Методические рекомендации для аудиторной работы студентов при подготовке к




Сторінка1/9
Дата конвертації15.04.2016
Розмір1.34 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Винницкий национальный медицинский университет им. М.И. Пирогова

Методические рекомендации

для аудиторной работы студентов при подготовке к

практическому занятию

Учебная дисциплина

Акушерство и гинекология

Модуль

№ 4

Содержательный модуль

№ 12

Тема занятия

Патологические состояния репродуктивной системы в детском и подростковом возрасте

Курс

6

Факультет

Медицинский

Винница - 2013



  1. Актуальность темы.

Снижение гинекологических заболеваний в детском и подростковом возрасте - основа сохранения репродуктивного потенциала в будущем. Аномалии развития женских половых органов составляют около 4% от всех пороков развития. За последние 20 лет во всем мире отмечен рост числа больных с нарушением полового развития. Под этим термином в детской гинекологии понимают преждевременное половое развитие, задержка полового развития и отсутствие полового развития у девочек. Знание причин возникновения вышеуказанной патологии и методов ее диагностики является основой успешного патогенетическое обоснованного лечения. Из всех гинекологических заболеваний нарушения менструального цикла приходится 20%. Изучение причин, вызывающих эти заболевания у подростков, разработка методов ранней диагностики, лечение и профилактика имеет не только научное, но и практическое значение в снижении гинекологической заболеваемости и акушерской патологии, эндокринной форм бесплодия в будущем, профилактике рака эндометрия. Воспалительные заболевания женских половых органов по частоте распространения занимают одно из первых мест в патологии гениталий у девочек и подростков, является частой причиной бесплодия в будущем, многих осложнений и потери трудоспособности. Знание причин, методов диагностики и особенности лечения данной патологии в детском и подростковом возрасте необходимо врачу-гинекологу детского и подросткового возраста, педиатру. Кроме того, за последние годы заметно увеличение частоты злокачественных новообразований у детей, которые трудно распознать, несвоевременно диагностируются и неудовлетворительные результаты лечения. Основная причина неэффективности лечебных мероприятий - высокий процент запущенности процесса у данного контингента больных к моменту первичного его обнаружения. По данным ученых опухоли гениталий встречаются примерно в 5% общего количества детей с солидными злокачественными новообразованиями и в структуре онкологической заболеваемости детского возраста занимают последнее место. Без знания анатомо-физиологических особенностей в детской и подростковой гинекологии, современных методов исследования в детской и подростковой гинекологии, без умений применять их на практике невозможно установить диагноз, провести дифференциальную диагностику и соответствующее лечение гинекологической больной.

2.Конкретные цели. Для формирования умений студент должен знать:

- систему исследования гинекологической больной, деонтологию общения с гинекологическими больными ювенильного возраста;

- общие и специальные методы обследования в детской и подростковой гинекологии;

- дополнительные методы обследования в детской и подростковой гинекологии;

- анатомо-физиологические особенности развития гениталий половой зрелости;

- анатомо-физиологические особенности развития эндокринных желез половой

зрелости;

- классификацию периодов жизни девушки и уметь клинически оценивать их;

- критические периоды в возникновении аномалий развития внутренних половых органов;

- клиническую классификацию врожденных аномалий развития половых органов и их основную характеристику;

- методы хирургической коррекции аномалий развития женских половых органов;

- специальные методы обследования у девочек с нарушением полового развития показания и противопоказания для применения контрацептивов в подростковом возрасте;

-классификацию нарушений менструального цикла;

- патогенез нарушений менструального цикла;

- показания к физиотерапевтическим и санаторно-курортным методам лечения нарушений менструального цикла;

- клаcификацию маточных кровотечений;

- патогенез маточных кровотечений;

-виды гемостаза при ЮМК, показания для проведения гормонального и хирургического гемостаза при ЮМК;

- этиологию и патогенез воспалительных заболеваний женских половых органов девочек и подростков;

- клинические симптомы воспалительных заболеваний гениталий;

- особенности течения воспалительных гинекологических заболеваний в детском и подростковом возрасте;

- методы диагностики и особенности лечения воспалительных заболеваний гениталий у девочек и подростков;

- классификацию опухолевидных образований яичников и злокачественных опухолей;

-роль профилактических осмотров в своевременной диагностике и особенности диспансерного наблюдения больных с опухолями;

-возможные осложнения и их профилактику, включая хирургические методы лечения, их необходимый объем в каждом конкретном случае при опухолях половых органов у девочек.

Базовый уровень подготовки

Названия предыдущих дисциплин Полученные навыки

1. Медицинская биология Знать цитогенетический метод исследования (определение полового хроматина, кариотипа) показания к применению данных диагностических методов.

2. Медицинская генетика Знать генетические нарушения, наследственные заболевания, которые сопровождаются нарушением эндокринной функции яичников ( синдром Шершевского-Тернера).

3. Гистология Знать основы эмбрио-и гистогенеза, причины и факторы, влияющие на нарушение половой дифференциации, которая лежит в основе возникновения нарушений полового развития (гермафродитизма, интерсексуализма, бисексуализма)

4. Нормальная физиология Знать периоды жизни и развития девочки, АСО организма девочки, физиологические процессы, происходящие в репродуктивной системе девочек от рождения до периода половой зрелости

5. Патологическая физиология

Знать основные патогенетические механизмы функциональных нарушений физиологических процессов, происходящих в репродуктивной системе девочек от рождения до периода половой зрелости

6. Пропедевтика детских болезней Владеть основными методами объективного обследования девушек и подростков по системам органов, оценить результаты клинико-параклинических методов исследования.

7. Фармакология, клиническая фармакология. Знать препараты лечебного действия, применяемые в практике врача-гинеколога детского и подросткового возраста при различных патологических состояниях. Выписать рецептурные формы на препараты, применяемые конкретно в каждом случае (при ювенильных маточных кровотечениях, воспалительных процессах женских половых органов и др..).

8. Госпитальная педиатрия. Оценить состояние систем органов девочек, подростков, определить возможные факторы риска состояний, которые приводят к нарушениям репродуктивной системы.

4. Задания для самостоятельной работы при подготовке к занятию

4.1. Перечень основных терминов, параметров, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию.

1. 4.2. Теоретические вопросы к занятию:

2) анатомо-физиологические особенности развития гениталий и эндокринных желез;

3) классификация периодов жизни девушки и уметь клинически оценивать их;

4) критические периоды в возникновении аномалий развития внутренних половых органов;

5) клиническая классификация врожденных аномалий развития половых органов и их основная характеристика;

6) методы хирургической аномалий развития женских половых органов;

7) специальные методы обследования у девочек с нарушением полового развития

8) показания и противопоказания для применения контрацептивов в подростковом возрасте;

9) классификацию нарушений менструального цикла;

10) патогенез нарушений менструального цикла;

11) показания к физиотерапевтическим и санаторно-курортным методов лечения нарушений менструального цикла;

12) классификацию маточных кровотечений;

13) патогенез маточных кровотечений;

14) виды гемостаза при ЮМК, показания для проведения гормонального и хирургического гемостаза при ЮМК;

15) этиологию и патогенез воспалительных заболеваний женских половых органов девочек и подростков;

16) клинические симптомы воспалительных заболеваний гениталий;

17) особенности течения воспалительных гинекологических заболеваний в детском и подростковом возрасте;

18) методы диагностики и особенности лечения воспалительных заболеваний гениталий у девочек и подростков;

19) классификацию опухолевидных образований яичников и злокачественных опухолей;

20) роль профилактических осмотров в своевременной диагностике и особенности диспансерного наблюдения больных с опухолями;

21) возможные осложнения и их профилактику, включая хирургические методы лечения, их необходимый объем в каждом конкретном случае при опухолях половых органов у девочек.

Практические задания.

1.Уметь собрать правильно анамнез заболевания;

2. Провести специальное гинекологическое и дополнительное обследование девочек и подростков, правильно оценить результаты этих обследований.

3. Интерпретировать данные клинико-лабораторного и инструментального обследования девочек и подростков с гинекологической патологией.

4. Составить дальнейшего обследования, лечения и профилактических мер относительно возникновения рецидивов заболевания.

5. Провести внешнее обследование наружных половых органов.

6. Провести бимануальное исследование с помощью преподавателя.

7. Осмотреть, провести пальпацию и перкуссию живота.

8. Провести обследование больной нарушением полового развития.

9. Назначить необходимый объем диагностических мероприятий и лечения.

10.Уметь назначить контрацептивные препараты подросткам, которые ведут половую жизнь.

11. Уметь назначить схему негормонального, гормонального гемостаза при нарушениях менструального цикла у подростков.

12. Выписать рецепты на лекарственные средства при той или иной гинекологической патологии;

13. Назначить лечение в зависимости от возраста больного, определить меры профилактики рецидива заболевания;

14.Проводить дифференциальный диагноз между гинекологической патологией и другими смежными патологическими состояниями у девушек и подростков.

Содержание темы:

Объективное обследование девочки с гинекологическими заболеваниями необходимо начинать с определения основных показателей его физического развития с учетом возраста.

Общее обследование девочек проводится по методике, принятой в педиатрии. Обследование начинается с разбора, включающий в себя жалобы, анамнез жизни и заболевания. Необходимо обратить внимание на возраст, здоровье родителей, течение беременности и родов у мамы, что имеет отношение к девочке, которая обследуется, тщательно выяснить перенесенные ребенком заболевания в период новорожденности, в раннем и более позднем возрасте. Обращают внимание на общее состояние организма девочки (температура, сон, аппетит, поведение и др.), на ранее перенесенные заболевания. Это может дать некоторое представление о реактивность организма больной девочки. Нужно определить также условия быта, питания, распорядок дня, поведение в коллективе и взаимоотношения со сверстниками. Особое внимание следует обратить на период полового созревания. Необходимо детально остановиться на периоде становления менструальной функции девочки, узнать характер выделений из влагалища, которые не связаны с менструациями.

Объективное обследование девочки, страдающей гинекологическим заболеванием, следует начинать с определения основных показателей его физического развития с учетом возраста (рост, вес, окружность грудной клетки, размеры таза), затем выполняется общий обзор по органам и системам. Для оценки физического развития девочек используются морфограммы, которые строятся на основе антропометрических данных: рост стоя (р), окружность грудной клетки при измерениях выше и ниже молочных желез (г), размеры таза (т), в том числе "ширина таза", и сумма его 4 размеров. Для учета возрастных изменений пропорции тела введена шкала календарного возраста (в).

Различают 3 типа морфограм:1)нормальная, 2)при конституционных отклонениях и 3)гормональных нарушениях.

1. При размерах и пропорциях тела, соответствующие средневековой норме, морфограмма представляет собой горизонтальную прямую линию, уровень которой определяется возрастом.

2.На морфограмме девочек, развитие пропорционально, но с конституционными отклонениями от размеров тела представляет собой практически прямую линию, степень наклона которой к горизонтали определяется конституционным отклонением размеров средней возрастной нормы.

3. При изменениях пропорции тела, характерные для гормональных нарушений, морфограмма в любом возрасте представляет собой ломаную линию и сохраняет конфигурацию, типичную для каждого вида гормональных нарушений.

Специальное обследование девочки проводят в следующей последовательности: 1) осмотр и оценка степени развития вторичных половых признаков; 2) осмотр, пальпация и перкуссия живота, при подозрении на беременность - аускультация, 3) осмотр наружных половых органов, девственной плевы с учетом возрастных изменений и заднепроходного отверстия, 4) вагиноскопия, 5) ректо-абдоминальное исследование. При подозрении на наличие у девочки инородного тела во влагалище необходимо сначала выполнить ректо-абдоминальное исследование, а затем вагиноскопию.

Непосредственно перед обследованием девочки должны быть освобождены нижние отделы кишечника (очистительная клизма) и мочевой пузырь. Обзор девочек младшего возраста (до 3-х лет) проводится на пеленальном столике, девушек старшего возраста - на детском гинекологическом кресле. Последнее отличается от кресла для взрослых наличием специального устройства, с помощью которого можно изменять его глубину; имеется также подставка - лестница, с помощью которой больной самостоятельно ложится на кресло.

Степень полового развития определяется формулой Ма, Ах, Р, Me, где Mа - молочные железы, Aх-акселярное оволосение, P- лобковое оволосение, Me - возраст менархе.

Специальное обследование девочки производится в следующей последовательности:

1. Обзор и оценка степени развития вторичных половых органов;

2. Осмотр, пальпация и перкуссия живота;

3. Осмотр наружных половых органов (НПО), девичьей перепонки с учетом возрастных изменений и анального отверстия;

4. Ректо-абдоминальное исследование.

При обследовании девочек в поликлинических условиях, а также при первичном осмотре в стационаре необходимо, чтобы присутствовала мать или кто-то из близких родственников.

При осмотре НПО оценивают характер оволосения (по женскому типу-горизонтальная линия роста волос, по мужскому - в виде треугольника с переходом на белую линию живота и внутреннюю поверхность бедра, анатомическое строение клитора, больших и малых половых губ, гимен, цвет слизистой входа во влагалище, выделения из половых путей).Кроме того, используются, в зависимости от характера заболевания, следующие дополнительные методы исследования.Эндоскопические методы исследования включают гистероскопию и лапароскопию.Ультразвуковое исследование (УЗИ) в связи с его безопасностью, безболезненным проведением и возможностью динамического наблюдения. УЗИ позволяет диагностировать пороки развития гениталий, опухоли яичников и другие гинекологические заболевания.

Зондирование влагалища и полости матки используется для диагностики пороков развития, наличия инородного тела, при подозрении на гемато-или пиометру.

Аспирационная биопсия проводится девочкам с маточными кровотечениями в ювенильном периоде с целью уточнения причины кровотечения (новообразования, гиперпластический процесс эндометрия). Рентгенографические и рентгеноконтрастные методы обследования (пневмопельвиография, гистеросальпингография, вагинография) позволяют выявить аномалию развития половых органов, опухолевидные образования малого таза. Большое значение для диагностики гинекологических заболеваний имеет рентгенологические исследования костей рук, которое проводится для определения "костного" возраста с последующим сопоставлением их с паспортными данными. Есть специально разработанные таблицы, в которых указаны сроки и последовательность определения окостенения и синостоза между метафизом и эпифизом длинных трубчатых костей в зависимости возраста.

Чрезвычайно важным методом исследования является рентгенография черепа и турецкого седла. Она позволяет иметь представление о строении костей свода черепа, а также о форме и величине турецкого седла, т.е. примерно величину гипофиза. Из других рентгенологических методов обследования используют рентгенографию надпочечников (при подозрении на опухоль надпочечников).

Гистеросальпингография (ГСГ) проводится по строгим показаниям: подозрение на туберкулез гениталий, аденомиоз, аномалии развития внутренних половых органов у девушек старше 14-15 лет. Противопоказания общепринятые.

Кроме перечисленных методов исследования для диагностики целого ряда гинекологических заболеваний широко используют определение полового хроматина, по показаниям - кариотип. Данное обследование показано при различных нарушениях сомато-полового развития (при нарушении половой дифференцировки, задержке полового развития и др.).

Лабораторные методы исследования включают бактериоскопическое и бактериологическое исследование выделений из половых путей. Бактериоскопическое исследование выделений из половых путей проводится после осмотра половых органов.

Тесты функциональной диагностики используют у больных с ЮК, при патологии периода полового созревания и при подозрении на гормональноактивные опухоли яичников.

Не потеряла диагностической ценности термография для диагностики воспалительных процессов внутренних половых органов, что позволяет с достаточно высокой точностью подтвердить наличие воспаления.

Таким образом, современные методы исследования позволяют диагностировать гинекологические заболевания у девочек в разные возрастные периоды.

К нарушениям полового развития относят:

1. Преждевременное половое развитие.

2. Задержку полового развития.

3. Отсутствие полового развития.

4. Гермафродитизм (нарушение половой дифференцировки с несоответствием строения наружных половых органов и половых желез).

Кроме этого, по данным В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович определяются такие нарушения полового развития:

1. Аномалии полового развития без нарушения половой дифференцировки (ПСР, ОСР).

2. Аномалии полового развития, которые сопровождаются нарушением половой дифференцировки (врожденный АГС, дисгенезия гонад, пороки развития матки и влагалища).

Частота аномалий полового развития составляет примерно 2,5%. Хромосомная и генная патология является причиной примерно в 30% случаев ПСР. Определенную роль играет наследственная предрасположенность, которая проявляется во время действия повреждающих факторов внешней среды. Физиологический процесс полового развития протекает в определенной генетической закодированной последовательности, начиная в начале второго десятилетия жизни и завершается к 16-17 годам. Нарушения полового развития может быть следствием органических и функциональных нарушений нс, качественной и структурной аномалии половых хромосом, анатомической и функциональной патологии эндокринных желез.

Преждевременное половое развитие

Появление вторичных половых признаков у девочек до восьми лет рассматривается как преждевременное половое развитие. Наиболее часто встречаются так называемые настоящие формы преждевременного полового развития связаны с ранним расторможенностью (или активацией) гипоталамо-гипофизарной функции, стимулирует деятельность гонад. Преждевременное половое развитие, симптомы которого обусловлены повышенной секрецией половых гормонов, независимой от гонадотропной стимуляции (опухоли гонад, надпочечников и др.)., Принято обозначать термином "ложное". И, наконец, если имеется одна из вторичных признаков, обусловлена ​​действием андрогенов и эстрогенов избирательно на ту или иную ткань-мишень, свидетельствуют о неполном форму преждевременного полового развития.

Классификация преждевременного полового развития у девочек (pubertas praecox)

Общая классификация:

И. Настоящий преждевременное половое развитие (обусловленный ранним активацией центрального звена репродуктивной системы). Важным моментом считается, что это:

А) изосексуальным форма преждевременного полового развития (т.е. фенотип соответствует генотипу и гонадный женскому полу)

Б) полная форма преждевременного полового развития (то есть, включает наличие всех вторичных половых признаков: телархе - увеличение молочных желез адренархе - наличие лобковых и аксилярной оволосение; менархе - наличие преждевременных менструаций) и ускорение роста (костный возраст опережает календарный более чем на 2 года ).

II. Неверный преждевременное половое развитие (обусловленный ранним активацией интермедиального уровня репродуктивной системы или приемом эстрогенов или фитоэстрогенов, "стероидного мяса", гонадотропных гормонов или циметидина). Он может быть:

А) изосексуальным - а именно яичникового генеза;

Б) гетеросексуальным (когда фенотип мужской, а генотип и гонады - женские), а именно - надпочечникового генеза.

Это всегда полная форма

 Изолированный развитие грудных желез - изолированное телархе, или

 Изолированное лобковые оволосение - изолированное пубархе, или

 Изолированное менархе.

Всегда наблюдается или опережение костным возрастом календарного не более чем на 2 года, или соответствие костного возраста календарному.

III. Заболевания, сопровождающиеся преждевременным половым развитием:

А) первичный гипотиреоз (гиперсекреция ТТГ сопровождается гиперсекрецией гонадотропных гормонов и пролактина).

Б) синдром Мак-Клюра-Олбрайта-Брайцева (автономная гиперфункция яичников).

В) синдром Рассела-Сильвер (гиперсекреция гонадотропных гормонов).

Г) синдром Кабуки (наблюдается только в японских девочек и сопровождается дефектами глазного яблока и изолированным телархе).

Д) синдром Рубинштейна-Тойба (генетическое заболевание, при котором нередко наблюдается преждевременное телархе, с точки зрения отдельных авторов).

Ж) кисты яичников (наблюдаются при нормальном половом развитии, настоящему преждевременном половом развитии и преждевременное телархе).

С) семейный тестотоксикоз у мальчиков (автономная гиперсекреция тестостерона через гиперплазию клеток Лейдига).


Классификация и этиология преждевременного полового развития у девочек:

И. Настоящий преждевременное половое развитие:

1. Конституционный (идиопатический) - то есть, преждевременное половое развитие наблюдалось по женской линии этого ребенка (бабушки, мамы, тети, сестры). Наследственный вариант - норма для этой семьи, который не требует медикаментозного вмешательства. Кроме семейной формы идиопатический настоящий преждевременное половое развитие редко может быть спорадическим.

2. Центрального генеза - то, заболевания ЦНС, которые приводят к повышенной секреции гонадолиберина или гонадотропных гормонов, либо к нарушениям регуляции в гипоталамо-гипофизарной системе:

А) опухоли:

 гамартома гипоталамуса

 Астроцитома

 глиома (при нейрофиброматозе и др.).

 Пинеалома (в том числе эктопическая)

 Арахноидальные киста

  1   2   3   4   5   6   7   8   9


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка