Методичні рекомендації для викладачів Навчальна дисципліна Акушерство та гінекологія Модуль №




Скачати 192.9 Kb.
Дата конвертації24.04.2016
Розмір192.9 Kb.


Міністерство охорони здоров’я України

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

Методичні рекомендації

для викладачів



Навчальна дисципліна

Акушерство та гінекологія

Модуль №

2

Змістовий модуль №

3

Тема заняття

Тема № 14. Переношування вагітності..

курс

5

факультет

Медичний №1

Вінниця 2013



1. Конкретні цілі

1.1. Студент повинен знати:

  1. Що таке переношена вагітність.

  2. Методи діагностики переношеної вагітності.

  3. Причини виникнення переношеної вагітності.

  4. Особливості перебігу переношеної вагітності.

  5. Особливості перебігу пологів при переношеній вагітності.

  6. Функцію фетоплацентарного комплексу при переношеній вагітності.

  7. Методи розродження вагітних при переношеній вагітності.

  8. Показання і протипоказання до операції кесаревого розтину.

  9. Параметри переношеного новонародженого.

  10. Правила догляду за переношеними дітьми.

    1. Студент повинен вміти:

1. Виділити групу ризику по переношеній вагітності.

2. Поставити діагноз переношеної вагітності.

3. Оцінити стан фетоплацентарного комплексу при переношеній вагітності.

4. Обгрунтувати тактику ведення переношеної вагітності та методу роз­родження.

5. Провести профілактику ускладнень в пологах і післяпологовому періоді при переношеній вагітності.

2. Базовий рівень підготовки

Назва попередньої дисципліни

Отримані навики

Нормальна анатомія

Застосовувати знання анатомічної будови жіночих статевих органів, кісткового тазу, голівки плода.


Нормальна фізіологія

Фізіологічні умови нормального перебігу вагітності та пологів.

Патологічна фізіологія

Патофізіологічні зміни, які можуть призвести до ускладнень вагітності та пологів.

Фармакологія

Фармокодинаміка лікарських препаратів, які застосовують при вагітності та пологах.

3. Організація змісту навчального процесу

Переношена вагітність
Шифр МКБ 10 О48 - вагітність, що переношується
Вагітністю, що переношується, слід вважати вагітність, яка продовжується більше 42 повних тижнів (294 доби або більше) від першого дня останнього нормального менструального циклу. Частота переношування вагітності коливається від 4 до 14%.

У клініці дуже важливо враховувати так звану пролонговану вагітність, обумовлену повільним дозріванням плода, коли у новонародженого відсутні характерні ознаки переношування, та істинне переношування вагітності, обу­мовлене відсутністю готовності матки при зрілому плоді до його вигнання. Істинне переношування вагітності діагностується на основі анамнестичних даних жінки, динаміки розвитку вагітності, даних УЗД, при наявності у ново­народжених характерних ознак перезрілості, змін посліду, навколоплідних вод. Заключний діагноз пролонгованої вагітності установлюється при терміні 41—42 тижні і більше після народження дітей без ознак переношування.

На сьогоднішній день розподіл на переношену та пролонговану вагітність( згідно з Наказом МОЗ України № 901) не здійснюється.

Пологи, що відбулися після 42 повних тижнів вагітності (на 294 добу або пізніше) називаються запізнілими пологами.

Вагітність, що переношується, супроводжується високим рівнем перинатальної захворюваності і смертності, великою кількістю ускладнень в пологах і післяпологовому періоді у матері і новонародженого.

Етіологія.

З етіологічних моментів переношування вагітності треба зазначити пору­шення оваріально-менструальної функції, вік впершенароджуючої (переношування найчастіше зустрічається у немолодих та старих впершенароджуючих), екстрагенітальна-патологія (артеріальна гіпотонія, вади серця, захворю­вання печінки та жовчновивідних шляхів, апендектомія в анамнезі, усклад­нення перебігу вагітності, з надмірною масою тіла, загроза раннього аборту).



Патогенез.

Патогенез переношування вагітності нерозривно пов'язаний зі складними механізмами, що забезпечують розвиток скорочувальної діяльності матки. Важливою ланкою у фізіології розвитку вагітності та початку пологів, а отже, і в відсутності скорочувальної діяльності матки в терміні доношеної вагітності є естрогени. Основним джерелом утворення естрогенів є клітини синцитію плаценти. Естрогени виробляються також наднирковими залозами плода. При переношеній вагітності виникає дискоординація балансу естрогенів, причому чим вона більше виражена, тим довше переношується вагітність, підвищується рівень прогестерону і ХІТ.

При переношуванні вагітності зменшується чутливість рецепторного апа­рату шийки матки, знижена кількість актоміозину в м'язах матки, простаг­ландинів та електролітів, підвищена кількість токоферолу, змінюються біоенергетичні показники. Запізніле біологічне дозрівання нервово-м'язового апарату матки. Так, гліколіз, який переходить на аеробний шлях при фізіологічному розвитку вагітності та пологів, при переношуванні майже не змінюється.

В такому разі переношування вагітності обумовлено порушенням фізіологічного стану багатьох ланок.

Таким чином, переношування відбувається в результаті комбінації мате­ринських, плодових і генетичних факторів.

Необхідно звернути увагу на виділення групи ризику вагітних по переношуванню (це жінки з надмірною масою тіла до вагітності, з ожирінням, з соматичними захворюваннями (артеріальна гіпотонія, вади сер­ця, захворювання печінки та жовчовивідних шляхів, апендектомія в анамнезі, запізнілі пологи в анамнезі, порушення менструального циклу, пізній початок менструації). При веденні такої групи жінок в умовах жіночої консультації (а при необхідності — і денного стаціонару) обов'язковим є дослідження фетоплацентарного комплексу, проведення КТГ, визначення біофізичного профілю плода, оцінка кровотоку в системі матка — плацента — плід. При виявленні відхилень від нормального розвитку плода і перших ознаках ФНП вагітним проводиться відповідна терапія. Ефективним є оздоровлення вагітних з групи підвищеного ризику на базі санаторіїв-профілакторіїв (дієтотерапія, загальнозміцнюючі заходи, руховий режим, санація вогнищ хронічної інфекції).


Діагностика.

Здійснюється на підставі анамнестичних відомостей, клінічної картини, даних лабораторних та інструментальних досліджень.

Дата останньої менструації, початок перших рухів плода, здатність чути серцебиття плода стетоскопом приблизно на 20-му тижні вагітності і раннє визначення величини матки — все це є корисними анамнестичними і фізичними даними, які допомагають встановити очікувану дату пологів. Од­нак найбільш точний метод встановлення гестаційного віку — вимір краніокуприкової довжини плода в першому триместрі. Це уточнить правди­вий гестаційний вік (±4,7 днів). Під час другого триместру біпаріетальний діаметр (його визначення) — відносно точне встановлення дати (±10 днів), на що також вказує і вимір стегна (±6,7 днів). У третьому триместрі жодні фізичні параметри або ультразвукові вимірювання не можуть точно встанови­ти очікуваної дати пологів (в межах — ±14—21 днів).

Неточне визначення строку вагітності може бути пов'язане з пізнім звер­ненням до лікаря, помилковою датою останньої менструації, нечастими ову­ляціями, УЗД на пізніх строках вагітності.

Також відіграють певну роль недавні вагітності або використання кон­трацептивів, після чого менструація не відновилась, гострі захворювання, затримка розвитку плода, метаболічні порушення, стреси, вживання алкого­лю, наркотиків, куріння.

У разі переношування вагітності спостерігаються:



  • відсутність зростання маси тіла вагітної або зменшення більш ніж на 1 кг;

  • зменшення окружності живота на 5-10 см, що пов'язано зі зменшенням кількості навколоплідних вод;

  • маловоддя;

  • наявність меконію в навколоплідних водах при розриві плодових оболонок;

  • виділення молока, а не молозива з молочних залоз;

  • дистрес плода;

  • незрілість або недостатня зрілість шийки матки.

Характерними ознаками вагітності, що переношується за даними УЗД є:



  • маловоддя;

  • відсутність збільшення біпариєтального розміру голівки плода в динаміці;

  • відсутність збільшення динаміки росту плода;

  • потоншення плаценти;

  • ІІІ ступінь зрілості плаценти.

Частота та вагомість ускладнень під час пологів прямо залежить від строку переношування вагітності. Дослідження показують, що в 43 тижні вагітності час­тота перинатальної смертності подвоюється і збільшується в 4—6 разів на 44 тижні. Вона також призводить до значної захворюваності плода.

При запізнілих пологах дуже збільшується число випадків передчасного відходження навколоплідних вод, первинної та вторинної слабості пологової діяльності, часто в зв'язку з великими розмірами плода, непіддатливістю ма­точного вічка в основному за рахунок ригідних тканин шийки матки, ендо-метріозу в пологах, а також маткових кровотеч в послідовому та ранньому післяпологовому періоді.

Більшість ускладнень переношеної вагітності стосується плода. Вторинне ураження плода відбувається у зв'язку з плацентарною недостатністю, обу­мовлене старінням плаценти (звідси різке зниження її метаболічної і дихаль­ної функції) — основна проблема при переношуванні. Гіпоксія плода часто буває причиною розвитку різної перинатальної патології. Чотири основні проблеми, що ведуть до несприятливого наслідку, включають олігогідра-мніон, що спостерігається часто у деяких випадках; забруднення меконієм амніотичної рідини, яке буває приблизно в 25% спостережень після 42-х тижнів вагітності і може аспіруватися плодом в матці, макросомія і розлад дозрівання. Синдром порушення дозрівання зустрічається у 20—30% пере­ношених дітей і у 3% доношених. В нормі після 40 тижнів ріст плода незнач­ний, а в 42 тижні ріст практично припиняється.

Переношений новонароджений – дитина, яка народилася після 42 повних тижнів вагітності (294 доби, або пізніше), має такі ознаки:


  • підвищена щільність кісток черепа;

  • звуження швів і тім’ячків;

  • різке зменшення або відсутність первородної змазки;

  • зменшення підшкірно-жирового шару;

  • зниження тургору шкіри;

  • лущення шкіри, «кінцівки пралі», «банні ступні»;

  • збільшення довжини нігтів;

  • щільні хрящі вушних раковин і носу.

Характерні зміни посліду:



  • ділянки петрифікатів і жирового переродження;

  • збільшення маси;

  • зменшення товщини;

  • склеротичні та дистрофічні зміни;

  • вогнища некрозу;

  • тонка пуповина.


Ведення переношеної вагітності.

1. Госпіталізацію вагітних, що переношують, бажано проводити до стаціонарів ІІІ рівня надання акушерсько-гінекологічної і неонатологічної допомоги.

Для попередження переношування вагітності доцільна госпіталізація в терміні 41 тиждень, що надає можливість своєчасно визначити об'єм необхідних заходів щодо підготовки родових шляхів до пологів.

2. У пологовому відділенні проводять уточнення терміну вагітності, стан вагітної та плода, оцінюють результати клінічних, лабораторних і інструментальних методів дослідження.



    1. при задовільному стані плода і відсутності ознак вагітності, що переношується, рекомендована очікувальна тактика.




    1. за наявності перших ознак вагітності, що переношується, показана підготовка родових шляхів з подальшою індукцією пологової діяльності.

3. Підготовка родових шляхів або/та індукція пологів проводиться після оцінки стану шийки матки за шкалою Бішопа.


Оцінка ступеню „зрілості шийки матки” за Бішопом
Параметри

Бали

0

1

2

Положення шийки матки щодо провідної осі тазу

Зміщена до крижів

Між крижами і провідною віссю тазу

По вісі тазу

Довжина шийки матки (см)

> 2

1 - 2

1 та <

Консистенція шийки матки

Щільна

Розм’якшена

М’яка

Відкриття зовнішнього вічка (см)

Закритий

1

> 2

Місце знаходження передлеглої частини плоду

Рухома над входом у малий таз

Притиснута до входу у малий таз

Притиснута або фіксована у вході у малий таз


Примітка: 0-2 бали – шийка “незріла”; 3-5 балів – “недостатньо зріла”; >6 балів – шийка “зріла”.
4. Підготовка шийки матки до індукції за незрілою шийкою матки в терміні після 41 тижня проводять одним з наступних методів:

4.1. медикаментозний



  • простагландини Е1 та Е2, які застосовуються за наявності обов'язкової реєстрації цих засобів для використання в акушерській практиці.

4.2. немедикаментозний

  • ламінарії, які використовуються при оцінці ступеня зрілості шийки матки за шкалою Бішопа менш ніж 5 балів.

В цервікальний канал вводиться від 1 до 5 ламінарій на 24 години з подальшою оцінкою стану шийки матки. За необхідності процедуру можна повторити.

Заборонено використовувати естрогени та простагландин F2 з метою підготовки пологових шляхів до розродження.

Індукція пологів проводиться лише за наявності інформованої згоди жінки.
Показання та умови до індукції пологової діяльності:

- термін вагітності 42 тижні і більше;

- стан плода за біофізичним профілем 7 – 8 балів та більше;

- зрілість шийки матки не менш ніж 6 балів за шкалою Бішопа;

- відповідність розмірів плода і тазу матері;

- відсутність плідного міхура ( амніотомія).



Методи індукції пологів:

  • Пальцеве відшарування нижнього полюса плодового міхура;

  • Амніотомія;

  • Крапильне внутрішньовенне введення розчину окситоцину;

Методом вибору індукції пологів при зрілій шийці матки є амніотомія з наступним краплинним внутрішньовенним введенням розчину окситоцину.

Рекомендації до проведення індукції пологів:

  • починати слід з 6 до 8 години;

  • амніотомія;

  • оцінка якості і кількості навколоплідних вод;

  • ведення партограми з моменту проведення амніотомії;

  • очікувальна тактика біля 2-3 годин, вільна поведінка пацієнтки, психопрофілактика;

  • за відсутності пологової діяльності після 2-3 годин безводного періоду – окситоцин в/венно крапельно за схемою;

  • Спостереження за жінкою, якій проводиться індукція має бути безперервною;

  • Динамічне спостереження за перебігом пологів, станом матері та плода здійснюється з веденням партограми;

Профілактика ускладнень в ранньому неонатальному періоді.

Потрібно більше приділяти уваги організаційним методам виходжування новонароджених. Позитивно впливає на перебіг процесів адаптації у новона­роджених сумісне перебування матері і немовляти при запізнілих пологах, показано проводити нейросонографію новонароджених і при виявленні пато­логії потрібно призначати ранню посиндромну терапію у відділеннях пато­логії новонароджених дитячих лікарень. (У зв'язку з тим, що пошкодження нервової системи виявляються у 50% дітей, що народились переношеними, впродовж першого року життя).



Слід проводити диспансерне спостереження дітей до 1 року життя на педіатричних дільницях, дітей від запізнілих пологів потрібно віднести до групи ризику за розвитком респіраторних захворювань, патології нервової системи, алергічної патології. Вони потребують спостереження невропатоло­га, обережного проведення щеплень, діти від пролонгованої вагітності потре­бують профілактики анемій, а переношені — корекції годування та лікування гіпотрофії.
4. План і організаційна структура навчального заняття з дисципліни



Етапи заняття

Види контролю

Засоби навчання

1.

Підготовчий етап







1.1.

Організаційні питання







1.2.

Формування мотивації







1.3.

Контроль початкового рівня підготовки

  • письмове, комп’ютерне тестування;

  • усне опитування за стандартизованим переліком питань.

  • підручник з акушерства;

  • кістковий таз;

  • лялька, фантом;

  • методичні рекомендації;

  • акушерський фантом.

2.

Основний етап

  • відтворення біомеханізму пологів на фантомі (таз і лялька);

  • визначення сегментів голівки плода на фантомі;

  • проведення піхвового дослідження на фантомі;

  • первинна і вторинна обробка новонародженого на ляльці;

  • методи виділення посліду на фантомі

  • клінічне обстеження роділлі в пологовому відділенні: постановка діагнозу, визначення тактики ведення родів;

  • прийом пологів в пологовому залі.

  • практичні завдання – визначення строку пологів, біомеханізму пологів, тактики ведення пологів;

  • практичні навички – біля ліжка вагітної у відділенні патології вагітних.




3.

Заключний етап







3.1.

Контроль кінцевого рівня знань

  • ситуаційні задачі;

  • структурована письмова робота.




3.2.

Загальна оцінка навчальної діяльності студента







3.3.

Інформування сутдентів про тему наступного заняття







5. Методика організації навчального процесу на практичному занятті

А. Підготовчий — мотивація теми, контроль початкового рівня базових та основних знань шляхом відповідей студентів на контрольні запитання.

Б. Основний — самостійна робота студентів під контролем викладача.

В. Заключний — контроль засвоєння матеріалу шляхом вирішення задач, усних виступів студентів про роботу, проведення диференціальної діагностики, узагальнення, оцінка роботи кожного студента, зауваження, оцінка знань студентами деонтології, завдання додому.


6. Методичне забезпечення.

Місце проведення заняття: палата патології вагітних, кабінет функціо­нальної діагностики, пологовий зал, палата новонароджених.

Обладнання: таблиці, слайди, кардіограф, кардіотокограми, апарат ульт­развукової діагностики, амніоскоп, медикаменти, тазовимірювач, сантимет­рова стрічка, історія пологів, історія новонародженого, фантом, лялька.

За згодою пацієнтки, підготувати жінку з переношеною вагітністю для проведення заняття.



7. Додатки.

Засоби контролю: тестові завдання, ситуаційні завдання, контрольні питання, практичні завдання.



8. Рекомендована література.

Основна:

  1. СтепанківськаГ.К., Михайленко О.Т. Акушерство. — К.: Здоров'я, 2000.

  2. Лекційний матеріал.

  3. Методичні розробки кафедри.

  4. Хміль С.Ф., Романчук, Л.І.., Кучма З.М. Акушерство: Підручник. – Тернопіль: Підручники і посібники, 2008. – 624 с.

Додаткова:

1. Степанківська Г.К. Довідник по акушерству та гінекології. — К.: Здоров'я, 1997.

2. Резніченко Г.И. Дифференцированньїй подход к веденню переношенной беременности й запоздалых родов // Здравоохранение. — 1999. — №8. — С. 44—
45.

Контрольні запитання

1.Як визначити дату очікуваних пологів?

2.Що таке переношена та пролонгована вагітність?


  1. Які причини переношування вагітності?

  2. Опишіть етіологію і патогенез переношування вагітності.

  3. Методи діагностки переношеної вагітності.

  4. Опишіть клінічні симптоми переношуваної та пролонгованої вагітності.

  5. Оцінка антенатального ризику для переношуваного плода.

  6. Перебіг пологів при переношуванні.

  7. Визначення "зрілості" шийки матки.

  8. Виділення групи ризику по переношеній вагітності.

  9. Ведення групи ризику вагітних по переношуванню.

  10. Ведення новонароджених при переношеній вагітності.


Тестові завдання

1. У роділлі, 31 рік почались перші пологи, 43 тижні вагітності. Навколоплідні води відійшли 4 години тому, 2 години тому розпочато крапельне введення 5 Од окситоцину. Перейми слабкі, нерегулярні. Таз : 25 – 28 – 30 – 20 см. Положення плоду повздовжнє, передлежання головне, голівка притиснута до входу в малий таз. Серцебиття плоду приглушене, ритмічне 140 за 1 хв. Обвід живота – 110 см, висота стояння дна матки – 40 см. При вагінальному дослідженні встановлено, що шийка матки скорочена, розкрита на 2 см. Який найбільш імовірний діагноз та тактика лікаря?



A. Переношена вагітність. Кесарський розтин

B. Переношена вагітність. Пологи продовжувати консервативно

C. Пролонгована вагітність.Консервативне ведення пологів

D. Пролонгована вагітність.Кесарський розтин.

E. Термінові пологи. Консервативне ведення пологів
2. Вагітна 39 років, народжує вперше. 10 років лікувалася з приводу безпліддя. Вагітність 41-42 тижні, положення плода повздовжнє, головне передлежання. Плацента біля дна, третя ступінь зрілості, наявність кіст, петрифікатів. Біофізичний профіль плода по Менінгу 5-6 балів. Передбачувана маса плода 3900±200 г. При вагінальному дослідженні: шийка матки довга, щільна, зовнішнє вічко замкнуте. Голівка плоду притиснута до входу в малий таз. Навколоплідні води не відходили. Яка тактика ведення найбільш доцільна?

A. Плановий кесарів розтин

B. Кесарів розтин з початком пологової діяльності

C. Внутрішньовенне введення окситоцину

D. Амніотомія з наступним родозбудженням

E. Консервативне ведення пологів з початком пологової діяльності


Ситуаційні задачі для контролю висхідного рівня знань
Задача № 1

Першонароджуюча 28 років, вагітність 41—42 тижні. Двічі я сувалась у стаціонарі в зв'язку з загрозою переривання вагітності. родове діяльність відсутня. Положення плода поздовжнє, головне передлежання. Би-ПП, КТГ, КТ, доплерометрія — стан плода задовільний, діагноз. План ведення вагітності та пологів. Яке треба зробити додаткове обстеження?


Задача № 2

Повторнонароджуюча 29 років, вагітність 42—43 тижні. Перша вагітність закінчилась нормальними пологами 7 років тому. 2-а, 3-я, 4-а вагітності закінчились медичними абортами. Маса жінки 96 кг, 300 г. Родова діяльність відсутня. Положення плода поздовжнє, головне передлежання. Діагноз. До­даткове обстеження. Який план ведення вагітності та пологів?



Задача № З

Повторнонароджуюча, 29 років, направлена у відділення допологової підготовки через 2—3 тижні після очікуваного строку пологів. Розміри таза 23—26—29—17 см. Родова діяльність відсутня. Маса плода 4000,0 г. Голівка рухома над входом в малий таз. Навколоплідні води цілі. Діагноз, додаткове обстеження, який план ведення вагітності та пологів?



Задача № 4

Першонароджуюча 26 років, направлена у відділення допологової підготовки через 14 днів після очікуваного строку пологів. Розміри таза 26— 29—32—21. Положення плода поздовжнє, передлежання потиличне, голівка притиснута до входу в малий таз. Навколоплідні води цілі. Діагноз, додаткове обстеження, який план ведення вагітності та пологів?



Задача № 5

Першонароджуюча 28 років, вагітність 42—43 тижні. Родова діяльність відсутня, положення плода поздовжнє, передлежання головне. Оцінка стану плода на КТГ за шкалою Фішера і типів, діагноз. План ведення вагітності та пологів. Яке додаткове обстеження необхідно провести?



Задача № 6

Повторнонароджуюча, 31 рік, 43—44 тижні вагітності. Розміри таза: 26— 29—32—21. Води відійшли 13 годин тому. Пологи тривають 12 годин. Перейми через 2—3 хвилини по 35—40 сек, серцебиття плода не прослуховується. Роз­криття шийки матки на 8 см. Голівка великим сегментом у вході до малого таза. Діагноз. Яке ще необхідне обстеження? Який план ведення пологів?



Задача № 7

Першонароджуюча, 33 роки, вагітність 42—43 тижні. Тазовий кінець над входом в малий таз. Положення плода поздовжнє. Родова діяльність відсутня. За даними БФПП, КТГ, НТ, доплерометрії — стан плода задовільний, діагноз. Який план ведення вагітності та пологів?



Задача № 8

Першонароджуюча, 22 роки, вагітність 42 тижні, положення плода попе­речне, голівка визначається справа. Родова діяльність відсутня. Навколоплідні води цілі. За даними БФПП, КТГ, НТ, доплерометрії — ФПН не виявлено. Маса плода 3500,0 г. Діагноз. Який план ведення вагітності та пологів?



Задача № 9

Першонароджуюча 29 років, вагітність 42—43 тижні. Родова діяльність відсутня. Положення плода поздовжнє, голівка притиснута до входу в малий таз, ФПН відсутня. Зрілість шийки матки — 2 бали. Діагноз. Який план ве­дення вагітності та пологів?



Задача № 10

Повторнонароджуюча, 33 роки, вагітність 42 тижні. Родова діяльність відсутня. Навколоплідні води цілі. Положення плода поздовжнє, голівка над входом в малий таз. За даними БФПП, КТГ, НТ, доплерометрії — ФПН. Шийка матки "зріла". Діагноз. Який план ведення вагітності та пологів?





База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка