

3. Кордіамін у разовій дозі 0,015-0,020 мл/кг маси підшкірне.

4. З % розчин преднізолону в разовій дозі 1-2 мг/кг маси внутрішньовенне струминне.

5. Реополіглюкін (поліглюкін або плазма) 10 мл/кг маси внут­рішньовенне крапельно.

6. 5 % розчин аскорбінату натрію 0,2 мл/кг маси на 5,0 мл 10 % розчину глюкози внутрішньовенно струминне.

7. Кокарбоксилаза 5 мг/кг маси на 5,0 мл 10 % розчину глю­кози внутрішньовенно струминно.

8. З метою відновлення регуляції судинного тонусу показано:

- 1 % розчин мезатону в дозі 0,01-0,03 мл/кг маси (або 0,2 % розчин норадреналіну в дозі 0,05-0,1 мл /рік жит­тя) внутрішньовенно крапельно в 200 мл 5 % розчину глюкози (40-60 крапель за 1 хв до субнормальних вели­чин артеріального тиску, потім швидкість інфузії ре­гулюють так, щоб артеріальний тиск підтримувалася на досягнутому рівні).

ГОСТРА СЕРЦЕВА НЕДОСТАТНІСТЬ


Гостра серцева недостатність розвивається внаслідок зни­ження скоротливої здатності міокарда. Найчастішими при­чинами є міокардити різної етіології, вроджені вади серця, тяжка інтоксикація при інфекційних захворюваннях, отру­єннях. При цих станах і захворюваннях відбувається пошко­дження міокарда: некробіоз, некроз м'язових волокон, дис­трофічні зміни. Розвивається повнокрів'я і набряк строми. Розрізняють гостру лівошлуночкову, правошлуночкову і то­тальну серцеву недостатність.

Гостра лівошлуночкова недостатність супроводжується централізацією кровообігу, збільшенням периферичного опо­ру, що підвищує навантаження на лівий шлуночок. Знижен­ня скоротливої здатності лівого шлуночка призводить до застою в малому колі кровообігу. Переповнення судин ле­гень, підвищення тиску в них та підвищення проникності судинної стінки сприяє випотіванню рідкої частини крові в альвеоли. Зменшується дихальна поверхня легень. У перебі­гу лівошлуночкової недостатності можна виділити дві фази:

серцева астма, набряк легень.



Клініка. При серцевій астмі гостро розвивається напад яду­хи з утрудненим неефективним вдохом. Спостерігають кашель з пінистим харкотинням, блювання, запаморочення, неспокій, страх смерті. Шкірні покриви бліді, акроціаноз, холодний лип­кий піт, пульс частий, малого наповнення, тони серця ослаб­лені, акцент II тону над легеневою артерією. В легенях вислу­ховують вологі хрипи. При нябряку легень стан ще тяжчий. Ціаноз збільшується, свідомість затьмарена, потім виникає гі-поксична кома, судоми. Дихання стає переривчасте, може на­ступити зупинка дихання та серцевої діяльності. Розрізняють три стадії гострої лівошлуночкової недостатності: перша стадія характеризується збільшенням частоти серцевих скорочень на 15-30 %, частоти дихання - на 30-50 %; при другій стадії час­тота серцевих скорочень збільшується на 30-50 %, а частота дихання на 50-70 %, виражений акроціаноз, вологі хрипи в легенях. Третя стадія характеризується вкрай тяжким станом, частота серцевих скорочень збільшується на 50-60 % і більше, а частота дихання — на 70-100 % і більше.

Гостра правошлуночкова недостатність розвивається при зниженні скоротливої здатності міокарда правого шлуночка. Внаслідок цього виникає застій у великому колі кровообігу. Найчастішими причинами цієї форми серцевої недостатності е пневмоторакс, гостра емфізема легень, хвороба Фалло, тромбоембілія гілок легеневої артерії, аритмії та інші.

Клініка. Спостерігають блідість шкірних покривів з акроці-анозом, задишку, тахікардію, ослаблені тони серця, акцент II тону на легеневій артерії, ниткоподібний пульс. Виявляють набухання вен, пастозність, одутлість обличчя, збільшення печінки, набряки на ногах, попереку, деколи асцит, гідрото­ракс. При гострій правошлуночковій недостатності також роз­різняють три стадії. При першій стадії збільшується частота серцевих скорочень, частота дихання, спостерігають збіль­шення печінки на 2-3 см, набряки відсутні. Друга стадія характеризується збільшенням частоти серцевих скорочень, час­тоти дихання, збільшенням печінки на 3-5 см, пастозністю тканин, набуханням шийних вен, появою набряків і олігурії. Третя стадія включає значне збільшення серцевих скорочень (на 50-60 %), частоти дихання (на 70-100 %) і більше, гепато-спленомегалію, значні набряки, прояви анасарки.

Тотальна серцева недостатність розвивається при зни­женні скоротливої здатності міокарда обох шлуночків. За­звичай спочатку виникають ознаки лівошлуночкової недо­статності, потім приєднується правошлуночкова.



Клініка. Симптоматика тотальної гострої серцевої недо­статності характеризується поєднанням лівошлуночкової і правошлуночкової недостатності.
Гостра лівошлуночкова недостатність
Допомога на догоспітальному етапі

1. Надати дитині напівсидяче положення.

2. Звільнити хворого від стискуючого одягу.

3. Забезпечити доступ свіжого повітря.

4. Поставити гірчичники на литкові м'язи.

5. Гумовим балончиком чи марлевою серветкою звільнити порожнину рота і носові ходи від слизу і пінистих виділень.

6. Оксигенотерапія через маску із кисневої подушки.

7. З % розчин преднізолону 2 мг/кг маси внутрішньом'язово або внутрішньовенне струминне.

8. 1 % розчин лазиксу в разовій дозі 1-2 мг/кг маси внутрі­шньовенне струминно.

9. 0,5 % розчин седуксену (сибазон, реланіум, діазепам) у разо­вій дозі 0,3-0,5 мг/кг маси внутрішньовенне струминно повіль­но на 20 мл 10 % розчину глюкози. При третій стадії седуксен не вводиться, а призначають кокарбоксилазу 10 мг/кг маси та 5 % розчин аскорбінату натрію 0,2 мл/кг на 5 мл 20 % розчи­ну глюкози внутрішньовенне струминно.

10. 2 % розчин но-шпи 0,5-2,0 мл внутрішньом'язово або ні­трогліцерин 1/2-1 таблетки під язик.

11. Госпіталізація.

Допомога на госпітальному етапі

1. Надати дитині напівсидяче положення.

2. Оксигенотерапія під підвищеним тиском на видоху 40 % зво­ложеним киснем, пропущеним через 90 % етиловий спирт. У новонароджених і недоношених дітей спочатку беруть 30 %, потім 50 % спирт, поступово збільшуючи концентрацію до 90 % розчину. В якості піногасників можна використовувати 10 % розчин антифомсилану чи 10 % розчин силікану у вигляді інгаляції (2-3 мл на одну інгаляцію).

3. 1 % розчин лазиксу в разовій дозі 1-2 мг/кг маси внутрі­шньовенне струминне.

4. 3 % розчин преднізолону в дозі 3-6 мг/кг маси внутріш­ньовенне струминно.

5. Кокарбоксилаза 5-Ю мг/кг маси на 5,0 мл 10 % глюкози внутрішньовенне струминно.

6. 5 % розчин аскорбінату натрію 0,2 мл/кг маси на 5,0 мл 10 % глюкози внутрішньовенно струминно.

7. Поляризуюча суміш - глюкозо-інсулін-калієвий розчин: 10 % розчин глюкози 100 мл, інсулін 2 од, 7,5 % розчин калію хлориду 4 мл внутрішньовенно крапельне повіль­но, або панангін 0,75-1 мл/рік життя на 20,0 мл 10 % розчину глюкози внутрішньовенно струминно повільно.

8. Вазодилятатори: натрію нітропрусид 0,5 мкг/кг маси в хв (вміст ампули - 0,05 г розводять у 500 мл 5 % розчину глюкози, в 1 краплі 6 мкг) внутрішньовенно крапельно до покращання показників гемодинаміки, або фентоламін 0,5 мкг/кг маси за 1 хв (вміст ампули — 10 мг розчиняють у 20 мл ізотонічно­го розчину натрію хлориду) внутрішньовенно крапельно, або каптоприл в разовій дозі 0,1-0,3 мг/кг маси; або 2,4 % розчин еуфіліну в разовій дозі 3 мг/кг маси на 10-20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно.

9. Дофамін 5 мкг/кг маси за 1 хв (5 мл 0,5 % розчину розво­дять у 125 мл 5 % розчину глюкози, в 1 мл розчину місти­ться 200 мкг дофаміну) внутрішньовенно крапельно до стабілізації показників гемодинаміки (стартовий препарат при III стадії серцевої недостатності).

10. Розчин строфантину 0,05 % чи корглікону 0,06 % в разо­вій дозі 0,01-0,015 мл/кг маси на 10 мл 10 % розчину глю­кози внутрішньовенне струминне повільно (обережно при III стадії серцевої недостатності).

11. При набряку легень додатково ввести 3 % розчин пре­днізолону в разовій дозі 1-2 мг/кг маси внутрішньовен-но струминне і 2,4 % розчин еуфіліну в разовій дозі 3-5 мг/кг (0,1-0,2 мл/кг) маси на 10-20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенне струминне повільно.

12. О6'єм рідини для довенного введення не більше 40-50 мл/кг маси на добу при першій стадії, 30-40 мл/кг маси при другій стадії і 20-30 мл/кг маси при третій стадії недоста­тності (поляризуюча суміш, колоїдні розчини).


Гостра правошлуночкова недостатність
Допомога на догоспітальному етапі

1. Надати дитині напівсидяче положення.

2. Звільнити хворого від стискуючого одягу.

3. Забезпечити доступ свіжого повітря.

4. 1 % розчин лазиксу в разовій дозі 1-2 мг/кг маси внутрі­шньовенне струминне.

5. З % розчин преднізолону 2-6 мг/кг маси внутрішньом'я-зово або внутрішньовенне струминно.

6. 0,25 % розчин дроперидолу 0,3 мг/кг маси внутрішньо-м'язово або внутрішньовенне струминно.

7. 2 % розчин но-шпи 0,5-2,0 мл внутрішньом'язово або ні­трогліцерин 1/2-1 таблетки під язик.

8. Госпіталізація.


Допомога на госпітальному етапі

1. Надати дитині напівсидяче положення.

2. Оксигенотерапія 40 % зволоженим киснем через носовий катетер.

3. 1 % розчин лазиксу в разовій дозі 1-2 мг/кг маси внутрі­шньовенне струминно.

4. З % розчин преднізолону 2-6 мг/кг маси внутрішньом'я-эово або внутрішньовенно струминно.

5. Кокарбоксилаза 5-10 мг/кг маси на 5,0 мл 10 % глюкози внутрішньовенно струминно.

6. 5 % розчин аскорбінату натрію 0,2 мл/кг маси на 5,0 мл 10 % глюкози внутрішньовенно струминно.

7. Панангін 0,2 мл/кг маси на 10-20 мл 10 % розчину глюко­зи внутрішньовенно струминно повільно.

8. 0,5 % розчин седуксену (сибазон, реланіум, діазепам) у разовій дозі 0,3-0,5 мг/кг маси внутрішньовенно струмин­но повільно на 20 мл 10 % розчину глюкози, або 0,25 % розчин дроперидолу в разовій дозі 0,25-0,5 мг/кг маси вну­трішньовенно струминно повільно на 20 мл 10 % розчину глюкози (обережно при третій стадії серцевої недостат­ності).

9. 2 % розчин но-шпи 0,5-2,0 мл внутрішньом'язово.

10. При вроджених вадах серця із зменшенням легеневого кровотоку 0,1 % розчин анаприліну 1 мг/кг маси на добу внутрішньовенно струминно дуже повільно на 10 мл ізо­тонічного розчину натрію хлориду

11. 2,4 % розчин еуфіліну 3-5 мг/кг маси на 10-20 мл ізотоні­чного розчину натрію хлориду внутрішньовенно струмин­но повільно.

12. Дофамін 5 мкг/кг маси за 1 хв (5 мл 0,5 % розчину розво­дять у 125 мл 5 % розчину глюкози, в 1 мл розчину місти­ться 200 мкг дофаміну) внутрішньовенно крапельне до стабілізації показників гемодинаміки (стартовий препарат при III стадії серцевої недостатності).

13. При тромбоембілії гілок легеневої артерії гепарин 100-150 од/кг маси внутрішньовенно струминно (або фракси-парин 225 од/кг маси підшкірно); стрептоліаза (стрептокіназа) дітям старшого віку внутрішньовенно кра-пельно в дозі 100000 од, розчинених в 50 мл ізотонічного розчину натрію хлориду з швидкістю 30 крапель за 1 хв. При відсутності побічної дії через 2 год вводять повну дозу 600000-700000 од в 400 мл ізотонічного розчину натрію хлориду протягом 6 год зі швидкістю 15 крапель за 1 хв. Дітям молодшого віку дозу підбирають індивідуально, виходячи з об'єму плазми хворого і кількості стрептокінази, яка не­обхідна для лізісу протягом 10 хв згустку фібрину, отри­маного з 1 мл цієї плазми. Введення стерптокінази прово­дять обережно під контролем рівня фібриногену крові.

14. 06'єм рідини для внутрішньовенного введення не більше 40-50 мл/кг маси на добу при першій стадії, 30-40 мл/кг маси при другій стадії і 20-30 мл/кг маси при третій стадії недостатності (поляризуюча суміш, колоїдні розчини).



РАПТОВА ЗУПИНКА СЕРЦЯ


Найтяжчим проявом серцево-судинної недостатності є зу­пинка серця. Основними причинами зупинки серця є гіпоксія, порушення електролітної рівноваги, гіперкапнія і ацидоз. Усі перераховані причини порушують обмінні процеси в міокарді, змінюється збудливість, пригнічується провідність і зменшує­ться скоротлива здатність міокарда. Спочатку зменшується уда­рний, а пізніше хвилинний об'єм серця, внаслідок чого крово­обіг у коронарних судинах погіршується. Розрізняють 3 види припинення кровообігу: зупинка серця в систолу чи діастолу (найчастіше у дітей); фібриляція шлуночків; "неефективне серце" (кровообіг зберігається лише у великих судинах).

Клініка. Незалежно від етіології та виду зупинки серця, спостерігають загальну клінічну симптоматику. Всі симпто­ми зупинки серця неспецифічні, кожен з них окремо не до­зволяє встановити діагноз відразу. Лише сукупність симпто­мів визначає тактику лікаря. Виділяють чотири основних симптоми: зупинка дихання; зміна кольору шкірних покри­вів (поява синюшності чи воскоподібної блідості); відсутність пульсу на сонних та стегнових артеріях; розширення зіниць.

Допомога на догоспітальному етапі


При наданні допомоги хворому необхідно пам'ятати, що гранично допустимий термін гіпоксії головного мозку скла­дає 4 хв. Тому перший етап надання допомоги (відновлення циркуляції оксигенованої крові) повинен бути завершений не пізніше 4-х хв від початку зупинки кровообігу.

1. Покласти дитину на тверду поверхню із закинутою голо­вою, підкласти під шию валик.

2. Забезпечити прохідність дихальних шляхів (очистити ро­тову порожнину пальцем, обгорнутим хустинкою, бинтом, використовують грушу, відсмоктувач, маленьку дитину опускають вниз головою).

3. Провести непрямий масаж серця: місце компресії - ниж­ня третина груднини; глибина компресії для немовлят 1-2 см, дітям дошкільного віку - 2-3 см, школярам - 3-4 см;

частота компресій - від 60 до 120 за 1 хв, залежно від віку.

4. Одночасно провести штучну вентиляцію легень: вивести нижню щелепу, положення голови в "нюхальній" (нейт­ральній) позі, вентиляція "рот в рот" ("рот-в-рот-і-ніс") з частотою від 16 до 40 дихань за 1 хв залежно від віку. Оксигенотерапія 100 % зволоженим киснем.

5. 0,1 % розчин адреналіну гідрохлориду 0,01 мг/кг (0,01 мл/кг) внутрішньовенне струминно на 1-2 мл ізотонічного роз­чину натрію хлориду (внутрішньосерцеве введення - як крайній засіб).

6. 4 % розчин натрію гідрокарбонату 1-2 мл/кг маси разова доза внутрішньовенне струминно.

7. Госпіталізація.

Допомога на госпітальному етапі

1. Продовжити закритий масаж серця і штучну вентиляцію легень, з переведенням дитини при відсутності ефекту на апаратне дихання.

2. Постійна оксигенотерапія 100 % зволоженим киснем.

3. Обкласти голову дитини льодом або провести краніоцере-бральну гіпотермію.

4. 0,1 % розчин адреналіну гідрохлориду в першій разовій дозі 0,01 мг/кг маси (0,01 мл/кг) внутрішньовенне стру­минно в 1-2 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 0,1 мг/кг маси при ендотрахеальному введенні.

5. При відсутності ефекту через 5 хв повторне введення 0,1 % розчину адреналіну гідрохлориду 0,01 мг/кг маси внутріш­ньовенне струминне або ендотрахеально. При збереженні асистолії повторювати введення цієї дози адреналіну кожні 3-5 хв.

6. 4 % розчин гідрокарбонату натрію 1-2 мл/кг маси разова доза внутрішньовенне струминне, при відсутності ефек­ту повторювати введення кожні 10 хв.

7. При симптоматичній і вагорефлекторній брадикардії 0,1 % розчин атропіну сульфату 0,02 мг/кг маси разова доза внут­рішньовенне струминне на 1-2 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

8. При фібриляції шлуночків — дефібриляція 500-1000 В про­тягом 0,1-0,25 с. Інфузійна терапія під час реанімації і в постреанімаційному періоді з метою корекції ОЦК, кислотно-лужної та електролітної рівноваги.


ГОСТРІ АЛЕРГІЧНІ РЕАКЦІЇ

АНГІОНЕВРОТИЧНИЙ НАБРЯК І КРОПИВНИЦЯ


Алергічна реакція негайного типу, яка характеризується свербінням і висипкою на шкірі і слизових оболонках (кропи­вниця) або поєднанням висипки з набряком у місцях, бага­тих підшкірною основою (набряк Квінке).

Розвиток захворювання зумовлений дією різних факторів ендо- і екзогенного походження: аліментарних, медикамен­тозних, бактеріальних, неврогенних, отрутою комах, водою, теплом, опроміненням тощо. В основі лежить підвищена про­никність судин під дією біологічно активних речовин із на­ступним розвитком набряку.

Клініка. Висипка уртикарного характеру на різних ділян­ках тіла і слизових, свербіння, набряки (обличчя, стопи, китиці), біль у животі. Можливий набряк голосових зв'язок а розвитком крупу.

Допомога на догоспітальному етапі

1. Припинити поступлення алергену.

2. При ентеральному попаданні алергену промивання шлунка 0,5-1 % розчином натрію гідрокарбонату, очисна клізма.

3. Антигістамінні препарати через рот, внутрішньом'язово, внутрішньовенне струминне (тавегіл 0,05 мг/кг маси на добу, супрастин 1 мг/кг маси на добу, кларітин 1/2 таб­летки 1 раз у день дітям дошкільного віку, школярам -1 таблетка 1 раз на день).

4. Сорбенти (ентеросгель 1 г/кг маси на добу, карболен 2-3 таблетки на 1 прийом, активоване вугілля 10-20 г у ви­гляді суспензії).

5. Після надання допомоги госпіталізація.

Допомога на госпітальному етапі

1. 10 % розчин кальцію глюконату або кальцію хлориду вну­трішньовенне струминне 1 мл/рік життя. Повторне вве­дення антигістамінних препаратів.

2. При відсутності ефекту, а також при абдомінальному си­ндромі чи ураженні слизової гортані — глюкокортикоїди внутрішньовенно струминне або внутрішньом'язово 1-2 мг/кг маси (за преднізолоном).

3. При стенозі гортані — відволікаюча терапія (гарячі ванни для ніг і рук, парові солесодові інгаляції почергово з інгаляціями з протинабряковою сумішшю: Sol. Ephedrini hydrochloridi 5 % -1 nil, Sol. Adrenalini hydrochloridi 0,1 % - 1ml, Sol. Di prazini 2,5 % - 1 ml, Suspensio Hydrocortisoni acetati 2,5 % - 1 nil, Sol. Natrii hydrocarbon atis 3 % — 6 ml; на одну інгаляцію для дітей раннього віку - 2 мл суміші, дошкільнятам і школярам - 3-6 мл суміші), внутрішньом'язово 1 % розчин лазиксу по 1-3 мг/кг маси; 2,4 % розчин еуфіліну гідрохло-риду 0,1 мл/кг внутрішньовенно крапельне на 50-100 мл ізо­тонічного розчину натрію хлориду.

4. При зростанні ознак гострої обтураційної дихальної недо­статності показана інтубація. При наявності загальнотоксичних симптомів і синдромів призначають інфузійну посиндромну терапію.


ПОСТВАКЦИНАЛЬНІ АЛЕРГІЧНІ РЕАКЦІЇ


Виникають у дітей із спадковою і конституційною схиль­ністю до алергічних захворювань. Реакція на щеплення може бути місцевою (гіперемія, набряк у місці ін'єкції, інфільт­рат, холодний абсцес, некроз м'яких тканин, алергічна ви­сипка, регіонарний лімфаденіт) і загальною (анафілактич­ний шок, сироваткова хвороба, кропивниця, набряк Квінке, гіпертермічний, судомний, геморагічний і астматичний син­дроми, гостра серцево-судинна недостатність, тощо). Поствакцинальні ускладнення можуть виникати як після першо­го, так і при повторних щепленнях.

Клініка залежить від місцевої чи загальної реакції. Міс­цеву реакцію можуть спостерігати через 1-2 год після щеп­лення і досягати максимуму на другу добу. Клінічні прояви реакції загального типу носять органно-синдромний харак­тер. Першими проявами сироваткової хвороби е місцева реакція в ділянці введення сироватки. Пізніше виникають загальні прояви: підвищення температури тіла, поліморфна висипка, набряки, системна поліаденія, збудження або пригнічення, судоми, тахікардія, ознаки колапсу.

Загальні поствакцинальні реакції часто поєднуються з мі­сцевими. При порушенні правил асептики і антисептики мо­жуть виникати на тлі алергічних реакцій абсцеси, флегмо­на, токсикосептичний стан, остеомієліт тощо.



Допомога на догоспітальному етапі

1. Припинити поступлення вакцини або сироватки. .

2. Антигістамінні препарати внутрішньом'язово, внутрішньо­венне струминне (супрастин 1-2 мг/кг на добу, тавегіл 0,05 мг/кг на добу).

3. 10 % розчин кальцію глюконату через рот або внутріш­ньовенне струминне 1 мл на 1 рік життя.

4. У тяжких випадках — глюкокортикоїди 2-5 мг/кг (за пред­нізолоном) внутрішньовенне струминне або внутрішньо­м'язово.

5. Після надання допомоги і при покращенні стану хворого (зменшення судом, дихальної недостатності тощо) пока­зана госпіталізація.

Допомога на госпітальному етапі

1. Повторне введення антигістамінних препаратів внутріш­ньовенне струминне або внутрішньом'язово (супрастин 1-2 мг/кг маси).

2. Повторне введення глюкокортикоїдів у разовій дозі 2-5 мг/кг маси (за преднізолоном) внутрішньовенно струминне, внут­рішньом'язово.

3. Оксигенотерапія.

4. Посиндромна терапія:

- при судомах: 20 % розчин натрію оксибутирату 50-100 мг/кг маси внутрішньовенно струминно повільно на 20 мл 10 % розчину глюкози або 0,5 % розчин седуксе­ну 0,1 мл/кг маси разовою дозою внутрішньовенно;

- при набряковому синдромі: 1 % розчин лазиксу 1-3 мг/кг маси на добу внутрішньом'язово або внутрішньовенне струминно; манітол 1-3 г/кг маси на добу (у вигляді 15 % розчину) внутрішньовенно крапельно;

- при серцевій недостатності: розчин корглікону 0,06 % або строфантину 0,05 % 0,01-0,015 мл/кг маси внутріш­ньовенно струминно на 10-20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду;

- при стенозі гортані: інгаляції з протинабряковою суміш­шю: Sol. Ephedrini hydrochloridi 5 % — 1 ml, Sol. Adrenalin! hydrochloridi 0,1 % - 1 ml, Sol. Diprazini 2,5 % - 1 ml, Suspensio Hydrocortisoni acetati 2,5 % - 1 ml, Sol. Natrii hydrocarbonatis 3 % — 6 ml; на одну інгаляцію 2 мл су­міші), внутрішньом'язово лазикс 1 % розчин 1-3 мг/кг маси; 2,4 % розчин еуфіліну гідрохлориду 0,1 мл/кг внут­рішньовенно крапельно на 50-100 мл ізотонічного роз­чину натрію хлориду.



АНАФІЛАКТИЧНИЙ ШОК


Вид алергічної реакції негайного типу, яка виникає при .овторному введенні в організм алергену.

Анафілактичний шок може виникати при введенні лікар­ських і профілактичних препаратів, харчових продуктів, уку­сах комах. В основі патогенезу лежить масивний викид біоло­гічно активних речовин, які різко підвищують проникність клітинних мембран і капілярів. Це сприяє виходу рідкої час­тини крові в тканини, згущенню крові. Знижується об'єм цир­кулюючої крові, падає судинний тонус, розвивається колапс. Внаслідок гіпоксії порушується обмін речовин у тканинах. Біо­логічно активні речовини викликають також спазм бронхіо-лярних м'язів і бронхорею, що в свою чергу обумовлює гост­ру дихальну недостатність. Вторинно в процес втягується серце.



Клініка. Відчуття жару, стиснення за грудниною, біль у животі, в ділянці серця, утруднене дихання, відчуття не­стачі повітря, млявість, запаморочення, поліморфна алергі­чна висипка, різка блідість, гіпотонія, судоми, втрата свідо­мості. У важких випадках - раптова втрата свідомості на тлі дихальної, судинної і наднирковозалозної недостатності.

Допомога на догоснітальному етапі

1. Припинити поступлення в організм алергену.

2. Покласти дитину на бік, звільнити гумовим балончиком або марлевою среветкою ротоглотку, носові ходи від сли­зу і харкотиння.

3. Доступ свіжого повітря, оксигенотерапія.

4. Обколоти місце введення алергену 0,1 % розчином адре­наліну гідрохлориду або 1 % розчином мезатону, розве­деного в 3-5 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

5. Накласти (якщо можливо) джгут проксимальніше місця введення алергену на 20-30 хв.

6. Підшкірне в різні ділянки кожні 10-15 хв вводити 0,2-0,5 ш 0,1 % розчину адреналіну гідрохлориду до виведення із шоку.

7. Глюкокортикоїди внутрішньом'язово, внутрішньовенне струминне 2-5 мг/кг маси (за преднізолоном).

8. Антигістамінні препарати внутрішньом'язово, внутрішньо-венно струминне (супрастин 1-2 мг/кг маси на добу, та-вегіл 0,05 мг/кг маси на добу).

9. При покращанні стану хворого (зменшення судом, покра­щання дихання) госпіталізація в реанімаційне відділення.

Допомога на госпітальному етапі

1. Відсмоктати електровідсмоктувачем слиз з дихальних шляхів.

2. Фіксація язика, оксигенотерапія.

3. При неефективному диханні - ШВЛ.

4. Продовження введення внутрішньовенне і внутрішньом'язово глюкокортикоїдів (2-5 мг/кг маси на добу за преднізолоном), підшкірно 0,1 % розчин адреналіну гідрохлориду 0,2-0,5 мл.

5. Панангін 0,1 мл/кг маси (разова доза) внутрішньовенне) струминне на 5 мл 5 % розчину глюкози.

6. Внутрішньовенно крапельне 5 % розчин глюкози, ізото­нічний розчин натрію хлориду 10 мл/кг маси.

7. При гіпотензії внутрішньовенно крапельне 0,2 % розчин норадреналіну гідрохлориду 0,1 мл/рік життя в 100 мл 5 % розчину глюкози.

8. При збереженні артеріальної гіпотензії - 0,5 % розчин дофаміну 6-10 мкг/кг за 1 хв внутрішньовенно крапельне на 125 мл 5 % розчину глюкози або ізотонічного розчину натрію хлориду; вміст дофаміну в 1 мл розчину становить 200 мкг.

9. 5 % розчин аскорбінату натрію 0,2 мл/кг маси на 5 мл 5 % розчину глюкози внутрішньовенно струминне; кокарбоксилазу 5 мг/кг маси внутрішньовенно струминно.

10. Корглікон 0,06 % розчин або строфантин 0,05 % розчин 0,01 мл/кг разовою дозою на 10 мл 10 % розчину глюкози внутрішньовенно струминно повільно.

11. При наявності бронхоспазму - 2,4 % розчин еуфіліну 0,1-0,15 мл/кг маси на 10 % розчині глюкози внутрішньовен­но струминно повільно.

12. При наростанні асфіксії - 1 % розчин лазиксу 2 мг/кг маси внутрішньовенно струминно.

І3. Протисудомні препарати: 20 % розчин натрію оксибути-рату 50-100 мг/кг маси разова доза на 10 мл 10 % розчину глюкози внутрішньовенно повільно струминно, 0,5 % роз­чин седуксену 0,1 мл/кг маси разова доза внутрішньовен­но на 5 мл 10 % розчину глюкози.
ЛІТЕРАТУРА:
1. В.Ф. Лобода та ін. “Клініка та синдромна терапія невідкладних станів у дітей”. Тернопіль 2000 р.

2. Справочник семейного врача. Педиатрия. Минск. 1998 р. с.135-161



МР “Невідкладна допомога у дітей раннього віку” Львів.


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка