Лекція в’ялі І спастичні паралічі. Реабілітація в травматології І ортопедії




Скачати 133.51 Kb.
Дата конвертації15.04.2016
Розмір133.51 Kb.

Затверджено на засіданні кафедри

травматології, ортопедії та нейрохірургії

протокол № ___ від "__"________ 200__ р.

Зав. кафедри, д.м.н. Васюк В.Л.



ЛЕКЦІЯ




В’ЯЛІ І СПАСТИЧНІ ПАРАЛІЧІ. РЕАБІЛІТАЦІЯ В ТРАВМАТОЛОГІЇ І ОРТОПЕДІЇ


Навчальний предмет: травматологія і ортопедія

5 курс медичного факультету
Кількість: 2 години
Чернівці – 200_р.

ПЛАН ЛЕКЦІЇ




  1. Етіологія поліомієліта.

  2. Патологічна анатомія.

  3. Клініка поліомієліта.

  4. Консервативне лікування.

  5. Оперативне лікування.

Поліомієліт або дитячий спинномозговий параліч /хвороба Гейне Медіна/ /нейровірусне захворювання, яке зустрічається переважно у дітей молодшого віку.

Проникаючи через дихальні шляхи, вірус поліомієліту викликає патологічні зміни у всіх органах, особливо у центральній і периферійній нервовій системі. Найбільш важкі ураження виникають в сірій речовині передніх рогів поперекового потовщення спинного мозку.

Це підтверджується тим, що у 90% хворих мають місце паралічі і парези нижніх кінцівок.

Поряд з вираженими паралітичними формами зустрічаються абортивні і непаралітичні форми захворювання, які складають від 1/4 до 3/4 всіх захворювань поліомієлітом, які, як правило, не реєструються як поліомієліт.

Поліомієліт був відомий лікарям дуже давно. Однак, пильна увага до нього виникла лиш в кінці ХУШ століття у зв"язку з широким розповсюдженням захворювання в країнах Європейського контингенту. В 1840 р. вийшла книга німецького ортопеда Я.Гейне "Про паралітичний стан нижніх кінцівок і його лікування", в якій вчений встановив зв’язок змін і порушень функції опорно-рухового апарату зі змінами в спинному мозку.

В російській науково-медичній літературі перше класичне описання поліомієліта належить А.Я.Кожевникову /І883/. Він же вперше висловив припущення про інфекційну природу захворювання.

В 1990 р. шведський вчений Медін, спостерігаючи епідемію поліомієліта в своїй країні, підтвердив інфекційну природу захворювання і крім класичної спінальної форми виявив церебральну, полінеритичну і своєрідну атактичну форми. В ЬО роки XX ст. спосте­рігалось значне збільшення випадків захворювання в світі, причому легкі форми поліомієліту спостерігались лиш у 10% хворих, у 40% були важкі паралічі.

Але вжиті профілактичні заходи /вакцина проти поліомієліту/ дали прекрасний результат.На сьогоднішній день спостерігаються тільки поодинокі випадки захворювання.

Патологічна анатомія

Патологічні зміни при поліомієліті характеризуються, як правило вогнищевим, рідше дифузним запаленням сірої речовини передніх рогів спинного мозку. Нерідко уражуються також нервові клітини мозкового ствола, підкоркові ядра мозочка, і меншій мірі кора головного мозку.

Особливо важкі зміни відбуваються в клітинах передніх рогів спинного мозку, тобто в периферійних рухомих нейронах. При незворотніх змінах вони гинуть і заміщуються рубцем /гліозною тканиною/, що обумовлює розвиток стійких паралічів. При незначному пошкодженні /набряік/ вони поступово відновлюються, про що говорить відновлення функції відповідних м’язів.

При поліомієліті в процес часто залучаються і бокові роги, в яких знаходяться центри симпатичної нервової системи, які відають трофікою тканин.

Патологічні зміни в нервовій системі приводять до грубих змін в м’язах, кістках та суглобах. Паралізовані м’язи атрофуються, піддаються жировому переродженню, міжм’язеві фасції потовщуються за рахунок розростання сполучної тканини, що несприятливо впливає на скорочувальну функцію м’язів.

При тотальних розповсюджених паралічах яскраво проявляються трофічні розлади: похолодання кінцівки, підвищена пітливість, ціаноз, відставання росту кісток у довжину, яке ще збільшується при відсутності активної рухової функції. Трофічні розлади відносно швидко приводять до остеопорозу кісток і суглобових кінців.

Вторинні патологічні зміни проявляються у вигляді контрактур і розтягнення м’язів, які виникають в результаті нерівномірної м’язевої тяги або тиску, порушеної функції.

Атрофія, розтягнення, зморщування спостерігається з боку сухожилків, сумочнозв’язочного апарату суглобів, що приводить до розбовтуванності останніх і навіть до виникнення паралітичних вивихів /кульшовий суглоб/.


Клініка поліомієліту

Інкубаційний період триває 9-10 днів /від декількох годин до декількох тижнів/ В цей період клініки, як такої немає, однак можуть бути порушення, які вказують на зрушення в ЦНС: поганий настрій, загальна слабість, в’ялість, головний біль. Можуть бути також розлади функції шлунково-кишкового тракту.

В клінічному перебігу поліомієліту виділяють 4 стадії:

І. гостра або препаралітична,

2. паралітична,

3. відновна,

4. резидуальна, або стадія залишкових явищ поліомієліту.

І Препаралітична стадія. Триває від декількох годин до декількох днів. Клініка характеризується раптовим підвищенням температури, катаральними явищами верхніх дихальних шляхів і шлунково-кишечного тракту /болі в животі, понос/. Однак при уважному огляді можна виявити гіпотонію і слабість м’язів, зниження сухожильних рефлексів.

Діагноз, як правило, можна поставити лиш враховуючи епідеміологічну обстановку.

2. Паралітична стадія. Раптово /частіше зранку/ на висоті температури або при її падінні появляються паралічі м’язів в самих різноманітних комбінаціях. Через 2-3 тижні вже виявляється атрофія м’язів. Частіше уражуються м"язи проксимальних сегментів кінцівок, переважно розгинаючі.

В паралітичній стадії починають формуватись контрактури, на початку рефлекторно-больові, потім м’язеві. В цій же стадії спостерігаються нейро-дистрофічні порушення м’яких тканин і кісток.

3. Відновна стадія. Триває від І до 5 років. Починається через кілька днів або тижнів після появи паралічів. При відновленні нервових клітин поступово відновлюються і рухи в окремих м’язевих групах. Повнота відновлення залежить від того наскільки зміни в спинному мозку мають зворотній характер і від правильного лікування хворих і, перш за все, від профілактики контрактур і деформацій, попередження виникнення псевдопаралічів, перепозтягнення м’язів.

4. Стадія залишкових явищ. характеризується паралічами і парезами, атрофією, арефлексією, відсутністю або зниженням електрозбудливості м’язів, контрактурами, деформаціями, укороченням паралізованої кінцівки.

Паралізовані кінцівки мають типовий вигляд: вони тонкі, короткі синюшні, холодні при дотику. Контрактури спотворюють форму суглобів і обмежують в них рухи сприяють виникненню підвивихів та вивихів. Частіше спостерігаються контрактури і деформації нижніх кінцівок, при тотальному паралічі спостерігається паралітична розбовтаність суглобів.

Параліч м’язів спини приводить до виникнення сколіозу, який нерідко поєднується з паралітичними деформаціями кінцівок.

Слід підкреслити, що паралітичні деформації і контрактури при відсутності систематичного лікування на протязі всього відновного перідду розвиваються у 93,3% хворих /Ф.Р.Богданов/, тоді як при адекватному лікуванні і профілактиці лише 7,7%.

Лікування поліомієліту


Лікування поліомієліту в паралітичну і відновну стадію повинно бути комплексним і здійснюватись з залученням спеціалістів декількох спеціальностей - ортопеда, невропатолога, фізіотерапевта, методиста ЛФК.

Воно включає такі заходи:

І. Лікування правильним положенням в ліжку;

2. Гіпсові ліжечка, лонгети, пов’язки.

3. Медикаментозна терапія - протизапальна, симптоматична, стимулююча нервово-м’язевий апарат;

4. ЛФК, масаж;

5. Фізіобальнеотерапія;

6. Нескелетне витягання, пасивне розтягнення контрагованих м’язів;

7. Етапні гіпсові пов"язки, усунення контрактур апаратами .для позавогнищевого (осередкового) остеосинтезу.

8.Розробка рухів в суглобах апаратами;

9.Протезно-ортопедичні вироби /шини, апарати, корсети, взуття/;

10.Соціальна реабілітація.

В резидуальному періоді проводиться відновне оперативне лікування в комплексі з консервативними заходами, включаючи ФТЛ і ЛФК.

Види оперативних втручань, які застосовуються в резидуальному періоді:

І. Відновні операції або сухожильно-м’язева пластика

а/ пересадка сухожилків

б/ пересадка м’язів

2. Коригуючі операції

а/ вправляючі різноманітні деформації

б/ коригуючі довжину кінцівки

3. Стабілізуючі операції

а/артродез

б/артроріз

в/тенодез

г/фасціодез

д/филодез

4. Косметичні операції - моделююча остеотомія гомілки

5. Комбіновані операції

а/коригуючі остеотомії в поєднанні з різними видами

сухожильно-м"язевої пластини ;

б/стабілізуючі операціт на одних суставах в поєднанні з сухо-килково-м"язевою пластикою на інших.

ДИТЯЧИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНИЙ ПАРАЛІЧ

І. Історія проблеми, статистика.

2. Етіопатогенез.

3. Клініка.

4. Лікування.

Дитячий церебральний параліч - це своєрідний симптомокомплекс, який розвивається в результаті нервово-м’язевої недостатності, обумовленої ураженням головного мозку в період внутріутробного розвитку або під час родів чи після них.

Вперше про ДЦП повідомив англійський хірург Літтл в 1853 р. В кінці XIX ст. у вітчизняній літературі появилися роботи Кожевникова, Муратова, Бехтерєва з описанням клінічної картини захворювання.

При ДЦП в більшій мірі уражуються ті відділи ГМ, які відають рухами і положенням голови. Тому в першу чергу появляються рухові розлади із-за спазму м’язів і контрактур та деформацій в верхніх і нижніх кінцівках. Крім того, в залежності від глибини уражень других відділів ЦНС може спостерігатись порушення координації рухів, мови, інтелекту.

ДЦП зустрічається досить часто. Загальна кількість хворих в різних країнах світу нараховує десятки і навіть сотні тисяч

За даними інституту Турнера в Санкт-Петербурзі на 10000 населення приводиться 2,5 дітей з ДЦП. Слід відзначити також ріст цього захворювання /50 - роки 0,8%/, кінець 70-х -2,5%, кінець 80-х -3,3% серед ортопедичних хворих/. Ріст захворювання обумовлений збільшенням кількості реанімованих дітей, що народилися в асфіксії і отримавших родову травму. У 25-30% хворих є порушення інтелекту. Такі діти є важкими інвалідами, які потребують стороннього догляду.



Етіологія і патогенез

ДЦП виникає в результаті різних причин. В 20% випадків ГМ уражується в період внутрішньоутробного розвитку плода, 70% уражень приходиться на період родів і 10% на післяродовий період. В залежності від причини їх розділяють на пренатальні /дородові/, натальні /родові/ і постнатальні /післяродові/.

І. Вроджені - вади розвитку ГМ, аномалії розвитку черепа. У 30% спостерігається поєднання вад розвитку ГМ з видами розвитку кінцівок /вроджений вивих стегон/. Це свідчить про генетичні зміни хромосомні аберації, вроджені аномалії обміну речовин.

Токсикози вагітних, інфекції матері, туберкульоз, сифиліс, нейровірусні захворювання, механічні, психічні травми, променеве опромінення, примінення абортивних засобів, або спроба припинити вагітність, резус-несумісність крові матері і дитини.

ІІ. Натальні - крововилив в мозок або його оболонки, порушення мозкового кровообігу в процесі родового акту /щипці, обвиття пуповиною/.

ІІІ. Постнатальні - травма ГМ, яка спричинила крововилив в оболонку або речовину ГМ, інфекційні захворювання, які визивають енцефаліт, менінгоенцефаліт /кір, скарлатина, коклюш, дифтерія,грип/.

Патогенез ДЦП. В літературі мало даних про патогенез цього захворювання.

Ферстер /І909/ спазм м’язів пояснює ураженням пірамідного шляху.

Штоффель ці явища зв’язував з травмою рухових зон кори ГМ. Це правильна точка зору. Однак вражаються також і відділи, які розташовані нижче. Клінічна картина. Клінічні прояви ДЦП різноманітні і залежать від часу, коли був уражений ГМ, локалізації ураження, важкості патологічного процесу.

Загальні симптоми. Спастичність м’язів /гіпертонія/, підвищення сухожильних рефлексів і поява патологічних рефлексів /Бабинського, Оппенгейма, Гордона, Россолимо, Бехтєрєва, Пуссепо та інші/, наявність контрактур і деформацій, неправильних установок кінцівок, неможливість здійснювати диференційовані рухи, порушення акту стояння, ходи, координації рухів. У 50-60% має місце затримка психічного розвитку, а у 60-70% - порушення мови.

Крім цього виявляються розлади з боку черепно-мозкових нервів /косолапість, порушення зору, слуху/.

ДЦП нерідко ускладнюється вираженими екстрапірамідними гіперкінезами у формі хореї, атетозу або трепонного спазму, як наслідок одночасного ураження підкоркових центрів і центрального рухового нейрону.

При хореатичному гіперкінезі появляються мимовільні швидкі, дуже різноманітні рухи, що постійно повторяються. Гіперкінез утруднює мову, перешкоджає ході і стоянню. Він підсилюється при хвилюванні і рухах і припиняється під час сну.

Атетоз частіше спостерігається в дистальних відділах кінцівок і характеризується безперервними червоподібними судоминими рухами, що здійснюються з великою напругою. Атетоз тулуба називають торсіонним спазмом. Він проявляється у вигляді штопоровидних рухів тулуба при спробі ходити, стояти.


В перебігу ДЦП виділяють 3 стадії:
І. Початкова стадія захворювання виявляється зразу ж після народження дитини і триває до 2 місяців. Характеризується важким станом дитини, порушенням тонусу м’язів, рягіністю або гіпотонією, тремором, нистагмом, порушенням смоктального рефлексу.

2. Рання резидуальна стадія. Триває до 14-15 років. В цій стадії спостерігаються симптоми затримки розвитку статико-кінетичних рефлексів першого і другого півріччя життя, затримка розвитку і патологія підкорково-стволових структур, насліком чого є паралітичні і гіперкінетичні синдроми, контрактури та деформації .

3. Пізня резидуальна стадія. Характеризується стабільністю процесу. Крім перечислених особливостей, деформації і контрактури стають стійкими, незворотніми внаслідок порушення трофічних процесів у м’язах, сухожилках, сумочно-зв"язочному апараті суглобів. При цьому створюється пропріорецептивно-руховий стереотип, в рамках якого формуються усі рухи дитини і його компенсаторні пристосування.

По розповсюдженності паралічів розрізняють моно-, гемі-, пара-, три- і тетрапарези. Найбільшу групу складають хворі з нижнім спастичним парапарезом /43,9%/, на другому місці - геміпарези /26,3/, третє місце займають тетрапарези /23,6%/. Решта і їх комбінації зустрічаються рідко.

По вираженності клінічних проявів розрізняють 3 степені ДЦП.

Легка степінь П-І2% хворих. Діагноз ставиться частіше усього у зв’язку з пізнім ходінням дитини /в 2-3 роки/. Клінічно проявляється спастичною ходою, при ходінні опирається на передні відділи стоп із-за еквірусних установ. Має місце також згинальна контрактура в колінних суглобах, обмеження відведення стегон. Ходять самостійно, обслуговують себе. Інтелект не порушений, можуть учитись і працювати.

Середня степінь /78,9%/ - виражений еквінус стоп, загальна контрактура в колінних суглобах, різке приведення стегон з перехрещенням внутрішньою ротацією. Ходять з сторонньою допомогою або користуючись милицями, в ходилці. Самообслуговування утруднено у більшості хворих спостерігається порушення інтелекту, мови, зору. Значна частина дітей позбавлена можливості учитись, а дорослих - працювати.

Важка степінь 9,6%. Деформації і контрактури важкі, рухові можливості різко обмежені: самостійно не можуть не тільки ходити чи стояти, але й сидіти. Самообслуговування утруднене або неможливе, різке порушення психіки, зору, мови, слуху, діти не в змозі вчитися.



Лікування.

Відновне лікування хворих з ДЦП повинне бути раннім і комплексним. В перші роки життя проводяться консервативні заходи, направлені на нормалізацію, компенсацію або розвиток різних відділів нервової системи, а також попередження і усунення контрактур суглобів, зменшення рефлекторного напруження м’язів. В подальшому для покращення рухової функції проводиться оперативне лікування в поєднанні з консервативною терапією.

Консервативне лікування. Консервативні заходи включають ЛФК, механотерапію, психотерапію, фізіотерапевтичне лікування, медикаментозну терапію. Провідне місце серед комплексу консервативних заходів займає ЛФК. Фізичні вправи підсилюють рефлекторні зв’язки кори головного мозку з опорно-руховим апаратом, що сприяє формуванню нових рухових навичок, нормалізує тонус, зменшує загальний і місцевий обмін речовин. Ефективність ЛФК залежить від розумового розвитку, пам’яті і від активної участі самої дитини в відновленні нарушених функцій. Тому в заняття ЛФК доцільно включати ігрові елементи, поєднувати їх з теплими ваннами.

На першому році життя дитини ЛФК новина бути направлена на попередження формування спастичних контрактур в суглобах кінцівок. В зв’язку з цим, корисно поєднувати гімнастичні вправи з розслаблюючим масажем для напружних м’язів і укріплюючим для їх антагоністів, теплими ваннами. Якщо спостерігається схильність до патологічних установок, то застосовують гіпсові лонгети, ортези.

Медикаментозна терапія включає препарати, зменшуючі спастичний стан м’язів, а також препарати, стимулюючі розсмоктування рубців. Особливо ефективні пірогенна терапія /пірогенол/, церебролізин, мідокалм, амінол, дибазол, прсзерін, АТФ, вітаміни групи В.

З фізіотерапевтичних процедур добре себе зарекомендували імпульсні токи, аплікації парафіну, озокериту, грязі, бальнеопроцедури.



Хірургічне лікування.

Хірургічне лікування хворих ДЦП направлено на усунення деформацій і контрактур суглобів кінцівок, на зниження рефлекторного напруження м’язів і покращення статико-динамічних можливостей хворих. Оптимальним віком для хірургічних втручань є 8-16 років, так як в цьому віці вдається при збереженому інтелекті добитись свідомої участі пацієнтів в лікувальному процесі.

Найбільш розповсюдженим є оперативні втручання на переферійній нервовій системі. Суть операцій полягає в пересіканні гілочок, нервів, що інервують спазмовані м’язи. Наприклад, позатазова резекція передньої гілки затульного нерва, що інервує приводящі мязи, або розсічення гілочок великогомілкового нерва, що інервує триголовий м’яз литки.

Операції на м’язах та сухожилках діляться на миотекотомії, пластичне їх вкорочення чи подовження, тенодези, транспозиції і пересадки м’язів /операція Егерса, Бортера/.

Операції на кістках і суглобах - остеотомії /укорочуючі, коригуючі/.

Для усунення важких багаторічних контрактур і деформацій колінних і гомілково-стопних суглобів в останні роки застосовують апарат Ілізарова.

Крім чисто медичних заходів величенне значення має соціальна реабілітація хворих, котра повинна починатись в лікувально-профілактичних закладах і продовжуватись в спеціалізованих санаторіях, дитячих дошкільних закладах, школах-інтернатах.

Важливим питанням є працевлаштування хворих ДЦП після закінчення школи, так як трудова реабілітація сприяє залученню їх до громадського життя, суспільно корисної праці.






База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка