Методическая разработка для самостоятельной подготовки студентов к практическому занятию




Скачати 415.98 Kb.
Сторінка1/3
Дата конвертації15.04.2016
Розмір415.98 Kb.
  1   2   3
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ВИННИЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

для самостоятельной подготовки студентов к практическому занятию

Учебная дисциплина Акушерство и гинекология


Модуль № 4
Содержательный модуль № 12
Тема занятия

"Эндометриоз. Методы диагностики, лечения и профилактики эндометриоза. Неправильные положения, травматические повреждения половых органов и аномалии развития женских половых органов "


Курс 6
Факультет Медицинский


                                             Винница, 2013


 
 

1. Научно методическое обоснование темы:


В последние годы проблема эндометриоза приобретает особую актуальность, что обусловлено ростом частоты данной патологии, а также внедрением в практику современных методов диагностики. Важно также знание данной патологии врачами специалистами общего профиля, поскольку клинические ее симптомы могут быть схожими с другими заболеваниями. Поэтому целью данного занятия является изучение этиопатогенеза эндометриоза, методов его диагностики и лечения.
Аномалии развития и неправильные положения половых органов занимают важное место в патологии гениталий, поскольку являются причинами неудовлетворительного качества жизни и нарушения репродуктивной функции. Аномалии развития матки, влагалища часто сочетаются с пороками мочевыделительной системы. Это обусловлено тем, что эти органы развиваются из общих эмбриональных закладок Мюллеровых и Вольфовых протоков. Довольно часто врожденные пороки развития женских половых органов сочетаются с аномалиями развития костной системы, а в ряде случаев с аномалиями развития кишечника. Поэтому знание причин, методов диагностики и лечения неправильных положений женских половых органов необходимы врачам различных специальностей в их практической деятельности.
2. Учебная цель:
Студент должен:
2.1. Знать:
1. Теоретические и клинические аспекты этиологии, патогенеза эндометриоза.
2. Классификацию эндометриоза ЖПО.
3. Основные клинические симптомы эндометриоза ЖПО.
4. Методы диагностики эндометриоза ЖПО.
5. Основные принципы терапии эндометриоза ЖПО.
6. Показания к хирургическому лечению эндометриоза ЖПО.
7. Основные направления профилактики генитального эндометриоза.
8. Основные виды аномалий развития женских половых органов - клиника, диагностика и лечение.
9. Причины неправильных положений женских половых органов.
10. Классификацию неправильных положений женских половых органов.
11. Клинику неправильных положений женских половых органов.
12. Методы диагностики и дифференциации неправильных положений женских
половых органов.
13. Методы лечения неправильных положений женских половых органов
(Консервативные и хирургические).
14. Профилактику неправильных положений женских половых органов.
15. Инфантилизм, нарушения полового развития.
16. Повреждение мочевого пузыря при гинекологических операциях.
17. Повреждения уретры.
18. Комбинированные повреждения органов мочевой системы.
19. Повреждение мочевого пузыря в акушерской практике.
20. Повреждения мочеточников.
21. Мочеполовые свищи.
22. Клиническая классификация свищей.
23. Травмы кишечника и сальника.
24. Перфорацию матки.
2.2 Уметь:
1. Выбрать из анамнеза данные, характерные для наличия у больной эндометриоза.
2. Диагностировать эндометриоз при объективном обследовании больной.
3. Составить индивидуальный план дополнительного обследования с подозрением на эндометриоз ЖПО.
4. Провести осмотр в зеркалах, влагалищное исследование, поставить предварительный диагноз.
5. Оценить данные клинико-лабораторного и гистологического обследования.
6. Составить индивидуальный план лечения.
2.3 Освоить:
1. Сбор общего и гинекологического анамнеза.
2. Общее и гинекологическое обследование больных.
3. Оценку результатов общеклинических анализов крови, тестов функциональной диагностики, результатов УЗИ, рентгенологического, гистологического обследовании.
4. Эмбриогенез яичников.

3. Воспитательная цель: На конкретных примерах продемонстрировать принципы врачебной этики и деонтологии. Способствовать формированию у врачей умения клинически мыслить в процессе общения с больным, учитывать не только характер заболевания, но и индивидуальные особенности больного.


 
4. Межпредметная интеграция (базовый уровень подготовки).

Названия предыдущих дисциплин Полученные навыки


Нормальная анатомия человека Определять анатомическое строение наружных и внутренних половых органов
Биологическая химия Описывать особенности стероидогенеза
Гистология Описывать строение половых клеток, эндометрия, яичников, матки и маточных труб
Нормальная и патологическая физиология Определять особенности физиологических изменений в организме женщины в зависимости от фаз менструального цикла. Владеть забором материала для гормонального и биохимического исследования
Пропедевтика внутренних болезней Собирать анамнез, проводить физикальное обследование ¬ , распознавать клинические синдромы и симптомы, определять необходимый объем и последовательность ¬ методов обследования, оценивать результаты параклинических методов
Топографическая анатомия и оперативная хирургия Определять анатомическое строение наружных и внутренних половых органов
5. План и организационная структура ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

Основные этапы занятия. Распределение времени усвоения .Виды контроля. Учебно-методическое обеспечение


1. Подготовительный этап: 50 мин. устный опрос, письменный опрос по стандартизированным перечнями вопросов или компьютерное тестирование. тестовые задания, таблицы, муляжи, календарь, стетоскоп, сантиметровая лента
1.1 Организационные вопросы;
1.2 Формирование мотивации
1.3 Контроль начального уровня подготовки L = II-III
2. Основной этап:
самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя:
- Во время сбора анамнеза и осмотра (при согласии пациентки) студенты обращаютт внимание на жалобы, изменения физиологических параметров обследования.
- Оценивают результаты предоставленных лабораторных анализов крови (клинических, биохимических, гормональных), мочи, коагулограммы и др..
Собирают общий и гинекологический анамнез.
Проводят общее и гинекологическое обследование.
• Оценивают данные тестов функциональной диагностики, лабораторные данные.
• Проводят дифференциальную диагностику эндометриоза с опухолями.
• Устанавливают диагноз эндометриоз, аномалии развития ЖПО.
• Обосновывают симптоматическое и патогенетическое лечение эндометриоза, аномалии развития ЖПО.
• Обосновывают показания к хирургическому методу лечения (выскабливание, ампутация матки, резекция яичников и т.д.).
• Оценивают данные лабораторного, рентгенологического, ультразвукового методов исследования.
2 часа. 10 мин.
L = III Практические задания , видеофильмы, таблицы, муляжи, схемы регуляции менструальиого цикла, таблицы, слайды, демонстрационная аппаратура, истории болезни или выписки и лабораторные данные, зеркала, перчатки, предметное стекло, пинцеты, ложечки Фолькмана, рентгенограммы черепа, матки, упаковки лекарственных средств, контрольные задачи, микроскоп, набор стекол с клетками вагинального эпителия, - симптом папоротника. На занятия подготовить не менее 2 больных.

3. Заключительный этап: 60 мин.


L = III
3.1 Контроль конечного уровня подготовки. Решение клинических задач, письменное тестирование.
3.2 Мотивированная общая оценка учебной деятельности каждого студента.
3.3 Информирование студентов о теме следующего занятия.

5.1. Подготовительный этап - в начале занятия преподаватель должен раскрыть актуальность темы, сформулировать основные цели и задачи занятия, провести контроль исходного уровня знаний, выдать задание для самостоятельной работы.
5.2. Основной этап: самостоятельная работа студентов под руководством преподавателя в гинекологическом отделении, женской консультации, в операционной. Если тематических больных нет, можно разобрать истории болезней пациентов с нозологическими формами по теме занятия.
Эндометриоз - это доброкачественное гормональное заболевание, которое связано с наличием эктопических очагов эндометриоидной ткани в нетипичных для нее местах.
Частота эндометриоза у женщин репродуктивного возраста, по данным разных авторов, колеблется от 2 до 27% (в среднем 10-12%). У женщин пременопаузального возраста частота эндометриоза составляет 2-5%. Но истинная частота заболевания не выяснена, что связано с трудностями при диагностике эндометриоза и бессимптомным его течением.
Значительная встречаемость, частота и тяжелое клиническое течение эндометриоза различных локализаций сосредоточивает внимание на вопросах этиологии и патогенеза данного заболевания, а также выбора оптимальной терапии.


Классификация:

И. Генитальный эндометриоз (92-94% случаев).


1. Внутренний эндометриоз.
1.1. Эндометриоз тела матки (аденомиоз):
- Железистая, кистозная, фиброзная форма;
- Очаговая, узловая, диффузная форма.
2. Наружный эндометриоз.
2.1. Перитонеальный эндометриоз:
- Эндометриоз яичников,
- Эндометриоз маточных труб,
- Эндометриоз тазовой брюшины,
2.2. Екстраперитонеальний эндометриоз:
- Эндометриоз влагалищной части шейки матки;
- Эндометриоз влагалища, вульвы;
- Ретроцервикальный эндометриоз;
- Эндометриоз маточных связок;
- Эндометриоз параметральной, паравезикальной, парацервикальной клетчатки (без и с прорастанием в мочевой пузырь, прямую кишку).
3. Наружно-внутренний эндометриоз.
4. Сочетанья формы генитального эндометриоза (генитальный эндометриоз в сочетании с другой генитальной и экстрагенитальной патологией).
II. Экстрагенитальный эндометриоз (эндометриоз желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих органов, кожи, пупка, послеоперационных ран, легких, плевры и др.).
Факторы риска:
- Наличие в анамнезе патологических родов, гинекологических операций (аборты, кесарево сечение, выскабливание полости матки, электрокоагуляция, криодеструкция, электроэксцизия шейки матки);
- Гормональные нарушения;
- Длительное ношение ВМС;
- Наличие эндометриоза у матери, сестер;
- Снижение иммунологической толерантности.
Патогенез. Эндометриоз чаще развивается на фоне абсолютной или относительной гиперэстрогении с преобладанием эстрона и эстрадиола, снижении функции желтого тела и гипофункции коры надпочечников.
Вместе с этим эндометриоз может развиваться при нормальном и даже сниженном количестве эстрогенов, но при длительной стимуляции эстрогенами. Это наблюдается на фоне недостаточности функции желтого тела или ановуляции.
В патогенезе эндометриоза также имеют место наличие воспалительных процессов, хирургическая травма, конституционно-наследственные факторы.
Клиника. Часто симптомами эндометриоза являются:
- Болевой синдром (альгодисменорея, боль внизу живота, связанный с менструальным циклом, диспареуния). Выраженность болевого синдрома зависит от формы эндометриоза, глубины врастания в миометрий, повреждении брюшины и расстояния размещения до крестцово-маточных мышц. Особенно болевой синдром выражен при поражении процессом перешейка матки, повреждении крестцово-маточных связок и при эндометриозе дополнительного рога матки. Боль во время месячных может сопровождаться дизурическими расстройствами, что связан с повреждением задней стенки мочевого пузыря;
- Геморрагический синдром (предменструальные кровянистые выделения, метроррагия, гиперполименорея);
- Бесплодие (вторичное, первичное);
- Длительное безэффективное лечение хронических аднекситов, метритов;
- Психоневрологические расстройства;
- Нарушение функции смежных органов (дизурия, болезненность при дефекации);
- Отсутствие симптомов.
Диагноз эндометриоза базируется на тщательно собранном анамнезе, данных бимануального и дополнительных методов обследования.
Эндометриоз матки (аденомиоз) - это наиболее частая локализация генитального эндометриоза. Может быть врожденным, после хирургических вмешательств, особенно после частых абортов. Характерным симптомом является альгодисменорея и геморрагический синдром (метроррагия, гиперполименорея). После окончания месячных в течение 3-4 дней могут наблюдаться темно-коричневые выделения, что объясняется опорожнением эндометриальных полостей и щелей в матку.
Диагностика эндометриоза матки
1. Характерны жалобы - альгодисменорея и геморрагический синдром.
2. Бимануальное исследования-обнаруживают, что величина матки зависит от фазы цикла: увеличение - перед менструацией, уменьшение - после менструации. Изменяется также консистенция матки - после менструации она становится плотнее.
3. Ультразвуковое исследование: умеренное увеличение матки, особенно ее передне - заднего размера; неровность контуров матки; деформация М-эхо, расширение зоны повышенной эхогенности вокруг М-эхо.
4. Гистероскопия (проводят на 8-10-й день цикла): наличие багровых пятен, неровностей, ригидность рельефа эндометрия отверстия эндометриоидных ходов.
5. Гистеросальпингография (проводят на 8-10-й день цикла или на 8-10-й день после выскабливания): наличие внеконтурных теней как следствие проникновения контрастной массы в толщу стенки матки.
6. Лапароскопия: синие, багровые, точечные или узелковые структуры (при III стадии аденомиоза)
Эндометриоз яичника
Среди всех локализаций эндометриоза поражение яичников занимает второе место и первое - в группе наружного эндометриоза.
Эндометриоз яичников играет важную роль в генерализации процесса. Так, почти всегда поражения кишечника начинается с поражения яичников в результате инфильтративного роста или попадания эндометриоидных элементов с кист на кишечник.
Эндометриоз яичников длительное время протекает бессимптомно. Только когда происходит микроперфорация камер и наблюдается повреждение брюшины таза или окружающих органов, у больных появляется ноющая боль в пояснично-крестцовой области и внизу живота, причем боль усиливается перед и во время менструации. Иногда возникает метеоризм и запоры.
Диагностика эндометриоза яичников
1. Характерны жалобы.
2. Бимануальное исследования: данные обследования при эндометриозе яичников напоминают воспалительные процессы. С одной или с обеих сторон пальпируются увеличенные, плотные яичники, возможно конгломераты придатков матки, характерно ограничение их подвижности. Резко выраженная боль, усиливающиеся во время месячных. Чаще всего в яичниках развиваются так называемые «шоколадные» кисты. Преимущественно они бывают односторонними. Наличие эндометриоидной кисты является показанием к хирургическому лечению.
3. Ультразвуковое исследование: увеличение придатков, их фиксация в заднем своде, наличие образования округлой формы с четкой капсулой слабо эхогенной внутренней структурой.
4. Лапароскопия: синие, багровые, кистозные, точечные или узелковые структуры, белесоватые или сероватые узелки, наличие рубцовых изменений, спаечного процесса; синеватые кистозные структуры - эндометриоидные кисты.
5. Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография: образование округлой формы с достаточно плотной капсулой; срастания с другими структурами.
6. Определение онко-маркеров (СА-125).
Эндометриоз маточных труб встречается значительно реже, чем эндометриоз яичников, иногда его диагностируют во время оперативных вмешательств.
Ретроцервикальный эндометриоз. По частоте занимает третье место (после поражения матки и яичников). Патогенез связан с распространением процесса из яичников, попаданием менструальной крови при ретроградном забросе на брюшину, разрастанием эндометриоза с перешейка, особенно после многократных диатермокоагуляциях. Едометриоидная ткань может прорастать в прямую кишку, задний свод.
Жалобы женщин обусловлены локализацией гетеротопии и близким расположением с прямой кишкой, крестцово- маточными связками, задним сводом влагалища и тазовым нервным сплетением. Больные жалуются на тупую ноющую боль в глубине таза, внизу живота и в пояснично-крестцовой области. Перед и во время месячных боль усиливается, иногда иррадиирует в боковую стенку таза и в ногу. При прорастании эндометриоза в мочеточники возникают дизурические явления в период месячных. Характерно возникновение боли при половых актах, который в начале заболевания возникает только перед и после месячных, а затем постоянно. В случае прорастания эндометриоза в прямую кишку возникает боль, тенезмы, кровянистые выделения, слизь.
Диагностика ретроцервикального эндометриоза.
1. Характерные жалобы.
2. Бимануальное исследование: определяетсятся инфильтрат позади шейки матки на уровне внутреннего зева, резко болезненный, бугристый, почти неподвижный.
3. Лапароскопия: синие, багровые, кистозные, узелковые структуры, наличие рубцовых изменений, спаечного процесса.
4. Ирригоскопия, ректороманоскопия проводится при подозрении на прорастание эндометриоза в прямую кишку с целью исключения злокачественного заболевания прямой кишки.
Эндометриоз шейки матки, синдром Аллена-Мастерса. Причиной возникновения данной формы эндометриоза является диатермокоагуляции, аборты, роды, травматические поражения шейки матки.
Различают эктоцервикальний (поверхностный) и эндоцервикальный (глубокий) эндометриоз шейки матки. Эта локализация эндометриоза является наиболее благоприятной.
Клиника. Характерными жалобами для этой формы эндометриоза является до - и послеменструальные мажущие кровянистые выделения, которые имеют самостоятельный или контактный характер. Боль возникает только при атрезии цервикального канала.
Диагностика эндометриоза шейки матки.
1. Характерны жалобы.
2. Бимануальное исследования: без особенностей или плотные болезненные узлы, рубцы, утолщения в стенке влагалища, вульвы.
3. Кольпоцервикоскопия: узелки, пятна или точки синего, багрового цвета на шейке матки, вульвы, влагалища.
Базируется на Кольпоскопической картине. В тяжелых диагностических случаях показана биопсия.
Эндоцервикальный эндометриоз плохо поддается гормональному лечению, диатермия способствует распространению процесса, поэтому наиболее лучшим является хирургический метод лечения.
Часто наблюдается сочетание эндометриоза и синдрома Аллена-Мастерса, и в таких случаях проявляется синдром взаимного отягощения.
Синдром обусловлен травматическим разрывом связочного аппарата матки. Причиной травмы являются роды крупным плодом, роды при тазовом предлежании, стремительные роды, аборты. Клинические проявления синдрома сходны с эндометриозом - альгодисменорея, меноррагия. Характерно ретроверзия матки и "шарнирная" шейка матки.
Частым симптомом эндометриоза является бесплодие. Она встречается в 30-80% случаев.
Сочетание эндометриоза и беременности.
Могут возникать гестационные осложнения: самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, разрывы матки, нарушение сократительной деятельности матки, послеродовые кровотечения, спонтанный разрыв эндометриоидных кист яичников с клиникой острого живота.
Эндометриоз влагалища и промежности. Возникновение этой формы связано с имплантацией эндометрия в ране во время родов и при кесаревом сечении.
Характерным симптомом является боль, которая возникает циклично, усиливается при половом акте. Боль становится более интенсивным при поражении процессом промежности и сфинктера прямой кишки. Иногда боль сопровождается зудом.
При пальпации выявляются узлы и тяжи плотной консистенции, безболезненны. На слизистой появляются коричневые или темно-синие очаги, иногда с образованием язв. Иногда эндометриоз влагалища имеет вид полипозных разрастаний, кровоточащие при прикосновении к ним.
Экстрагенитальный эндометриоз. Наиболее часто встречается эндометриоз послеоперационных рубцов и пупка. Развивается он, как правило, после гинекологических операций. В местах локализации процесса в таком случае находят синюшные образования разной величины, из которых во время менструации может выделяться кровь. Диагноз устанавливают по данным осмотра и биопсии ткани.
Лечение эндометриоза
Тактика лечения (консервативная или хирургическая) определяется степенью тяжести эндометриоза, репродуктивным анамнезом и эффективностью терапии. Лечению подлежат не все больные, а только те, у которых клинически активный процесс (боль, бесплодие, кровотечения, анемия, нарушения функции смежных органов). Все больные эндометриозом подлежат динамическому наблюдению. Консервативная терапия включает использование одного из гормональных препаратов с учетом индивидуальной чувствительности, возраста, желания иметь детей, иммуномодуляторов, токоферола, противовоспалительных средств, рассасывающего терапии, общеукрепляющих средств, курортного лечения.
Для лечения в молодом возрасте используют прогестины без эстрогенного компонента: оргометрил, оргастерон, континуин, норколут. Препараты назначаются по контрацептивной схеме (по 1 табл. 1 раз в день с 5-го по 25-й день менструального цикла). Курс лечения гестагенными препаратами длится 6-9 месяцев, в тяжелых случаях - 12 и более.
В тяжелых случаях целесообразно назначать гормональные препараты в непрерывном режиме на протяжении 5-6 месяцев, увеличивая дозу накануне и во время месячных на ½ таблетки в день до 2-2,5-3 табл. в день, а затем в такой же последовательности снижать дозу до 1 таблетки в день. Такая схема позволяет полностью исключить менструальную функцию, способствует регрессу эндометрия. При достижении положительных результатов дозу препарата снижают и назначают в циклическом режиме.
Когда невозможно исключить менструальную функцию, тогда дополнительно назначают внутримышечные инъекции оксипрогестерона капроната по 2мл на 18-19-й или 20-й день менструального цикла однократно; депо-провера по 150 мг в / м 1 раз в день 3 месяца (вводится в первые 5 дней менструального цикла) или по 5-10мг с 16-18-го дня цикла, и 10 дней в течение 6 циклов.
Молодым женщинам возможно применение прогестроген- гестогенных препаратов : инфекундин, бисекурин, нон-овлон, норациклин, ОВУЛЕН. Эти препараты используют как непрерывно с увеличением дозы во время месячных, так и в циклическом режиме.
Женщинам старшего возраста (преклимактерического и климактерического) при недостаточности эффекта в первый день менструального цикла вводят в / м 1,0 - 10% тэстенат или 1 ампулу Сустанон-250 (курс № 4-5). После восстановления менструального цикла и положительной клиники постепенно в течение 3-4-5 циклов снижают интенсивность лечения. Для этого препараты назначают только во 2-ю фазу цикла в течение 14-15 дней. После снятия острых явлений сустанон или тэстенат заменяют ретаболилом (нерабол) по 50 мг в 1-й и 10-й дни менструального цикла.
Агонисты РГ - золадекс 1мг в переднюю брюшную стенку 1 раз в 28 дней данол 0,2 по 2 табл. 2 раза в день в течение 3-12 месяцев. Также применяется дановал, даназол (непрерывно по 400мг в течение 6-9 месяцев; по 800 мг / сут., 2-4 месяца, затем по 600мг - 6-9 месяцев и электрофорез КИ, лидаза, ультразвук).
Использование препаратов желтого тела с андрогенами или анаболическими стероидами.
Лучше всего назначать препараты пролонгированного действия. На 16, 17, 18, 19-й день менструального цикла 12,5% оксипрогестерон - 2мл (однократно) + в 1-й день цикла тестэнат 10% 1мл или 1 ампулу Сустанон (единоразово).
Таких курсов проводится от 3 до 6 с постепенным снижением дозы.
Влияние на иммунную систему: левамизол, декарис, спленин, Т-активин, тималин. Улучшению антиоксидантной системы способствуют: унитиол, аскорбиновая кислота, токоферола ацетат.
Противовоспалительная рассасывающая терапия: тиосульфат натрия 30% - 10,0 в / в через день 15-20 процедур, магния сульфат в / м 25% - 10 мг, этимизол 0,3 на сутки в течение 30 дней. Лидаза, трипсин, химотрипсин, солкосерил, актовегин в виде электрофореза, в / м введения, подкожно.
  1   2   3


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка