М. Харків Актуальність теми




Скачати 109.39 Kb.
Дата конвертації19.04.2016
Розмір109.39 Kb.
УДК: 616.37 – 002 – 036.11 – 036.17 – 089

Діагностичні критерії ураження заочеревинної клітковини при важких формах гострого панкреатиту

Проф. Сипливий В.О., Робак В.І., Грінченко С.В., Доценко В.В.,

Конь К.В.

Харківський національний медичний університет

Кафедра загальної хірургії №2

м. Харків

Актуальність теми. Важкі форми гострого панкреатиту (ГП) залишаються одним із найскладніших захворювань як в діагностичній, так і в лікувальній тактиці. Протягом останніх років результати лікування ГП дещо покращилися, але загальна летальність при його деструктивних формах та ураженні заочеревинної клітковини й на сьогодні складає від 30 до 70% [1, 4-7].

Згідно з сучасними уявленнями, перебіг та прогноз ГП залежить як від ураження безпосередньо підшлункової залози, так і від екстрапанкреатичних ускладнень – ураження заочеревинної клітковини (ЗК) та перитоніту. Заочеревинна клітковина, уражена ще в асептичній фазі, є джерелом ендогенної інтоксикації, субстратом для подальшого інфікування та вогнищем розвитку сепсису [1,4,6].

Оптимізація лікувальної тактики при важких формах ГП пов’язана з проблемами своєчасного визначення ступеня та характеру ураження заочеревинної клітковини, об’єктивної оцінки тяжкості стану хворого та оцінення рівня ендогенної інтоксикації [3-9].

Мета і завдання роботи. визначення діагностичних критеріїв характеру ураження підшлункової залози і заочеревинної клітковини, а також розробка індивідуалізованого прогнозу перебігу захворювання.

Матеріали та методи дослідження. Робота базується на аналізі результатів хірургічного лікування 125 хворих на важкі форми ГП. Чоловіків було 80 (64%), жінок – 45 (36%). Вік хворих коливався від 19 до 90 років. Середній вік складав 54,13+2,63 років.

Критерієм залучення до дослідження була наявність у хворого гострого некротичного панкреатиту з недостатністю органів та ускладненнями з боку черевної порожнини. Згідно з класифікацією гострого панкреатиту Атланта (2007) [8], інфікований ПН діагностовано у 80 (64,0%) хворих, стерильний ПН з ферментативним перитонітом та гострими асептичними перипанкреатичними рідинними скупченнями та недостатністю органів – у 45 (36,0%) хворих.

Показаннями до операції були: ускладнення панкреатиту – парапанкреатит та перитоніт – у 117 (93,6%) хворих; арозивна кровотеча з судин у ділянці некрозів та секвестрів – у 4 (3,2%) хворих; наростання жовтяниці – у 4 (3,2%) хворих.

Ураження заочеревинної клітковини виявлено у 80 (64%) хворих. Згідно з класифікацією А.Д. Толстого (1999) [1], зливну некротичну флегмону виявлено у 25 (31,2%) хворих; зливну некротичну флегмону та один заток – у 19 (23,8) хворих; ураження декількох областей заочеревинної клітковини – у 14 (17,5%) хворих, множинні абсцеси парапанкреатичної клітковини – у 2 (2,5%) хворих. Набряк ЗК, який за думкою ряду авторів є заочеревинною флегмоною у стадії інфільтрації, виявлено у 20 (25,0%) хворих.

Оперативні втручання з використанням різних лапаротомних та мінідоступів виконано 119 (95,2%) хворим, лапароскопічну санацію та дренування чепцевої сумки та черевної порожнини - 6 (4,8%) хворим.

У післяопераційний період померло 34 (27,2%) хворих. Причиною смерті 26 (76,5%) хворих була поліорганна недостатність, 8 (23,5%) хворих – серцева недостатність.

Для визначення діагностичних критеріїв характеру ураження підшлункової залози та ЗК пацієнти були розподілені на дві групи. Перша група складалася з 80 (64,0%) хворих на інфікований ПН, друга – з 45 (36,0%) хворих на стерильний ПН. У кожній групі відокремлено підгрупи з ураженням і без ураження заочеревинної клітковини. У першій групі ураження ЗК виявлено у 60 (75,0%) хворих, у другій – у 20 (44,4%) хворих.

При надходженні до стаціонару та в динаміці раннього післяопераційного періоду у пацієнтів досліджено реакцію периферичної крові та на підставі отриманих даних визначено наступні гематологічні індекси інтоксикації: гематологічний показник інтоксикації за В.С. Васильєвим (ГПІ); гематологічний показник інтоксикації за В.С. Васильєвим з доповненнями П.І. Потейка (ГПІ ВП); індекс алергізації (ІА); індекс Гаркаві (ІГ); індекс імунореактивності (ІІР); індекс співвідношення лейкоцитів і ШОЕ (ІЛШОЕ); індекс резистентності організму (ІРО); індекс зсуву лейкоцитів (ІЗЛ); індекс співвідношення лімфоцитів і моноцитів (ІСЛМ); індекс співвідношення агранулоцитів і ШОЕ (ІСЛМШОЕ); індекс співвідношення лімфоцитів і еозинофілів (ІСЛЕ); індекс співвідношення нейтрофілів і моноцитів (ІСНМ); індекс співвідношення еозинофілів і лімфоцитів (ІСЕЛ); лімфоцитарно-гранулоцитарний індекс (ЛГІ); лейкоцитарний індекс інтоксикації Я.Я. Кальф-Каліфа (ЛІІ) та його модифікації - Б.А. Рейса (ЛІІ Рейса); А.Я. Фіщенка та С.Д. Хіміча (ЛІІ ФХ); С.Д. Хіміча та А.Л. Костюченка (ЛІІ ХК); нейтрофільно-лімфоцитарний коефіцієнт (НЛК); загальний індекс (ЗІ); реактивна відповідь нейтрофілів (РВН); ядерний індекс зсуву (ЯІЗ); ядерний індекс ступеню ендотоксикоза (ЯІСЕ).

Крім того, у хворих на важкі форми ГП було визначено показник інтоксикації (ПІ), запропонований нами, який дозволяє виявити наявність гострого запального процесу [2].

Об'єктивне оцінення стану хворих в динаміці лікування проведено за шкалою оцінювання тяжкості стану хворих на гострий сепсис (ASSES) [4].

Статистичне опрацювання даних проводилося з використанням стандартного офісного пакету «Microsoft Office XP», статистичних програм «Biostatistics», прикладних програм «Stadia-6». Для визначення критичних значень використано метод CART. Статистичне опрацювання даних полягало в обчисленні середнього арифметичного значення (М) та його похибки (m). Параметричні та непараметричні дані подавали як M+m. Порівняння ознак проведено з використанням U-тесту Манна-Уїтні. Оцінювання статистичної значущості показників здійснювали при рівні р<0,05.

Результати досліджень. При аналізі показників периферичної крові виявлено, що для хворих на інфікований ПН, у порівнянні з хворими на стерильний ПН, характерні більш високий лейкоцитоз (12,68±0,68 проти 10,77±0,57х109/л, р<0,05) та еозинопенія (0,94±0,20 проти 1,68±0,29%, р<0,05). При ураженні ЗК у хворих на стерильний ПН виявлено статистично більш високий рівень паличкоядерних нейтрофільних гранулоцитів (9,06±1,53% проти 5,0±0,86%, р<0,05) та більш низький – моноцитів (4,24±0,42 % проти 9,60±1,94%, р<0,05). Для хворих на інфікований ПН з ураженням та без ураження ЗК була характерна майже однакова нейтрофільно-еозинопенічна гемограма з моноцитопенією, що свідчить про розвиток системної запальної реакції на тлі імуносупресії.

Аналіз гематологічних індексів виявив більш високі значення ГПІ, ГПІ ВП, ІРО, ІСЛШОЕ, ІСЕЛ, ЛІІ, ЛІІ ФХ, РВН та показника інтоксикації у хворих на інфікований ПН, у порівнянні з хворими на стерильний ПН (р<0,05).

Показник інтоксикації достовірно віддзеркалює характер ураження підшлункової залози і ЗК: значення ПІ складали 1,53±0,32 у хворих на інфікований та 1,15±0,66 у хворих на стерильний ПН (р<0,05).

У хворих на стерильний ПН з ураженням ЗК спостерігались вищі значення ІСНМ та нижчі – ІСЛМШОЕ, ніж у хворих без ураження ЗК, що свідчить про більш виражені прояви SIRS у хворих з ураженням ЗК (р<0,05). У хворих на інфікований ПН з ураженням і без ураження ЗК в значеннях гематологічних індексів відмінностей не виявлено.

При вивченні реакції периферичної крові виявлено, що для померлих були характерними прогресуюча анемія як наслідок вторинної гемодепресії на тлі інтоксикації; метамієлоцитоз, еозинопенія, лімфоцитопенія та нейтрофільоз як свідчення субкомпенсації імунної системи (р<0,05).

Аналіз значень гематологічних індексів показав, що з 1-2 доби післяопераційного періоду у померлих відзначалося наростання імуносупресії та гемодепресії, що відобразилось у більш високих значеннях ЛІІ, РВН, ГПІ, ІЗЛ, НЛК, показника інтоксикації та в більш низьких – ІРО, ІА, ІСЛМШОЕ, ЛГІ (р<0,05).

У передопераційний період тяжкість стану хворих на інфікований ПН, за шкалою ASSES, оцінено в 15,16±0,78 балів. Стан хворих на стерильний ПН за шкалою ASSES оцінено в 10,36±1,03 (р<0,05. При інфікованому та при стерильному ПН у хворих з ураженням ЗК бальна оцінка була дещо вищою, однак без статистичної різниці.

У післяопераційний період за шкалою ASSES тяжкість стану хворих на інфікований ПН на 1-2 добу післяопераційного періоду оцінена в 15,89±0,74 бала; хворих на стерильний ПН – у 12,03±0,48 бала. Надалі в обох групах відмічено поступове зниження балів: у першій – до 10,73±1,69, у другій – до 7,64±0,92 (р<0,05).

Тяжкість стану хворих на стерильний ПН з ураженням ЗК на 1-2 добу післяопераційного періоду оцінена в 12,04±0,62 бала з поступовим зниженням балів до 9,2±1,6 на 8-10 добу післяопераційного періоду. У хворих без ураження ЗК на 1-2 добу тяжкість стану оцінена в 11,87±0,81 бала з поступовим зниженням балів до 6,78±0,72 на 10 добу (р<0,05).

У хворих на інфікований ПН з ураженням ЗК тяжкість стану на 1-2 добу післяопераційного періоду оцінена в 16,02±0,78 бала з подальшим зниженням до 10,86±1,01 балів на 10 добу. У хворих без ураження ЗК на 1-2 добу післяопераційного періоду сума балів складала 15,33±0,57 та до 10-ї доби знизилась до 10,2±1,32 бала (р<0,05).

У передопераційний період стан хворих, що вижили, за шкалою ASSES оцінено в 11,74±0,77 бала, померлих – 15,05±1,04 бала (р<0,05). На 1-2 добу післяопераційного періоду у хворих обох груп сума балів збільшилась до 12,6±0,52 у хворих, що вижили, та до 17,92±0,78 – у померлих (р<0,05). З 3-4 до 8-10 доби післяопераційного періоду у хворих, що вижили, сума балів знизилася до 8,71±0,82, а у померлих – до 12,83±1,7 (р<0,05).

В післяопераційний період померло 34 (27,2%) хворих. З них у 30 (88,2%) виявлено інфікований ПН; у 26 (76,5%) померлих на тлі некрозу підшлункової залози виявлено ураження заочеревинної клітковини. З 80 хворих на інфікований ПН померло 30 (37,5%); а з 80 хворих, у яких було діагностовано ураження заочеревинної клітковини, - 26 (32,5%). Таким чином, наявність у хворого інфікованого ПН збільшує летальність у 4,2 раза, а ураження заочеревинної клітковини – ще в 1,8 раза.

Для більш точного прогнозування перебігу важкої форми ГП нами було розроблено спосіб прогнозування перебігу захворювання в післяопераційний період за допомогою показника інтоксикації: у передопераційний та ранній післяопераційний періоди у пацієнта розраховується ПІ. При збільшенні ПІ на 2 добу післяопераційного періоду, порівняно з передопераційним значенням, менше ніж на 2,1 та кількості паличкоядерних лейкоцитів на 2 добу менше 25,5% прогнозується сприятливий перебіг гострого панкреатиту, при кількості паличкоядерних лейкоцитів більше 25,5% прогнозується несприятливий перебіг, а при збільшенні ПІ більше, ніж на 2,1, прогнозується украй несприятливий перебіг захворювання [3].

У зв'язку з тим, що при оціненні тяжкості стану хворих, за шкалою ASSES, в усі періоди спостереження виявлено статистичні відмінності між показниками хворих, що вижили, і померлими; методом CART було визначено кількість балів, що найбільш точно розподіляють хворих на групи з низькою та високою вірогідністю летального наслідку: 13 балів – в передопераційний, та 16 – у ранній післяопераційний періоди.

З метою більш точного прогнозування ймовірності несприятливого перебігу важкої форми ГП у ранній післяопераційний період нами було розроблено рівняння прогнозу летальності, засноване на оціненні тяжкості стану хворих за шкалою ASSES:

, де

р - ймовірність летального наслідку (у %); ASSES - сума балів за шкалою ASSES.

Для даного рівняння загальна точність складає 86,24%, чутливість – 80%, специфічність – 88,1%.

Висновки:

1. При розвитку важких форм гострого панкреатиту виникають глибокі зміни показників гомеостазу, що є проявами поліорганної недостатності. Глибина патофізіологічних змін залежить від характеру ураження підшлункової залози та наявності ураження заочеревинної клітковини. Порушення гомеостазу найбільш виражено у хворих на інфікований панкреонекроз з ураженням заочеревинної клітковини.

2. Застосування шкали оцінювання тяжкості стану хворих на гострий сепсис дозволяє об’єктивно оцінити тяжкість стану хворих на гострий панкреатит та прогнозувати динаміку перебігу захворювання.

3. Визначення показника інтоксикації дозволяє виявити наявність гострого запального процесу, оцінити рівень ендогенної інтоксикації та стан імунореактивності організму у хворих на важкі форми гострого панкреатиту. Запропонований спосіб прогнозу перебігу гострого панкреатиту надає можливість індивідуалізувати лікувальну тактику в ранній післяопераційний період.



Література:

  1. Парапанкреатит. Этиология, патогенез, диагностика, лечение. / [Толстой А. Д., Панов В.П., Краснорогов В.Б., Вашетко Р.В., Скородумов А.В.]. – СПб., 2003. – 256 с.

  2. Патент № 43305 Україна, МПК (2009) G01N 33/92 / Спосіб діагностики наявності гострого запального процесу / Сипливий В.О., Конь К.В., Робак В.І, Євтушенко Д.В. – заявл. 24.03.2009, опубл. 10.08.2009, Бюл. № 15.

  3. Патент № 43304 Україна, МПК (2009) G01N 33/92 / Спосіб прогнозування перебігу перитоніту в післяопераційному періоді / Сипливий В.О., Конь К.В., Євтушенко Д.В., Робак В.І. – заявл. 24.03.2009, опубл. 10.08.2009, Бюл. № 15.

  4. Шкала оценки тяжести состояния больных с острым сепсисом / В. А. Сипливый, С. В. Гринченко, А. В. Береснев [и др.] // – Клінічна хірургія. – 2005. – № 3. – С. 4649

  5. Frossard J. L. New serum markers for the detection of severe acute pancreatitis in humans / J. L. Frossard, A. Hadengue, C. Pastor // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2001. – Vol. 164. – № 1. – P. 162170.

  6. Laboratory markers of severe acute pancreatitis / B. Rau, M.K. Schilling, H.G. Beger [et al.] // Dig. Dis. – 2004. – Vol. 22. – P. 247257.

  7. Papachristou G. I. Inflammatory markers of disease severity in acute pancreatitis / G. I. Papachristou, D. C. Whitcomb // Clin. Lab. Med. – 2005. – Vol. 25. – P. 1737.

  8. Revision of the Atlanta classification of acute pancreatitis / Acute Pancreatitis Classification Working Group //Documents Atlanta Classification.doc. April 9, 2008.

  9. Tenner S. Predicting gallstone pancreatitis with laboratory parameters: a meta-analysis / S. Tenner, H. Dubner, W. Steinberg // Am. J. Gastroenterol. – 1994. – Vol. 89. – Р. 1863–1866.

Реферат

УДК: 616.37 – 002 – 036.11 – 036.17 – 089

Диагностические критерии поражения забрюшинной клетчатки при тяжелых формах острого панкреатита

Целью работы было определение диагностических критериев характера поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, а также разработка индивидуализированного прогноза течения заболевания.

Установлено, что при развитии тяжелых форм острого панкреатита глубина патофизиологических изменений зависит от характера поражения поджелудочной железы и наличия поражения забрюшинной клетчатки. Доказано, что шкала оценки тяжести состояния больных с острым сепсисом и предложенный нами гематологический индекс – показатель интоксикации – объективно отражают состояние больного с тяжелой формой острого панкреатита.

На основании полученных результатов разработаны способы прогнозирования течения тяжелой формы острого панкреатита в послеоперационном периоде.

Ключевые слова: тяжелые формы острого панкреатита, поражение забрюшинной клетчатки, оценка тяжести состояния больного, критерии прогноза течения острого панкреатита

Summary


UDC: 616.37 – 002 – 036.11 – 036.17 – 089

Diagnostic criteria of retroperitoneal fat damage in severe acute pancreatitis

The aims of the work were definition of diagnostic criteria of the type of affection of pancreas and parapancreatic fat and individualized prognosis of course of the disease.

The research is based on results of treatment of 125 patients with severe acute pancreatitis. It was established, that in patients with infected pancreonecrosis and parapancreatic fat injuring homeostatic changes most expressed. It was shown, that Acute Sepsis Severity Evaluation Score is objective in timely estimation of degree of severity of the state of patient with an acute pancreatitis; the intoxication indicator is prognostic indicator in diagnosis of the infected pancreonecrosis and it is indicator of the state of patient in early postoperative period. On the base of research results methods of prognosis of course of severe acute pancreatitis in postoperative period were created.

Key words: severe acute pancreatitis, affection of parapancreatic fat, estimation of severity of the state of patient, prognostic criteria of course of acute pancreatitis

Реферат


УДК: 616.37 – 002 – 036.11 – 036.17 – 089

Діагностичні критерії ураження заочеревинної клітковини при важких формах гострого панкреатиту

Метою роботи було визначення діагностичних критеріїв характеру ураження підшлункової залози та заочеревинної клітковини, а також розробка індивідуалізованого прогнозу перебігу захворювання.

Встановлено, що при розвитку важких форм гострого панкреатиту глибина патофізіологічних змін залежить від характеру ураження підшлункової залози і наявності ураження заочеревинної клітковини. Доведено, що шкала оцінки важкості стану хворих з гострим сепсисом і запропонований нами гематологічний індекс - показник інтоксикації - об'єктивно відображають стан хворого з важкою формою гострого панкреатиту.

На підставі отриманих результатів розроблені способи прогнозування перебігу важкої форми гострого панкреатиту в післяопераційному періоді.

Ключові слова: важкі форми гострого панкреатиту, ураження заочеревинної клітковини, оцінка важкості стану хворого, критерії прогнозу перебігу гострого панкреатиту


Авторська довідка

Сипливий Василь Олексійович

Професор, лауреат Державної премії України в галузі науки і техніки

завідувач кафедри загальної хірургії №2

Харківського національного медичного університету

Пр-т Леніна, 35, кв. 30, м. Харків, Україна, 61072

Контактний телефон: +3-8050- 300-50-30

Електронна адреса: Syplyviy@ukr.net






База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка