Методические рекомендации для студентов при подготовке к практическим занятиям




Сторінка1/6
Дата конвертації16.04.2016
Розмір1.58 Mb.
  1   2   3   4   5   6

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет им . М.И. Пирогова

Методические рекомендации

для студентов при подготовке к практическим занятиям




Научная дисциплина

Акушерство и гинекология

Модуль №

4

Содержательный модуль №

9

Тема занятия

Кровотечения во время беременности, в родах, в послеродовом периоде. Геморрагический шок. ДВС-синдром. Терминальные состояния в акушерстве.

Курс

6

Факультет

Медицинский №1


  1. Научно-методическое обоснование темы

Среди различных видов акушерской патологии маточные кровотечения занимают одно из ведущих мест среди причин материнской смертности. Наиболее опасные кровотечения возникают в поздние сроки беременности, в родах и в раннем послеродовом периоде. Этот вид патологии требует предоставления ургентной квалифицированной помощи. Врач любой специальности должен уметь правильно организовать мероприятия по борьбе с кровотечением. Ни одна патология в акушерстве не требует столько знаний, выдержки и умения, как кровотечение.

Маточные кровотечения приводят к таким тяжелым осложнениям как геморрагический шок, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания и занимают первое место среди причин материнской смертности.

Частота акушерских кровотечений составляет от 8 до 11% и не имеет тенденции к снижению. За последние годы, несмотря на совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения, не наблюдается снижения материнской смертности от маточных кровотечений. Впрочем, изменилась структура причин кровотечений. Сейчас появились новые подходы к лечению акушерских кровотечений, меняется тактика предоставления экстренной и плановой помощи, значительно изменились подходы к проведению инфузионно-трансфузионной и интенсивной терапии массивных кровотечений. Анализ случаев материнской смертности от маточных кровотечений показывает, что в 90% случаев можно было избежать не только смерти матери, но и патологической кровопотери.


  1. Научно-воспитательные задачи

Конкретные цели:



Студент должен знать:

1.Знать классификацию акушерских кровотечений.

2.Анализировать этиологию и патогенез внематочной беременности.

3.Классифицировать внематочную беременность в зависимости от локализации.

4.Объяснять клинику и симптоматику внематочной беременности.

5.Уметь выявить симптомы внутренней кровопотери и нарушения гемодинамики.

6.Научиться оценивать результаты пункции брюшной полости через задний свод влагалища (дифференцировать кровь из вены и из брюшной полости).

7.Знать основные принципы диагностики и диагностические ошибки при внематочной беременности.

8.Составить план обследования больного с внематочной беременностью.

9.Прочитать и оценить результаты клинико-лабораторного обследования больной с внематочной беременностью.

10.Проводить дифференциальную диагностику у больной с внематочной беременностью и другими нозологическим формами.

11.Знать основные принципы лечения внематочной беременности.

12.Знать клинику и тактику врача при предлежании плаценты и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

13.Дифференцировать причины кровотечений во время беременности.

14.Ознакомить студентов с причинами кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах.

15.Знать классификацию акушерских кровотечений.

16.Знать особенности кровоснабжения беременной матки, понятие о физиологической кровопотере.

17.Знать классификацию и диагностику геморрагического шока разной степени.

18.Знать влияние кровотечения на жизненно важные функции организма матери и плода.

19.Изучить методы остановки кровотечений, объем оперативного вмешательства при кровотечении.

20.Знать основные принципы оказания неотложной помощи акушерских кровотечений, основные принципы лечения геморрагического шока.

21.Знать причины развития, классификацию по клиническому течению и стадиями, клинические проявления, меры профилактики и лечения ДВС-синдрома.

22.Ознакомить студентов с тактикой врача в зависимости от кровопотери, профилактикой ГШ и ДВС-синдрома.

Студент должен уметь :

1.Уметь поставить диагноз предлежания плаценты или преждевременной ее отслойки.

2.Определить и описать степень предлежания плаценты.

3.Составить и обосновать индивидуальный план родоразрешения при предлежании плаценты и при преждевременной отслойке плаценты.

4.Уметь оценить объем кровопотери.

5.В конце занятия студент должен уметь поставить правильно диагноз.

6.Дифференцировать причины кровотечений во время беременности.

7.Применять механические и фармакологические методы остановки кровотечения.

8.Выделять послед способами Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича.

9.Оценивать объем кровопотери, степень тяжести геморрагического шока.

10.Показать на фантоме методы остановки гипотонического кровотечения.

11.Составлять план восстановления ОЦК.

12.Определить последовательность лечения геморрагического шока.

13.Определить стадию ДВС, оценить коагулограмму.

14. Определить последовательность лечения хронической и острой формы ДВС-синдрома.

3. Базовый уровень подготовки

Названия предыдущих дисциплин

Полученные навыки

Нормальная анатомия


Применять знание анатомического строения женских половых органов, кровообращения матки и маточных труб, связок матки.

Нормальная физиология

Фазы менструального цикла (маточный и яичниковый цикл).

Патологическая физиология

Патофизиологические изменения в матке и маточных трубах, которые могут привести к внематочной беременности, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и предлежанию плаценты.

Эндокринология

Женские половые гормоны, место их синтеза, связь с фазами менструального цикла.

Общая хирургия

Определение группы крови и резус-принадлежности, проведение проб на индивидуальную (групповую и резус) и биологическую совместимость при переливании крови.

Нормальная анатомия

Кровоснабжение матки.

Нормальная физиология

Физиология кровообращения. Механизмы регуляции гемодинамики. Показатели гомеостаза. Основные фазы свертывания крови. Влияние беременности и околоплодных вод на систему свертывания крови.

Патологическая физиология

Патогенез геморрагического шока и ДВС-синдрома. Изменения в различных органах и системах в результате массивной кровопотери.

Влияние кровопотери на жизненные ф-ции организма матери и плода.



Общая хирургия

Определение групповой и индивидуальной совместимости крови. Оценка величины кровопотери. Основные правила трансфузиологии при массивных кровотечениях.

Физиологическое акушерство

Особенности васкуляризации беременной матки. Физиология беременности и родов. Клиника и ведение родов (особенности III-го и раннего послеродового периодов).




  1. Контрольные вопросы

1. Что такое внематочная беременность?

2. Какие формы ее знаете?

3. Частота и причины возникновения внематочной беременности.

4. Классификация внематочной беременности.

5. Клиника течения прогрессирующей внематочной беременности.

6. Клиника течения нарушенной внематочной беременности.

7. Современные методы диагностики прогрессирующей и нарушенной внематочной беременности (УЗИ, лапароскопия, пункция через задний вагинальный свод, патанатомические исследования слизистой оболочки матки, одержанной при выскабливание полости матки).

8. Дифференциальная диагностика внематочной беременности и заболеваний органов брюшной полости (острый аппендицит, разрыв опухоли яичников, извращение "ножки" опухоли яичников и т.д.).

9. Методы лечения внематочной беременности.

10. Медицинская реабилитация больных, перенесших операцию по поводу внематочной беременности.

11. Группы риска возникновения внематочной беременности и мероприятия по профилактике.

12. Кровоснабжение внутренних половых органов женщины.

13. Нормальное размещения и прикрепления плаценты.

14. Этиологические факторы предлежание плаценты.

15. Степени предлежания плаценты.

16. Течение беременности при предлежании плаценты.

17. Методы диагностики предлежания плаценты.

18. Тактика врача в родах при центральном предлежании плаценты.

19. Тактика врача в родах при неполном предлежании плаценты.

20. Методы профилактики предлежание плаценты.

21. Причины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

22. Клиническая картина преждевременной отслойки плаценты.

23. Диагностика преждевременной отслойки плаценты.

24. Тактика врача при преждевременной отслойке расположенной плаценты при беременности и в родах.

25. Методы профилактики преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

Контрольные вопросы

1 . Кровоснабжение внутренних половых органов.

2 . Опишите механизмы отделения и выделения плаценты в III периоде родов и факторы, способствующие гемостазу.

3 . Активное ведение III периода родов.

4 . Назовите причины , которые вызывают отделение плаценты от стенок матки и возникновение кровотечения в III периоде родов.

5 . Тактика врача в III - м периоде родов при наличии признаков отделения плаценты и кровопотере до 400 мл и более 400 мл .

6 . Тактика врача при кровопотере до 400 мл и более 400 мл в III - м периоде при отсутствии признаков отделения плаценты.

7 . Причины кровотечения в последовом периоде .

8 . Плотное прикрепление и приращение плаценты , причины.

9 . Признаки отделения последа .

10 . Методы выделения отделившегося последа.

11 . Продолжительность III- го периода родов.

12 . Понятие гипо - и атонии матки.

13 . Назовите причины , которые приводят к гипотонии матки и маточным кровотечениям.

14 . Опишите патогенез гипотонических маточных кровотечений.

15 . Симптомы , характерные для гипотонических кровотечений.

16 . Определите объем и последовательность мероприятий при гипотонических маточных кровотечениях.

17 . Индивидуальное определение объема кровопотери.

18 . Объем инфузионной терапии в зависимости от кровопотери.

19 . Основные правила трансфузиологии при массивных кровотечениях.

20. Алгоритм лечебных мероприятий при маточном кровотечении в последовом периоде .

21 . Техника ручного отделения плаценты и массаж матки на кулаке.

22 . Мероприятия по рефлекторно - механическим и инструментальним действиям на матку при кровотечениях в раннем послеродовом периоде .

23 . Перечислите лекарственные средства , которые используются для остановки маточных кровотечений в послеродовом периоде , выпишите рецепты на них.

24. Определите показания к хирургическому лечению и объем оперативного вмешательства при гипотоническом кровотечении в послеродовом периоде .

25 . Перечислите группы риска беременных по возникновению маточных кровотечений во время беременности, родов, в III и раннем послеродовом периодах и средства по их профилактике .

26 . Основные принципы лечения акушерских кровотечений.

27 . Понятие о компенсированной и декомпенсированной кровопотере .

28 . Профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах .

29 . Что такое геморрагический шок ?

30. Назовите степени гиповолемического шока и диагностические критерии каждой стадии шока.

31 . Причины коагулопатичних маточных кровотечений.

32. Опишите патогенез коагулопатичних маточных кровотечений.

33. Стадии ДВС- синдрома.

34. Определите клинические признаки коагулопатичних кровотечений.

35. Составьте план реанимационных мероприятий при массивных кровопотерях в послеродовом периоде .

36. Перечислите инфузионно-трансфузионные средства, которые употребляют для лечения гиповолемии и гипоксии при патологических кровопотерях в родах и послеродовом периоде .

37. Назовите возможные осложнения, связанные с массивной кровопотерей, и средства по их предупреждению .

38 . Методы диагностики ДВС- синдрома.

39. Методы лечения ДВС- синдрома.


Задания для самостоятельной работы студентов

1. Работа с учебной литературой и учебными пособиями (муляжами, фантомами, инструментарием и т.п.).

2. Курация больных с целью приобретения практических навыков. Интерпретация лабораторных исследований.

3. Назначение лечения, составление плана наблюдения за больным, выбор объема хирургического лечения.

4. Самостоятельное решение ситуационных задач.

5. Самостоятельное составление ситуационных задач.

6. При УЗ-исследовании установить локализацию плаценты.

7. Составить план надзора за беременной при предлежании плаценты.

8. Провести анализ истории родов при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.


5. Содержание темы.

Классификация акушерских кровотечений
Кровотечения в І половине беременности:

- Самопроизвольный выкидыш;

- Пузырный занос;

- Внематочная беременность (в том числе шеечная беременность).



Кровотечения во ІІ половине беременности:

- Предлежание плаценты;

- Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

- Разрыв матки.



Кровотечения во время родов:

І период:

- Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

- Предлежание плаценты;

- Разрыв матки;

- Разрыв шейки матки.

ІІ период:

- Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

- Разрыв матки.

ІІІ период:

- Патология прикрепления плаценты;

- Задержка, защемление плаценты;

- Разрыв мягких тканей родовых путей.



Послеродовое кровотечение:

- Гипотоническое кровотечение;

- Задержка частей последа;

- Разрыв мягких тканей родовых путей;

- Разрыв матки;

- Эмболия околоплодными водами;

- Коагулопатическое кровотечение.

Кровотечения, не связанные с беременностью:

- Полип шейки матки;

- Рак шейки матки.
КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПЕРВОЙ ПОЛОВИНЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Внематочная беременность
Внематочной беременностью считается беременность, когда плодное яйцо имплантируется и развивается вне полости матки.

Имплантация и развитие плодного яйца вне полости матки представляет большую угрозу здоровью и жизни женщины, а несвоевременное предоставление квалифицированной медицинской помощи может привести к трагическим осложнениям.

Частота внематочной беременности по отношению к количеству гинекологических больных, по данным разных авторов, от 11,8 до 26%. По данным Института им. М. В. Склифосовского, частота этой патологии за последние 25 лет - 26%.

В последнее время наблюдается некоторое увеличение частоты внематочной беременности. Это можно объяснить изменением характера и частоты воспалительных процессов женских половых органов, нарушением гормонального соотношения в организме женщины в связи с применением средств контрацепции, увеличением количества абортов и осложнений от них, улучшением диагностики внематочной беременности и др.

Современная классификация выделяет частые и редкие формы внематочной беременности.

К часто встречающимся формам относятся трубная локализация (до 98,5% случаев).

Трубную беременность разделяют на беременность в ампулярном отделе маточных труб (43% случаев), в истмическом отделе (53,8%), в интерстициальном отделе (2,8%).

Возможны переходные формы трубной беременности: трубно-брюшная, трубно-яичниковая, фимбриальная (0,4%).


По течению трубную беременность разделяют на:

- Прогрессирующую;

- Нарушенную (трубный аборт, разрыв маточной трубы);

- Замершую беременность.

К редким формам внематочной беременности относятся:

1. Яичниковая (0,1-0,2% случаев), которая подразделяется на интрафоликулярную и овариальную формы.

Интрафоликулярная - внематочная беременность, когда после разрыва фолликула сперматозоид проникает в его полость и там оплодотворяет зрелую яйцеклетку.

Овариальная - когда плодное яйцо оплодотворяется и имплантируется на поверхности яичника. Возможно, яичниковая беременность возникает чаще, чем распознается, так как во время операции эта патология расценивается как кровотечение из разорванного желтого тела.

Развивается в случае оплодотворения яйцеклетки в полости фолликула. Частота яичниковой беременности составляет 0,5-1% от всех внематочных беременностей и занимает второе место по частоте после трубной беременности. Единственным фактором риска этого варианта внематочной беременности является использование внутриматочных контрацептивов.



Диагностика.

Клинические признаки такие же, как и при трубной беременности. При нарушеной яичниковой беременности возможна клиника геморрагического шока. В 75% случаев яичниковой беременности ошибочно выставляют диагноз апоплексии яичника.

В диагностике помогает УЗИ органов малого таза, особенно трансвагинальным датчиком, когда плодное яйцо визуализируется в области яичника и положительная качественная реакция на ХГЧ.

Признаки яичниковой беременности при УЗИ:

- Маточная труба на пораженной стороне не изменена;

- Плодное яйцо находится в проекции яичника;

- Плодное яйцо соединено с маткой собственной связкой яичника;

- Среди плодовых оболочек визуализируется ткань яичника.

  1   2   3   4   5   6


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка