Методичні рекомендації для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного заняття Навчальна дисципліна




Сторінка1/4
Дата конвертації17.04.2016
Розмір0.59 Mb.
  1   2   3   4


МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім.М.І.Пирогова

“Затверджено”


на методичній нараді

внутрішньої медицини №3


Завідувач кафедри


професор Денисюк В.І.
“______” _________2011 р.

Методичні рекомендації

для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного заняття


Навчальна дисципліна

Внутрішня медицина

Модуль №




Змістовний модуль №




Тема заняття:

Ведення пацієнта з карділагією

Курс

6

Факультет

Медичний №1

Вінниця – 2011


І. Актуальність проблеми

Біль в грудній клітці найчастіший симптом, з яким хворий звертається до лікаря. Знання різноманітних причин його виникнення (патологія серця, легень, середостіння, ШКТ, опорно-рухового апарату ті ін.) обумовлює високу кваліфікацію лікаря. Він може мати атипові форми. Своєчасна діагностика може покращити якість життя хворого і навіть попередити сумнівні наслідки. В діагностиці кардіалгій важливий комплексний та індивідуальний підхід, що покращує ефективність лікування.



ІІ. Учбові цілі:

Оволодіти за допомогою різних методів обстеження диференційної діагностики кардіалгій, вміти призначити лікування цього стану.



А. Студент повинен знати:

  • визначення та класифікацію кардіалгій;

  • причини болю в грудній клітці;

  • особливості розпитування і анамнезу при кардіалгіях;

  • основні відмінності між ангінозним болем і кардіалгіями;

  • додаткові методи обстеження;

  • критерії діагностики різних кардіалгій (стенокардія, інфаркт міокарда, вертеброгенна, АГ, вади серця, ГКМП, міокардити, перикардити, ГРЕХ, патологія стравоходу, діафрагми, НЦД, захворювання легень та ін.);

  • діагностичні методи при кардіалгіях різного ґенезу;

  • тактику ведення хворих з кардіалгіями;

  • лікування різних форм кардіалгій.

Б. Студент повинен вміти:

  • провести клінічне обстеження хворого із кардіалгіями;

  • скласти план додаткових методів обстеження хворого;

  • аналізувати дані додаткових методів обстеження;

  • вміти виділити найбільш інформативні симптоми, що вказують на причину болю в грудній клітці;

  • виробити діагностичний алгоритм кардіалгій;

  • сформулювати діагноз;

  • провести диференційний діагноз кардіалгій;

  • скласти план лікування хворого;

  • надати невідкладну допомогу при болях в серці.

ІІІ. Зміст теми

Визначення кардіалгії, класифікація. Основні причини болю в ділянці серця. Особливості розпитування й анамнезу при кардіалгії. Клінічна оцінка больового синдрому. Особливості фізичного дослідження. Основні відмінності між ангінозним болем і кардіалгіями. Додаткові методи обстеження. Діагностика ІХС і стенокардії, інфаркту міокарда. Особливості діагностики некоронарогенних кардіалгій (вертеброгенні, міофасціальні синдроми, синдром переднього драбинчастого м’яза, синдром Тітці, діафрагмальна грижа, пептична виразка стравоходу, кардіоспазм, ГЕРХ, первинна легенева гіпертензія, інфаркт легень, пара пневмонічний плеврит, дисгормональна кардіоміопатія), психогенних кардіалгій, міокардитах вадах серця, перикардитах, ГКМП.

Тактику ведення хворих з кардіалгіями. Діагностичні методи для розпізнавання кардіалгій. Діагностичний алгоритм розпізнавання ІХС та інших кардіалгій. Особливості лікування кардіалгій різного ґенезу. Невідкладна допомога при болю в ділянці серця.

IV. Матеріали для самоконтролю додаються

Таблиця 6.1. Клінічна класифікація болю в грудях

• Типова стенокардія (визначена)



      • Дискомфорт або характерний біль за грудниною достатньої тривалості

      • Провокується фізичним або емоційним стресом

      • Купірується відпочинком або прийомом нітрогліцерину

• Атипова стенокардія (імовірна)

      • Наявність 2 із перерахованих вище характеристик

• Некардіальний біль у грудях

Таблиця 6.2. Основні причини болів у грудній клітці

Серцево-судинні хвороби

Ішемічні

• IXC та її клінічні форми

• Васкуліти (коронарити)



Неішемічні

• Вади серця (найчастіше - аортальний стеноз) 1

• Гіпертрофічна кардіоміопатія

• Перикардит

• Міокардит

• Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА)

• Розшаровуюча аневризма аорти

• Алкогольне ураження серця


Хвороби

органів


дихання

Хвороби легенів

• Пневмонія

• Рак легені



Захворювання плеври

• Плеврити

• Мезотеліома плеври

• Пневмоторакс


Хвороби

органів


травлення

Хвороби стравоходу й діафрагми

• ГЕРХ

• Езофагіти

• Рак стравоходу

• Ахалазія кардії

• Дифузний спазм стравоходу

• Дивертикули стравоходу

• Діафрагмальні грижі


Хвороби шлунка

• Пептичні виразки

• Кардіальний рак шлунка



Хвороби кишечнику

• Синдром подразненої кишки

• Синдром Ремхельда

• Синдром Кілайдіті


Біліарна патологія

жкх

• Хронічний холецистит

• Функціональні біліарні розлади


Панкреатична патологія

• Панкреатит

• Рак підшлункової залози



Психічні розлади

Стани занепокоєння

• Нейроциркуляторна дистонія

• Гіпервентиляція

• Панічні розлади

• Первинна фобія

• Психогенна кардіалгія


Афективні стани

• Соматогенний невроз

• Психічні розлади

• Депресія


Інші

Патологія хребта

• Остеохондроз грудного відділу хребта

• Спондильоз, спондилоартрит



Захворювання м'язів грудної клітки, хрящів і ребер

• Міжреберна невралгія

• Фіброзит

• Травми ребер і груднини

• Груднинно-ключичний артрит (синдром Тітце)



Ендокринна патологія

• Ппер- і гіпотиреоз

• Дисгормональна міокардіодистрофія



Вірусні хвороби

• Оперізуючий лишай (до стадії висипання)

Органічні захворювання ЦНС

• Сирингомієлія

• Розсіяний склероз



• Пухлини IV шлуночка


Таблиця 6.3. Основні відмінності між ангінозним болем і кардіалгіями іншого ґенезу

Ознаки

Біль при стенокардії напруги

Біль іншого походження

Вік

Чоловіки від 30 років, жінки від 50 років

Частіше від 20 до 50 років

Чинники ризику ІХС

Часто декілька чинників

Зазвичай відсутні

Характер болю

Тиснучий, стискаючий

Гострий, колючий, пульсуючий

Локалізація

За грудниною, в глибині грудної клітки

В області серця, в лівій половині грудної клітки

Жести пацієнтів при демонстрації локалізації болю

Кладуть долоню або кулак на груднину

Показують пальцем на больову точку

Іррадіація болю

У ліву лопатку, плече, передпліччя, надчеревну область, специфічніше - в шию, нижню щелепу або в обидві лопатки, обидва плеча

У ліву половину грудної клітки, ліву лопатку

Чинники, що викликають біль

Фізичне навантаження підвищення AT і (або) ЧСС

Часто з'являється або посилюється на вдиху, при нахилах, рухах тулуба

Зв'язок болю з навантаженням

Виникає на піку навантаження

Не зв'язаний або після навантаження

Тривалість

Від 2 до 10 хв.

Дуже короткочасний (секунди) або тривалий (години)

Припинення болю

Відразу після припинення навантаження

Нерідко зменшується під час навантаження

Прийом нітрогліцерину

Швидко усуває біль

Не усуває біль, часто викликає побічні реакції

Інші прояви

Відчуття нестачі повітря

Вегетативні реакції, болючість при пальпації


Таблиця 6.4. Інструментальні методи для диференційної діагностики кардіалгій

Діагностика (підтвердження /виключення) ІХС і стенокардії:

  • ЕКГ;

  • ЕхоКГ;

  • Навантажувальні проби;

  • Коронарографія;

  • Радіонуклідні методи дослідження;

  • Мультизрізна КТ.

Діагностика некоронарогенних кардіалгій:

  • Рентгенографія легенів, серця, хребта;

  • МРТ хребта;

  • ЕхоКГ;

  • УЗД органів черевної порожнини;

  • ЕГДС;

  • Манометрія стравоходу;

  • Внутрішньостравохідна рН-метрія.


Таблиця 6.5. Критерії діагностики вертеброгенних кардіалгій

  • Залежність загострень і ремісій кардіалгій від перебігу шийно-грудного остеохондрозу і його неврологічних проявів.

  • Позитивний лікувальний ефект від міорелаксантів, нестероідних протизапальних препаратів (НПЗП), фізіо- і мануальної терапії.

  • Виникнення кардіальних аритмій при навантаженні на хребет, певних рухах, відсутність клінічного ефекту від антиангінальних і антиаритмічних засобів.

  • Посилення кардіалгії при кашлі, чханні, натужу ванні.

  • Сенсорні розлади в зоні іннервації C8-D1 сегментів спинного мозку.

  • Підтвердження остеохондрозу і/або гриж міжхребцевих дисків при МРТ.


Таблиця 6.6. Лікування психогенних кардіалгій

  • Вегетотропні препарати (α- і β-адреноблокатори)

  • Вазоактивні засоби (вінпоцетин, пентоксифілін)

  • Нейрометаболіти (фенотропіл, ноопепт);

  • Малі нейролептики (сульпірид, піразидол)

  • Класичні бензодіазепіни (діазепам, феназепам, тофізепам)

  • Високопотенціальні діазепіни (алпрозолам, афобазол)

  • Трициклічні антидепресанти (амітриптилін)

  • Інгібітори зворотного захоплення серотоніну (тіанептин, флуоксетин).


Діагностичний алгоритм розпізнавання ІХС та інших кардіалгій


Типова стенокардія (чоловіки; жінки після менопаузи)



Перебіг стабільний або нестабільний зі швидкою стабілізацією на фоні лікування

Перебіг стабільний або нестабільний зі швидкою стабілізацією на фоні лікування


Перебіг стабільний або втрата працездатності



Коронарографія

Типова стенокардія (жінки до менопаузи)



Якщо немає чітких вказівок на інше захворювання – навантажувальна проба

Є фактори ризику ІХС


Атипова стенокардія (жінки після менопаузи і чоловіки)


Нема факторів ризику ІХС



Обстеження інших органів; якщо пошук безрезультатний – навантажувальна проба



Некардіальний біль в грудях (жінки до менопаузи)



Обстеження інших органів і систем; якщо пошук безрезультатний і скарги залишаються – навантажувальна проба (особливо при цукровому діабеті та після 50 років)





Контрольні питання:

Визначення, класифікація карділгій.

Причини болів в грудній клітці.

Особливості розпитування і анамнезу при кардіалгіях.

Клінічні симптоми при фізикальному обстеженні.

Відмінності ангінозного болю і карділагії.

Додаткові методи обстеження.

Діагностика ІХС, стенокардії, ГКС,

Діагностика некоронарогенних кардіалгій.

Тактика ведення хворих з кардіалгіями.

Діагностичний алгоритм розпізнавання ІХС та інших кардіалгій.

Лікування кардіалгій різного ґенезу.

Надання невідкладної допомоги при болю в серці.
VI. Рекомендована література

Основна:

1. Основи внутрішньої медицини: Підручник для мед. ВУЗ. ІІІ-IV рівня акредитації. Рекомендовано МОЗ / За ред.. В.Г.Передерія, С.М.Ткача. – Вінниця: Нова книга, 2010. – ІІІ т. – 1028 с.

2. Внутрішня медицина: Терапія: Підручник. Допущено МОЗ / Середюк Н.М., Вакалюк І.П. – К., 2007. – 688 с.

3. Серцево-судинні захворювання. Класифікація, стандарти діагностики та лікування / За ред. проф. В.М. Коваленко, проф. М.І.Лутая. проф. Ю.М.Сіренка. – К., 2007. – 128 с.



Доповнююча:

1. Внутренняя медицина: В 3-х т. Т.1. Учебник для мед. ВУЗ ІІІ-IV ур. аккредитации. Рекомендовано МОЗ / Под ред. Е.Н. Амосовой. – К., 2008. – 1064 с.

2. кардиология: нац. Руководство / Всероссийское общество кардиологов: ред. Ю.Н. Беленков, Р.Г. Органов. – М.: ГЭОТАР. – Медиа, 2007. – 1232 с.

3. основы кардиологии. Принципы и практика / под ред. проф. Клива Розендорффа, науч. редактор рус. издания проф. О.Жаринов. – Львов: Медицина світу, 2007. – 1037 с.

4. Функциональная диагностика сердечно-сосудистых заболеваний / Ю.Н. Беленков, С.К. Тернавой. – М.: ГЭОТАР. – Медиа, 207. – 976 с.

5. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими: Підручник / за ред. А.В.Епішина. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2001. – 768 с.

6. Факультетська терапія: Підручник // В.К. Серкова, М.А. Станіславчук, Ю.І. Монастирський. – Вінниця: Нова книга, 005. – 624 с.

7. Основні положення рекомендацій Європейського товариства кардіологів. – 2006 р.


Тема: «Кардіалгії»

Тести «Крок-2»

Варіант 1

1. Юнак 16-ти років скаржиться на швидку втому, біль у ділянці серця, серцебиття, перебої в роботі серця, відчуття нестачі повітря, затерплість, похолодання кінцівок. Об'єктивно: хворий астенічної будови тіла. Межі серця не збільшені. Тони звучні, на верхівці – систолічний шум без іррадіації. На ЕКГ – синусова тахікардія. Який діагноз у хворого?


А. НЦД по кардіальному типу

В. Тонзіллогенний міокардит

С. Міокардіодистрофія

D. Недостатність мітрального клапану

Е. Дефект міжшлуночкової перетинки
2. Хвopa 49 років, скаржиться на біль у серці, швидку втомлюваність, розгубленість. Біль виник 3 роки назад і пов'язаний з порушенням менструального циклу , появою "приливів". Об'єктивно : серце не збільшене, тони приглушені. AT 155/90 мм рт.ст. ЕКГ: зглаженість зубців Т у V5-V6. На повторній ЕКГ – без динаміки. Який найбільш ймовірний діагноз?
А. Стенокардія напруги

В. Гіпертонічна хвороба

С. Дисгормональна міокардіодистрофія

D. Нейро-циркуляторна дистонія

Е. Міокардитичний кардіосклероз

3. Хворий 30 років, футболіст, після чергового тренування втратив свідомість. До цього виникали епізоди тиснучого болю за грудниною, перебої в діяльності серця. Батько хворого раптово помер від невідомої причини у віці 44 років. AT-120/70 мм рт.ст. Межі серця не розширені, на верхівці вислуховується 4-й тон серця; 1-й і 2-й тони не змінені. По лівому краю груднини та на основі серця - систолічний шум, інтенсивність якого зростає під час проби Вальсальви. Клінічні аналізи, рентгенологічне дослідження грудної клітки без особливостей. ЕКГ: вольтажні ознаки гіпертрофії лівого шлуночка з перевантаженням (глибокі від’ємні зубці Т у відведеннях і, aVL, V5- V6). Який попередній діагноз?

А. Гіпертрофічна кардіоміопатія

В. ІХС. Інфаркт міокарда

С. Стеноз гирла аорти

D. Спортивне серце

Е. Дилятаційна кардіоміопатія
4. Хворий 46 років скаржиться на майже постійні болі в ділянці серця з іррадіацією в ліву лопатку, руку. Раніше болі виникали, коли доводилось працювати з піднятими руками. В останній час стали з'являтися в ліжку, особливо при різкому повороті. При пальпації в паравертебральних зонах виражена болючість з іррадіацією болю в серце. Який попередній діагноз?

А. Остеохондроз шийно-грудного відділу хребця

В. Плечелопатковий періартрит

С. Стенокардія напруження

D. Анкілозуючий спонділіт

Е. Синдром Тітце


5. Хвора 28 років, скаржиться на задишку, біль у ділянці серця, слабкість, підвищення температури до 38,3°С. Своє захворювання пов'язує з перенесеною 10 днів тому пневмонією. Об'єктивно: шкірні покриви бліді, ціаноз губ. AT – 110/70 мм рт. ст. ЧД - 24/хв. Над легенями – дихання везикулярне. Межі серця не розширені, тони ослаблені, у III-IV міжребер'ї зліва біля краю грудини систоло-діастолічний шум м'якого тембру. ЧСС, пульс - 96/хв. Печінка +1 см. У крові: Л - 11,2х109/л, ШОЕ - 38 мм/год.

Вкажіть найбільш імовірний діагноз:

A. Ревматична вада серця

B. Інфекційно-алергічний міокардит

C. Гострий фібринозний перикардит

D. Гострий плеврит

E. Ексудативний перикардит
6. Хвора 45 років, скаржиться на колючий біль в ділянці серця зліва від грудини з іррадіацією в ліву руку, чіткої залежності від фізичного навантаження встановити не може. Вісім років хворіє на хронічний тонзиліт з частими загостреннями. На ЕКГ: негативний зубець Т у відведеннях V1-V3. Дані ЕхоКГ відповідають віковій нормі. При проведенні велоергометрії зубець Т став позитивним. Який найбільш імовірний діагноз?

А. НЦД


B. Дисметаболічна кардіоміопатія

C. Ревматизм, латентний перебіг, ревмокардит

D. Стенокардія напруження, II ФК

E. Клімактерична кардіоміопатія


7. Жінка 65 років, скаржиться на ниючий біль у ділянці серця, головний біль, запаморочення, шум у вухах. Впродовж 6 років виявляється підвищення AT. Об'єктивно: пульс - 64/хв., ритмічний, напружений, AT - 170/70 мм рт. ст. Акцент II тону та систолічний шум у другому міжребер'ї справа від грудини, позитивний синдром Сиротініна-Куковерова. З боку і інших органів – без особливостей. Попередній діагноз:

A. Атеросклероз аорти

B. Гіпертонічна хвороба

C. Коарктація аорти

D. Сифілітичний мезоаортит

E. Субаортальний стеноз


8. Хвора 45 років, скаржиться на біль у ділянці серця тиснучого характеру, не зв'язаний з фізичним наванта­женням, тривалістю до однієї години, приливи жару, підвищену роздрато­ваність, порушення менструального циклу. Щоденно випиває 50 грамів виноградного вина. Маса тіла хворої – 62 кг. Для зменшення (ліквідації) симптомів Ви порекомендуєте:

A. Нітросорбід

B. Седуксен

C. Рибоксин

D. Верапаміл

E. Аспаркам


9. Хворий 59 p., скаржиться на задишку, біль за грудиною з іррадіацією в ліву руку при навантаженні, раптову втрату свідомості. Шкіра бліда. Розширення меж серця на 1 см вліво. Серцеві скорочення ритмічні, тони ослаблені, в V точці грубий систолічний шум, який проводиться на судини шиї. AT - 110/95 мм рт. ст., Ps - 64/хв., малий, повільний. ЕКГ: Rv5-v6 - 26 мм, депресія - ST у V5-V6. Яка найбільш вірогідна патологія у хворого?

A. Інфаркт міокарда бокової стінки без зубця Q

B. Субаортальний стеноз

C. Аортальний стеноз

D. Незарощення боталової протоки

E. Стабільна стенокардія напруги


10. Жінка 48 р., на 12-й день після екстирпації матки з придатками скаржиться на тривалий пекучий біль у ділянці серця, серцебиття, відчуття нестачі повітря. Об'єктивно: підвищена вгодованість. Везикулярне дихання, ЧД – 18/хв. Тони серця приглушені, ЧСС – 94/хв., AT – 160/90 мм рт. ст. У крові – гемоглобін - 105 г/л, Л - 5,6х109/л, ШОЕ 32 мм/год. На ЕКГ: депресія Tv2-v4 (до 3 мм). Укажіть найбільш імовірний діагноз.

A. Нейроциркуляторна дистонія

B. Інфаркт міокарда без зубця Q

C. Тромбоемболія легеневої артерії

D. Анемічна міокардіодистрофія

E. Дисгормональна кардіопатія



  1   2   3   4


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка