Лекція №2 На тему: "Особливості клінічного обстеження ортопедичного хворого. Лабораторні методи обстеження ортопедичного хворого.Історія хвороби."




Скачати 378.17 Kb.
Дата конвертації15.04.2016
Розмір378.17 Kb.
Лекція № 2

На тему:Особливості клінічного обстеження ортопедичного хворого.Лабораторні методи обстеження ортопедичного хворого.Історія хвороби.

для студентів 2 курсу стоматологічного факультету(1година)

1.Актуальність теми:

ознацомлення студентів із загальними методами обстеження пацієнтів у клініці ортопедичної стоматології.



2.Ціль лекції:

навчити студентів основним методам обстеження пацієнтів ортопедичного профілю.



3.План лекції:

1.Вступна частина-10%

2.Основна частина-80%

3.Заключна частина-10%



4.Матеріали для активізації студентів під час лекйії:

1.Історія хвороби.

2.Демонстраційний матеріал:фантоми,зуби,щелепи,зліпки.

5.Короткий зміст лекції:

Лікування захворювань органів зубощелепної системи в клініці ортопедичної стоматології складається з обстеження хворого,з’ясування причин хвороби(етіологія),з’ясування загального механізму розвитку хвороби(патогенез),опис морфологічних і функціональних змін органів,з’ясування клінічної картини хвороби,ії плину,особливостей розвитку ускладнень,постановки діагнозу, ортопедичного лікування(терапія),складання висновку про подальшу долю хворого(прогноз).



6.Контрольні пмтання по темі:

-особливості клінічного обстеження в ортопедичній стоматології

-інструментальні методи обстеження хворого

-рентгенологічні методи обстеження

-лабораторні методи обстеження

-діагноз та прогноз

-історія хвороби.

7.Література:

1.Навчальна:

-Неспрядько В.П.,Рожко М.М.Ортопедична стоматологія.Київ.,Книга плюс,2003.

-Гаврілов В.І.,Щербаков А.С.Ортопедична стоматологія.Москва,Медицина,1984.

-Копейкін В.Н. Посібник з ортопедичної стоматології,Триада-Х,Москва,1998.

2.Додаткова:

-Гаврілов Е.І.Деформація зубних рядів,Москва,Медицина,1984.

3.Методична:

-методична розробка для практичного заняття



-текст лекції

-історія хвороби

-методична ирозробка лекції.

4.Наукова:

Нападов М.А.,Паламарчук В.М.,Чубів Є.М.Медична деонтологія і психотерапія в стоматології. – Київ:Здоров’я,1984.

Обстеження хворого у клініці ортопедичної

стоматології

СУБ'ЄКТИВНІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ

Для надання висококваліфікованої та ефективної ортопедичної допомоги населенню необхідно дотримуватися загальноприйнятих методів обстеження хворого у клініці. Обстеження хворого, якому необхідно надати ортопедичну допомогу, так само, як і інших хворих із соматичною патологією, складається із збору загальнореєстраційних даних, анамнезу та об'єктивного дослідження. Анамнез складається із скарг хворого, анамнезу даного захворювання (апатпе$і$ тогЬі) і анамнезу життя (апатпезіз ьііае). Починати потрібно з вислуховуван­ня скарг. Скарги ортопедичних хворих звичайно зводяться на погане або не­можливе пережовування їжі, естетичний дискомфорт, який може бути пов'яза­ний з аномальним розміщенням зубів у фронтальній ділянці, зміни кольору коронкової частини. Хворі можуть акцентувати увагу на больових відчуттях під час накушування та болю у скронево-нижньощелепному суглобі. Скарги бувають різними і частково залежать від віку. Лікар-ортопед зобов'язаний уваж­но вислухати всі скарги, адже отримана інформація дає змогу визначити пси­хоемоційний стан хворого, тип нервової системи, отримати необхідну інфор­мацію. Анамнез певного захворювання складається із даних про терміни і мож­ливі причини втрати зубів, за який проміжок часу, частоту захворювань (сто­матити, пародонтоз, пародонтит, карієс) ротової порожнини, коли вперше про­водилося ортопедичне лікування і яким видом протезів. Особлива увага на­дається пацієнтам із знімними конструк-ціями протезів. Анамнез життя скла­дається із даних про місце народження та проживання, домашні умови прожи­вання, даних про місце роботи та її умови, характер харчування, перенесені за­хворювання у дитинстві, захворювання, на які хворіли або хворіють члени сім'ї. Важливість того чи іншого пункту анамнезу життя визначається клінічною кар­тиною захворювання. Знання даних про місце народження та проживання має значення у разі визначення крайової патології (зони гірська, передгірська, рівнинна). Обстеження хворого завжди необхідно починати з опитування та огляду, оскільки ці два методи переважно і визначають напрямок усіх наступ­них досліджень. На важливість цих методів указували знамениті клініцисти А.А.Остроумов, Г.А.Захар'їн. Останній, зокрема, писав: "Скільки б ви не вис­луховували і не вистукували, ви ніколи не зможете безпомилково визначити



хворобу, якщо не прислухаєтесь до показань самого хворого, якщо не навчите­ся важкому мистецтву досліджувати душевний стан хворого".

ОБ'ЄКТИВНІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ

Наступним важливим етапом діагностичного процесу є об'єктивне обсте­ження органів та тканин ротової порожнини. До них належать зубні ряди, сли­зова оболонка ротової порожнини, кісткова основа, а саме коміркові відросток та частина, тіло щелепних кісток і тверде піднебіння.



Зовнішній огляд хворого та обстеження лиця. У всіх пацієнтів, які зверну­лися у клініку ортопедичної стоматології, необхідно провести зовнішній огляд лиця. Звичайно огляд проводять непомітно для хворого під час першого відвіду­вання ортопедичного кабінету та під час збирання анамнезу. Звертають увагу на симетричність половин лиця, висоту нижньої його третини, виступ підбо­ріддя, лінію змикання губ, вираженість підборідної та носогубних складок, по­ложення кутів рота. Усе це дозволяє скласти необхідний оптимум. Лице до­рослої людини прийнято ділити на 4 типи:

  1. Церебральний, що характеризується значним розвитком кісток мозко­
    вого черепа. Для нього характерним є високий і широкий лобовий відділ лиця,
    який значно переважає над іншими відділами, внаслідок чого воно нагадує фор­
    му піраміди з основою, спрямованою догори.

  2. Дегестивний, що характеризується значним розвитком нижньої трети­
    ни лиця. Характерними ознаками його є надзвичайно великі розміри верхньої
    і нижньої щелеп, значний розвиток жувальних м'язів. За відносної вузькості
    лобової частини воно нагадує форму трапеції.

  3. Респіраторний — характеризується переважним розвитком середньої ча­
    стини лиця. Добре розвинуті верхньощелепні пазухи, виличні дуги рельєфно
    виступають допереду, внаслідок чого воно нагадує форму ромба.



4. М'язовий тип характеризується приблизно однаковими розмірами верх­нього та нижнього відділів лиця, межа волосся у ділянках чола звичайно пря­ма, що надає обличчю квадратної фор­ми. Особливе значення для клініки ор­топедичної стоматології має поділ лиця на три частини: верхню, середню та нижню третини (мал. 1).

Верхня третина лиця розміщена між межею волосистої частини на чолі і лінією, що з'єднує брови. Середня тре­тина розміщена між лінією, яка з'єднує



Мал.1. Антропометричний поділ лиця брови, і лінією, що проходить через ос-
на частини нову носової перегородки. Нижня тре-

















. Типи обличчя (за Бауером): а - церебральний; б - респіраторний; в - дигестивний; г - м'язовий

тина розташована від основи носової перегородки до нижньої точки підборід­дя. Такий поділ є умовним, оскільки розміщення меж, за якими проводяться виміри, є індивідуальними для кожної окремо взятої людини і протягом життя вони постійно змінюються. Найбільших змін зазнає верхня частина лиця — за рахунок зміщення волосистої частини на чолі, а також нижня третина, зміни якої залежать від кількості втрачених зубів та характеру їх змикання. Найста-більнішою є середня третина лиця. Відновити чітку закономірність між части­нами лиця практично немає можливості, але у більшості людей вони мають відносну відповідність, що і забезпечує естетичний оптимум. Для клініки ор­топедичної стоматології важливо розрізняти дві висоти нижньої третини лиця. Першу вимірюють за умови зімкнутих зубних рядів і її називають оклюзійною. Другу визначають у стані фізіологічного спокою нижньої третини лиця, коли остання дещо опущена і між зубами виникає проміжок; це і є висота відносного спокою. Під час огляду лиця необхідно враховувати, що у людини воно є дис­пропорційне, асиметрія його половин зумовлена неоднаковим ступенем роз­витку симетрично розміщених анатомічних утворів. Виражена асиметрія спос­терігається у разі запальних процесів щелепно-лицевої ділянки, порушень іннервації жувальних та мімічних м'язів, а також як наслідок перенесених травм.



ОБСТЕЖЕННЯ РОТОВОЇ ПОРОЖНИНИ

Обстеження рота починають із визначення ступеня його відкривання. Обмежене відкривання рота можуть зумовлювати як звуження самого отвору, так і утруднення рухів нижньої щелепи, що може бути пов'язано із м'язовою або суглобовою контрактурою. Утруднене відкривання рота свідчить про на­явність патології у даній ділянці, яка перешкоджає проведенню маніпуляцій, пов'язаних з ортопедичним лікуванням. Важливо визначити ступінь розмикан­ня зубних рядів під час відкривання рота. Водночас із вивченням стану відкри­вання рота звертають увагу на характер рухів нижньої щелепи, їх плавність, перервність, зміщення нижньої щелепи від присередньої лінії вправо або вліво. Потім вивчають стан слизової оболонки ротової порожнини, зокрема, стан ясен, перехідної складки, щік, язика, твердого і м'якого піднебіння, детально огляда­ють лімфатичне кільце Пирогова (лімфатичне кільце глотки).

ОБСТЕЖЕННЯ ЗУБНИХ РЯДІВ

Обстеження стану зубних рядів верхньої та нижньої щелеп проводять ок­ремо, визначаючи форму дуг, характер змикання (прикус). Огляд зубів здійсню­ють у визначеному порядку, починаючи із верхньої щелепи і послідовно огля­даючи кожен зуб — від зуба мудрості з одного боку до однойменного — з друго­го. Під час огляду кожного зуба звертають увагу на такі особливості:



  1. положення зуба в зубній дузі;

  2. його форму;






















  1. колір;

  2. стан твердих тканин;

  3. стійкість зуба;

  4. співвідношення позакоміркової і внутрішньокоміркової частин;

  5. положення зуба по відношенню до оклюзійної поверхні зубного ряду;

  6. наявність пломб та їх стан.

Зубні дуги верхньої і нижньої щелеп мають своєрідну форму та індиві­дуальні особливості, які визначають вид прикусу. Верхній зубний ряд нагадує за своєю формою напівеліпс, а нижній — параболу. Зубо-щелепна система, сфор­мована без патологічних змін, являє собою єдине ціле як у морфологічному, так і функціональному відношенні. Єдність зубного ряду забезпечується міжзубними контактами, комірковими відростком та частиною, пародонтом. У разі видалення зубів зубні ряди розпадаються на групи, що функціонують ок­ремо. Під час обстеження зубних рядів у фронтальному відділі необхідно звер­нути увагу на глибину перекриття. Звичайно визначення характеру змикання зубних рядів не зумовлює перешкод, за винятком змикання у разі патологіч­них станів, після переломів щелеп тощо. У разі діагностування дефектів зуб­них рядів важливе значення мають дані про продовженість і топографію де­фектів, наявність поряд з ними природних зубів. За продовженістю розрізня­ють: малі дефекти — відсутність не більше трьох зубів, середні — відсутність від чотирьох до шести зубів; великі дефекти — відсутність більше шести зубів. Крім того, дефекти поділяють за місцем розташування: розміщені у передньо­му, бічному або передньо-бічному відділах зубного ряду; за наявністю поруч розташованих зубів: обмежені зубами з обох боків (включені) чи лише з одного (кінцеві). Обстеження дозволяє отримати попередні дані про характер змикання зубних рядів (прикус), характер оклюзійних поверхонь і наявність дефектів та деформацій зубних рядів. Обстеження тканин пародонта можна проводити в комплексі з обстеженням рухомості зубів. Важливі дані для оцінки клінічної картини та планування ортопедичних заходів можна отримати за допомогою клінічних методів обстеження (огляд, пальпація, зондування) і параклінічних методів. Слід оцінити стан тканин маргінального пародонта, а саме наявність запалення, атрофії, гноєтечі, глибину кишень. Одночасно необхідно проводи­ти вивчення патологічної рухомості зубів у разі захворювань тканин пародон­та. Розрізняють фізіологічну та патологічну рухомість зубів. Фізіологічна ру­хомість є природною і непомітною для ока. Про те, що вона існує, свідчить на­явність контактних пунктів та утворення контактних площадок. Патологічна рухомість проявляється значним зміщенням зубів під час незначного силового впливу. Вона є дуже важливим і об'єктивним критерієм оцінки стану тканин пародонта. За наростанням рухомості можна судити про розвиток патологіч­ного процесу в тканинах пародонта, що допомагає правильно поставити діаг­ноз, спланувати ортопедичне лікування і зробити прогноз. Патологічну ру­хомість визначають як за умови відкритого рота, так і під час різних рухів ниж­ньої щелепи із одного оклюзійного положення в інше.















а б

Рис. . Патологічна стертість зубів верхньої (а) та нижньої (б) щелеп







Рис. . Конвергенція зубів



Рис. . Типи беззубих верхніх щелеп за Шредером: а - перший; б - другий; в - третій






















іс. . Типи беззубих нижніх щелеп за Келлером: а - перший; б - другий; в — третій; г - четвертий































Рис. . Класифікація типів беззубих верхньої (А) та нижньої (Б) щелеп за Оксманом: а - перший; б - другий; в - третій; г - четвертий











Рис. . Слизова оболонка порожнини рота: а) вуздечка верхньої губи; б) щічно-ясенні складки

верхньої щелепи; в) поперечні піднебінні складки; г) піднебінний шов; д) сліпі ямки; є) крилощелепна

складка; ж) піднебінний мигдалик; к) зів; л) язик; м) щічно-ясенні складки нижньої щелепи
місця переходу нерухомої слизової альвео-

ярного відростка в пасивно-рухому на щоці та губі, в ортопедичній стоматології дістала

назву "клапанна зона".

Рис. . Перехідна складка за повної відсутності зубів: 1 - активно-рухома слизова оболонка; 2 - пасивно-рухома (нейтральна зона); 3 - нерухома слизова оболонка

.




.

Рис. . Діагностичні моделі

­

За умови І ступеня рухомості зуб рухаєть­ся у присінковому напрямку, II ступеня — у присінково-ротовому та сагіталь­ному; якщо рухомість III ступеня, то крім названих зуб ще й рухається у верти­кальному напрямку. Рухомість III ступеня характеризує стан тканин пародон-та як дуже важкий і запущений з незворотніми процесами. Для визначення сту­пеня рухомості зубів, який виражають у міліметрах, запропоновано низку при­строїв. Одним з таких пристроїв є апарат Свракова та Атанасової. Даним апа­ратом можна визначити рухомість зубів у горизонтальному напрямку в межах однієї десятої міліметра. Нині розроблено та впроваджено нові сучасні апара­ти типу періотесту (мал. 2).

Об'єктивні дані про стан тканин пародонта можно отримати за допомогою апарату "Періотест". Патологічні зміни у тканинах пародонта реєструються з великою точністю, коли їх ще не можна побачити на рентгенограмі. Звичайно у разі патологічної рухомості визначають і глибину кишень, які є обов'язковим супутником запально-дистрофічних процесів у пародонті. Спеціальним зон­дом проводять виміри їх глибини, а також оцінюють стан ясенного (маргіналь­ного) краю та характер виділень з кишень. Метод використанням пінцета, який набув широкого застосування у клініці ортопедичної стоматології , має бага­то недоліків, зокрема, проведення діагностики на ранніх етапах, що знижує його діагностичну цінність. Зубні ряди можуть бути звужені або розширені. Часто спостерігаються й інші деформації зубних рядів, особливо у разі втрати пер­ших молярів у молодшому віці (феномен Попова- Годона). Феномен прояв­ляється зміщенням зубів-антагоністів у вертикальному напрямку та зміщен­ням зубів, які обмежують дефект. За В.А. Пономарьовою (1974), розрізняють дві форми вертикального зміщення зубів. Перша проявляється гіпертрофією коміркового відростка та частини у вертикальному напрямку, друга характе­ризується вертикальним зміщенням зуба з оголенням його шийки і кореня та спостерігається звичайно у людей старшого віку. Крім цих двох форм В.А. По-номарьова виділяє ще й третю форму, змішану, за якої наявні ознаки першої та



Мал. 2 Апарат для дослідження тканин пародонта "Періотест" 82

другої форм. Велике практичне значення під час обстеження тканин ротової порожнини має метод пальпації, особливо перед знімним протезуванням. Про­водячи пальпацію беззубих коміркових відростків та частин, виявляють гострі кісткові виступи й екзостози, які необхідно буде видаляти хірургічним шля­хом. Визначають щільність слизової оболонки та її податливість у різних ділян­ках твердого піднебіння, форму скатів коміркових відростка та частини. Шля­хом пальпації твердого піднебіння визначають наявність торусу та його межі. Детальне вивчення податливості слизової оболонки ротової порожнини має важливе значення для вибору методу отримання функціональних відбитків за повної відсутності зубів. Обов'язковому огляду підлягають складки слизової оболонки, які розташовані на вершині коміркового відростка або по його ска­тах. Тут же можуть бути тяжі, рубці слизової оболонки, утворені після травм, грубих операцій щодо видалення зуба, після опіків. За допомогою пальпації визначають рельєф коміркового відростка — гладенький, горбкува­тий, стан слизового горбка на нижній щелепі, амплітуду зміщення гіпертрофо-ваної слизової оболонки ("півнячий гребінь"), що часто спостерігається на верхній і нижній щелепах у ділянці видалених фронтальних зубів.
ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ ТА АПАРАТНІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ

Серед інструментальних методів обстеження ортопедичного хворого ши­роко використовують перкусію, зондування, не втратила свого значення і за­гальнодоступна методика пальпації органів ротової порожнини.



ПЕРКУСІЯ

Метод перкусії найчастіше застосовується під час діагностики гострих та хронічних періодонтитів. Найчастіше для перкусії використовують ручку зон­да, пінцета, дзеркала або іншого стоматологічного інструменту, якими легко постукують по обстежуваному зубу. Болючість під час перкусії у горизонталь­ному напрямку є ознакою ураження тканин приясенного (маргінального) па-родонта травматичного походження. Виражена болючість під час перкусії у вертикальному напрямку дає підстави говорити про наявність хронічного за­пального процесу в апікальній ділянці або його загострення.

За даними Неизег, у разі резорбції зубної комірки в апікальній ділянці під час перкусії відчувається легке тремтіння. У такому разі необхідно середній або вказівний палець лівої руки накласти на апікальну ділянку зуба, який об­стежується, а правою рукою проводити перкусію. Притуплений звук виникає у разі порушення кровообігу в періодонті, а набряклі тканини приглушують і притуплюють звук.

До сучасних методів обстеження відносять метод звукової перкусії за Неизег і РоЬІ. За якісною характеристикою звуку судять про стан тканин пародонта.



ЗОНДУВАННЯ

Метод клінічного дослідження широко застосовується у разі вивчення ста­ну тканин маргінального пародонта, а саме стану ясенної борозни або кишені.

Патологічні процеси, які відбуваються у тканинах маргінального пародон­та, спричиняють запалення, утворення періодонтальних кишень, ретракції ясен­ного краю. Наявність та глибину періодонтальних кишень вимірюють за допо­могою стоматологічного зонда, у якого обов'язково має бути затуплений кінець і на його поверхні мають бути нанесені насічки на віддалі 0,5-1 мм одна від одної.

Зонд без зусиль уводять у ясенну борозну почергово з чотирьох боків — присінкового, ротового та двох апроксимальних. За глибиною уведення зонда оцінюють стан тканин маргінального пародонта.

Експертами ВООЗ розроблено спеціальний пародонтологічний зонд, кон­структивними особливостями якого є: маркована частина на рівні 3,5-5,5 мм і маса 25 г. Зондування проводять без тиску, вводячи зонд до відчуття перешко­ди з боку дна кишені, пересуваючи його по периметру зуба (мал. 3).





Якщо маркована частина ввійшла під ясна, тоді глибина кишені понад 6 мм, і сек­стант отримує оцінку в 4 бали. Якщо марку­вання видно з-під ясен, глибина кишені 4-5 мм, це відповідає 3 балам. Якщо маркована частина видна вся, а також наявний над- та під'ясенний зубний камінь, оцінка 2 бали. Оцінка 1 бал означає: кровоточивість, глибо­ку кишеню — до 3 мм, яка визначається через 30-40 с. За відсутності названих ознак вис­тавляється 0 балів. Необхідно констатувати, що такі високоінформативні та доступні ме­тоди не знайшли широкого використання у клініці ортопедичної стоматології з різних причин.

Мал.3.

В003


Пародонтологічний зонд

Якщо у клініці немає пародонтометра, вимірювання глибини кишені можна прове­сти звичайним стоматологічним зондом із затупленим кінцем, тупим кінцем голки Міллера тощо.

Під час проведення обстеження за допомогою зонду необхідно звертати увагу на наявність крово- або гноєтечі після закінчення процесу зондування. Крім того, зондування дозволяє визначити наявність під'ясенного зубного каменю.

Необхідна особлива увага під час роботи із зондами, особливо під час уве­дення та зондування.

Пальпація — простий доступний клінічний метод. Широко застосовуєть­ся у клініці ортопедичної стоматології переважно для уточнення діагнозу. Особ­ливо цінний метод пальпації під час обстеження лімфатичних вузлів, слинних залоз. Він дає можливість судити про їх щільність, болючість, рухомість і доз­воляє диференціювати запальні процеси від бластоматозних. Пальпуючи м'я­зи, можна визначити їх тонус і болючі точки. Пальпації підлягають м'язи: жу­вальний, скроневий, присередній крилоподібний, дна ротової порожнини та груднинно-ключично-соскоподібний.

Термометрія та електротермія. Для отримання точних даних про стан пуль­пи можна використати електродіагностику. У клініці використовують пристрій від універсальної стоматологічної установки або спеціальний апарат для визна­чення електрозбудливості зуба (в мікроамперах, за Л.Р.Рубіновим). Доведено, що зуб з живою пульпою реагує на електрострум у межах від 2 до 6 мкА.

Реакція пульпи на електрострум понад 6 мкА свідчить про патологічний процес у ній, а понад 50 мкА — про її некроз. Якщо під час обстеження опор­них зубів для незнімного протезування електродіагностика виявила знижен­ня порогу збудливості пульпи, тоді для уточнення діагнозу застосовують рент­генографію.



РЕНТГЕНОЛОГІЧНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Рентгенологічні методи дослідження у стоматологічній практиці викори­стовують дуже широко, оскільки вони є загальнодоступними, простими, віднос­но недорогими, високоінформативними.

Методи рентгенологічного дослідження поділяють на основні (внутріш­ньо та позаротова рентгенографія) і додаткові (томографія, комп'ютерна томо-і рентгенографія, телерентгенографія, електрорентгенографія).

Рентгенографія дозволяє визначити характер та важкість процесу в тка­нинах пародонта, форму резорбції кісткової тканини — горизонтальна, верти­кальна, змішана, наявність кісткових кишень тощо. Метод допомагає у виборі ортопедичної конструкції зубного протеза та опорних зубів.



Внутрішньоротова контактна рентгенографія. Проведення даного рент­генологічного дослідження можливе за наявності спеціальних дентальних апа­ратів 5Д-1 і 5Д-2, "Зіетепз".

Отримання рентгенограм зубів і щелепно-лицевої ділянки має свої особ­ливості, пов'язані з анатомічною будовою кісток даної ділянки. Необхідно ура­ховувати можливість накладання на рентгенограмах кісток одна на одну. Щоб цього не трапилося, необхідно тубус рентгенівської трубки спрямовувати під певним кутом до зубів верхньої та нижньої щелеп, користуючись правилом ізо­метрії.



Внутрішньоротова рентгенографія у прикусі. Даний вид рентгенологіч­ного дослідження використовується переважно у дітей, у разі підвищеного блювотного рефлексу, під час обстежень великих ділянок коміркового відрост­ка та частини. Плівку розмірами 5x6 см або 6x8 см уводять у рот та утримують зімкнутими зубами.

Рентгенограми у прикусі використовують для обстеження усіх зубів та усіх відділів верхньої щелепи, фронтальної групи зубів верхньої і нижньої щелеп.



Позаротова рентгенографія. Метод позаротової, або екстраоральної, рен­тгенографії використовують рідко, коли отримати внутрішньоротові рентге­нограми неможливо — у разі підвищеного блювотного рефлексу, тризму жу­вальних м'язів.

За допомогою позаротової рентгенографії можно провести дослідження відділів верхньої та нижньої щелепи, скронево-нижньощелепного суглоба, кісток лиця, але якість рентгенограм, отриманих позаротовим методом, нижча порівняно із внутрішньоротовим методом.



Томографія — пошарове обстеження, яке дозволяє отримати зображення певного шару ділянки, що вивчається. Використовуються спеціальні апарати — томографи або томографічні приставки. Суть проведення томографії поля­гає у тому, що під час дослідження хворий знаходиться у нерухомому стані, а рентгенівська трубка і касета з плівкою рухаються у протилежних напрямках. За допомогою томографії можна отримати зображення ділянки, яку вивчають, на певній глибині.
Метод незамінний під час дослідження патології скронево-щелепного з'єднання та інших ділянок голови і шиї. Томограми можна отримувати у трьох проекціях: сагітальній, фронтальній та аксіальній. Дослідження проводять по­шарово з "кроком" 0,5-1 см.

Пошарове обстеження з малим кутом коливання (8-10°) називається зо-нографією, під час такого обстеження певної ділянки зображення отримують більш чітким і контрасним.

Томографія застосовується переважно для уточнення діагнозу патології верхньої щелепи та скронево-нижньощелепного суглоба.

Збільшена панорамна рентгенографія. Проведення даного дослідження здійснюється шляхом уведення у ротову порожнину хворого анода гострофо-кусної трубки (діаметр фокусної плями 0,1 мм), а рентгенівську плівку в поліе­тиленовій касеті розміром 12x25 см з підсилювальними екранами розміщують ззовні. Хворий сидить у стоматологічному кріслі, середньосагітальна площина перпендикулярна до підлоги, оклюзійна площина, що обстежується, паралель­на до підлоги. Трубку вводять у ротову порожнину по середній лінії лиця до рівня других молярів. Описаний метод дозволяє отримати повну картину всіх зубів у вигляді панорамного знімку з великою чіткістю та збільшенням у 2 рази. Хворий під час даного дослідження отримує у 25 разів менше опромінення, ніж під час звичайного.

Електрорентгенографія. Метод грунтується на можливості зняття елект­ростатичного заряду з поверхні пластини, яка покрита селеном, з подальшим напиленням кольорового порошку і переносом зображення на папір.

Електрорентгенографія є альтернативою іншим методам рентгенологічного дослідження, яка виключає використання дорогого срібла. Для проведення обстеження даним методом розроблений апарат ЕРГА, який складається із двох блоків: блоку зарядки та блоку проявки рентгенологічного зображення.



Телерентгенологічне дослідження. Під терміном "телерентгенографія" розуміють обстеження за умови значної фокусної віддалі, чим забезпечуються мінімальні зміни розмірів органа, який обстежується. Телерентгенограми ви­конують на касеті з підсилювальними екранами розміром 24x30 см, фокусна відстань 1,5-2,0 м. Обстеження вимагає обов'язкового використання краніо-стату, який забезпечує фіксацію положення хворого та отримання ідентичних рентгенограм.

Методика використовується для діагностики різних аномалій прикусу та оцінки ефективності ортодонтичного лікування.



Комп'ютерна томографія. Метод дозволяє виявити положення, форму, розміри та будову різних органів, визначити їх топографо-анатомічні взаємо­відношення з органами і тканинами, розміщеними поруч. Метод грунтується на комп'ютерній обробці інформації, яка надходить з обстежуваних ділянок. Машина просторово визначає розташування ділянок, які по-різному поглина­ють рентгенівські промені. У результаті на моніторі відтворюється синтетичне
ї

зображення ділянки, яку обстежують. Отримане зображення не є прямою рен­тгенограмою або томограмою, а являє собою синтезований образ, складений комп'ютером на основі аналізу ступеня поглинання тканинами рентгенівсько­го проміння в окремих точках.

Метод комп'ютерної томографії дуже цінний у разі обстеження верхньої щелепи.

Рентгенографія з використанням контрасних речовин. У стоматології метод використовується під час проведення сіалографій, обстеження проток слинних залоз, які наповнюють йодвмісними препаратами.

Ангіографія — метод контрасного рентгенологічного дослідження судин­ної системи. У разі обстеження артерій — артеріографія, у разі обстеження вен — венографія.

АБСОЛЮТНА СИЛА ЖУВАЛЬНИХ М'ЯЗІВ. ЖУВАЛЬНИЙ ТИСК ТА МЕТОДИ ЇХ ВИЗНАЧЕННЯ

Перш ніж характеризувати методи визначення абсолютної сили жуваль­них м'язів та жувального тиску, необхідно визначитися у цих термінах. Абсо­лютною жувальною силою у фізіології називають силу, яку можуть розвину­ти жувальні м'язи за умови максимального скорочення.



Жувальний тиск (за Гельманом) — це та частина жувальної сили, яка може бути реалізована в якійсь ділянці зубо-щелепної системи.

Абсолютна сила жувальних м'язів, за даними Вебера, дорівнює в серед­ньому 390-400 кг. За Вебером, м'яз у поперечному розрізі 1 см2 може розвину­ти силу під час свого скорочення в 10 кг. Фізіологічний поперечник усіх трьох пар жувальних м'язів, які піднімають нижню щелепу, дорівнює 39 см2 (т.іетрогаііз = 8 см2, т massetег= 7,5 см2, т.рґегуgoideus теіііаііз = 4 см2). Приве­дені абсолютні цифри неодноразово піддавалися сумніву, адже в складі жу­вальних м'язів є волокна, розміщені під кутом одні до одних, тобто мова йде не про арифметичну суму, а про суму рівнодіючих сил, які спрямовані під кутом одна до одної.

Абсолютну силу жувальних м'язів вивчало багато вчених. Так, у 1679 р. Бореллі, напевно, був першим, хто хотів виміряти її. Він фіксував шнурок на нижній моляр, зав'язував його і підвішував гирі. Маса гирі, яка опускала ниж­ню щелепу, становила 180-200 кг. Зрозуміло, що такий спосіб є зовсім недо­сконалим, оскільки у такому разі враховувалася сила не тільки жувальних м'язів, але й м'язів шиї. Приблизно через 100 років подібні дослідження провів Зауер. Блек та М.С.Тиссенбаум запропонували для вимірювання жувального тиску гнатодинамометр. Апарат нагадував роторозширювач і мав у своєму складі дві пластинки для накушування, які роз'єднувалися пружиною. Пру­жина відводила стрілку по шкалі з поділками залежно від сили змикання зубів. Пізніше було розроблено електронний гнатодинамометр.



.








Рис. . Гнатодинамометр



Гнатодинамометрія має серйозний недолік, оскільки вимірює тільки вер­тикальну силу, не враховуючи горизонтальну. Апарат не дає точних резуль­татів вимірювання, і вони мають більш теоретичне, ніж практичне, значення для клініки ортопедичної стоматології. Підтвердженням сказаного є результа­ти проведеного Шредером дослідження, який виключав поріг больової чутли­вості застосуванням анестезії. Так, у чоловіків середній показник дорівнював 35 кг, а в разі проведення анестезії — 60 кг.

Абсолютна сила жувальних м'язів розвивається надзвичайно рідко, тільки у хвилини небезпеки та психоемоційного збудження. Деякими прихильника­ми гнатодинамометрії шляхом багаторазових вимірювань було встановлено середні цифри жувального тиску для зубів верхньої та нижньої щелеп, що на­ведені нижче (табл. 1).



Таблиця 1. Жувальний тиск у кілограмах за Габером

Зуб

Чоловіки

Жінки

1

25

18

2

23

15

3

36

22

4

40

26

5

40

26

6

72

46

7

68

45

8

48

36

Разом

1408

936

Отримані цифри не можуть бути використані у клініці ортопедичної сто­матології з причин, які були згадані вище.

СТАТИЧНІ МЕТОДИ ВИЗНАЧЕННЯ ЖУВАЛЬНОЇ ЕФЕКТИВНОСТІ

Вище описано суть понять абсолютної сили жувальних м'язів та жуваль­ного тиску. Необхідно зупинитися і на понятті «жувальна ефективність». Ре­зультат роботи жувального апарату за одиницю часу, який виражається у відсот­ках, називається жувальною ефективністю. Жувальна ефективність вимі­рюється у відсотках від ефективності інтактної зубо-щелепної системи, що приймається за 100.

Багато вчених почали працювати над визначенням постійних величин для розрахунку жувального тиску окремих зубів. За основу розрахунків було взя­то жувальний тиск найслабшого зуба зубо-щелепної системи — бічного різця. Крім того, враховували величину жувальної та різальної поверхонь, кількості коренів, товщини і довжини цих коренів, кількості горбків тощо.

М.І.Агапов (1927)урахував усі ці показники, взявши жувальну ефек­тивність всього апарату за 100%, і вирахував жувальний тиск кожного зуба у відсотках, отримавши таким чином жувальну ефективність шляхом додавання жувальних коефіцієнтів усіх зубів.


Обстеження хворою у клініці ортопедичної стоматологи

Жувальні коефіцієнти зубів за М.І.Агаповим наведено нижче.



Зуби

Жувальний коефіцієнт (в %)

1

2

2

1

3

3

4

4

5

4

6

6

7

5

8

-

Разом

25

Пізніше М.І.Агапов уніс поправку для уточнення визначення жувальної ефективності, тобто до уваги беруться тільки ті зуби, що мають антагоністів. Зуби, що не мають антагоністів, не беруть участі в акті жування. Тому підраху­нок має вестися не за кількістю зубів, а за кількістю пар зубів-антагоністів. Якщо на верхній щелепі збережені всі зубі, а на нижній вони повністю втрачені, то, використовуючи поправку М.І. Агапова, жувальна ефективність у даному ви­падку буде дорівнювати 0. Запропонований метод має низку серйозних не­доліків, які були ліквідовані І.М. Оксманом (1940) у запропонованому методі визначення жувальної ефективності для верхньої та нижньої щелеп.

Жувальні коефіцієнти зубів за І.М. Оксманом. Метод, запропонований І.М. Оксманом, ураховує не тільки функціональну цінність зубів, які втрачені, але й функціональний стан зубів, які збереглися. Ураховується також і ру­хомість зубів. Зуби з першим ступенем рухомості вважаються нормальними, з другим — як такі, що зберегли 50% жувальної цінності, і зуби з рухомістю тре­тього ступеня — як відсутні.

Крім того, І.М. Оксман почав ураховувати на щелепах і зуби мудрості. Вираховування жувальної ефективності за М.І. Оксманом порівняно з мето­дом М.І.Агапова є більш ефективним та інформативним.



Зуби

Верхня щелепа

Нижня щелепа

1

2

1

2

1

1

3

2

2

4

3

3

5

3

3

6

б

б

7

5

5

8

3

4

Разом

25

25


ФУНКЦІОНАЛЬНІ МЕТОДИ ВИЗНАЧЕННЯ ЖУВАЛЬНОЇ ЕФЕКТИВНОСТІ

Виконання основної функції жувальною системою залежить від низки чин­ників — наявності зубів, кількості пар зубів-антагоністів, ураження зубів карі­єсом, стану тканин пародонта та жувальних м'язів, нервово-рефлекторних зв'язків, складу слини, від кількості та консистенції їжі, і виражається жуваль­ною ефективністю.



Жувальні проби. Для вірогідного судження про функціональну здатність жувального апарату необхідні динамічні методи, які б ураховували стан усіх його елементів та всі рухи нижньої щелепи.

Жувальна проба за Христіансеном. У 1923 р. уперше зробив спробу вивчити жувальну ефективність зубо-щелепної системи, суть якої зво­диться до жування трьох однакових циліндрів, вирізаних з кокосового горіха.

Після 50 жувальних рухів хворий випльовує розмелені жувальними рухами горіхи в лоток. їх промивають, висушують за температури 100 °С протягом 1 год і просіюють через сита з отворами різних діаметрів. За кількістю частинок горі­ха, які не просіюються через сита, роблять висновок про жувальну ефективність.



Жувальна проба Гельмана. У 1932 р. С.Є. Гельман модифікував жуваль­ну пробу Христіансена. За методикою Гельмана жувальну ефективність ви­значають за часом, а саме 50 с дають хворому для жування 5 ядер мигдалю. Після 50 с він випльовує пережований мигдаль у приготовлену чашку, полоще рот перевареною водою. У ту ж чашку додають 8-Ю крапель 5 % розчину сули-ми і проціджують через марлеві серветки. Залишки мигдалю на серветках по­міщають на водяну баню для просушування, після чого висушені частинки знімають із серветки і просіюють через сита. За наявності залишку в ситі його зважують і за допомогою пропорції визначають відсоток порушення ефектив­ності жування, тобто визначення залишку до всієї маси жувальної проби.

Жувальна проба за Рубіновим. Пробу, яку запропонував І.С.Рубінов (1957), називають ще фізіологічною жувальною пробою, оскільки жування продовжують до появи рефлексу ковтання. За методикою І.С.Рубінова про жувальну ефективність судять за часом пережовування 0,8 г лісового горіха. Запропонована методика не має недоліків, які притаманні пробам Христіансе­на та Гельмана.

Жувальна здатність — це корисна робота з подрібнення продукту жуван­ня, здійснена за одиницю часу, яка визначається відношенням величини жу-

вального ефекту (А) до часу жування (І) і позначається у відносних одиницях за секунду.

Необхідно зазначити, що використання у клініці ортопедичної стомато­логії статичних та функціональних методів дозволяє визначити стан зубо-ще-лепної системи, але їх не можна підміняти один одним, адже всі вони не є дос­коналими.

ГРАФІЧНІ МЕТОДИ РЕЄСТРАЦІЇ РУХІВ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ І ФУНКЦІОНАЛЬНОГО СТАНУ ЖУВАЛЬНИХ М'ЯЗІВ

Вивчення графічних записів рухів нижньої щелепи та її біомеханіки стало можливим завдяки фундаментальним дослідженням за допомогою мастика-ціографії та електроміографії.



Мастикаціографія. Мастикаціографія — графічний метод реєстрації реф­лекторних рухів нижньої щелепи . У 1954 р. І.С. Рубінов запропонував пристрій — мастикаціограф та розробив методику реєстрації на кімографі рухів нижньої щелепи під час жування. Мастикаціографія дозволяє графічно реєструвати динаміку жуваль­них та нежувальних рухів нижньої щелепи, є методом об'єктивного вивчення рухів нижньої щелепи. Найоптимальнішим місцем для установлення пристроїв для реєстрування слід вважати підборідну ділянку нижньої щелепи.

Використання даної методики показало, що запис жувальних рухів ниж­ньої щелепи являє собою низку хвилеподібних кривих, що йдуть одна за од­ною. Увесь комплекс рухів, починаючи від уведення їжі у ротову порожнину і до моменту ковтання, називається жувальним періодом. У кожному жуваль­ному періоді розрізняють п'ять фаз. На кімографі кожна фаза має свій харак­терний запис.



Перша фаза — стан спокою — відповідає періоду до введення їжі у ротову порожнину, коли нижня щелепа нерухома, м'язи перебувають у стані мінімаль­ного тонусу, а нижній зубний ряд знаходиться на відстані 2-3 мм від верхньо­го, тобто відповідає фізіологічному стану спокою. На міографі ця фаза позна­чається у вигляді прямої лінії на початку жувального періоду.

Друга фаза — відкривання рота і введення їжі. Графічно це відповідає пер­шому висхідному коліну кривої, яка починається відразу після лінії спокою. Розмах цього коліна залежить від ступеня відкривання рота, а напрямок вка­зує на швидкість відкривання та введення їжі у ротову порожнину.

Третя фаза — початкова фаза функції жування (адаптації) починається з вершини висхідного коліна і відповідає процесу пристосування до початково­го подрібнення шматка їжі. Початкова фаза функції жування залежно від різних чинників може бути відображена графічно у вигляді однієї хвилі або являти собою поєднання хвиль, що мають кілька підвищень та спадів різної висоти.

Четверта фаза — основна фаза функції жування — графічно характери­зується правильним періодичним чергуванням жувальних хвиль. У жувальну хвилю включаються усі рухи, які пов'язані з одним опусканням або підніман

ням нижньої щелепи до змикання зубів. Характер та продовженість цих хвиль залежать від стану жувального апарату і характеру їжі. Після закінчення ос­новної фази жування починається фаза формування харчового комка з наступ­ним його ковтанням. Графічно ця фаза виглядає хвилеподібною кривою з дея­ким зменшенням висоти хвиль.

Після ковтання харчового комка знову жувальні м'язи повертаються у стан спокою, що графічно зображується у вигляді горизонтальної лінії. Цей стан є першою фазою наступного періоду жування.

Запис мастикаціограм звичайно проводять олівцем або чорнилом на біло­му папері, застосовуючи для цього звичайний кімограф, електрокімограф або спеціально сконструйовані апарати для записування.



ЕЛЕКТРОМІОГРАФІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ЖУВАЛЬНИХ ТА МІМІЧНИХ М'ЯЗІВ

Електроміографія — це метод функціонального дослідження системи м'язів, який дозволяє графічно реєструвати їх біопотенціали. Реєстрація біо­потенціалів дозволяє визначити стан і функціональні можливості різних тка­нин. Для цих потреб використовують багатоканальний електроміограф і спе­ціальні датчики — нашкірні електроди. Електроміографію проводять для вив­чення активності навколоротових м'язів, у разі підозри на захворювання скро­нево-нижньощелепного суглоба тощо.

Електромастикаціографія. З метою уточнення показників електричних осциляцій жувальних м'язів щодо окремих фаз жувального періоду метод елек­троміографії був використаний разом з мастикаціографією. Цей метод дослід­ження використовується переважно для підтвердження ефективності прове­деного лікування.

Мастикаціодинамометрія — метод визначення сили жування (І.С.Рубі-нов, 1957) — грунтується на застосуванні природних коркових продуктів пев­ної твердості з одночасною графічною реєстрацією жувальних рухів нижньої щелепи. Метод через свою складність у клінічних дослідженнях використо­вується рідко.

Міотонометрія. Міотонометром вимірюють тонус жувальних та мімічних м'язів. У разі відхилення від норми тонус м'язів змінюється. Пристрій для вимі­рювання тонусу жувальних м'язів складається із щупа та шкали для вимірюван­ня у грамах. Методом міотонометрії можна визначити показники тонусу жуваль­них м'язів у стані фізіологічного спокою та за умови зімкнутих зубних рядів.

Міографія. Методом міографії реєструють діяльність м'язів, яка пов'яза­на із зміною їх товщини під час ізотонічних та ізометричних скорочень. Метод міографа застосовують для обліку рефлекторних скорочень жувальних м'язів. Міографія є перспективним методом обстеження у разі реєстрації функції мімічних м'язів у нормі та за наявності патологічних станів.

Реографія — метод дослідження пульсових коливань кровонаповнення судин різних органів і тканин, який грунтується на графічній реєстрації змін певного електричного опору тканин. У стоматологічній практиці використо-

вуються реодентографія — для вивчення кровотоку в зубі, реопародонтогра-фія — для вивчення кровообігу в тканинах пародонта, реоатрографія - для ви­вчення кровообігу в присуглобовій ділянці. Дослідження проводять за допо­могою реографів — пристроїв, які дозволяють реєструвати зміни електричного опору тканин, та спеціальних датчиків. Запис реограм проводять на пристро­ях, які здатні записувати.

ДІАГНОЗ

Після обстеження хворого, грунтуючись на отриманих даних, формулю­ють діагноз, який відображає як морфологічні, так і функціональні порушен­ня, що відбулися у зубо-щелепній системі.



Діагноз в ортопедичній стоматології має свої особливості, які полягають у тому, що основне захворювання, з приводу якого пацієнт звертається до ліка­ря, звичайно є наслідком інших захворювань, таких, як карієс, хвороби тканин
пародонта, травми тощо. Суттю діагнозу є порушення цілісності або форми зубів, зубних рядів чи інших органів зубо-щелепної системи та їх функції. До­датково вносяться дані про ускладнення стану та супутні захворювання.

Формулюючи діагноз, необхідно показати причину хвороби, тобто етіологію та патогенез, дати уявлення про патологоанатомічну основу і локалізацію, вказа­ти на ступінь і характер функціональних розладів, уточнити особливості перебігу й форму захворювання. Отже, діагноз має складатися з двох частин: 1) основного захворювання та його ускладнень; 2) супутніх захворювань — стоматологічних і загальних. Виникає запитання: яке захворювання вважати основним? Більшість клініцистів рекомендують вважати основною ту хворобу, яка може призвести до втрати працездатності, здоров'я та життя, яка спонукала в даний час хворого звер­нутися до лікаря та на лікування якої спрямовується основна увага.

До основних захворювань відносять ті, які підлягають лікуванню ортопе­дичними методами, а до ускладнень — ті, які патогенетично пов'язані з основ­ним захворюванням.

Супутніми стоматологічними захворюваннями (друга частина діагнозу) слід вважати ті, які підлягають лікуванню у стоматологів інших професій.

До морфологічних порушень відносять дефекти анатомічної будови зубів, дефекти та деформації зубних рядів і щелеп, аномалії прикусу, захворювання тканин пародонта, скроневого суглоба, м'язів щелепно-лицевої ділянки, язика, слизової оболонки ротової порожнини.

До функціональних порушень відносять насамперед втрату (або зменшен­ня) функції жування, ковтання, мовлення, меншою мірою — дихання, а також біоелектричну активність жувальних та мімічних м'язів.

До естетичних порушень належать порушення, які негативно впливають на зовнішній вигляд хворого, стан та форму зубів, вид прикусу.

Таким чином, діагностика є найважчим розділом клінічної медицини вза­галі і ортопедичної стоматології — зокрема. Правильне діагностування та фор­мулювання діагнозу в ортопедичній стоматології можливе за умови чіткого уявлення про етіологію, патогенез захворювання, глибоких знань клініки та патологічної анатомії.



ІСТОРІЯ ХВОРОБИ В ОРТОПЕДИЧНІЙ СТОМАТОЛОГІЇ

Історія хвороби, або амбулаторна карта, є обов'язковим офіційним лікарсь­ким документом, який затверджено Наказом міністра охорони здоров'я Украї­ни від 27.12.99 за № 302. Статистична форма 043/0.

Структурно історія хвороби включає в себе такі основні розділи:


  1. Загальнореєстраційні дані.

  2. Анамнестичні дані.
    А. Скарги

Б. Анамнез нинішнього захворювання:

а) режим харчування;

б) причини та характер втрати зубів;

в) чи користується хворий протезами і якої конструкції;

терміни користування;

г) які хвороби порожнини рота переніс хворий;

д) негативні звички, смоктання пальців у дитячому віці тощо.
В. Анамнез життя:

а) коротка біографія хворого (умови праці та проживання);

б) спадкова обтяженість (сифіліс, туберкульоз);

в) перенесені захворювання загальносоматичного характеру;

г) звична інтоксикація (куріння, вживання алкоголю);

д) сон, апетит, збудливість.


3. Об'єктивне обстеження:

а) загальна конфігурація обличчя;

б) зубна формула;

в) характеристика зубів (інтактні, рухомі, стертість, колір, форма,


положення у зубній дузі, структура, наявність пломб, під- та над'ясенних каменів);

г) характеристика дефектів зубних рядів;

д) вид прикусу;

е) дані Rtg-дослідження;

є) жувальна ефективність за Рубіновим, Ряховським;

ж) стан СОПР;

з) морфологічна характеристика щелеп;

и) стан тканин порожнини рота до ортопедичного лікування.

4. Діагноз:

а) топографія дефекту;

б) відсоток втрати жувальної ефективності;

в) естетичний дискомфорт;



г) порушення функції мовлення.

  1. Лікування: визначена конструкція зубного протеза.

  2. Щоденник лікування хворого.

  3. Епікриз.

Абсолютно всі дані, які вносяться в історію хвороби, повинні бути запи­сані послідовно та в повному обсязі, так, щоб не тільки той, хто заповнював історію, але й інший лікар міг мати чітку уяву про хворого. Цей важливий до­кумент відображає динаміку захворювання, методи лікування та його резуль­тати, є атестатом лікарської зрілості, який свідчить про рівень клінічного мис­лення лікаря та відповідність займаній посаді.


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка