Лекція для лікарів-інтернів 2-го року навчання Специфічні захворювання лор-органів (інфекційні гранульоми) До цієї групи захворювань




Сторінка1/7
Дата конвертації15.04.2016
Розмір1.08 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7
Лекція

для лікарів-інтернів 2-го року навчання

Специфічні захворювання ЛОР-органів (інфекційні гранульоми)

До цієї групи захворювань відносять такі захворювання: склерома, сифіліс, туберкульоз.



Склерома верхніх дихальних шляхів - є хронічним специфічним запальним захворюванням дихальних шляхів. Це ендемічне захворювання. На території, що об'єднює Білорусь, західну частину України, Литви та Польщі, знаходиться одне з найбільших вогнищ склероми. Захворювання для названої території має характер природно-вогнищевого захворювання. Склерома зустрічається переважно у болотистих місцевостях з вологим кліматом. Крім того, поодинокі випадки склероми зустрічаються і у віддалених від вогнища місцевостях, в тому числі у Середній Азії, та ін.

Хворі страждають на склерому протягом десятків років. Переважна кількість хворих склеромою мешкають у сільській місцевості. Збудником склероми вважають склероми паличку Фріша-Волковича. Поряд із озеною склерома належить до найбільшсерйозних захворювань.

Шляхи передачі не визначені. Зараження людини від хворого склеромою не встановлено.

Патологічна анатомія. В розвитку склеромного процесу розрізняють три стадії:



  1. вузликово-інфільтративну;

  2. дифузно-інфільтративну;

  3. рубцеву.

Інфільтрат складається з фіброзної сполучної тканини, в якій розсіяні характерні великі клітини Мікуліча та гіалінові тільця Русселя. В вакуолях клітин знаходяться капсульні бактерії Фріша-Волковича.

Клініка. Перебіг склеромної хвороби має три періоди: початковий, активний та резидуальний.

Діагноз склероми встановлюється на підставі слідуючих критеріїв.


  1. Анамнез. Можливість наявності склероми завжди скоріше можна підозрювати у осіб, що є вихідцями з місцевостей та в ще більшій мірі з родин, де зустрічалися випадки цього захворювання.

  2. Дані клінічного обстеження.

  3. Додаткові обстеження:

А) серологічні - реакція зв"язування компонента зі склеромним антигеном та реакція аглютинації безслизових форм склеромної палички;

Б) бактеріологічні - визначення у виділеннях з верхніх дихальних шляхів вірно ідентифікованої клебсієли склероми;

В) морфологічні - цитологічні та гістологічні.

Лікування склероми: засоби та міри, що використовують для лікування хворих, в залежності від їх дії можна розділити на три групи.



  1. Етіотропна терапі.

  2. Патогенетична терапія.

  3. Синогенетична терапія.

Сифіліс.

Різні народи по різньому називали це захворювання: французи - "неаполітанською хворобою", поляки - "німецькою", росіяни - "польською". Але, не дивлячись на численні спроби, збудник сифілісу бу виявлений лише у 1905 році німецьким біологом Фріцом Шаудіном та лікарем Ерліхом Гофманом, а результативна боротьба з цією хворобою почалася лише після відкриття пеніциліну, який з перших днів і до теперішнього часу є найбільш ефективним препаратом у боротьбі з сифілісом.

Нажаль, в наш час проблема сифілісу не втратила своєї актуальності. Кількість хворих з цією патологією не зменшується, а навпаки зростає. У 1989 році в Україні було зареєстровано 4,1 хворих на сифіліс на 100 тис. населення, у 1996 році - 150,9. У 1997 році вперше захворіли більше 74 тисяч осіб. При цьому збільшується кількість випадків вродженого та побутового сифілісу, що є показником стану епідемії сифілісу. В 1996 році на сифіліс захворіли 2135 вагітних жінок, у 71 немовляти встановлений діагноз вродженого сифілісу. У 1998 році тільки у Київській області зареєстровано 100 випадків вродженого сифілісу. Збільшується кількість випадків, що мають атиповий перебіг (зміни строку інкубації, прихований перебіг, множинні первинні сифіліди, нетипова локалізація висипу). Тому всі лікарі мають бути надзвичайно пильними і пам"ятати про можливість сифілітичної інфекції.

Етіологія. Збудником цього захворювання є бліда трепонева, яка визначається методом прямої мікроскопії у темному полі і належить до групи спірохет. Існує прямий (95%) та непрямий шляхи передачі сифілітичної інфекції. Тривалість інкубаційного періоду становить від 9 до 90 днів (32 у середньому), але слід відмітити, що у наш час, у зв"язку із рядом факторів, відбулися зміни цього терміну у двох напрямках: збільшення тривалості.

Лікування. Для протисифілітичного лікування в першу чергу використовують безсилпеніцилін, його дюрантні препарати та солі вісмута.

В умовах стаціонара лікування проводять натрієвою сіллю водорозчинного бензилпеніциліна, який вводиться через кожні три години (8 разів на добу) внутрішньом"язево у кількості 1 млн Од. Тривалість терапії залежить від періоду захворювання. Використовують також біцилін-1, -3, і -5 з метою амбулаторного лікування хворих на первинний та вторинний свіжий сифіліс.



Туберкульоз - хронічне інфекційне захворювання, збудником якого є мікобактерія туберкульозу. Захворювання викликається мікобактеріями людського або коров"ячого типу.

Особливістю мікобактерій туберкульозу є їх висока стійкість до впливу хімічних та фізичних факторів: кислот, лугів, спиртів та ін. Вони тривалий час можуть зберігатись в харкотинні, в пилу, на предметах. Джерелом зараження, як правило, є хвора людина, що виділяє мікобактерії туберкульозу з харкотинням і слизом при кашлі, чханні і розмові.

В клінгічній класифікації туберкульозу до групи ІІ - туберкульоз органів дихання - входять підгрупи: туберкульоз верхніх дихальних шляхів, трахеї, бронхів. До цієї групи відноситься також туберкульоз порожнини рота і глотки.

Ураження верхніх дихальних шляхів виникає як ускладнення активного первинного або вторинного туберкульозу легенів, найчастіше при хронічних фіброзно-кавернозних або гематогенно-диссемінованих формах туберкульозу легенів, коли хворі виділяють з харкотиння мікобактерії туберкульозу.

Туберкульоз носа спостерігається відносно рідко, переважно в молодшому віці, частіше у жінок. Мікобактерії туберкульозу можуть потрапити вніс лімфатичним і кровоносним шляхами. В рідких випадках інфекція потрапляє через тріщини слизової оболонки носа.

Клінічні форми туберкульоза носа:



  1. інфільтративний - дифузна чи обмежена;

  2. виразкова - - поверхнева та глибока з перихондритом та хондритом;

  3. рубцева.

Туберкульоз гортані (90-95%). Особливо часто зустрічається у хворих, що виділяють мікобактерії. Гематогенний шлях спостерігається значно рідше, виникаючи головним чином при генералізованому процесі.

Існує залежність між локалізацією процесу в гортані та шляхом інфікування. Присінок гортані вражається внаслідок гематогенного інфікування, а середній і нижній відділи частіше вражаються спутогенно. Ларингоскопічно початкова форма ураження голосових складок проявляється у вигляді гіперемії та інфільтрації її окремих ділянок, переважно в задніх відділах, характерний монохордит. Інфільтрат з часом перетворюється на виразку з блідо-сірим дном. Нерідко виразки на голосових складках розміщуються на їх вільному краї. При цьому голосова складка нагадує лезо пилки. При локалізації туберкульозного процесу в міжчерпакуватому просторі тут також формується інфільтрат (туберкулома), що може досягти великих розмірів, нагадуючи пухлину. Ураження черпакуватих хрящів може супроводжуватись їх нерухомістю, що при двобічному процесі призводить до затрудненого дихання.

Лікування має бути своєчасним, комплексним та тривалим. Лікування проводять стрептоміцином, ріфампіцином, ізоніазідом, фтивазідом та іншими протитуберкульозними препаратами першого ряду. Для того, щоб створити підвищену концентрацію протитуберкульозних препаратів в вогнищах туберкульозного ураження, окрім парентерального і перорального прийому, їх призначають місцево, використовуючи аерозольтерапію.

Лекція

для лікарів-інтернів 2-го року навчання

Злоякісні пухлини ЛОР-органів

Пухлини ЛОР-органів складають близько 3 – 4 % від усіх онкологічних захворювань людини. В Івано-Франківській області за рік захворює коло 2,5 - 3 тис. людей на злоякісні новоутворення,приблизно 200 чоловік із них захворюють на злоякісні пухлини ЛОР-органів. З урахуванням того, що проблема лікування, є дуже серйозна

проблема, актуальність цієї теми очевидна.

Близько дві третини онкологічних захворювань ЛОР-органів припадає на гортань, розглянемо класифікацію на прикладі раку гортані, проте її принципи стосуються пухлин практично всіх ЛОР-органів.

На сьогоднішній день існують дві класифікації : вітчизняна, яка класифікує пухлини по стадіях і міжнародна класифікація, яка ці пухлини класифікує по системі ТНМ. Почнемо із вітчизняної класифікації. Самий перший, початковий етап розвитку злоякісного новоутворення - це "рак на місці" або “c-r in situ”. Це нульова стадія рака, суть якої полягає в тому, що в епітеліальному покриві верхніх дихальних шляхів уже починається ракова трансформація , але пухлинний процес не проростає через базальну мембрану. Коли пухлинний процес проростає через базальну мембрану, тоді цей процес оцінюється як перша стадія раку. Класифікується перша стадія раку, починаючи від проростання базальної мембрани і до того часу поки пухлина не виходить за межі однієї анатомічної частини. Це є перша стадія. Якщо взяти на прикладі рак гортані, то пухлина не виходить за межі голосової складки чи вестибулярної складки, якщо це взяти на прикладі слизової оболонки носа, то це пухлинний процес середньої носової раковини.

Друга стадія оцінюється тоді, коли пухлинний процес виходить за межі анатомічного відділу. Якщо взяти на прикладі раку гортані – пухлина локалізується в межах голосового відділу. В другій стадії ми розглядаємо два поняття: А. Без наявності метастазів. В. З наявністю регіонарніх метастазів. Перша і друга стадія мають корінну відмінність від

послідуючих третьої і четвертьої стадії тим, що при цих стадіях не порушується фізіологічна рухомість органу. Якщо взяти для прикладу рак гортані, то при другій стадії рухомість голосових складок чи органу збережена.

При третій стадії пухлина уже виходить за межі одного анатомічного відділу, але не виходить за межі органу і порушується рухомість цього органу. У випадку раку гортані пухлина виходить за межі голосового відділу і розповсюджується на вестибулярний або підголосовий відділи і спостерігається обмежена рухомість голосових складок. Це стосується тільки органів де є фізіологічна рухомість. Також дана стадія ділиться на підстадії А і В. А - без метастазів, В – з наявністю регіонарних азів, В – з наявністю регіонарних метастазів.

Четверта стадія. Пухлина виходить за межі органу, вона проростає в хрящ якщо це пухлина гортані, чи в кістку якщо це рак ротоглотки чи верхньої щелепи. Ця стадія також поділяється на дві групи: А - без метастазів, В

– з наявністю регіонарних метастазів. Кожна із цих стадій характеризується в основному по місцевому розповсюдженню. Проте можливий варіант, коли по місцевому розповсюдженню процес характеризується як перша стадія, але з великим фіксованим метастазом, то цей процес уже розглядається як четверта стадія раку. Тому в цьому плані є деякі

недоліки вітчизняної класифікації і в зв'язку з цим була запропонована інша класифікація - по системі ТНМ. Т- тумор (розміри первинної пухлини, позначаються індексом від 1 до 3, тобто Т1 - це одна анатомічна область, відповідає першій стадії, Т2 - це один відділ але без обмеження рухомості, Т3 -в межах відділу одного але з фіксацією, Т4 - виходить за

межі органу ), Н - регіонарні метастази (Н0 - це відсутність регіонарних метастазів, Н1 - рухомі метастази на стороні ураження, Н2 - метастази з двох сторін або контралотеральні, Н3 - нерухомі метастази). М - віддалені метастази (М0 - відсутність віддалених метастазів, МХ - віддалені метастази підозріваються але не доказані, М1 – доказані віддалені метастази). Ця класифікація має важливе значення, тому що в залежності від класифікаційної оцінки розмірів пухлини зовсім різні підходи до лікування пухлин . Враховуючи те, що рак гортані сама поширена пухлина і найчастіше зустрічається ми почнемо розглядати ЛОР онкологію з раку гортані.

Рак гортані становить приблизно від 1 до 5 % всіх локалізацій злоякісних пухлин людини. Від 40 до 60 % злоякісних пухлин ЛОР-органів становить рак гортані. Рак гортані забезпечує летальність 21 % ЛОР хворих. Чоловіки хворіють частіше ніж жінки, в співвідношенні 20 чоловіків на одну жінку. Хворіють люди в основному працездатного віку,

старше 40 років. Середній вік захворюваності припадає від 50 до 53 років і найчастіше зустрічається в цій віковій групі. Рак гортані ніколи не виникає самостійно, а як правило при впливі неблагоприємних факторів. 96 % хворих які захворіли на рак гортані курці, 62 % - систематично вживають алкоголь. Сигарети і чарка крокують завжди поряд. Мешканці

міста хворіють в два рази частіше ніж мешканці села. Це зв'язано з екологічними моментами. Але ,наприклад, в Івано-Франківській області індустрія не дуже добре розвинута, то ця закономірність нівелюється, проте в індустріальних районах Донбасу це співвідношення чітко проглядається. 24 % злоякісних пухлин гортані виникають на фоні

передракових процесів, які інакше називають доброякісними пухлинами гортані.

Доброякісні пухлини гортані – це як правило прояв хронічних запальних процесів гортані. Вони розглядаються як передраковий процес. Передраковий процес розділяється на дві групи. Це облігатний і факультативний передрак. При облігатному передраку із 100 хворих 20 і більше пацієнтів мають ризик обов'язково захворіти на рак. При факультативному передраку це співвідношення менше 20 %. До облігатних передраків віднесено слідуючі хронічні захворювання. Це хронічний гіперпластичний ларингіт, дискератози гортані, лейкоплакія, пахідермія і респіраторний папіломатоз. Гіперпластичний ларингіт поділяється в свою чергу на дифузний та вогнищевий. Для онкології більше значення має вогнищевий гіперпластичний ларингіт. Дискератози гортані, лейкоплакію і пахідермію можна розглядати як прогресивний розвиток хронічного гіперпластичного ларингіту. На гіперплазованій ділянці слизової оболонки

гортані виявляються розростання білуватого кольору - це дискератоз або лейкоплакія. Найбільшу проблему в плані розвитку злоякісних новоутворень складає папіломатоз. Характерна картина папіломатозу представлена розростаннями білувато-сірого кольору на слизовій оболонці гортані, які мають вигляд цвітної капусти. Взагалі папіломатоз має дві форми. Це є ювелійний папіломатоз, який зустрічається у дітей і папіломатоз у дорослих. Ювелійний папіломатоз ніколи не перероджується в пухлину, але сам по собі ювелійний папіломатоз володіє всіма ознаками злоякісного росту, крім метастазування. Тому ювенільний папіломатоз розглядається в розділі ЛОР онкології. Щож таке ювелійний папіломатоз? Це хронічне захворювання гортані, яке викликається вірусом папіломи людини 8 і 11 типів. У захворюваності дітей папіломатозом гортані має значення, те що їхні мами в допологовому періоді хворіли на гострокінцеві конділоми. Це

захворювання статевих шляхів. Під час пологів дитина, яка проходить через родові шляхи, вміст який міститься в цих шляхах, попадає в ротову порожнину в дихальні шляхи і на протязі інтубаційного періоду (від 8 місяців до 3 років) формується у дітей папіломатоз. В гортані ми спостерігаємо велике розростання папіломатозної тканини, яка приводить

до асфіксії, як правило такі діти трахеотомовані, дихати через гортань вони не можуть. Клінічно проявляється тільки одним симптомом. Дитинка маленька не розмовляє, проявляються хриплим плачем. Пізніше розвивається стеноз, який вимагає проведення трахеотомії. Особливостями распіраторного папіломатозу являється часте рецидивування,

інфільтративний ріст папіломи - ознаки злоякісного процесу. На відміну від злоякісної пухлини ювелійний папіломатоз не дає метастазів при цьому є суттєва різниця.

Лікування. Традиційне лікування полягає в хірургічному видаленні цих папілом або ендоларингеальне видалення, або робиться ларинготомія і через відкриту гортань видаляються папіломи і після цього проводиться протизапальна терапія. Ефективність цього методу лікування не дуже велика, тому від нього відмовились. Зараз для видалення папілом

застосовується лазерна терапія, високо енергетичний лазер, кріодеструкцію. Новою течією в лікуванні папіломатозу являється, враховуючи вірусну етіологію цих папілом, вводять противірусні препарати ларіхон та інші. Це все група інтерферонів.

Для профілактики ювелійного папіломатозу зараз пропонують робити кесареве сеченіє, для того щоб виключити проходження дітей через родові шляхи під час пологів. Це являється профілактикою респіраторного папіломатозу.

У дорослих респіраторний папіломатоз проявляється локальним процесом. У дорослих респіраторний папіломатоз обов'язково перероджується у рак. Це тільки питання часу, коли він переродиться. У одного хворого це може

бути через три місяці, пів року, а у іншого через декілька років, але не лікований папіломатоз у дорослих це обов'язково злоякісна трансформація у майбутньому. Тому це особлива категорія хворих, яка вимагає серйозного лікування. Підходи до лікування у цих хворих такі самі як і у дітей.

Факультативні передраки - це група хронічних захворювань, які називаються фіброма гортані. В цю групу входить декілька захворювань, які можна розглядати як етап розвитку фіброми гортані. Спочатку це монохордит, потім він перетворюється в хронічний набряк голосової складки, пізніше формується фібромогортані і коли ця фіброма починає

проростати з судинами кровоносними вона набуває червунуватого кольору - ангіофіброма. Виникає це захворювання як наслідок функціональних розладів голосу. Цей стан розглядається як передраковий. Проростання фіброми з судинами - перший симптомо передраку гортані, коли із фіброми формується ангіофіброма - це один із наступних етапів елінгізації.

Лікування. Через гортань вводиться спеціальний інструмент і фібромка видаляється. Хворий направляється на лікування до фоніатра. В отоларингології існує ціла наука яка називається фоніатрія, яка займається лікуванням голосу.

У хворого розвивається захворювання, яке називається раком гортані. Рак гортані може локалізуватися в одному з трьох відділів гортані. Найчастіше зустрічається рак вестибулярного відділу. Враховуючи анатомічні особливості дуже багато хворих звертаються з запущеними формами раку, так як вони проявляються дуже пізно. Вестибулярний рак локалізується в надгортанниковім відділі або в самому надгортаннику. Рак голосового відділу зустрічається у 25 % випадків. Пухлина займає голосову складку, доходячи до передньої комісури. (рак другої стадії). Цей рак зустрічається рідше, але виявляється набагато частіше, тому що дуже рано проявляються клінічні симптоми у вигляді охриплості. Рак

підголосового простору локалізується в підскладковій ділянці. Рак цієї локалізації зустрічається дуже рідко. Проявляється дуже рано, тому що погіршується дихання.
Діагностика. Діагностика раку гортані проста.
Скарги хворого.
Ларингоскопія.
Рентгенологічне дослідження гортані.
Проводиться рентгенографія і рентгенотомографія.
Біопсія.
Лікування раку гортані. Променева терапія. Дистанційна гамотерапія або опромінення метатрона. Променева терапія проводиться до дози 30-40 Гр. ПРи такому лікуванні найкращі результати дає рак голосових складок. При

першій стадії виліковується 75 - 65 % хворих, при другій - 55 %, при третій - 30 % хворих. Менші результати при вестибулярному раку гортані. Ефективність лікування досягає до 65 % при другій стадіії раку гортані.

Ефективність лікування раку гортані. Якщо взяти всіх хворих, які проліковані з цим діагнозом, то хворі які прожили 5 років знімаються з обліку і якщо виникає злоякісний процес то це рахується новим захворюванням. При реалізації концепції органозберігаючого лікування із усіх хворих від першої до четвертьої стадії виживає від 60 до 70 % хворих. При першій стадії раку гортані виживає 90% хворих, а при четвертій ставдії - не більше 20%. При третій стадії не більше 40 - 45%. Велике значення в лікуванні і в результатах лікування раку гортані має значення ранній початок лікування і раннє виявлення цієї патології.

Глотка. Глотка рідше як гортань хворії раком, але також зустрічається досить часто. Найчастіше зустрічаються злоякісні утворення носу глотки (займають перше місце) і складають 45 - 50 % від усього захворювання глотки. Ротоглотка займає друге місце і складає 30 - 35 % від усіх злоякісних утворень глотки. Гортаноглотка займає третє місце і займає 15 - 25 % від усіх злоякісних утворень глотки.

Носоглотка. Для носоглотки характерна патологія аденоїди. Аденоїди треба обов'язково диференціювати з пухлиною носоглотки, яка називається юнацька ангіофіброма. Ця пухлина не являється злоякісною пухлиною, але володіє всіма ознаками злоякісного росту крім метастазування. Юнацькою ангіофібромою жінки не хворіють. Хворіють тільки юнаки до 14 - 15 років. Локалізується ця пухлина у верхніх відділах глотки. Вона відноситься до розряду пограничних пухлин, тобто це не доброякісна, але ще не злоякісна пухлина. Має велику потенцію росту і близько 50 % пухлин рецидивують.
Діагностика:
Риноскопія.
Рентгенологічне дослідження.
Біопсія.
Діагноз раку глотки має 4 стадії. Перша стадія - пухлина розташова в носоглотці, може проникати в порожнину носа, але не дає ніколи кісткової деструкції. Друга стадія - пухлина при локалізації знаходиться так само як і при першій стадії, але вже розповсюджується у верхньощелепову пазуху, в решітчастий лабіринт або в основну пазуху. Коли вона проникає

в ці пазухи вже є ознаки кісткової деструкції. Третя стадія поділяється на дві стадії: 3А - пухлина розповсюджується в піднебінну ямку, 3Б - пухлина розповсюджується в орбіту і в підскроневу ямку. При четвертій стадії - пухлина розповсюджується в порожнину черепа. Клінічно для пухлини характерно затруднення носового дихання і рецидивуючі носові кровотечі. На ранніх стадіях цю пухлину дуже важко відрізнити від аденоїдів, але коли хворому проводиться аденотомія, то хворого втрачають від сильної кровотечі. Це зв'язано з тим, що пухлина представляє собою фіброзну тканину, яка проростає з судинами і внаслідок того, що фіброзна тканина не спадається судини натягнуті. Тому сама мінімальна травма цієї пухлини приводить до кровотечі. Тому обов'язково треба робити пальцеве дослідження носоглотки, для того щоб визначити яке це захворювання. Пухлини з аденоїдами відрізняються своєю щільністю.

Лікування юнацької ангіофіброми хірургічне. В останні роки вчені систематизували доступи до цієї пухлини. Хірургічне лікування розділяє ці доступи на два види. Перше - це оперативне втручання доступу, друге - це оперативне втручання власне видалення цієї пухлини. Доступ цієї пухлини можливий через ніс або через передню лицьову стінку, через резекцію вилочного відростка, через ротову порожнину. Зважаючи на те, що ці пухлини мають серйозний ризик кровотеч проводиться емволізація судин, які характеризують пухлину. Катетеризується зовнішня сонна артерія,

вводиться контраст і на рентгенівському зображенні видно судини які підходять до пухлини, через спеціальні катетери в ці судини вводиться спеціальний полімерний матер'ял , який тромбує судини і знекров'ює пухлину. Це значно полегшує оперативне втручання і саме виконання оперативного втручання. Коли пухлина не дуже велика, юнак доживає віку

15 - 16 років і після цього починається інголюція пухлини і до 20-річного віку такі діти поправляються. Це дуже рідкі випадки. Такі пухлини як правило треба оперувати.

Для носоглотки ще характерна група пухлин злоякісних які мають одинакові клінічні прояви і одинаковий генез із пухлинами які ростуть із ротоглотки. Тому ці поняття об'єднюються. Це пухлини які ростуть із лімфоаденоїдної тканини і вони відносяться до групи тонзилярних пухлин. Тонзилярні пухлини (низькодиференційовані або радіочутливі) враховуючи наявність в лімфоаденоїдній тканині носоглотки чи ротоглотки різних тканин можуть виростати і пухлини відповідно. Якщо пухлина росте із ретикулярної строми мигдаликів вони називаються ретикуло саркомами. Якщо

пухлина росте із лімфоїдної тканини мигдаликів - лімфоепітеліома. Якщо пухлина виростає із епітелія - називається раком. Рак і ретикуло саркома зустрічаються рідко, а лімфоепітеліома складає 70 % від всіх злоякісних пухлин носоглотки і ротоглотки. Вони мають такі особливості: ростуть з епітеліальної тканини мигдаликів, притаманний швидкий інфільтруючий ріст, дуже рано дають метастази в регіональні вузли, високу схильність до генералізацію. Перша стадія пухлини - це сам мигдалик, друга стадія - коли інфільтрація охоплює не тільки мигдалик, але і піднебінну дужку, третя стадія - коли інфільтрація охоплює всю білямигдаликову або бараферінгіальну клітковину, четверта стадія - коли пухлина проростає в кістку нижньої щелепи.

Етіологія. Велика роль відноситься вірусу Епштейн Барра. Лімфоепітеліома носоглотки чи ротоглотки відноситься до проявів хронічної інфекції. Повишений титр до антитіл цього вірусу Епштейн Барра - це є патогномонічною ознакою даної пухлини. Зниження цього титру в процесі лікування являється критеріями ефективності даного лікування.

Лікування. Враховуючи те, що це радіочутливі пухлини ведучим методом лікування є променева терапія. Запропонована велика группа хіміопрепаратів і проводиться хіміопроменева терапія, яка дає непогані результати. Хіміопроменева терапія дає ефективність лікування 30 -35 %. Інші 70-75 % були приречені на доживання на протязі року. Останнім часом були запропоновані комбіновані методи лікування з включенням в комбінацію променевої терапії і оперативного втручання. Оперативні втручання на цій зоні досить важкі і травматичні, але дають непогані онкологічні результати. Променева терапія в даному варіанті комбінованого лікування може застосовуватись до операції. Післяопераційна променева терапія починається тільки через місяць після оперативного втручання в той час коли пухлина в цій зоні коли клітинки які залишилися уже встигли закріпитись в тканинах і почати активну проліферацію.

Інтраопераційна променева терапія суть полягає в тому, що під час оперативного втручання коли видаляється пухлина тканини не зашиваються і ця зона де була розташована пухлина проводиться променева терапія. І в тому випадку коли там залишилися пухлинні клітини вони знешкоджуються і таким чином даний метод лікування дозволяє збільшити процент позитивних результатів. Після променевої терапії накладаються шви. Ця методика

інтрапроменевої терапії дозволила підвищити результати ефективності лікування з 30-35% до 45-50% 5-річного виживання цих хворих. Враховуючи те, що ці пухлини дуже рано метастазують і практично кожний клінічний

прояв характерний наявністю метастатичного процеса обов'язковим є виконання оперативного втручання на лімфоапараті шиї. Суть цього оперативного втручання полягає в тому, що видаляється клітковина вздовж судинного пучка шиї. Це лімфатичний колектор 1 і 2 порядку і метастазує. Ця операція можлива тільки тоді коли є поодинокі рухливі метастази. В тому випадку коли є множинні рухомі метастази виконується операція крайля. Суть цієї операції полягає в тому, що видаляється внутрішня мембрана, зовнішня гілка сонної артерії. Все єдиним блоком видаляється

із шиї. Це оперативне втручання являється обов'язковим.

Ніс і приносові пазухи вражаються рідше, ніж гортань і глотка і посідають в ЛОР онкології третє місце. Зустрічаються найчастіше епітеліальні клітини, які представлені раком. В носовій порожнині і додаткових пазухаха носа багато сполучної тканини, тому зустрічаються похідні пухлини сполучної тканини (саргоми). Є специфічні пухлини, які

характерні тільки для носової порожнини. Це ті пухлини які ростуть із клітин нюхового тракту. Вони характерні тільки для носової порожнини і не зустрічаються нігде більше. Це група нейрогенних пухлин.

75 % пухлин припадає на злоякісні утворення верхньої щелепи. Трошки рідше зустрічається рак гратчастої пазухи. Досить рідко зустрічається рак носової порожнини. Для злоякісних утворень носа і додаткових пазух характерні певні групи симптомім: з боку носа, з боку очей, з боку зубів.

Симптоми з боку очей - це рак гратчастого лабіринту з проростанням в лобну пазуху, викликає зміщення очного яблука вниз. Симптоми з боку носа - це рак носової порожнини, який деформує стінку гайморової пазухи, випинає назовні, деформує ніс. Симптоми з боку зубів - це коли пухлина локалізується на краю верхньої щелепи верхньощелепової пазухи відбувається розхитування зубів, вони випадають і таким чином це є клінічний прояв з боку зубів. Для того щоб ми могли встановити діагноз ми застосовуємо ту саму тріаду про яку йде мова. Після цього робимо

рентгенологічне обстеження, що допомагає точно встановити діагноз. Після рентгенологічного обстеження робиться біопсія. Перед оперативним втручання обов'язково проводиться комп'ютерна томографія для того щоб можна було уточнити розповсюдження цього процесу.

Лікування починається з променевої терапії. Після завершення променевої терапії оцінюється ефект. Якщо пухлина не досягла повної регресії, то тоді проводиться оперативне втручання. Задача променевої терапії не вилікувати хворого, а зменшити пухлину, тому що одна променева терапія пухлину цієї локалізації вилікувати практично не може. Тому основна задача променевої терапії як можна більши зменшити розмір пухлини для того щоб були кращі функціональні результати оперативного втручання.

Хірургія раку носової порожнини верхньої щелепи є драматична ситуація. Це дуже серйозна деформація обличчя, серйозні соціальні психологічні проблеми. Враховуючи розвиток пластичної хірургії відкриває шлях до широких оперативних втручань в цій ділянці.

В тому випадку коли комбіноване лікування непоказано,тоді проводиться променева терапія з полімеативною метою для того щоб продовжити на деякий час життя хворих. Ефективність лікування цієї категорії хворих досить невелика 30 - 32%. Але коли ми можемо запропонувати комбіноване лікування ефективність може піднятися до цифри 50 - 52 %.

Більше від усіх локалізацій зустрічаються пухлини органу слуху. Вони зустрічаються рідко. У 85% зустрічаються пухлини вушної раковини, 10% зовнішнього слухового проходу, 5% пухлини середнього вуха. Пухлини представлені базально клітинним раком. Базально клітинний рак займаї проміжне положення між доброякісними і злоякісними пухлинами і є всі признаки злоякісного росту і ніколи не дає метастазів. Відноситься до розряду високорецидувуючих пухлин. Трошки рідше зустрічається плоскоклітинний рак. Ці два раки нічим не відрізняються, але плоско клітинний рак дає метастази.

Зустрічається в органі слуху панаінгулярна інгліома.

Лікування. Рідко хто із хворих погоджується на видалення вушної раковини. Тому лікування завжди починається із променевої терапії. Але на відміну від тих методів променевої терапії (дистанційна), які ми застосовували , тут використовуються локальні форми променевої терапії. Зокрема застосовується близькофокусна рентгенотерапія або близькофокусна рентгенотерапія. Це два різних види променевої терапії. Суть їх полягає в тому, що вони дають можливість направити пучок променів на ту пухлину яку потрібно і ці промені не проникають далеко в кістки. Така променева терапія ефективна в 60 - 70 % випадків. Інші 30 - 40 % лікуються хірургічно. Враховуючи те, що пухлини вушної раковини лікуються досить ефективно. Це пухлини рідкої локалізації, ефективність лікування неперевищує 8 - 10 % ( більше 5 років).

Профілактика. Суть профілактики полягає в онкологічній пильності. Рак ніколи не проявляється як рак. Якщо у хворих є однобічні процеси, то це 80 % є злоякісні пухлини.


Лекція

для лікарів-інтернів 2-го року навчання

Доброякісні і злоякісні пухлини носа і приносових пазух

Розрізняють пухлиноподібних освіти, доброякісні та злоякісні пухлини.


Пухлиноподібні утворення. Частіше зустрічається кровоточить поліп перегородки носа (ангіогранулема), значно рідше - гранулематоз Вегенера, летальна серединна гранульома (гранульома Стюарта).
Кровоточащий поліп перегородки носа (ангіогранулема). Зустрічається переважно у жінок. Локалізується в області так званої кровоточивої зони (locus Kisselbacha). Характеризується повільним зростанням. Гістологічно - освіта з ангіоматознимі елементами, тобто судинними розширеннями, позбавленими м'язової стінки.
Симптоматика. Часті носові кровотечі.
Діагноз встановлюють на підставі клінічної картини і даних ріноскопіческой дослідження (в області кровоточивої зони добре видно утворення багрово-червоного кольору з нерівною горбистою поверхнею, на широкій основі, що легко кровоточить при доторканні). Остаточний діагноз ставлять на підставі гістологічного дослідження.
Лікування хірургічне. Після видалення освіти місце, звідки воно виходило, коагулюють за допомогою електрокаутера, променем лазера.
Доброякісні пухлини.

Остеома - пухлина з кісткової тканини, що характеризується повільним зростанням. Виникає переважно у навколоносових пазухах, найчастіше в лобовій пазусі, рідше - в клітинах гратчастого лабіринту.
Етіологія не з'ясована. До чинників, сприяючих виникненню остеоми, відносять травму. За гістологічною будовою розрізняють компактні, губчасті і змішані остеоми. Частіше зустрічаються компактні остеоми (переважно у чоловіків старше 30 років).
Симптоматика. Скарги залежать від локалізації і напряму зростання пухлини. Найбільш частий симптом - головний біль. У міру зростання пухлини може з'явитися деформація зовнішньої стінки у вигляді випинання (при ураженні лобної пазухи), щільного і злегка хворобливого при пальпації. Остеоми лобової пазухи і гратчастого лабіринту, проростаючи в орбіту, викликають очноямкову симптоми (обмеження рухливості очного яблука, його зміщення, диплопію і ін); при проростанні в порожнину черепа з'являються ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску, інші інтракраніальних симптоми.
Діагноз встановлюють на підставі клінічної картини і даних рентгенологічного дослідження (остеома добре видно на рентгенограмі у вигляді інтенсивного вогнища затемнення).
Диференціальну діагностику проводять з мукоцеле.
Лікування хірургічне. Нерідко навіть маленька за розмірами остеома вимагає хірургічного втручання, так як може локалізуватися в зоні I гілки трійчастого нерва і бути причиною сильного головного болю. Іноді виявлені випадково при рентгенологічному обстеженні остеоми при динамічному спостереженні не виявляють тенденції до зростання (їх в таких випадках характеризують як екзостоз) і тому вони не завжди вимагають оперативного лікування.


Папілома. Зустрічається порівняно рідко, переважно у осіб старше 50 років, дещо частіше у чоловіків. Папіломи в порожнині носа можуть бути двох локалізацій. Найчастіше вони розташовуються в переддень носа (так звані передні м'які рожеві папіломи), дуже часто мають маленьку ніжку і бувають поодинокі, рідко мають широку підставу, в окремих випадках можуть бути множинними і майже ніколи не бувають ороговевающим. Рідше зустрічаються папіломи, що виходять з слизової оболонки задніх відділів порожнини носа.
За гістологічною структурою розрізняють перехідно-клітинну і інвертовану папиллому. Ці папіломи найчастіше мають широке підстава, нерідко бувають множинними і можуть давати картину ороговіння, вони схильні до малігнізації.
Симптоматика. На початку захворювання симптоми можуть бути відсутні. При риноскопії в цьому випадку папілома напередодні носа являє собою мелкобугристой, грибоподібне освіту червонувато-рожевого кольору, поверхня якої нагадує цвітну капусту. Перехідно-клітинна і інвертована папіломи розташовуються частіше на бічній стінці, рідше - на перегородці, в глибоко розташованих відділах порожнини носа; вони мають сірувато-білий колір, гладку поверхню і помилково можуть бути прийняті за звичайні поліпи. Надалі спостерігається поступово наростаюча закладеність носа, з'являються сукровичні виділення, іноді носові кровотечі, сльозотеча. Перехідно-клітинна і інвертована папіломи при своєму зростанні здатні руйнувати м'які тканини і кісткові стінки з поширенням на навколоносових пазух і за їх межі. При проростанні пухлини в сусідні органи можуть спостерігатися зміщення очного яблука, деформація лицьового скелета і ін
Діагноз ставлять на підставі клінічних даних, ріноскопіческой картини і результатів гістологічного дослідження, яке проводять завжди, враховуючи можливість малігнізації папіломи.
Лікування хірургічне. Папілому передодня носа видаляють ендоназального з використанням електрокоагуляції, кріохірургії, променя лазера. Перехідно-клітинну і інвертовану папіломи видаляють екстраназально (операції по Денкер і по Муру). Захворювання часто рецидивує, у зв'язку з цим в післяопераційному періоді застосовують цитостатичні протипухлинні засоби - проспидин по 0,2 г внутрішньом'язово щоденно (спільна доза 4-4,6 г), а також місцево у вигляді 30-50% мазі на тампонах при тампонаді післяопераційної порожнини. Променеве лікування використовується при озлокачествлении папілом.

Злоякісні пухлини. Зустрічаються однаково часто у чоловіків і жінок у віці старше 50 років. У більшості випадків виникають на тлі хронічного запалення. Носова порожнина вражається раковою пухлиною відносно рідко. Частіше в процес втягуються верхньощелепна пазуха і гратчастий лабіринт. Нерідко пухлинний процес поєднується з маскуючим його поліпозний синусит. На відміну від ракових пухлин саркоми властивий порівняно швидке зростання, пізній розпад і пізніше метастазування.
Симптоматика. При локалізації в порожнині носа в початкових стадіях спостерігаються одностороння закладеність носа, односторонні гнійно-кров'янисті виділення, рецидивуючі невеликі носові кровотечі, зниження слуху. При риноскопії - поверхня пухлини горбиста, видно ділянки розпаду, вона має широку підставу, нерухома, легко кровоточить при доторкається, колір її може бути рожевим, червоним або сірувато-білим з явищами гіперкератозу, відокремлюване з носа іноді має смердючий запах. Пухлина, збільшуючись у розмірах, може проростати кпереди і вийти через ніздрі назовні, а може проростати дозаду і вийти через хоани в носоглотку, ставши доступною для пальпації (вона щільна і в той же час тендітна, кровоточива). Проростання пухлини може бути в іншу половину носа через перегородку, в навколоносових пазух, очну ямку, передню черепну ямку, ротову порожнину, що супроводжується появою відповідних симптомів.
При проростанні пухлини в орбіту відбуваються зміщення і випинання очного яблука, кореня носа і неба. Якщо пухлина проростає в порожнину черепа, відзначаються різка завзятий головний біль, різні осередкові мозкові симптоми, підвищення внутрішньочерепного тиску.
При раку верхньощелепної пазухи початок захворювання безсимптомний або схоже з хронічним гнійним гайморитом (односторонні закладеність носа та виділення нерідко з гнильним запахом). Надалі симптоми захворювання залежать від локалізації пухлини в пазусі. При розташуванні пухлини: на нижній стінці (у альвеолярній бухті) - превалює стоматологічна симптоматика (рано з'являється зубна біль при абсолютно здорових зубах і їх розхитування, припухлість в області альвеолярного відростка); на передній стінці - відзначається деформація особи (потовщення щоки, щільне і хворобливе при пальпації); на верхній стінці - переважають офтальмологічні симптоми (екзофтальм, диплопія, офтальмоплегія); на медіальній стінці - характерні ринологічного симптоми (стійке утруднення носового дихання, сукровичні виділення з носа, носові кровотечі); на задній стінці - спостерігаються невралгічні симптоми (діагностуються пізно і тільки тоді, коли новоутворення поширюється на крилонебную ямку і крилопіднебінної вузол і з'являються болісні невралгічні болі в одній половині обличчя, в області очниці, з іррадіацією в скроневу, іноді і в потиличну області).
При раку гратчастого лабіринту першими ознаками ураження є головний біль з локалізацією в лобовій області, одностороннє порушення носового дихання, виділення з носа спочатку слизового, потім слизово-гнійного характеру з домішкою крові, зниження нюху. Надалі симптоматика визначається напрямом зростання новоутворення: кзади, при закритті глоткового гирла слухової труби (вушні симптоми), догори в область орбіти (офтальмологічна симптоматика), вперед і догори до зовнішнього носа і лобової пазусі (деформація лицьового скелета), донизу (деформація неба і стоматологічні симптоми).
Злоякісні пухлини лобової і клиновидних пазух зустрічаються значно рідше, ніж пухлини верхньощелепної і гратчастої пазух; це найчастіше вторинні проростання пухлини з гратчастого лабіринту і порожнини носа.
Діагностика пухлин носа і навколоносових пазух важка і встановлюється на підставі ретельного зіставлення даних анамнезу і результатів клінічного обстеження (зовнішній огляд і пальпація, риноскопія, огляд носової порожнини з використанням оптики - операційного мікроскопа, фіброскопа), антроскопіі, пальцевого дослідження носоглотки, термографії і ультразвуковий ехолокації навколоносових пазух, радіоізотопних методів, ангіографії, цитологічного дослідження секрету порожнини носа і навколоносових пазух. У діагностиці пухлин важливе значення має рентгенологічне дослідження (нативна і контрастна рентгенотомографія) і в останні роки - КТ та МРТ. Характерними ознаками, на підставі яких можна порівняно рано поставити діагноз пухлини, є затемнення на рентгенограмі (через пухлинного процесу) і дефект кісткової стінки. Остаточний діагноз дозволяє встановити гістологічне дослідження.
Лікування хворих із злоякісними пухлинами носа і навколоносових пазух проводять за допомогою хірургічного, променевого та хіміотерапевтичного методів у різних комбінаціях.

Лекція

для лікарів-інтернів 2-го року навчання

Принципи ранньої діагностики та комбінованого лікування злоякісних пухлин ЛОР-органів
Успішне вирішення проблеми своєчасної діагностики та підвищення ефективності лікування злоякісних пухлин організму людини, у тому числі й новоутворень ЛОР-органів, залежить від численних чинників. До цих чинників у першу чергу належать правильна оцінка епідеміології й структури злоякісних новоутворень, застосування методів ранньої й максимально точної діагностики, удосконалення лікувальних і профілактичних заходів.

Злоякісні новоутворення щорічно призводять до смерті понад 5 млн людей у світі. Ця патологія, на жаль, має тенденцію зростати. Наша країна теж не виняток. В Україні за останні 10 років кількість хворих із злоякісними процесами зросла в 1,6 раза. За даними канцер-реєстру України, щороку захворюють на рак до 160 тис. осіб, що становить 0,32% населення країни, і вмирають від злоякісного процесу близько 100 тис. хворих (0,2%). Якщо порівняти із США, то із 247 млн мешканців щороку злоякісними новоутвореннями охоплюються 50 тис. осіб, що становить лише 0,02% населення країни. Приблизний розрахунок питомої ваги злоякісних новоутворень ЛОР-органів становить 7,5-8% від усіх аналогічних вогнищ в інших органах, що на кожні 100 тис. населення становить 24-25%.

Наші спостереження за динамікою ЛОР-онкозахворюваності у населення Київської області дозволили проаналізувати структуру злоякісних новоутворень. За питомою вагою перше місце посідає рак гортані – 49,5-51,5%, на другому місці знаходяться пухлини глотки (гортанної, ротової й носової її частин) – 40,5-42%, третє місце займають злоякісні новоутворення носа і навколоносових пазух – 3,5-4,7%. Злоякісні пухлини вуха становлять 2,4-2,8%. Спостерігається різниця у структурі ЛОР-онкологічної захворюваності чоловічого та жіночого населення області. Так, у чоловіків перше місце посів рак гортані – 52,73%, друге – глотки (переважно гортанної та ротової частини – 41,53%), у жінок усе було навпаки: на першому місці – пухлини глотки (в основному носової і ротової частин – 46,05%, друге місце посідали новоутворення гортані – 19,73%).

Невиразність і бідність клінічної симптоматики та недостатня онкологічна настороженість, як населення так і медичних працівників, призводять до того, що в нашій країні більш як у 60% спостереження злоякісні новоутворення ЛОР-органів діа-гностуються на задавнених (ІІІ і IV) стадіях розвитку захворювання.



Своєчасна діагностика
Труднощі своєчасної діагностики злоякісних новоутворень ЛОР-органів пов’язані також з великою кількістю інфільтративних (ендофітних та змішаних) пухлин, що зумовлює досить значний рівень (13-16%) хибнонегативних гістологічних заключень.

Нині можна вважати аксіомою той факт, що ефективність лікування хворих зі злоякісним процесом і прогноз зумовлюються насамперед своєчасною діагностикою за-хворювання, визначенням меж поширення, ураження та адекватними лікувальними заходами. Не викликає сумніву необхідність застосування комплексу методів дослідження під час проведення своєчасної (якомога ранньої) диференціальної та топічної діа-гностики злоякісних пухлин узагалі та ЛОР-органів зокрема.


В онкоотоларингологічній практиці, як і в онкології взагалі, розроблені та широко застосовуються різноманітні методи обстеження хворих із пухлинними процесами: від ендоскопії, мікроскопії, волокнистої оптики до сучасних інтраскопічних методів діагностики – ультразвукового, термографічного, радіонуклідного досліджень, комп’ютерної та магнітно-резонансної томографії. Водночас залишаються актуальними традиційні методи обстеження: детально зібраний анамнез життя і захворювання, огляд хворого, пальпація органів і тканин, оцінка стану регіонарних лімфатичних вузлів.
Провідна роль у диференціальній діа-гностиці між запальним, доброякісним і злоякісним пухлинним вогнищами залишається за патогістологічним аналізом, матеріал для якого здобувається шляхом звичайної або прицільної біопсії. Але, на жаль, на якість біопсії має вплив наявність перифокального запалення, яке оточує пухлинне вогнище, а також ендофітний (інфільтративний, підслизовий) ріст новоутворення. Відомо, що за типом росту пухлини, як доброякісні, так і злоякісні, поділяються на три групи: екзофітні, інфільтративні, або ендофітні, та змішані новоутворення. Спостереження останніх років свідчать про зменшення кількості екзофітних пухлин верхніх дихальних шляхів (15-32%) і зростання питомої ваги ендофітних та змішаних типів росту новоутворень (68-85%). Змішану пухлину можна образно порівняти з айсбергом: на поверхні слизової оболонки піднімається «голова» утворення (10-15%), а «тіло» (85-90%) знаходиться на глибині (підслизово). Отже, виникають значні труднощі для диференціації процесу, не говорячи вже про визначення параметрів вогнища. У зв’язку з цим вкрай необхідні комплексні заходи. Найбільш рання діагностика злоякісного процесу – це констатація внутрішньо-епітеліального раку (cancer in situ). Своєчасним діагноз вважається у разі розпізнання новоутворення у стадіях Т12. До несвоєчасної (пізньої) діагностики слід віднести задавнені процеси у стадіях Т3 і Т4, а також у будь-якій стадії Т у поєднанні з регіонарними (N1, N2, N3) та віддаленими метастазами раку (М1).
Починаючи бесіду з хворим, вислуховуючи його скарги, збираючи анамнестичні дані, лікар-онкоотоларинголог повинен керуватися поняттям онконастороженості. Необхідно брати до уваги різноманітність клінічних проявів пухлинних процесів у ЛОР-органах, яка залежить від типу росту пухлини, її морфологічної будови, локалізації та поширеності ураження, від супутніх запальних явищ.
На жаль, скарги хворих на ранніх стадіях новоутворень (ефективність лікування яких на прикладі раку гортані сягає 95-98%) не відрізняються від таких у разі хронічних запальних процесів. Стандартне ЛОР-обстеження, яке включає загальний огляд хворого, пальпацію, пряму і непряму ендоскопію, мікроскопію із застосуванням волокнистої оптики, також не завжди виявляє пухлинне вогнище (особливо під час інфільтративного росту), але за певної онкологічної настороженості дозволяє пі-дозрювати злоякісний процес. У цьому зв’язку велике значення мають інтраскопічні (променеві) методи діагностики, які не тільки дозволяють проводити прицільну біопсію, а й дають специфічну семіотику вогнищевого зображення.
Як відомо, за допомогою променевих (радіологічних) методів дослідження ви-значаються до 80% доопераційних діагнозів. Поряд з ними застосовуються і мікроскопічні дослідження (мікрориносинусофаринголарингоскопія), але їх діагностична ефективність під час інфільтративного росту пухлини дещо нижча. Усі методи променевої діагностики згідно з рекомендацією наукової групи ВООЗ розподіляються на три рівні. Принцип цього розподілу: від простого методу до складного; від більш дешевого до більш дорогого; від більш доступного до менш доступного.
У зв’язку з цим І рівень відповідає можливостям районної лікарні, ІІ – медичним установам з розвинутою діагностичною службою (міська, обласна лікарні), ІІІ – спеціалізованим медичним закладам (інститут, відповідна кафедра або діагностичний центр).
Методом вибору обстеження для ЛОР-онкопатології може бути конвенційна лінійна томографія та будь-який із трьох методів дослідження: УЗД із допплерографією, ОФЕКТ або КТ. Якщо порівняти ОФЕКТ із КТ, треба зауважити, що променеве навантаження на хворого під час КТ у 10 разів більше, ніж під час ОФЕКТ. Наш досвід показує, що тільки 2-3% пацієнтів потребують, крім КЛТ, застосування не одного, а двох методів діагностики (УЗД і КТ або УЗД і ОФЕКT). 
Заслуговує також на увагу сучасний метод точної діагностики пухлин гортані – комп’ютерна ларингостробоскопія, особливо на ранніх стадіях пухлинного процесу на голосових зв’язках.
Підключення до стробоскопу телевізійної камери дає змогу спостерігати за збільшеним зображенням пухлинного вогнища багатьом спостерігачам, а також виміряти амплітуду руху голосових зв’язок.
Остаточний висновок у диференційній діагностиці залишається за морфологічним дослідженням (гістологічним аналізом). Важко переоцінити роль патогістологічного аналізу. Гістологічна характеристика пухлини необхідна не тільки для констатації злоякісного (чи доброякісного) процесу, вона визначає структуру утворення, її чутливість до променевої та хіміотерапії, впливає на планування адекватного лікування.
Для отримання якісного патогістологічного висновку необхідно правильно провести біопсію. Променеві методи діагностики дозволяють це зробити, а саме провести прицільну біопсію.
Отже, тепер у ЛОР-онкології, як і в загальній онкології, накопичено значний арсенал високоефективних методів діагностики пухлинного процесу. Наш багаторічний досвід свідчить, що застосування (підбір) оптимального комплексу діагностичних досліджень із диференційованим підходом до призначення кожного методу залежно від локалізації пухлини дозволяє навіть на ранніх стадіях процесу у 90-100% спостережень установити точний і повний (диференційний і топічний) діагноз.

Методи лікування
Для лікування хворих на злоякісні пухлини ЛОР-органів застосовуються такі види лікування, як хірургічне, променеве, хіміотерапевтичне, симптоматичне, розробляються методи імунотерапії та психотерапії.
Поєднання двох із перерахованих видів носить назву комбінованого лікування, наприклад: хіміопроменеве, хірургічно-променеве. Застосування трьох і більше видів дії на пухлину називається комплексним лікуванням, наприклад: хірургічне втручання та хіміо- і променева терапія. Лікування називається поєднаним у разі одночасного застосування кількох консервативних його видів. Самостійним видом лікування, у разі якого за певної стадії захворювання можна очікувати позитивного ефекту, є хірургічне та променеве. Згідно з оцінкою прогнозу за ефективністю лікування злоякісних процесів воно поділяється на радикальне і паліативно-симптоматичне.
Вибір того чи іншого виду та складання плану лікування зумовлені локалізацією та поширеністю процесу, гістологічною будовою пухлини, супутньою патологією, а також загальним станом хворого. Щодо схем лікування, то є їх розробки для певних стадій і локалізацій. 
Підхід до кожного онкологічного хворого повинен бути індивідуальним, і планування лікування колегіально повинна здійснювати група спеціалістів: онкоотоларинголог, радіолог, хіміотерапевт з обов’язковою консультацією з лікарем-інтра-скопістом (рентгенодіагностом), патогістологом, кардіо-терапевтом, анестезіологом та, у разі потреби, іншими спеціалістами. Урахування загального стану хворого має велике значення, оскільки хворі зі злоякісними пухлинами ЛОР-органів – це в основному люди віком понад 50 років зі значно зменшеними компенсаторними можливостями організму. Більшість цих хворих страждають на порушення серцево-судинної та дихальної систем на тлі пухлинної інтоксикації. Нерідко спостерігаються порушення обмінних процесів та психічного стану хворого (тривожно-де-пресивний синдром). Усе це необхідно брати до уваги під час планування адекватних лікувальних заходів. Неабиякий дипломатичний хист потрібно мати ЛОР-онкологу для переконання хворого у необхідності отримання радикального лікування (на-приклад, хірургічного) і, в разі категоричної відмови, вміння знайти альтернативні поєднані консервативні впливи на пухлинний процес.

Хірургічні методи лікування
Особливістю онкологічних операцій слід вважати те, що часткове або повне видалення органа далеко не завжди гарантує вилікування хворого, оскільки неможливо виключити поширення процесу на сусідні тканини й органи, проникнення пухлинних клітин у регіонарні лімфатичні вузли, а також у віддалені органи. Одним із основних принципів радикального хірургічного лікування хворих зі злоякісними пухлинами є дотримання правил абластики з широким видаленням первинного вогнища та регіонарних метастазів. У зв’язку з цим важливо обґрунтувати показання до операції та зупинитися на тому обсязі втручання, який забезпечує впевненість у його радикалізмі.
Повне видалення пухлини та всіх її елементів слід відносити до радикального хірургічного лікування. Операції, суттю яких є повне видалення органа з пухлинним вогнищем, називаються радикальними. Якщо пухлина поширюється на сусідні органи, вони видаляються разом із первинним вогнищем. Такі втручання мають назву розширеної радикальної операції. Прикладом радикальної операції в онкоотоларингології є ларингектомія, якщо злоякісне новоутворення не вийшло за межі органа. Прикладом розширеної радикальної операції слід вважати ларингектомію з резекцією кореня язика у разі втягнення його у пухлинний процес із фасціально-футлярним висіканням клітковини та лімфатичних вузлів шиї або резекцію верхньої щелепи з екзентерацією орбіти, якщо злоякісний процес охопив ці органи.
Другий напрям представляють функціонально-щадливі та реконструктивно-відновлювальні операції.
Функціональні резекції та реконструктивно-відновлювальні операції являють собою особливий хірургічний напрям в онкоотоларингології.
Функціональна хірургія верхніх дихальних шляхів (головним чином гортані і гортанної частини глотки) у разі злоякісного процесу теоретично зумовлена особливостями розвитку органів, характером лімфо- і кровообігу, своєрідним ростом і поширенням пухлини в різні ділянки органа . 
Функціональні або функціонально-щадливі резекції гортані та гортанної частини глотки у традиційному своєму виконанні пропонуються в основному хворим із стадіями Тis, Т1, Т2. Прикладом такої органозберігаючої резекції є хордектомія, яка показана у разі пухлин однієї голосової складки без поширення процесу на передню комісуру і позаду – до голосового відростка без будь-якого обмеження рухомості зв’язки.
Новітнім напрямом у хірургічному лікуванні ЛОР-онкологічних хворих, зокрема на рак гортані, стала розробка та впровадження в онкоотоларингологічну практику електрозварювальних технологій, розроблених з ініціативи академіка Б.Є. Патона співробітниками Інституту електрозварювання ім. Є.О. Патона НАН України у 1993 р. Операції виконуються за допомогою електрозварювального комплексу, що складається з електрокоагулятора ЕК-300М1 та набору хірургічного інструментарію з насадками – електродами. Сутність способу зварювання тканин дещо нагадує біполярну коагуляцію, але з деякими відмінностями. Між двома електродами подається струм із різними хвильовими характеристиками у певній модуляції, у результаті чого тканини зварюються, але залишаються практично живими, без утворення коагуляційного струпа. Це здійснюється завдяки механізму протеїн-асоційованої електротермічної адгезії тканин.
Після детального обстеження пухлинного вогнища та загального стану організму з визначенням функцій таких життєво важливих органів, як серце, легені, печінка, нирки, у хворих із задавненими стадіями онкологічного процесу необхідно колегіально вирішувати чергу хірургічного втручання (до або після) у комбінованому та комплексному лікуванні захворювання.

Променева терапія
У лікувальній практиці найчастіше застосовуються штучні радіоактивні ізотопи. Найпоширенішими з них є 60Со з періодом напіврозпаду 5,3 року, який під час розпаду виділяє β-частки з енергією 0,31 МеВ, і γ-випромінювання з енергією 1,1 і 1,3 МеВ. Крім радіоактивного кобальту, використовується 137Cs, 192Ir, 132Р, 198Au, 131J, а в останнє десятиріччя – 252Сf, джерело нейтронного випромінювання.
Радіоізотопні речовини використовуються як джерела випромінювання у спеціальних апаратних установках; найпоширеніші серед них (у нашій країні) – кобальтові установки «Рокус-М», «Агат С», «Агат В».
Необхідно пам’ятати, що успіх променевої терапії залежить від правильно підібраних полів опромінювання, які б охоплювали всю зону первинного та метастатичного поширення пухлини, оскільки часткове опромінення злоякісного вогнища прискорює ріст неохопленої променями ділянки новоутворення та його метастазів.
Ефективність променевої терапії значною мірою залежить від розміру поглиненої дози. Одиницею виміру цієї дози будь-якого іонізуючого випромінювання у си-стемі СI є 1 Гр, який дорівнює 100 рад.
Під час проведення променевої терапії в онкоотоларингологічних хворих найчастіше застосовується методика опромі-нювання з разовою вогнищевою дозою 1,5-2,5 Гр п’ять разів на тиждень. Сумарна вогнищева доза (СВД) становить (залежно від структури пухлини та локалізації) 55-65 Гр, яка поділяється на два приблизно однакових за дозами періоди з перервою між ними у 2-3 тиж. Цей традиційний метод має назву розщепленого.
Якщо променева терапія застосовується як один із компонентів комбінованого лікування, то можливі варіанти її проведення: перед і після операції. Передопераційне опромінення поліпшує прогноз лікування хворих із поширеними формами раку. Післяопераційне опромінення має велике значення у разі нерадикальних хірургічних втручань, підозрі на порушення абластики, а також за умови охоплення шляхів можливого регіонарного метастазування. Опромінювання у двох варіантах проводиться у звичайному режимі (разова доза 1,5-2 Гр, СВД – 30-40 Гр).
У разі призначення променевої терапії водночас із зазначеними чинниками слід брати до уваги також індивідуальну чутливість організму.

Хіміотерапія
Хіміотерапія злоякісних процесів – це застосування лікарських засобів синтетичного або природного походження, які зумовлюють гальмування проліферації або безповоротно ушкоджують новоутворені клітини. За антимітотичну дію ці протипухлинні препарати отримали також назву цитостатиків. Третє найменування, яке найповніше висвітлює усі аспекти терапевтичної дії на злоякісні новоутворення та охоплює речовини синтетичного та природного походження (антибіотики, гормони, інші протипухлинні засоби), – це лікарське лікування.
Залежно від шляхів уведення протипухлинних препаратів розрізняють системну, регіонарну та локальну хіміотерапію. До системної хіміотерапії належать уведення препаратів через рот, внутрішньом’язово, внутрішньовенно, рідше – підшкірно або ректально. Системна хіміотерапія розрахована на загальний, тобто резорбтивний, протипухлинний ефект, але за такого методу рідко вдається уникнути побічної дії ліків на нормальні тканини організму. Регіонарна хіміотерапія здійснюється шляхом підведення підвищеної концентрації цитостатика до пухлинного вогнища через артеріальні та лімфатичні судини, що безпосередньо постачають орган, у якому розташоване новоутворення. Локальна хіміотерапія передбачає нанесення ліків у вигляді мазі чи розчину безпосередньо на поверхню пухлини або введення їх у порожнину злоякісного вогнища.
Серед методів хіміотерапії виділяють монохіміотерапію, якщо застосовується один цитостатик; комбіновану або поліхіміотерапію, якщо застосовується декілька цитостатиків або цитостатики в комбінації з гормонами; а також ад’ювантну і неад’ювантну хіміотерапію. До ад’ювантної хіміотерапії належить застосування цито-статиків після радикального хірургічного лікування з метою ліквідації мікрометастазів злоякісної пухлини, що залишилися навколо операційного поля. Неад’ювантна хіміотерапія – це спосіб лікування, коли на першому етапі перед проведенням радикальних операцій застосовуються цитостатики, ефективність яких впливає на доцільність завершального етапу – ад’ювантної хіміотерапії. Нині хіміотерапія широко застосовується в лікуванні онкоотоларингологічних хворих як компонент комплексного лікування та неоперабельних пацієнтів, які не підлягають променевій терапії, щоб досягти зменшення або зникнення первинної пухлини та метастазів, а також зменшення страждання хворих.
З численної групи протипухлинних препаратів найбільш активними цитостатиками для лікування раку голови та шиї, у тому числі й ЛОР-органів, слід вважати «чудову сімку»: блеоміцин, цисплатину метотрексат, адріаміцин, вінбластин, циклофосфан, фторурацил, а також давно відомий в онкоотоларингологічній практиці проспідин.
В останні роки в онкологічній та онкоотоларингологічній практиці, в основному за кордоном, застосовують цитостатики рослинного походження із тихоокеанського та європейського тиса, так звані токсони (таксол, таксотер), токсичність яких значно нижча, ніж традиційних хіміопрепаратів. Ці препарати безповоротно блокують активність ядерного ферменту топоізомерази, тим самим припиняючи життєві для пухлинної клітини процеси копіювання та реалізації генетичної інформації.
Розглянемо ефективність лікування плоскоклітинного раку голови та шиї представником цього класу цитостатиків таксотером. У режимі монохіміотерапії у раніше нелікованих хворих на плоскоклітинний рак голови та шиї таксотер у дозі 100 мг/м2 зумовив об’єктивний протипухлинний ефект у 32-42% випадків з середньою тривалістю близько 6 міс.
В останні десятиріччя у хворих з місцевопоширеними злоякісними пухлинами порожнини рота та верхньощелепної пазухи нерідко застосовується поєднання хіміотерапії з іонізуючим опромінюванням.

Хіміопроменеве лікування
Сучасним консервативним напрямом впливу на злоякісні процеси є комбінація хіміотерапії та променевого лікування. Обґрунтуванням застосування обох методів можна вважати різницю їх дії на окремі фази клітинного циклу, що гарантує посилення якості лікування. Дослідження свідчать, що поєднання хіміо- і променевої терапії дає позитивний ефект у 75-80% хворих із злоякісними пухлинами голови та шиї.
Крім вищенаведених основних методів лікування ЛОР-онкологічних хворих, суттєва роль відводиться й допоміжним видам терапії: імунотерапії (найбільш важливі імуномодулятори – інтерлейкін-2, левамізол, тимозин), психотерапії, дієтотерапії, терапії супроводу (наприклад, застосування мазей, що стимулюють живлення, під час пригнічення репаративних процесів), симптоматичному лікуванню (знеболювання, дезінтоксикація тощо).
Значного розвитку набуло реконструктивно-відновне та реабілітаційне лікування ЛОР-онкологічних хворих. Під ним розуміється весь комплекс заходів, спрямованих на відновлення або компенсацію порушених функцій організму (наприклад, відновлення голосу), а також психологічного та соціального стану та працездатності онкологічних хворих та інвалідів.
Базуючись на онконастороженості, комплексна діагностика та за-стосування адекватного комбінованого лікування дає найбільш сприятливий прогноз не тільки на виживання ЛОР-онкологічних хворих, а й на збереження функції органа, повернення пацієнта до повноцінної трудової діяльності та адекватного громадського життя.


Лекція

для лікарів-інтернів 2-го року навчання

Профпатологія в оториноларингології

Професійні хвороби виникають внаслідок впливу на організм несприятливих факторів виробничого середовища. Клінічні прояви часто не мають специфічних симптомів, і лише відомості про умови праці хворого дозволяють встановити приналежність виявленої патології до категорії професійних хвороб. Лише деякі з них характеризуються особливим симптомокомплексом, обумовленим своєрідними рентгенологічними, функціональними, гематологічні та біохімічними змінами.


Загальноприйнятою класифікації професійних хвороб не існує. Найбільше визнання одержала класифікація за етіологічним принципом. Виходячи з цього, виділено п'ять груп професійних захворювань: 1) що викликаються дією хімічних факторів (гострі і хронічні інтоксикації, а також їх наслідки, що протікають з ізольованим або поєднаним ураженням різних органів і систем); 2) що викликаються дією пилу (пневмоконіози-силікоз, силікатози , металлоконіози, пневмоконіози електрозварників і газорізальників, шліфують, Наждачник і т. д.); 3) що викликаються дією фізичних факторів: вібраційна хвороба; захворювання, пов'язані з дією контактного ультразвуку - вегетативний поліневрит; зниження слуху за типом кохлеарного невриту - шумова хвороба; захворювання , пов'язані з впливом електромагнітних випромінювань і розсіяного лазерного випромінювання; променева хвороба; захворювання, пов'язані зі зміною атмосферного тиску-декомпресійна хвороба, гостра гіпоксія; захворювання, що виникають при несприятливих метеорологічних умовах-перегрів, судомна хвороба, облітеруючий ендартеріїт, вегетативно-сенситивний поліневрит; 4 ) викликаються перенапруженням: захворювання периферичних нервів і м'язів-неврити, радікулополіневріти, вегетосенсітівние поліневрити, шийно-плечові плексити, вогетоміофаоціти, міофасцити; захворювання опорно-рухового апарату - хронічні тендовагініти, стенозуючих лігаментіти, бурсити, еріконділіт плеча, деформуючі артроз; координаторні неврози - писальний спазм, інші форми функціональних дискінезій; захворювання голосового апарату - фонастенія і органу зору - астенопія і міопія; 5) що викликаються дією біологічних факторів: інфекційні та паразитарні - туберкульоз, бруцельоз, сап, сибірська виразка, дисбактеріоз, кандидамікоз шкіри і слизових оболонок, вісцелярний кандидоз та ін
Поза цією етіологічної систематики знаходяться професійні алергічні захворювання (кон'юнктивіт, захворювання верхніх дихальних шляхів, бронхіальна астма, дерматит, екзема) і онкологічні захворювання (пухлини шкіри, сечового міхура, печінки, рак верхніх дихальних шляхів).
Розрізняють також гострі і хронічні професійні захворювання. Гостре професійне захворювання (інтоксикація) виникає раптово, після одноразового (протягом не більше однієї робочої зміни) впливу відносно високих концентрацій хімічних речовин, що містяться
в повітрі робочої зони, а також рівнів і доз інших несприятливих факторів. Хронічне професійне захворювання виникає в результаті тривалого систематичної дії на організм несприятливих чинників.
Для правильної діагностики професійного захворювання особливо важливо ретельне вивчення санітарно-гігієнічних умов праці, анамнезу хворого, його "професійного маршруту", що включає всі види робіт, що виконувалися їм з початку трудової діяльності. Деякі професійні хвороби, наприклад силікоз, бериліоз, асбестоз, папілома сечового міхура, можуть виявлятися через багато років після припинення контакту з виробничими шкідливими. Достовірність діагнозу забезпечується ретельною диференціацією спостерігається хвороби з аналогічними по клінічній симптоматиці захворюваннями непрофесійної етіології. Певною підмогою в підтвердженні діагнозу служить виявлення в біологічних середовищах хімічної речовини, що викликав захворювання, або його дериватів. У ряді випадків лише динамічне спостереження за хворим протягом тривалого терміну дає можливість остаточно вирішити питання про зв'язок захворювання з професією.
Основним документом, який використовується при визначенні приналежності даного захворювання до числа професійних, є "Список професійних захворювань" з інструкцією щодо його застосування, затверджений МОЗ СРСР і ВЦРПС.
До числа найважливіших профілактичних заходів з охорони праці та профілактики професійних хвороб відносяться попередні (при вступі на роботу) і періодичні огляди трудящих, піддаються дії шкідливих і несприятливих умов праці.

Шегрена синдром - хронічне запалення екзокринних залоз, переважно слинних і слізних, з ознаками їх секреторної недостатності. Може протікати ізольовано, і тоді його називають первинним сухим синдромом у зв'язку з найбільш яскравими клінічними ознаками сухості в роті і очах, а при поєднанні з аутоімунними захворюваннями - вторинний синдром Шегрена. Етіологія первинного синдрому Шегрена неясна. Найбільш поширена думка про аугоіммунном генезі у зв'язку із частим поєднанням з іншими захворюваннями аутоімунної природи - ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, системної склеродермією та ін Хворіють переважно жінки середнього віку.


Симптоми, перебіг. Характерно поєднання сухого кератоконьюнктівіта (ксерофтальмія) і сухого стоматиту (ксеростомія), пов'язаних з ураженням слізних і слинних залоз і секреторною недостатністю. Хворі відзначають також рецидивуючі паротиту, звичайно симетричні, біль і припухлість в області підщелепних залоз. Ксерофтальмія супроводжується постійним почуттям печіння, відчуття чужорідного тіла е очах, світлобоязню, зменшенням або повним зникненням сльози. Через постійну сухості в роті утруднене жування і ковтання, розвиваються глосит хейліт прогресуючий карієс зубів. Хворих турбує постійний біль у суглобах, періодично припухлість, однак важких деформацій і деструктивних змін при сухому синдромі не развівавтся. Спостерігаються синдром Рейно, часто лікарська непереносимість. Лабораторні дані - ревматоїдний фактор різко позитивний, ШОЕ збільшена. Діагноз ставлять за наявності двох з трьох наступних ознак: ксерофтальмія, ксеростомія і аутоімунного захворювання.
Перебіг хронічне ріцідівірующее із залученням лімфатичних вузлів, а також внутрішніх органів.
Лікування в основному симптоматичне. Для зменшення сухості слизових оболонок застосовують штучну сльозу (0,5% розчин метилцелюлоза) і часте полоскання ротової порожнини. Обов'язково систематичне спостереження окуліста і стоматолога. При артритах - протизапальні нестероїдні препарати у загальноприйнятих дозах. Застосування кортикостероїдів показано при генералізації хвороби, а також при поєднанні з дифузними захворюваннями сполучної тканини..

Лекція

для лікарів-інтернів 2-го року навчання

Травми носа, зіва, вуха. Діагностика. Невідкладна допомога
  1   2   3   4   5   6   7


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка