Методичні рекомендації для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного заняття




Сторінка5/6
Дата конвертації14.04.2016
Розмір1.73 Mb.
1   2   3   4   5   6

A.сальбутамол


  1. атровент

  2. серетид

  3. еуфілін

  4. тайлед Вірно: А,В

Хвора К. звернулась зі скаргами на свистяче утруднене дихання, ядушний кашель. Відмічає появу приступів ядухи вночі 3-4 рази на місяць та вдень 2-3 рази на тиждень. Об’єктивно: везикулярне дихання з подовженим видихом, розсіяні сухі, свистячі хрипи. При обстеженні: ОФВ1 79% від норми, добові коливання ПШВ 28%. Для купування приступів хвора використовує сальбутамол.

Питання:

  • дайте клінічну інтерпретацію показникам зовнішнього дихання (бронхіальна астма, легкий персистуючийц перебіг)

  • чи треба змінювати лікування хворого. Якщо так, то які препарати слід використати і в яких дозах ? (так, серетид 25/50 2 вдохи 2 рази на добу)

Хворий А., 43 роки, курець зі стажем скаржиться на кашель з поганим відродженням харкотиння, задишку при фізичному навантаженні, набряки ніг. За даними ФЗД: ОФВ1 43%, приріст на бронходилатуючий тест 8%.

Питання:

  • якому діагнозу та стадії за класифікацією відповідають показники зовнішнього дихання? (ХОЗЛ, ІІІ ст.)

  • Яка лікувальна тактика в даному випадку? (серетид 25/125 2 вдохи 2 рази на добу)


6. Рекомендована література.

  1. Інструментальні методи дослідження функції зовнішнього дихання при захворюваннях бронхо-легеневої системи: (Методичні рекомендації)/ Ю.М. Мостовий, Т.В. Константинович-Чічірельо, О.М. Колошко, Л.В. Распутіна .- Київ, 2001. – 35с.

  2. Болезни органов дыхания: Руководство для врачей:В 4 т. Т.1./ Под общ. Ред. Н.Р. Палеева. – М.: Медицина, 1989. – 640с.

  3. Зайков С.В. Пикфлоуметрия при обструктивних заболеваниях легких. – Киев, 1998. – 16с.

  4. Организация работы по исследованию функціонального состояния легких методом спирографии и пневмотахографии и применение этих методов в клинической практике: (Метод. указания)/О.И. Турина, И.М. Лаптева, О.М. Калечиц и др. – Минск, 1999. – 56с.

  5. Рис дж. Диагностические тесты в пульмонологии: Пер. С англ.. – М.: Медицина, 1994.

Методичну розробку склала асистент кафедри внутрішньої медицини № 3,

к.мед.н. Білонько О.Ф.

Затверджено на засіданні кафедри "____" _______200__ р.

Протокол засідання N ____ .

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова


«ЗАТВЕРДЖЕНО»

на методичній нараді

кафедри внутрішньої медицини №3

Завідувач кафедри

Професор Денисюк В.І._______________

«______»_____________2011 р.


МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

для самостійної роботи студентів

при підготовці до практичного заняття

Навчальна дисципліна

Внутрішня медицина

Модуль №

3

Змістовий модуль №

Ведення хворих в кардіологічній клініці

Тема заняття

Значення добового моніторування артеріального тиску для діагностики і лікування артеріальної гіпертензії

Курс

6

Факультет

Медичний №1

Вінниця – 2011



1. Тема, що винесена для самостійного вивчення:

значення добового моніторування артеріального тиску для діагностики і лікування артеріальної гіпертензії.



  1. Мета: Студент повинен знати можливості методу добового моні торування артеріального тиску (ДМАТ), його значення для діагностики та вибору терапії артеріальної гіпертензії, а також деякі перспективи застосування.

Студент повинен знати:

    • Переваги ДМАТ;

    • Недоліки ДМАТ;

    • Вимоги до манжета ДМАТ;

    • Покази до застосування ДМАТ;

    • Нормальні величини ДМАТ;

    • Основні групи показників, які оцінюються при аналізі ДМАТ.

Студент повинен уміти:

  • Трактувати показники при аналізі ДМАТ.


3. Завдання для перевірки початкового рівня знань:

    • Знати механізм регуляції діяльності серця і АТ (кафедри нормальної і патологічної фізіології);

    • Знати принципи визначення АТ аускультативним методом Короткова (кафедра пропедевтичної терапії);

    • Знати, що таке «феномен білого халата» (кафедра внутрішньої медицини №1).



  1. Зміст матеріалу, що пропонується для самостійного вивчення:




Учбові дії

Вказівки до учбових дій

  1. переваги ДМАТ




  1. Недоліки ДМАТ



  1. Вимоги до манжета ДМАТ




  1. Покази до застосування ДМАТ




  1. Які чотири основні групи показників використовуються при аналізі ДМАТ?


  1. Нормальні величини АТ за даними добового моніторування при ДМАТ;

Дивись конспект лекцій, підручник з внутрішніх хвороб

Випишіть основні принципи, які дають неточності при вимірюванні АТ

Зверніть увагу, щоб манжета апарату відповідала діаметру плеча пацієнта

Випишіть основні покази до призначення ДМАТ

Зверніть увагу на такі групи показників:

а) Середні значення АТ;

б) Навантаження АТ;

в) Добовий ритм АТ;

г) Варіабельність АТ;

Знайдіть і випишіть нормативи середнього значення АТ, і інших показників.






  1. Завдання для самоконтролю знань, яких набутимуть студенти під час вивчення теми (з еталонами відповіді).

І. Які переваги ДМАТ?

Відповідь: У повсякденній практиці діагноз артеріальної гіпертензії базується на вимірюванні АТ в умовах лікарського кабінету або палати стаціонару. Такий тиск, виміряний в певний момент часу називають «випадковим» або «моментальним». Оскільки у більшості випадків вимірювання АТ проводиться при незвичайних для пацієнта обставинах медичним персоналом, що навіть при дотриманні всіх рекомендацій ВООЗ величина АТ буде дещо більшою, ніж у повсякденному житті. Цей феномен називають «феноменом білого халату». Термін «амбулаторне ДМАТ» означає, що моні торування проводилося у звичайних «нормальних» обставинах життя пацієнта, або рамками спеціального режиму.

ІІ. Недоліки ДМАТ.
Відповідь: На якість роботи приладу впливає шум та вібрація від роботи компресору, особливо у нічний час, знижений рівень шуму може призвести до порушення сну, викликати феномен пробудження, порушити добовий профіль АТ, що не дасть можливості оцінити результати дослідження.

ІІІ. Вимоги до манжета ДМАТ.

Відповідь: Важливо, щоб манжета відповідала вимогам ВООЗ. Для дорослих з діаметром плеча до 42 см розмір пневматичної камери повинен складати : ширина 13-15 см, довжина – 33-35 см (не менше 80% периметру кінцівки). Для пацієнтів з діаметром плеча більше 42см слід використовувати манжету більшого розміру.

        1. Покази до застосування ДМАТ.


Відповідь: Використання ДМАТ доцільне для виявлення:

  • гіпертензії «білого халата»;

  • резистентної АГ;

  • АГ з епізодичними підскоками АТ;

  • епізодів гіпотензії або вегетативних порушень при прийомі антигіпертензивних препаратів;

  • оцінки коливань АТ протягом ночі;

  • визначення ступеня важкості АГ ( за рівнем АТ);

  • виявлення підвищеної варіабельності АТ.


V. Які з даних , отриманих при ДМАТ, мають достовірність за даними тривалих багатоцентрових досліджень:

Відповідь: Клінічний досвід, набутий у тривалих багатоцентрових дослідженнях, поки що свідчить про достовірність лише таких даних отриманих при ДМАТ.

  1. Серцево-судинна смертність менша у індивідуумів, у яких при ДМАТ не виявлено безсумнівного підвищення середніх величин АТ;

  2. Серцево-судинна смертність зростає у хворих, у яких рівень нічного АТ не зменшується відповідним чином;

  3. Ураження органів-мішеней значно більше і глибше при збільшенні добової варіабельності АТ.


VI . Які основні показники використовуються при аналізі ДМАТ.

Відповідь: Одним з найважливіших показників є величина середньодобового тиску. Більшість, дослідників та програм, закладених в апарати для ДМАТ, використовують середньоарифметичні значення АТ і обчислюють середній систолічний та діастолічний АТ за добу, а також окремо за денний та нічний періоди моніторування. В найсучасніших програмах , що супроводжують прилади ДМАТ, закладено корекцію на різний інтервал вимірювання АТ вдень і вночі, а також деякі високо амплітудні артефакти, що значно підвищує точність середніх величин. У ряді апаратів приводяться гістограми розподілення величин АТ протягом періоду моніторування. Крім цього обчислюють тривалість часу або частіше відсоток вимірювань, під час яких рівень АТ перевищував нормальні величини – індекс часу. Цей показник обчислюють для систолічного, середнього і діастолічного тиску, дня і ночі окремо.

Для кількісної оцінки величини навантаження підвищеним АТ, що впливає на організм хворого, запропоновано індекс «навантаження тиском» або «під кривою», який відображає площину під кривою добового графіка АТ, яка вище нормальних або «безпечних» величин. Індекс обчислюють окремо, як для систолічного так і діастолічного АТ; як для усього періоду моніторування, так і для денного і нічного періодів.

Аналіз добового профілю АТ базується на розділенні його на сталу (середню в часі) та перемінну складові. Остання у свою чергу ділиться у відносно повільні, регулярні та стійкі коливання або добовий (циркадний) ритм, і випадкові зміни АТ. Випадкові зміни АТ визначають величину варіабельності АТ.

Найбільш важливим та надійним показником добового ритму АТ є його нічне зниження, яке передають у відсотках від середньої денної величини (добовий індекс).

Ряд дослідників пропонує визначати не тільки амплітуду добових коливань АТ, а і оцінювати фазність, яка також змінюється при АГ. Для її оцінки застосовують так званий «косинорний» метод, коли добовий ритм АТ виражають у формі косинусоїди з періодом коливань 24 години. Як правило визначають амплітуду ритму та його акрофазу. В деяких моделях апаратів програми можуть обчислювати більш широкий спектральний аналіз змін АТ з використанням функцій з періодами у 12, 8, 6 годин і т.д. Ряд дослідників вважає, що у випадках симптоматичних АГ характеристики спектрального аналізу можуть мати певну діагностичну цінність.

Аналіз варіабельності АТ передбачає оцінку відхилень АТ від кривої добового ритму, але на практиці найчастіше використовується спрощений показник – стандартне відхилення від середньої величини (STD) . До недоліків цього простого індексу варіабельності слід віднести те, що він ніколи не приймає нульового значення, навіть при відсутності відхилень АТ від кривої добового ритму. Крім того він несе у собі компоненти добового ритму, які збільшують значення індексу приблизно на 30% . Найбільш простим шляхом подолання недоліків сталого обчислення індексу варіабельності окремо для денного та нічного періодів ДМАТ. Більш складним шляхом стало використання у програмах спеціальних математичних формул, за допомогою яких нівелюється вплив циркадності на варіабельність. Значного поширення набула формула Н. Schachanger (1989) для визначення чистого індексу варіабельності (SODN) у вигляді середньоквадратичного відхилення різниці між послідовними значеннями АТ. Цей індекс має значно меншу залежність від добового ритму АТ, але залежить від зміни інтервалів між вимірюваннями.

Ряд дослідників, враховуючи епідеміологічні дані про різке збільшення серцево-судинних катастроф у ранкові часи запропонували індекси «несприятливості» для цього періоду доби. Він ураховує такі потенційно важливі компоненти, як підвищення АТ, швидкість зростання АТ та частоту серцевих скорочень. За формулою Російського кардіологічного центру (1995) подібний індекс обчислюється у вигляді добутку цих величин. Автори пропонують обчислити такий самий коефіцієнт і для вечірнього періоду, сподіваючись на його прогностичне значення.


    1. Нормальні величини АТ за даними моніторування.

Відповідь: Більшість дослідників користується тимчасовими нормами. Найбільш поширені у Європі нормативи наведені у таблиці (E.O`Brien et al., 1995).

Період дослідження

Нормальні величини

Можливо підвищені

Безсумнівно підвищені

День

<140/90

>140/90

>150/95

Ніч

<120/70

>120/70

>130/80

Доба

<130/80

>130/80

>135/85

У 1998 році Американським національним комітетом з питань діагностики та лікування АГ у 6 рекомендаціях наведено нормативні рекомендації для середнього денного тиску – 135/85 мм рт. ст. У 1999 році експерти ВООЗ та Міжнародного товариства гіпертензії рекомендували вважати нормою 125/80 мм рт. ст. для середнього добового АТ.

Загальновизнаних нормативів для індексів часу та навантаження тиском не існує. Деякі дослідники вважають, що для систолічного АТ значення індексу часу до 20%, а для діастолічного АТ до15% може бути визнаним за нормальні величини. Динаміка індексу навантаження тиском дозволяє оцінити адекватність лікування. У деяких сучасних апаратах є поняття «індексу гіпотонії», коли значення індексу навантаження набуває негативного значення. Поява таких епізодів на тлі терапії свідчить про передозування антигіпертензивних ліків.

При оцінці добового ритму АТ нормальним вважається зменшення АТ вночі під час сну на 10-20% у порівнянні з днем. При деяких обставинах циркадний ритм порушується і рівень АТ вночі залишається таким самим, як протягом дня. Така неспроможність зниження АТ у ночі є свідченням або вторинної природи АГ (еклампсія, ураження нирок або їх судин, феохромоцитома, альдостерома і т.д.), або злоякісного її перебігу. Зменшення нічного АТ спостерігається у хворих негроїдної раси. Хворих з «нормальним» циркадним ритмом АТ називають «dipper» (від англійського to dip - заглиблюватися), а пацієнтів без зниження АТ у ночі – «non-dipper».

Ступінь нічного зменшення АТ дуже чутливий до якості сну, режиму дня та типу активності, може погано відтворюватися при повторних ДМАТ. Отже при виявленні нечітких порушень добового ритму АТ рекомендують повторювати дослідження з особливою увагою до режиму пацієнта.

На практиці застосовують таке розділення хворих згідно добового ритму АТ:



  1. Нормальне зниження АТ вночі (dipper) – від 10 до 20%.

  2. Недостатнє зниження (non-dipper) – від 0 до 10%

Результати досліджень безсумнівно довели, що підвищення АТ на протязі ночі супроводжується більшим ураженням органів-мішеней (гіпертрофія міокарду, серцева недостатність, гломерулосклероз та ниркова недостатність, ретинопатії та ін.). Більше того, тривалі спостереження (більше 7 років) показали, що хворі з порушеним добовим ритмом АТ (non-dipper), особливо жінки, мають достовірно більший рівень виникнення серцево-судинних ускладнень.

Численними дослідженнями було доведено, що варіабельність АТ є важливою детермінантою ураження органів-мішеней. Крім того, існують непрямі докази, що збільшення варіабельності АТ несприятливо впливає на число серцево-судинних ускладнень та смертність (відомості про ефект антагоністів кальцію короткої дії).

Гранично припустимі значення варіабельності АТ знаходяться у стадії розробки. За даними P.Verdecchia (1996) середні значення для STD систолічного АТ становить 11,9 – для денного періоду та 9,5мм рт ст. – для нічного. При їх підвищенні ризик кардіологічного центру, граничними величинами STD виступають: для систолічного АТ – 15/15 мм рт ст. (день/ніч), для діастолічного – 14/12 мм рт ст. (день/ніч). Враховуючи вищенаведені спостереження, важливим елементом лікування хворого на АГ будуть певні терапевтичні втручання, які крім зменшення рівня АТ дозволяють зменшити його варіабельність.

У деяких клінічних ситуаціях варіабельність АТ знижується на фоні стабільного високого АТ: ниркова недостатність, злоякісна АГ, тощо. У таких випадках основна увага при оцінці ефекту лікування повинна бути сконцентрована на зниженні індексів навантаження.

Природна варіабельність АТ має місце як на протязі дня, так і протягом кількаденних або місячних спостережень. З цієї причини «випадковий» АТ, виміряний у кабінеті лікаря, або під час обходу не може об’єктивно відобразити коливання АТ у пацієнта. З цих причин у звичайній клінічній практиці згідно рекомендаціям ВООЗ вимірювання тиску слід повторити декілька разів, відтворюючи такі самі умови для пацієнта. Хотілося б вважати, що ДМАТ вирішує цю проблему. Дійсно, при порівнянні середніх значень АТ за 24 години отримані результати будуть приблизно однаковими. Але, все ж таки існують певні коливання, пов’язані з впливом деяких особливостей поведінки (практично неможливо відтворити однакові обставини у різні дні), ефекту плацебо, звикання до апарату, або «білого халату» і т.д. Як показали дослідження, найбільші відмінності спостерігаються протягом перших 2-4 годин ДМАТ. Деякі дослідники для покращення повторюваності методу пропонують продовжити термін моніторування до 26-28 годин і не враховувати результати перших 2-4 годин.

Рекомендована література:

1. В.І. Денисюк, О.В. Денисюк Доказова внутрішня медицина. Таємниці, стандарти діагностики та лікування , - Вінниця: ДП ДКФК, 2006. – 704с.

2. Серкова В.К. Госпітальна терапія. Вінниця: Нова книга, 2005. – 604с.

3. Середюк Н.М. Госпітальна терапія за пер. Е.М. Нейко К.: Здоров’я ,2003. – 1176с.

4. Серцево-судинні захворювання/за ред. Чл.-кор. АМН України, проф. В.М.Коваленка та проф. М.І.Лутая// Довідник «VADE MECUM info ДОКТОР». «Кардіолог», - К. і ТОВ «ГІРА «Здоров’я України», 2005.- 542с
Автор: доцент кафедри внутрішньої медицини №3 ВНМУ ім. М.І.Пирогова Осядла Е.С.
«___»_______________року протокол №______
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

«ЗАТВЕРДЖЕНО»

на методичній нараді

кафедри внутрішньої медицини №3

Завідувач кафедри

Професор Денисюк В.І._______________

«______»_____________2011 р.




МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

для самостійної роботи студентів

при підготовці до практичного заняття

Навчальна дисципліна

Внутрішня медицина

Модуль №

3

Змістовий модуль №

Ведення хворих в кардіологічній клініці

Тема заняття

Немедикаментозні та хірургічні методи лікування хворих з ХСН та систолічною дисфункцією лівого шлуночка.

Курс

6

Факультет

Медичний №1

Вінниця – 2011


1. Тема, що винесена для самостійного вивчення:

Немедикаментозні та хірургічні методи лікування хворих з ХСН та систолічною дисфункцією лівого шлуночка.

Особливості діагностики та лікування окремих категорій пацієнтів з ХСН.
2. Мета: студент повинен знати покази до хірургічних методів лікування ХСН, вміти з’ясувати можливі чинники декомпенсації кровообігу і тим самим сприяти оптимізації лікувальної тактики на початковому етапі стаціонарного лікування.

Студент повинен знати:



  • немедикаментозні та хірургічні методи лікування хворих з ХСН та систолічною дисфункцієюлівого шлуночка;

  • покази до немедикаментозного та хірургічнго лікування хворих з ХСН та систолічною дисфункцією лівого шлуночка:

  • ресинхронізуючої електростимуляції серця;

  • Імплантації кардіовекторів-дефібрилятори;

  • Реваскуляризація міокарда;

  • Аневризмектомія лівого шлуночка

  • Імплантовані пристрої допомоги лівому шлуночку;

  • Трансплантація серця;

  • Чинники, що сприяють декомпенсації клінічного стану хворого з ХСН.

  • Особливості перебігу ХСН у похилому віці, у хворих з супутньою нирковою недостатністю, з бронхообструктивними захворюваннями та злоякісними утворюваннями .


Студент повинен уміти:

  • зібрати анамнез у хворого з ХСН;

  • провести огляд пацієнтів з ХСН;

  • оцінити результати об’єктивного дослідження;

  • розшифрувати ЕКГ;

  • оцінити данні ЕхоКГ – дослідження;

  • провести диференціальну діагностику ТСН з нападом бронхіальної астми , з ТЕЛА, гіпертензивним синдромом, ХСН- з цирозом печінки, гіпотиреозом в стадії декомпенсації, нефротичним синдромом;

  • скласти план обстеження хворого з ХСН;

  • скласти план лікування хворого з ХСН;

  • уміти надати невідкладну допомогу при ХСН.




  1. Завдання для перевірки початкового рівня знань:

  • знати механізм регуляції діяльності серця (кафедри нормальної і патологічної фізіології).

  • Знати методи дослідження серцево-судинної системи (кафедра пропедевтичної терапії).

  • Знати види дисфункції серця (кафедра патофізіології).

  • Знати принципи лікування хворих на ХСН (кафедра фармакології).


4. Зміст матеріалу, що пропонується для самостійного вивчення:


Учбові дії

Вказівки до учбових дій

1. Немедикаментозні та хірургічні методи лікування хворих з ХСН та систолічною дисфункцією лівого шлуночка

Дивись конспект лекцій, підручних з внутрішніх хвороб. Зверніть увагу на різноманітність методів лікування, випишіть покази до кожного методу лікування хворих з ХСН.

2. Чинники, що сприяють декомпенсації клінічного стану хворих з ХСН

Випишіть головні причини , що сприяють декомпенсації ХСН. З’ясуйте механізм розвитку синдрому в кожному випадку.

3. Завдання лікування хворих з некомпенсованою ХСН

Зверніть увагу на завдання лікування хворих з некомпенсованою ХСН.

4. Особливості діагностики та лікування ХСН окремих категорій пацієнтів

Зверніть увагу на особливості діагностики та лікування ХСН окремих категорій пацієнтів: у хворих з ХСН у похилому віці, з бронхообструктивним синдромом, супутньою нирковою патологією та злоякісними утвореннями.



  1. Завдання для самоконтролю знань, яких набуватиме студент під час вивчення теми (з еталонами відповіді).



    1. Покази до ресинхронізуючої електростимуляції серця.

Відповідь: Постійна бівентрикулярна ресинхронізуюча кардіоелектростимуляція показана пацієнтам із зниженою ФВ ЛШ та асинхронністю скорочення шлуночків (тривалість QRS > 120мс), клінічний стан, яких залишається на рівні ІІІ – ІV ФК за NYNA, незважаючи на оптимальну медикаментозну терапію. Застосування зазначеного підходу сприяє зменшенню симптомів СН, зростанню толерантності до фізичного навантаження, знижує ризик госпіталізації та смертність зазначеної категорії хворих.

    1. Імплантовані кардіовертери-дефібрилятори.

Відповідь: Імплантовані кардіовертери-дефібрилятори показані хворим із систолічною дисфункцією ЛШ, які мають в анамнезі зупинку кровообігу, або стійку гемодинамічну малоефективну шлуночкову тахікардію.

Імплантацію кардіовертера-дефібрилятора також доцільно здійснювати з метою зниження ризику смерті у хворих, які не менше ніж 40 днів тому перенесли інфаркт міокарда, у яких ФВ ЛШ менше 30-35% та які приймають стандартне лікування, що включає ІАПФ (АРА ІІ) та ББ.



Застосування ІКД в обох з наведених вище категорій хворих поліпшує прогноз виживання за рахунок зменшення ризику раптової серцевої смерті.

Комбіноване застосування ІКД та бівентрикулярної РЕКС.
Даний підхід може бути застосований у хворих з ХСН ІІІ-ІV ФК за NYNA з ФВ ЛШ менше 35% та тривалістю QRS >120мс, оскільки поліпшує у них прогноз виживання та знижує ризик госпіталізацій.

    1. Реваскуляризація міокарда.

Відповідь: Хірургічна або черезшкірна реваскуляризація міокарда може розглядатися, як лікувальний підхід, спрямований на покращення клінічної симптоматики у хворих на ХСН ішемічної етіології з систолічною дисфункцією ЛШ. У пацієнтів з ХСН та ураженням трьох судин вінцевого русла реваскуляризація міокарда може розглядатися як потенційний засіб покращення прогнозу виживання.

    1. Аневризмектомія ЛШ.

Відповідь: показана пацієнтам із значною за розмірами мішкоподібною аневризмою ЛШ та супутньою симптоматикою СН.

    1. Хірургічна корекція мітральної регургітації у хворих з систолічною дисфункцією ЛШ без органічної вади мітрального клапана.

Відповідь: дане втручання може сприяти покращенню у таких хворих гемодинаміки та клінічного стану і може розглядатися, як засіб лікувальної допомоги в окремих пацієнтів.

    1. Хірургічні засоби лікування ХСН з недоведеною ефективністю.

Відповідь: лівобічна парціальна вентрикулотомія (операція Батісти), а також кардіоміопластика, неможуть бути рекомендовані для лікування ХСН як ішемічного, так і не ішемічного походження і не повинні розглядатися як альтернатива трансплантації серця.

    1. Імплантовані пристрої допомоги ЛШ (ІПДЛШ)

Відповідь: ІПДЛШ, або постійно працюючі пристрої допоміжного кровообігу, локалізовані всередині тіла пацієнта можуть застосовуватись в окремих хворих з тяжкою рефрактерною до лікування СН з таких мотивів: а) як «міст» для трансплантації серця; б) як засіб тимчасового підтримання гемодинаміки при тяжкому гострому міокардиті; в) як засіб подовження та поліпшення якості життя в кінцевій клінічній стадії ХСН.

    1. Трансплантація серця.

Відповідь: основним показанням для кардіотрансплантації (КТ) є тяжна ХСН (ІV ФК за NYNA), рефрактерна до будь-яких інших методів лікування. Провідними критеріями першочергового відбору хворих з ХСН для КТ є: 1)критичне зниження функціональної здатності (максимальне споживання кисню менше 10 мл*кг *хв ); 2)неможливість обійтися без регулярної інфузійної підтримки неглікозидними інотропними засобами.

    1. Особливості діагностики та лікування окремих категорій пацієнтів з ХСН.

Чинники некомпенсованої ХСН.

Відповідь: з’ясування можливих чинників декомпенсації кровообігу в кожному конкретному випадку сприяє оптимізації як лікувальної тактики на початковому етапі стаціонарного лікування, так і рекомендацій щодо подальшого амбулаторного ведення хворого.

Завдання лікування хворих з некомпенсованою ХСН:



  1. усунення відповідних клінічних симптомів, відновлення еуволемічного стану пацієнта.

  2. Відновлення задовільних лабораторних показників (нормалізація активності печінкових ферментів, рівнів білірубіну, креатиніну, зниження рівня циркулюючого натрійуретичного пептиду).

  3. Започаткування стратегії подальшого підтримуючого лікування спрямованого на профілактику повторних госпіталізацій та збільшення тривалості життя пацієнта.

Для усунення застійних явищ у великому та малому колах кровообігу, покращення насосної функції серця та системної гемодинаміки застосовується внутрішньовенне введення діуретиків, нітратів, а також, в окремих хворих НІС. Показанням до короткострокового (не більше кількох діб з подальшим переходом на пероральну форму) інфузійного застосування серцевих глікозидів (дигоксин) є тяжка некомпенсована ХСН за наявності тахісистолічної форми фібриляції передсердь.

Якщо хворий раніше не отримав нейрогуморальних антагоністів, можливість початку титрації і АПФ може розглядатися після початкової стабілізації гемодинамічного стану, починаючи з 48 годин від початку активного лікування. Ініціація терапії бета-блокаторами здійснюється на подальшому етапі стаціонарного лікування, виходячи з вимоги досягнення еуволемічного стану.



    1. Чинники що сприяють декомпенсації клінічного стану хворих з ХСН:

  • інфаркт міокарда, нестабільна стенокардія;

  • неконтрольована АГ;

  • суправентрикулярні тахікардії, насамперед фібриляція передсердь;

  • стійка шлуночкова тахікардія;

  • вірусні інфекції, загострення хронічних бронхообструктивних захворювань;

  • пневмонія;

  • тромбоемболія легеневої артерії;

  • прогресування печінкової або ниркової недостатності;

  • декомпенсація цукрового діабету;

  • виникнення або прогресування дисфункції щитовидної залози;

  • вагітність;

  • зловживання алкоголем;

  • недотримання рекомендацій, щодо прийому фармпрепаратів;

  • недотримання рекомендацій, щодо питного режиму, режиму фізичної активності;

  • неадекватно призначена підтримуюча терапія;

  • ятрогенія (призначення ліків із списку, що протипоказані при ХСН; масивна інфузійна терапія з приводу супутнього захворювання, без урахування наявності ХСН, та інше.)




    1. Особливості перебігу та лікування хворих з ХСН похилого віку.

Відповідь: характерними рисами ХСН у похилому (понад 70-75 років) віці є тяжче її діагностування, зростання частоти хворих із збереженою ФВ ЛШ та більш часте, ніж у молодих пацієнтів, її поєднання із супутніми патологічними станами – зокрема, захворюваннями опорно-рухового апарату, когнітивними та цереброішемічними розладами, бронхообструктивними захворюваннями, цукровим діабетом, гіпотиреозом, анемією. Зазначена супутня патологія нерідко зумовлює поліпрагмазію, при якій зростає ризик побічних ефектів та небажаних взаємодій препаратів. Наявність психоемоційних та когнітивних розладів зумовлює зниження здатності адекватно виконувати призначення лікаря, а відтак – погіршення клінічного перебігу ХСН.

Застосування іАПФ і АРА ІІ асоціюється в похилому віці з підвищеним ризиком гіперкаліємії, азотемії та гіпотензії, а максимальні переносні їх дози, як правило, є нижчими, ніж у молодих хворих. Ризик гіперкаліємії при застосуванні антагоністів альдостерону в похилому віці також зростає.

Ефективність тіазидових діуретиків у похилому віці може бути недостатньою внаслідок вікозалежного зниження швидкості клубочкової фільтрації. З тієї ж причини знижується елімінація дигоксину, що вимагає застосування принаймні вдвічі менших його доз, ніж стандартних.

Особливого значення набуває догляд за такими хворими, зокрема контроль з боку родичів за регулярним прийомам рекомендованих ліків в амбулаторних умовах.





    1. Особливості перебігу та лікування хворих з ХСН та супутньою нирковою недостатністю.

Відповідь: Наявність супутньої патології передбачає:

1) обережність у призначенні та титруванні інгібіторів АПФ, АРА ІІ та антагоністів альдостерону (при початковому рівні креатиніну більше 250мкмоль/л – взагалі не призначати);

2) відмову від застосування тіазидних діуретиків;

3) використання лише низьких (0,0625-0,125мг/доб, з огляду на ступінь ниркової дисфункції) доз дігоксину або відмова від його застосування (при тяжкій нирковій недостатності).

Серед іАПФ для даної категорії пацієнтів найбільш доцільним є використання фозиноприлу, з огляду на його подвійний механізм виведення з організму.


    1. Особливості перебігу та лікування хворих з ХСН та бронообструктивними захворюваннями.

Відповідь: Наявність супутньої бронхообструктивної патології може викликати певні труднощі щодо оцінки переносимості іАПФ, з огляду на побічну дію у вигляді сухого кашлю. При появі сухого кашлю призначаються АРА ІІ.

Хоча прийом бета-блокоторів може супроводжуватися виникненням бронхоспастичних явищ, багато пацієнтів з ХСН та бронхообструктивним захворюванням у фазі ремісії (за винятком бронхіальної астми) здатні адекватно переносити таку терапію. Пацієнтам показані високо селективні бета-адреноблокатори (небілет) та бета-адреноблокатори з альфа-адреноблокуючим ефектом (карведілол).





    1. Особливості перебігу та лікування з ХСН та злоякісними утвореннями

Відповідь: масивна хіміотерапія антрациклінами (доксорубіцином даунорубіцином), циклофосфамідом, мітоксантроном може викликати кардіоміопатію, аж до виникнення ХСН, яку слід лікувати відповідно до існуючих рекомендацій.

Наявність дисфункції лівого шлуночка або клінічно маніфестованої ХСН у хворого з онкологічною патологією має розглядатися як відносне протипоказання до агресивної хіміотерапії.


6. Рекомендована література:

1. В.І. Денисюк, О.В. Денисюк Доказова внутрішня медицина. Таємниці, стандарти діагностики та лікування , - Вінниця: ДП ДКФК, 2006. – 704 с.

2. Рекомендації української асоціації кардіологів з діагностики, лікування та профілактики хронічної серцевої недостатності у дорослих. – К.: Четверта хвиля, 2006. – 48с.

3. Серкова В.К. Госпітальна терапія. Вінниця: Нова книга, 2005. – 604 с.

4. Середюк Н.М. Госпітальна терапія за пер. Е.М. Нейко К.: Здоров’я

2003. – 1176с

5. Серцево-судинні захворювання/за ред. Чл.-кор. АМН України, проф. В.М.Коваленка та проф. М.І.Лутая// Довідник «VADE MECUM info ДОКТОР»

«Кардіолог», - К. і ТОВ «ГІРА «здоров’я України», 2005.- 542с

6. Бурбело А.Т., Шабров А.В., Денисенко П.П. Современные лекарственые средства; Клинико-фармакологический справ очник практического врача. – СПб.; Издательский Дом «Нева», 2006 – 896с.

Автор: доцент кафедри внутрішньої медицини №3 ВНМУ ім. М.І.Пирогова



Осядла Е.С.

«___»__________20_____року

Протокол №______

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова


«ЗАТВЕРДЖЕНО»

на методичній нараді

кафедри внутрішньої медицини №3

Завідувач кафедри

Професор Денисюк В.І._______________

«______»_____________2011 р.


МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

для самостійної роботи студентів

при підготовці до практичного заняття

Навчальна дисципліна

Внутрішня медицина

Модуль №

3

Змістовий модуль №

Ведення хворих в кардіологічній клініці

Тема заняття

Резистентна та злоякісна артеріальна гіпертензія

Курс

6

Факультет

Медичний №1

Вінниця – 2011





1   2   3   4   5   6


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка