Методические рекомендации для врача-интерна по дисциплине «общая врачебная практика с курсом поликлинической терапии» Тема семинара: Анемии: диагностика и ведение больных анемиями в амбулаторных условиях




Скачати 153.54 Kb.
Дата конвертації15.04.2016
Розмір153.54 Kb.


ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ ВРАЧА-ИНТЕРНА

ПО ДИСЦИПЛИНЕ «ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА С КУРСОМ ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ»

Тема семинара:
Анемии: диагностика и ведение больных анемиями

в амбулаторных условиях.
Авторы-составители: к.м.н., доцент И.А. Аргунова,

к.м.н., ассистент Д. Е. Филичкин


Методические указания утверждены на методическом совещании кафедры общей врачебной практики с курсом поликлинической терапии

Протокол №__7__

«____18__ »______12_________2012____г.

Зав. кафедрой___________________ д.м.н., проф. Г.А.Никитин


2014 г.


Тема семинара: диагностика и ведение больных анемиями в амбулаторных условиях.

Цель семинара: добиться усвоения врачом-интерном навыков диагностики и ведения больных анемиями в амбулаторных условиях.

Задачи: расширить знания врачей-интернов по диагностике и лечению больных анемиями в условиях поликлиники, рассмотреть вопросы ведения пациентов с анемиями согласно стандарту, изучить диспансеризацию, реабилитацию и МСЭ больных анемиями, профилактику анемий.

Компетенции: врач-интерн должен уметь выявлять синдромы, характерные для анемий, формулировать клинический диагноз при анемии, владеть дифференциальной диагностикой железодефицитной, В12 - дефицитной и фолиеводефицитной анемий между собой и с вторичными анемиями, уметь интерпретировать лабораторные и инструментальные данные при анемиях, знать схемы лечения анемий в зависимости от этиологии, уметь осуществлять экспертизу нетрудоспособности и диспансерное наблюдение за больными анемиями.

Взаимосвязь с другими дисциплинами: внутренние болезни (гастроэнтерология, пульмонология, ревматология, нефрология,), гематология (анемии при гемобластозах), инфекционные болезни (анемии перераспределения), фтизиатрия (анемии хронических заболеваний), эндокринология (тиреопривная анемия), акушерство и гинекология (вторичные анемии у гинекологических больных, анемии беременных), хирургия и травматология (постгеморрагические анемии), онкология (анемии перераспределения), клиническая фармакология.

Средства обучения: прием и разбор тематических больных, результаты общих анализов крови, медицинская документация, слайды, тестовые задания, ситуационные задачи по анемиям.

Содержание занятия: контрольные вопросы, анализы крови, ситуационные задачи, тестовые задания в методических разработках для врачей-интернов по теме «Анемии».

Воспитательное значение темы: врач-интерн должен знать деонтологические и этические аспекты врачебной деятельности и уметь реализовывать их в общении с больными, их родственниками, уметь соблюдать субординацию по отношению к преподавателю и медперсоналу поликлиники, владеть анализом результатов собственной деятельности и работы коллег для предотвращения врачебных ошибок, уметь работать в команде совместно с другими врачами.

Врач-интерн должен знать:

А) До изучения темы (базисный уровень знаний):

  • Современные теории этиологии и патогенеза железодефицитной и мегалобластных анемий.

  • Классификация анемий

  • Основные клинические синдромы при анемиях и их осложнения.

  1. Современные методы диагностики анемий

  2. Диагностические критерии железодефицитной, мегалобластных анемий

  3. Дифференциальная диагностика между железодефицитной и мегалобластными анемиями

  4. Общие принципы лечения железодефицитной, мегалобластных анемий

  5. Группы лекарственных препаратов для лечения анемий.

Б) После изучения темы:

  1. Формулировка диагноза анемии

  2. Критерии обострения и особенности течения железодефицитной, В12 - дефицитной и фолиеводефицитной анемий

  3. Программа обследования больных с подозрением на железодефицитную, мегалобластную анемии согласно стандарту

  4. Интерпретация лабораторных данных и данных дополнительных методов исследования, характерных для железодефицитной, мегалобластных анемий

  5. Дифференциальную диагностику железодефицитной, мегалобластных анемий с другими видами анемий

  6. Принципы и методы лечения железодефицитной, мегалобластных анемий согласно стандарту.

  7. Особенности их лечения в зависимости от этиологии, у пожилых, беременных

  8. Реабилитация больных анемиями

  9. Диспансеризация больных анемиями

  10. Первичная и вторичная профилактика анемий

  11. Экспертиза временной и стойкой нетрудоспособности при анемиях.


Врач-интерн должен уметь:

  1. Проводить диагностику и дифференциальную диагностику анемий в амбулаторных условиях (собрать анамнез, провести физическое исследование, назначить план обследования и интерпретировать результаты дополнительных исследований).

  2. Сформулировать клинический диагноз анемий на основе современных классификаций.

  3. Назначить лечение больным анемиями согласно стандарту, оценить его эффективность, провести коррекцию лечения при необходимости.

  4. Составить план диспансеризации больных анемиями.

  5. Составить программу реабилитации больных анемиями:

  • по соблюдению диеты,

  • по поддерживающей медикаментозной терапии после проведения основного курса лечения и профилактике обострения,

  • по социально-профессиональным вопросам (временная нетрудоспособность, рациональное трудоустройство, стойкая утрата трудоспособности).


Методика проведения занятия

  1. Хронометраж занятия:

Продолжительность занятия - 6 час.

2. Вступительное слово: 3-5 мин. Преподаватель поясняет цель и задачи занятия, значение знаний по А. для практической работы.

3. Вводный контроль: 15-20 мин. Проверяется исходный уровень знаний врачей-интернов по теме согласно контрольным вопросам.
Перечень контрольных вопросов:

1. Основные клинические синдромы при анемиях и их осложнения.



  1. Диагностические критерии железодефицитной, мегалобластных анемий.

  2. Критерии обострения и особенности течения железодефицитной, В12 - дефицитной и фолиеводефицитной анемий.

  3. Формулировка диагноза анемии.

  4. Программа обследования больных с подозрением на железодефицитную, мегалобластную анемии согласно стандарту.

  5. Интерпретация лабораторных данных и данных дополнительных методов. исследования, характерных для железодефицитной, мегалобластных анемий.

  6. Дифференциальную диагностику железодефицитной, мегалобластных анемий с другими видами анемий.

  7. Принципы и методы лечения железодефицитной, мегалобластных анемий согласно стандарту.

  8. Особенности лечения вторичных анемий, у пожилых, беременных.

  9. Реабилитация больных анемиями.

  10. Диспансеризация больных анемиями.

  11. Первичная и вторичная профилактика анемий.


4. Беседа по теме занятия: 50-60 мин. Разбираются основные вопросы темы согласно перечню контрольных вопросов. В процессе разбора обращается внимание на вопросы ранней диагностики и дифференциальной диагностики заболевания в амбулаторных условиях. Подчеркивается необходимость формулировать развернутый клинический диагноз в соответствии с современными классификациями БА. Разбирается тактика ведения амбулаторных больных, уделяется внимание вопросам лечения, реабилитации, диспансеризации, экспертизе временной и стойкой утраты трудоспособности. Указывается на необходимость наличия знаний по смежным дисциплинам.

5. Практическая и клиническая работа: 4 час.

- Врачи-интерны под контролем преподавателя принимают 1 больного по теме занятия или анализируют 2-3 амбулаторных карты больных БА (1 час).

- Разбор общих анализов крови больных с различными видами БА (40-50 мин.).

- Врачи-интерны самостоятельно решают ситуационные задачи по БА, преподаватель контролирует правильность ответов на задачи (30-40 мин.).



- Посещение амбулаторных больных на дому и оформление на них медицинской документации под контролем преподавателя: 1,5 час.

6. Заключение: 10-15 мин.

Рекомендуемая литература:

основная

  1. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 928 с.

  2. Лекарственные средства. Справочник лекарственных средств: Выпуск 4/ под ред. Р.У. Хабриева, А.Г. Чучалина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.- 800 с.

  3. Неотложная помощь в терапии и кардиологии / Под ред. д.м.наук, проф. Ю.И. Гринштейна – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 224 с.: ил.

  4. Никитин Г.А. Медицинская экспертиза в работе врача общей практики. - Смоленск, 2004. – 400 с.

  5. Руководство по медицинской профилактике / под ред. Р. Г. Оганова, Р.А, Хальфина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 464 с.

  6. Лекция «Анемии».

дополнительная

  1. Дворецкий Л.И. Анемии: стратегия и тактика диагностического поиска. // Справочник поликлинического врача – 2002. - т.2. - № 6. – С. 31-35.

  2. Денисов И.Н., Мовшович Б.Л. Общая врачебная практика. Практическое руководство. – М: Медицина, 2005. – 672 с.

  3. Поликлиническая терапия / под ред. В.А. Галкина. - М.: Медицина, 2000. – 256 с.

  4. Руководство по рациональному использованию лекарственных средств/ под ред. А.Г. Чучалина, Ю.Б. Белоусова, Р.У. Хабриева, Л.Е. Зиганшиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 768 с.

  5. Руководство по первичной медико-санитарной помощи.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.- 1584 с.

  6. Хабиб О.Н. Железодефицитная анемия: лечение и профилактика //РМЖ - 2002 - Т.12. - №7. – С 12-15.

  7. Шапошник О.Д., Рыбалова Л.Ф. Анемия у беременных (Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение). Учебно-методическое пособие для врачей-курсантов. - Челябинск, 2002 - 32 с.

  8. Шехтман Н.Н., Никонов А.П. Железодефицитная анемия у беременных и ее лечение //Лечащий врач.- 2001.- Т.2. - №5.- С. 24-26.

  9. Шехтман М.М., Бурдули Г.М. Болезни органов пищеварения и крови у беременных.- М.: «Триада-Х».- 1997.- 304с.


Приложение: набор ситуационных задач, анализов крови, тестовых заданий.

Приложение 1.


Ситуационные задачи по теме «Анемии»
Задача №1. У беременной 30 лет жалобы на одышку, слабость, чувство тяжести в эпигастрии, тошноту, отрыжку пищей, кашицеобразный стул при третьей беременности на сроке 26-28 недель. При осмотре кожные покровы бледные, склеры голубоватые, тахикардия. В общем анализе крови: Эр. 2,9 х1012л; Нв – 76 г/л; цв.п. – 0,6; железо сыворотки крови – 7,3 г/л; общая железосвязывающая способность сыворотки –102 мкмоль/л (норма 30-85 мкмоль/л). А) Какие клинические синдромы имеются? Б) Ваш диагноз и его обоснование. В) Лечебная тактика.

Задача №2. Беременная 19 лет направлена к участковому терапевту на консультацию акушером-гинекологом. Жалобы на одышку, сердцебиение, слабость, жжение языка предъявила при постановке на учет в женской консультации на сроке 20-22 нед. Бледность кожи и конъюнктив, субиктеричность склер, малиновый блестящий язык. В общем анализе крови: Эр. 3,2 х1012л; Ле – 4,8 х 109 л; Нв – 68 г/л; цв.п. – 1,1. Железо сыворотки крови – 19 г/л. А) Предположительный диагноз. Б) План обследования. В) Лечебная тактика.

Задача №3. Больная 69 лет обратилась к ВОП на прием с жалобами на одышку, слабость, подташнивание, ноющие боли в эпигастрии, онемение стоп. При осмотре: бледность кожных покровов, склеры субиктеричны. Язык обложен желтоватым налетом, сосочки сглажены, кончик малиновый. Доступные пальпации л/узлы не увеличены, б/болезненны. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС 98 в 1 мин. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Печень и селезенка не увеличены. В общем анализе крови: Эр 3,0 х1012л; Нв – 68 г/л; цв.п. – 1,15; Ле – 3,6 х 109 л; СОЭ 18 мм/час. Железо сыворотки крови – 15 г/л. Билирубин 28 мкмоль/л за счет непрямого. Состояние расценено участковым терапевтом как В12 - дефицитная анемия, легкое течение. Назначен Витамин В12 500 мкг в/м ежедневно 10 дней, затем через день 10 инъекций. Через 2 нед. при контроле общего анализа крови: Эр 2,9 х1012л; Нв – 62 г/л; цв.п. – 0,75; Ле – 4,0 х 109 л; СОЭ 26 мм/час. А) Чем предположительно вызвано ухудшение гематологических показателей? Б) Назначьте план дополнительного обследования. В) Внесите коррекцию в лечение. Г) Составьте план реабилитации и диспансерного наблюдения.
Ответы к ситуационным задачам задачи по теме «Анемии»


  1. А) Анемический, желудочно-кишечный. Б) Железодефицитная анемия беременной, течение средней тяжести. Диагноз подтверждается снижением количества Эр, Нв, цветового показателя, железа сыворотки крови, повышением ОЖСС. В) Препараты железа: сорбифер дурулес или феррум-лек по 1таб. (100 мг) 2 р/сут. до нормализации общего анализа крови, а затем по 30-50 мг/сут. лекарственного железа до окончания беременности и в течение 6 мес. лактации. Прегнавит по 1 капс. 2 раза в день. Диета, богатая 2-хвалентным железом и белком (темное мясо, почки, печень, рыба и т.д.).




  1. А) В12 - дефицитная анемия, легкое течение. Б) Анализ крови на общий белок, железо сыворотки крови; общую железосвязывающую способность сыворотки, билирубин. Общий анализ крови 1 раз в 10-14 дн. до нормализации показателей. В) Вит. В12 - 500 мкг в\м ежедневно 10 дней, затем через день 10 инъекций, затем 200 мкг 1 раз в 10 дн. Гинотардиферон или ферретаб по 1 таб. в день с 30-го дня в течение 1-2 мес. (препараты железа и фолиевая кислота необходимы, т.к. у беременных, не получавших на ранних сроках беременности фолиевую кислоту, анемии, как правило, смешанного генеза). Диета, богатая 2-хвалентным железом и животным белком.




  1. А) Возможно сочетание БДА с ЖДА, что отражает появление признаков ЖДА на фоне лечения вит. В12 (активация кроветворения при ограниченных запасах железа). Б) Необходимо исключить онкозаболевание: ККФ, ФГДС или рентгеноскопия желудка, осмотр гинеколога, УЗИ органов брюшной полости, колоно- или ирригоскопия. Для исключения острого эритромиелоза (возможен синдром гиперхромной анемии) убедиться в отсутствии геморрагического и гнойно-некротического синдромов, при отсутствии эффекта от изменения лечебной тактики направить в гематологическое отделение на стернальную пункцию. В) Сорбифер дурулес 100 мг 2 р/сут. до нормализации общего анализа крови, затем дозу уменьшить вдвое и лечить еще 2-3 мес. Фолиевая кислота 10 мг/сут; ундевит по 1 таб. 2 р/день с 30 дня от начала лечения вит. В12, в течение 1-2 мес. курсы 2-3 р/год. Правильность лечебной тактики подтвердит ретикулоцитарный криз через 7-10 дн. от начала лечения препаратами железа. Г) Необходим контроль анализа крови 1 раз в 3 мес., ФГДС с биопсией 1 раз в год. При необходимости – консультации гастроэнтеролога, невролога. Пройти курс лечение по поводу хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Питание полноценное по белково-витаминному составу. Продолжить введение вит. В12 500 мкг 1 раз в нед. 2-3 мес., затем 1 раз в 2 нед. - 2 мес., далее в период полной ремиссии 1 раз в мес. пожизненно 500 мкг вит. В12. При наличии признаков мегалобластного кроветворения весной и осенью вводится витамин В12 по 200 мкг 1 раз в 10 дней. В период клинико-гематологической ремиссии возможно санаторно-курортное лечение.

Приложение 2.

Общие анализы крови


1.

Эритроциты – 2,6*10 12/л, Hb – 78 г/л, ЦП – 0,8, Ретикулоциты – 2,5% (N – 0,5 - 1%), Тромбоциты - 250*10 9/л, Лейкоциты – 5,6*10 9/л, Эозинофилы - 0, Лимфоциты – 25%, Моноциты – 6%, Нейтрофилы: палочкоядерные – 4% , сегментоядерные – 65%, СОЭ – 28 мм/ч.

2.

Эритроциты – 2,8*10 12/л, Hb – 67 г/л, ЦП – 0,58, Ретикулоциты – 0,5% (N – 0,5 - 1%),

Микроцитоз, пойкилоцитоз. Тромбоциты - 230*10 9/л, Лейкоциты – 4,6*10 9/л, Эозинофилы - 0, Лимфоциты – 25%, Моноциты – 6%, Нейтрофилы: палочкоядерные – 4%, сегментоядерные – 65%, СОЭ – 25 мм/ч.

3.

Эритроциты – 2,7*10 12/л, Hb – 82 г/л, ЦП – 0,88, Ретикулоциты – 0,1% (N – 0,5 - 1%),

Тромбоциты - 110*10 9/л, Лейкоциты – 2,6*10 9/л, Эозинофилы - 0, Лимфоциты – 25%, Моноциты – 6%, Нейтрофилы: палочкоядерные – 4%, сегментоядерные – 65%, СОЭ – 22 мм/ч.

4.

Эритроциты – 2,9*10 12/л, Hb – 94 г/л, ЦП – 1,3, Ретикулоциты – 0,4% (N – 0,5 - 1%),

Макроцитоз, пойкилоцитоз. Тромбоциты - 170*10 9/л, Лейкоциты – 23,3*10 9/л, Эозинофилы - 0, Лимфоциты – 2%, Моноциты – 4%, Нейтрофилы: палочкоядерные – 1%, сегментоядерные – 33%, СОЭ – 17 мм/ч.

5.

Эритроциты – 2,3*10 12/л, Hb – 68 г/л, ЦП – 0,8 , Тромбоциты - 100*10 9/л, Лейкоциты – 33*10 9/л, Эозинофилы – 3%, Лимфоциты – 22% , Моноциты – 3% , Нейтрофилы: миелобласты – 2%, промиелоциты – 4%, миелоциты – 4 %, метамиелоциты – 5%, юные – 5%, палочкоядерные – 6% , сегментоядерные – 46%, СОЭ – 46 мм/ч.

6.

Эритроциты – 2,6*10 12/л , Hb – 78 г/л, ЦП – 0,85, Тромбоциты - 250*10 9/л,

Лейкоциты – 16*10 9/л, Эозинофилы - 0, Лимфобласты – 2%, Пролимфоциты – 3%, Лимфоциты – 76%, Моноциты – 1% , Нейтрофилы: палочкоядерные – 1% , сегментоядерные – 17%, СОЭ – 43 мм/ч.

7.

Эритроциты – 2,1*10 12/л, Hb – 60 г/л, ЦП – 0,8, Тромбоциты - 150*10 9/л, Лейкоциты – 46,5*10 9/л, Эозинофилы - 0, Лимфоциты – 12% , Моноциты – 3% , Нейтрофилы: миелобласты – 16%, палочкоядерные – 4% , сегментоядерные – 65%, СОЭ – 52 мм/ч.

8.

Эритроциты – 2,2*10 12/л, Hb – 72 г/л, ЦП – 0,85 , Тромбоциты - 500*10 9/л,

Лейкоциты – 46,5*10 9/л, Эозинофилы – 2%, Базофилы 3%, Лимфоциты – 22%, Моноциты – 3% , Нейтрофилы: промиелоциты – 2%, миелоциты – 2 %, метамиелоциты – 3%, юные – 3%, палочкоядерные – 7% , сегментоядерные – 53%, СОЭ – 28 мм/ч.

9.

Эритроциты – 3,9*10 12/л , Hb – 110 г/л, ЦП – 0,9, Ретикулоциты – 0,7% (N – 0,5 - 1%), Тромбоциты - 240*10 9/л, Лейкоциты – 15,6*10 9/л, Эозинофилы - 0, Лимфоциты – 11%, Моноциты – 2%, Нейтрофилы: юные – 2%, палочкоядерные – 9% , сегментоядерные – 76%, СОЭ – 49 мм/ч.

10. Биохимический анализ крови




Общий белок – 72 (N 65 – 86 г/л) Альбумины – 53 % (N 50 – 60 %)

АЛТ – 28 (N 5 – 50 ед.) АСТ – 39 (N 8 – 50 ед.)

Холестерин – 4,2 (N 3,0 – 6,2 ммол/л)

Глюкоза – 4,5 (N 4,0 – 6,2 ммол/л)

Билирубин общ. – 10,2 (N 9 – 21 ммол/л)

Мочевина – 4,8 (N 2,5 – 8,3 ммол/л) Креатинин – 67 (N 44 – 115 мкмол/л)

Фибриноген – 10,5 (N 5,9 – 11,7 мкмол/л) СРБ – отр. (N – отр.)

Железо - 9,7 г/л (N 13 - 30 г/л



)Общая железосвязывающая способность – 97 мкмоль/л (норма 30-85 мкмоль/л).
Заключения по анализам крови
№ 1. Гиперрегенераторная анемия: постгеморрагическая или гемолитическая анемии.

№ 2. Железодефицитная анемия.

№ 3. Апластическая анемия.

№ 4. Мегалобластные анемии: B12-дефицитная, фолиеводефицитная анемии.

№ 5. Хронический миелолейкоз.

№ 6. Хронический лимфолейкоз.

№ 7. Острый миелобластный лейкоз.

№ 8. Хронический миелолейкоз.



№ 9. Миелоидная реакция при септическом состоянии.

№ 10. Железодефицитная анемия.


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка