Методична розробка для студентів медичного факультету до змістового модуля 1: „Невідкладні стани у кардіології” „Невідкладні стани у ревматології”




Скачати 138.09 Kb.
Дата конвертації17.04.2016
Розмір138.09 Kb.
Методична розробка для студентів

медичного факультету
до змістового модуля 1: „Невідкладні стани у кардіології”

Невідкладні стани у ревматології”



ПРАКТИЧНЕ ЗАНЯТТЯ № 3

Теми: Курація хворих з інфарктом міокарда, ускладненим серцевою астмою і набряком легень.Тактика лікування при раптовій кардіальній смерті.

Мета: Навчити студентів оволодіти методикою встановлення діагнозу ,,Гострий інфаркт міокарда” та його ускладнень, проведення диференційної діагностики, алгоритму лікування гострого інфаркту міокарда, ускладненого набряком легень та серцевою астмою згідно сучасних стандарті. Освоїти тактику лікування при раптовій кардіальній смерті.

Професійна орієнтація студентів: Серцево-судинні захворювання залишаються головною причиною смертності хворих в усьому світі. Однією з провідних патологій у кардіології є гострий коронарний синдром. За один рік у США госпіталізують близько 2 мільйонів людей з проявами гострого коронарного синдрому. Приблизно 600 тисяч з них страждають на гострий інфаркт міокарда, а півтора мільйона хворих – на гострий коронарний синдром без розвитку інфаркту міокарда. Остання група хворих відрізняється більш високою смертністю, аніж хворі з розвитком ІМ. Незважаючи на очевидні успіхи в лікуванні гострого інфаркту міокарда та нестабільної стенокардії, на їх долю припадає до 50% усіх смертельних випадків. Ключовими проблемами ведення пацієнтів є своєчасна і точна діагностика, оцінка ступеня ризику та прогнозу захворювання, призначення адекватного алгоритму лікування.

Стратифікація ступенів ризику розвитку ускладнень при гострому коронарному синдромі дозволяє визначитися з прогнозом для хворого та призначити найбільш раціональне лікування для нього. Тактика ведення хворих з високим, проміжним та низьким ризиком відрізняється і вимагає від лікаря чіткого розуміння ролі сучасних діагностичних методик у своєчасному та точному визначенні ступеня ризику та застосування правильного алгоритму дій для подальшого лікування хворого.

Алгоритм дій має включати тромболізис, ангіопластику або стентування коронарних судин при наявності елевації сегмента ST. При її відсутності, але наявності клініки гострого коронарного синдрому слід розпочати лікування з аспірину, гепарину, β-блокаторів, нітратів. Наступним кроком є визначення ступеня ризику. При високому ризику призначаються блокатори глікопротеїнових рецепторів і коронаровентрикулографія, по результатам якої проводиться те чи інше реканалізаційне втручання. Низький ризик вимагає повторного визначення тропоніну – одного з основних маркерів розвитку некрозу міокарда. При позитивному результаті лікування проводять так само, як і хворим з інфарктом міокарда, при негативному – необхідне спостереження за хворим у динаміці.

1. Програма самопідготовки студентів до заняття

Тема № 2 практичного заняття.

1. Визначення гострого інфаркту міокарда.

2. Етіопатогенез, патофізіологія трансмуральних і нетрансмуральних ушкоджень міокарда.

3. Класифікація інфаркту міокарда.

4. Основні симптоми та синдроми, характерні для ГІМ.

5. Діагностика серцевої астми та набряку легень - ускладнень ГІМ.

6. Інтерпретувати зміни результатів лабораторно-інтсрументальних обстежень хворих з інфарктом міокарда.

7. Провести диференціальну діагностику ГІМ та його ускладнень з некардіальними причинами болю в грудній клітці та неішемічними серцевими розладами.

8. Сформулювати розгорнутий клінічний діагноз у хворих з інфарктом міокарда згідно МКХ-9. Призначити лікування згідно клінічним протоколам надання медичної допомоги хворим із гострим коронарним синдромом з елевацією ST (інфарктом міокарда з зубцем Q).

10. Невідкладна допомога хворим з серцевою астмою та набряком легень.

11. Вибір процедури реваскуляризіції міокарда.

12. Первинна та вторинна профілактика у хворих з ГІМ, експертиза працездатності.



2. Зразки тестових завдань та ситуаційних задач

ТЕСТИ:


1. Хворий В., 65 р., доставлений в прийомне відділення лікарні із скаргами на інтенсивний загрудинний біль, що виник після емоційного стресу біля години тому. Біль віддає в ліву руку, зменшився після прийому нітрогліцерину, але відновився через кілька хвилин. Протягом останнього року хворий відмічав напади болю за грудиною під час фізичного навантаження, але вони швидко знімались нітрогліцерином. Протягом 3-х років страждає на гіпертонічну хворобу. Курить до 1 пачки цигарок на день. Об‘єктивно: пульс 78 за хв, ритмічний. АТ 160/100 мм рт. ст. Тони серця помірно послаблені, акцент ІІ тону над аортою. Дихання везикулярне. Органи черевної порожнини без особливостей. ЕКГ – помірна гіпертрофія лівого шлуночка, депресія сегменту ST та інверсія зубця Т у відведеннях V4-V6. Який з вказаних методів дослідження найбільш інформативний при диференціальній діагностиці причини серцево-больового синдрому?

А. Підвищення в крові рівня тропонінів T і І

В. Визначення активності креатинфосфокінази

С. Визначення аспартат- і аланіні-амінотрансферазної активності

Д. ЕКГ

Е. ЕхоКГ



2. Хворий Н., 49 р., поступив в кардіологічне відділення із скаргами на загрудинний біль, що виник вперше під час фізичного навантаження біля години назад. Біль ірадіював під ліву лопатку, в ліву половину шиї і ліву руку. Прийом нітрогліцерину викликав зменшення больового приступу з повторним його загостренням. Протягом 3-х років хворіє на гіпертонічну хворобу, лікується не регулярно. Багато курить, зловживає алкогольними напоями. При обстеженні АТ 170/110 мм. рт. ст., пульс 72 за хв., ритмічний. Ліва межа серця зміщена на 1 см назовні від лівої серединноключичиної лінії. І тон на верхівці серця помірно послаблений, акцент ІІ тону над аортрою. Іншої патології внутрішніх органів не виявлено. ЕКГ – помірна гіпертрофія лівого шлуночка, депресія сегменту ST у відведеннях V3-V5. Рівні тропонінів Т і І, активність креатинфосфокінази та її МВ-фракції визначаються на верхній межі норми. Який з перерахованих препаратів не слід призначати хворому?

А. Стрептокіназа

В. Гепарин

С. Ізосорбід-динітрат

Д. Аспірин

Е. Метопролол

3. У хворого з стабільною стенокардією напруги ІІ функціонального класу в останні кілька днів значно збільшилась кількість больових нападів, з’явилися больові напади у спокої, знизилась толерантність до фізичного навантаження, збільшилась потреба у нітрогліцерині. В даній клінічній ситуації найбільш виправданим буде слідуючий діагноз.

А. ІХС, прогресуюча стенокардія напруги та спокою

В. ІХС, гострий інфаркт міокарда

С. ІХС, вперше виникла стенокардія

Д. НЦД з кадріальним синдромом

Е. ІХС: стабільна стенокардія, ІІІ функціональний клас

4. Хворий А. 60 років. Скаржиться на інтенсивні болі здавлюючого характеру, локалізовані за грудиною з ірадіацією у ліву лопатку та нижню щелепу. Біль тривалий, не знімається нітро_гліцерином. Об`активно: холодний піт. Хворий збуджений. Аускультативно - тахікардія, приглу_шеність то_нів. Артеріальний тиск 100/70 мм рт. ст. ЕКГ-комплекси QS та підйом S-T вище ізолінії в І, а VL,V1,V2,V3,V4. Яка найбільш вірогідна патологія, що зумовлює таку картину?

А. Інфаркт міокарду, гострий період

В. Міжреберна невралгія

С. Тромбоемболія легеневої артерії

Д. Міокардит

Е. Лівосторонній плеврит

5. В терапевтичний відділ в ургентному порядку поступив хворий С., 59 років, таксист, у якого годину тому назад під час фізичного навантаження раптом з’явився сильний біль за грудиною, який віддавав у міжлопаткову ділянку, обидві руки. Лікар знайшов, що у хворого С. бліда, холодна, мокра шкіра, пульс майже не промацується, АТ 60/40 мм.рт.ст. Тони серця ослаблені, над аортою систоло-діастолічний шум. Через короткий час біль появився у надчерев’ї, а згодом ? у попереково-крижовій ділянці та лівій нижній кінцівці. На ЕКГ:? депресія сегмента ST у V3-V5 відведеннях. Вкажіть найбільш ймовірний діагноз:

А. Розшаровуюча аневризма аорти

В. Не-Q-інфаркт міокарда

С. Недостатність аортальних клапанів

Д. Прогресуюча стенокардія

Е. Тромбоемболія легеневої артерії

6. У хворого В., 63 років, на 5 день від початку гострого Q-інфаркта міокарда передньо-верхівкової ділянки лівого шлуночка знову з’явились напади стенокардії з ще більш інтенсивним болем, ніж при поступленні. На ЕКГ: сегмент ST знову піднявся високо над ізолінією у V4-5-6, а також – у V6-7 (при поступленні цього не було). Про яке ускладнення слід думати у даному випадку?

А. Рецидив інфаркта міокарда

В. Синдром експансії інфаркта міокарда

С. Повторний інфаркт міокарда

Д. Інфаркт правого шлуночка

Е. Розрив міжшлуночкової перетинки

7. Чоловік 60 років направлений у гастроентерологічне відділення з діагнозом хронічного гастриту з секреторною недостатністю із скаргами на щоденні болі в епігастральній ділянці тривалістю 30-40 хвилин. Захворювання почалося 2 тижні тому з гострого болю в животі і втрати свідомості. Потім приступи стали менш інтенсивними, в зв’язку з чим хворому провели фіброгастроскопію. При огляді: ознаки емфіземи легень, тони серця 100 за хв., послаблені, 5-6 екстрасистол за 1 хвилину. АТ 100/70 мм.рт.ст. Органи черевної порожнини без особливостей. На ЕКГ елевація сегмента ST у ІІ, ІІІ, aVF-відведеннях. Який діагноз найімовірніший?

А. Інфаркт міокарда нижньої стінки

В. Розшаровуюча аневризма аорти

С. Прогресуюча стенокардія

Д. Прогресуюча стенокардія

Е. Пенетрація виразки

8. Хворий С., 46 років, скаржиться на задишку та нестерпний стискаючий біль за грудиною. Такий біль виникає періодично 1-2 рази на місяць, частіше між 5 і 6 годинами ранку, триває від 15 до 20 хвилин. Вдень почуває себе здоровим. Об’єктивно: пульс 55/хв., АТ 150/90 мм.рт.ст. Межі серця не змінені. Тони серця ритмічні, дещо ослаблені. При реєстрації ЕКГ у спокої і після навантаження (велоергометрії) зміни не виявлені. Вночі, під час приступу, було зареєстроване короткочасне підвищення сегменту ST у відведеннях І, ІІ, aVL, V2-V6, брадикардію. Призначення якого середника є найбільш доцільним?

А. Ніфедипіну

В. Нітрогліцерину

С. Анаприліну

Д. Строфантину

Е. Атропіну

9. Хворий 58 років. В анамнезі 3 роки тому перенесений гострий інфаркт міокарда. Об’єктивно: підвищеного живлення, на верхніх повіках капіталізми. Пульс 70 уд. в 1?, АТ 150/90 мм.рт.ст. На ЕКГ ознаки перенесеного інфаркта міокарда по задній стінці ЛШ. В БАК підвищення рівня холестерину і В-ліпопротеїдів.Яку групу препаратів ви виберете для вторинної профілактики коронарного синдрому?

А. Антитроомбоцитарні препарати, статини.

В. Глюкокортикоїди

С. Нітрати

Д. Антибіотики

Е. Предуктал

10. Хворий 68 років поступив в інфарктне відділеня з болями у лівій половині грудної клітки. На ЕКГ ритм синусовий, ЧСС -102/хв., патоло-гічний зубець Q у I, aVL, V1-V5 відведеннях та дугоподібний підйом ST з від’ємним T. Який препарат слід обов’язково призначити незалежно від успіху тромболізису, щоб вплинути на ремодулювання міокарду та запобігти систолічній дисфункції лівого шлуночка?

А. Інгібітори АПФ

В. В-блокатори

С. Антагоністи рецепторів ангіотензину 2

Д. Антагоністи кальцієвих рецепторів

Е. Серцеві глікозиди

11. Хворий 61 р., надійшов у інфарктне відділення з діагнозом : Гострий передньоперегородочний інфаркт міокарду лівого шлуночка. На 4 день хвороби на фоні нарастаючого ангінозного синдрому падіння артириального тиску і прогресуючої правошлуночкової недостатності у хворого з'явився грубий пансистоличний шум переважно над верхівкою та зліва від грудини, шум прослуховався над усією ділянкою серця і проводився в міжлопаточну область. Пальпаторно визначалося систоличне тримтіння. На ЕКГ ознаки блокади правої ніжки пучка Гіса, при визначенні вмісту кисню в правих камерах серця відмічалось збільшення його вмісту в правому шлуночку. Яке ускладнення інфаркту міокарда розвилосьу хворого?

А. Внутрішній розрив міжшлуночкової перегородки.

В. Гостра аневризма серця.

С. Тромбоендокардит.

Д. Синдром Дресслера.

Е. Постінфарктна стенокардія.

12. У відділення інтансивної терапії кардіологічного стаціонару поступила жінка 68 років з діагнозом : Гострий трансмуральний передньобоковий інфаркт міокарда. На 3 день хвороби стаж хворої різко погіршився, з'явився різкий цианоз обличчя, набухання шийних вен, через 2 хвилини настала зупинка дихання, на протязі декількох хвилин наступила смерть. Звертає на себе увагу ЕКГ дисоціація при клінічній картині зупинки серця продовжувала региструватися ЕКГ . На ЕКГ зарегистровано затухаючий ідіовентрикулярний ритм. з грубодеформованими шлуночковими комплексами. При пункції порожнини перикарду виявлено кров. Спроби кардіостимуляції були неефективними. Проведення реанімаційних заходів успіху не дало. Смерть наступила від нарастаючої клінічної картини кардіогенного шоку. Який найбільш вирогідний діагноз?

А. Розрив серця с розвитком гемотампонади.

В. Синдром Морган”і -Адамса- Стокса.

С. Тромбоемболія гілок легеневої артерії.

Д. Розшаровуюча аневризма аорти.

Е. Пневмоторакс.

13. У реанімаційне відділення доставлено хворого 48 років зі скарженнями на сильний біль за грудниною, що ірадіює у ліву руку. Біль з’явився 1 годину тому. Стан важкий. Шкіра бліда, ціаноз губ. Тони серця глухі, ритм правильний. ЧСС 88 уд. на 1 хв. АТ 110/70 мм рт. ст. На ЕКГ – елевація сегменту ST на 5 мм у відведеннях ІІ, ІІІ, ІІІ вд., aVF. З чого потрібно розпочати лікування?

А. Ввести промедол, стрептазу

В. Ввести фентаніл, гепарин

С. Ввести промедол, нітрогліцерин

Д. Ввести анальгін, еуфилін

Е. Ввести строфантин, морфін

СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ:

Пацієнт Х. 44 років доставлений в кардіологічне відділення зі скаргами на тривалий інтенсивний біль за грудиною. Вживання нітрогліцерину на інтенсивність болю не вплинуло. Захворів гостро, один день тому після фізичного навантаження. Напади болю тривалістю 15-30 хвилин періодично повторювалися. Працює машиністом тепловоза. Батько пацієнта помер раптово у віці 56 років від інсульту. Об'єктивно: загальний стан середньої важкості. Пульс 92 за хв, ритмічний. І тон серця над верхівкою послаблений. АТ - 140 і 70 мм рт.ст. При обстеженні легень та органів черевної порожнини змін не виявлено. Набряки на ногах відсутні. Дані додаткових методів обстеження. Загальний аналіз крові: еритроцити - 4,1 · 1012/л, лейкоцити - 6,1 · 109/л, еозинофіли - 3 %, паличкоядерні нейтрофіли - 5 %, сегментоядерні нейтрофіли - 67 %, лімфоцити - 20 %, моноцити - 5 %, ШОЕ - 10 мм/год. Біохімічний аналіз крові: цукор - 5,4 ммоль/л, білірубін - 16,9 мкмоль/л, калій - 4,5 ммоль/л, натрій - 134 ммоль/л, АсАТ - 1,35 мкмоль/л, АлАТ - 0,92 мкмоль/л, КФК - 2,8 мкмоль/л. Коагулограма: протромбіновий індекс - 102 %, фібриноген - 6,3 г/л, фібриноген В (++). ЕКГ архівна: зміни відсутні. ЕКГ при поступленні: інтрамуральний інфаркт міокарда лівого шлуночка. ЗАПИТАННЯ. 1. Інтерпретуйте результати лабораторних досліджень. 2. Який метод є вирішальним для верифікації діагнозу в даній клінічній ситуації? 3. Сформулюйте діагноз. 4. Визначте провідний фактор патогенезу ураження міокарда в даній клінічній ситуації.



3. Правильні відповіді на тести і ситуаційні задачі:

Відповіді на тести:

1 - А, 2 - А, 3 - А, 4 - А, 5 -А, 6 - А, 7 - А, 8 -А, 9 - А, 10 - А, 11 - А, 12 – А, 13 – А

Відповіді на ситуаційні задачі:

Задача

1. Гіперкоагуляція, гіперферментемія.



2. ЕКГ в динаміці.

3. ІХС, гострий передньо-перегородково-верхівковий інфаркт міокарда без Q, СН І ст.

4. Коронаротромбоз.

4. Джерела інформації:

А – Основні:



  1. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология. В 2-х томах. Т.1., Т.2. - К.: Здоров’я.- 704 с., 716 с.

  2. Бобров В.О., Жарінов О.Й., Іванів Ю.А. Артеріальна гіпертензія: сучасні діагностичні підходи.- Львів: Медицина світу, 1998.- 98 с.

  3. Внутренние болезни в 10 кн. (5 кн.) Болезни сердечно-сосудистой системы /под ред. Е. Браунвальд.- М., 1995.- 448 с.

  4. Коваленко В.Н.. Несукай Е.Г. Некоронарогенные болезни сердца. Практическое руководство. - Киев. - Морион.-2001.-211 c.

  5. Крижанівський В.О. Діагностика та лікування інфаркту міокарда.-Київ.-Ренікс, 2000.- 451 с.

  6. Недостаточность кровообращения. Методическое пособие в таблицах и схемах / Дзяк Г.В., Дрыновец И., Васильева Л.И., Ханюков А.А. Днепропетровск, 1999.- 270 с.

  7. Окороков А.Н.   Лечение болезней внутренних органов. - М.: Медицинская литература, 2001.- Т.3: Кн. 2 Лечение болезней сердца и сосудов. Лечение болезней системы крови - 480 с.

  8. Тащук В.К., Полянська О.С. Гострий коронарний синдром. Діагностика, клініка, лікування. - Чернівці, 2005.- 150 с.

  9. Яблучанский Н.И. Коронарный синдром// Medicus Amicus. – 2001. – №1.

В – Додаткові:

  1. Чазова Е.И. (ред.) (1997) Болезни органов кровообращения: Руководство для врачей. Медицина. Москва, 838 с.

  2. Грацианский Н.А. (1996) Нестабильная стенокардия – острый коронарный синдром. Некоторые новые факты о патогенезе и их значение для лечения. Кардиология, 5:4-9.

  3. Верткин А.Л., Городецкий В.В., Тополянский А.В. Диагностика и лечение инфаркта миокарда на догоспитальном этапе /Лечащий Врач. – 2002. – №7–8.
    Кириченко А.А. Стенокардия и острый коронарный синдром// MEDI.RU. – 02.2002.
    Алмазов В.А.,Чирейкин Л.В. Трудности и ошибки диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы.-Л.:-Медицина,1986.212 с.

  4. Воробьев А.И., Шишкова Т.В., Коломойцева И.П. Кардиалгии. Изд.2-е.- М.Медицина.-1980.- 190 с.

  5. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы: справочник. (Под ред.Т.С.Виноградовой). М.: Медицина.-1986.- 416 с.

  6. Малая Л.Т. Лечение болезней сердца и сосудов.-Харьков:Вища школа.- 1982.- 448 с.

  7. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. М.Медицина.-1983.- 528 с.

5. Методика виконання практичної роботи: 9.00-11.15 год.

Робота 1.

  • Робота біля ліжка хворого на гострий інфаркт міокарда.

  • Збір анамнезу та складання плану обстеження.

Робота 2.

  • Об’єктивне обстеження хворого.

  • Оцінка лабораторно-інструментальних даних.

Робота 3.

  • Обгрунтування діагнозу гострого інфаркту міокарда (з наявністю або без патологічного зубця Q).

  • Проведення диференційного діагнозу гострого інфаркту міокарда із некардіальним больовим синдромом та неішемічними серцевими розладами (перикардит, розшаровуюча аневризма аорти, захворювання клапанного апарату, ТЕЛА, пневмоторакс).

Робота 4.

  • Призначення медикаментозного лікування хворим на гострий інфаркт міокарда.

  • Проведення лікарсько-трудової експертизи у пацієнтів з гострим інфарком міокарда.

6.Семінарське обговорення теоретичних питань і практичної роботи: 11.45-13.15 год.

1. Визначення гострого інфаркту міокарда.

2. Етіопатогенез, патофізіологія трансмуральних і нетрансмуральних ушкоджень міокарда.

3. Класифікація інфаркту міокарда.

4. Основні симптоми та синдроми, характерні для ГІМ.

5. Класифікація та характеристика різноманітних ускладнень ГІМ.

6. Інтерпретувати зміни результатів лабораторно-інтсрументальних обстежень хворих з інфарктом міокарда.

7. Провести диференціальну діагностику ГІМ та його ускладнень з некардіальними причинами болю в грудній клітці та неішемічними серцевими розладами.

8. Сформулювати розгорнутий клінічний діагноз у хворих з інфарктом міокарда згідно МКХ-10.

9. Призначити лікування згідно клінічним протоколам надання медичної допомоги хворим із гострим коронарним синдромом з елевацією ST (інфарктом міокарда з зубцем Q).

10. Вибір процедури реваскуляризіції міокарда.

11. Невідкладна допомога хворим з серцевою астмою та набряком легень.



12. Первинна та вторинна профілактика у хворих з ГІМ, експертиза працездатності.

7. Вихідний рівень знань та вмінь перевіряється шляхом розв’язування ситуаційних задач з кожної теми, відповідями на тести типу “Крок-2”, конструктивні запитання (1415 – 1500 год.).

8. Студент повинен знати:

  • диференційне розмежування різних варіантів ішемічної хвороби серця;

  • принципи диференційного лікування гострого коронарного синдрому з елевацією сегменту ST та без нього; гострого інфаркту міокарда з наявністю та без патологічного зубця Q;

  • інфазивні та неінвазивні методи лікування гострих форм ІХС;

  • ускладнення тромболітичної терапії;

  • стратифікація ступенів ризику при гострому коронарному синдромі;

  • принципи реабілітації у сучасній карідології;

  • основні функціональні методи дослідження серцево-судинної системи;

  • основні правила розшифрування електрокардіограми, результатів коронарографічного дослідження, ехокардіографії.

9. Студент повинен вміти:

  • розшифровувати ЕКГ при різних формах ІХС;

  • проводити фокусований медичний огляд та націлене фізикальне обстеження відповідно ведучим скаргам пацієнта та історії захворювання, складати історію хвороби;

  • проводити диференційну діагностику гострого коронарного синдрому, зокрема гострого інфаркту міокарда та некоронарогенних кардіалгій;

  • сформулювати клінічний діагноз гострого коронарного синдрому, нестабільних стенокардій;

  • сформулювати клінічний діагноз гострого інфаркту міокарда;

  • призначити диференційоване лікування в залежності від форми ІХС, етапу обстеження, віку пацієнта, наявності супутніх захворювань;

  • підготувати рекомендації щодо відновлювального лікування на амбулаторному етапі;

  • підготувати рекомендації щодо санаторно-курортного лікування.


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка