Методичні рекомендації для викладачів з проведення лекцій для лікарів-інтернів спеціальності «інфекційні хвороби»




Сторінка12/18
Дата конвертації14.04.2016
Розмір4.05 Mb.
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   ...   18

8 Список рекомендованої літератури:


1. Возіанова Ж.І. Інфекційні і паразитарні хвороби: В 3 т. – К.: Здоров’я, 2001. – Т. 3. – С. 12-285.

2. Руководство по инфекционным болезням / Под ред. Чл.-корр. РАМН, проф. Ю.В. Лобзина. 3-е изд, доп. и перераб. - СПб.: ”Издательство Фолиант”, 2003. – 623 с.

3. Інфекційні хвороби в загальній практиці та сімейній медицині / За ред. М.А. Андрейчина. - Тернопіль: ТДМУ, 2007. - С. 91-98.

4. Невідкладні стани в клініці інфекційних хвороб: Навчальний посібник. – Суми: Вид-во СумДУ, 2000. – 157 с.

5. Андрейчин М.А., Руденко А.О., Івахів О.Л., Чемич М.Д. Класифікація інфекційних та паразитарних хвороб. – К., Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. - С. 57.

6. Інфекційні хвороби: ситуаційні завдання: Навчальний посібник / М.Д. Чемич, Н.І. Ільїна, А.О.Сніцарь та ін. - Суми: Вид-во СумДУ, 2000. - 175 с.

7. Инфекционные болезни: Учебник / Е.П. Шувалова, М.М. Антонов, Т.В. Антонова и др. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2001. – 959 с.

8. Дисбаланс цитокинов как фактор патогенеза гнойно-септических заболеваний и иммунокоррегирующие эфекты лейкинферона. В. Кузнецов, В.П. Маркелова, В.А. Лазанович и др. // Медицинская иммунология – 2002. - Т.4.- №1- С.11-20.



  1. Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В. Сепсис у детей. - М.: Издатель Мокив, 2001.

  2. Савельев В., Гельфанд Б., Гологорский В. Сепсис в хирургии: современное состояние проблемы //Инфекц. контроль. - 2001. - №1 – С.19-22.


9 Завдання для самостійної підготовки:

- робота з рекомендованою літературою та періодичними виданнями.



Тема. ГОСТРА ПЕЧІНКОВА НЕДОСТАТНІСТЬ
1 Кількість годин – 2.
2 Актуальність теми: значне поширення гострих і хронічних гепатитів, особливо вірусних з парентеральним механізмом зараження, отруєнь гепатотоксичними отрутами, тяжких медикаментозних гепатитів зробило надзвичайно актуальною проблему гострої печінкової недостатності, її діагностики і лікування.
3 Навчальна мета: висвітлити основні етіологічні фактори, що спричиняють гостру печінкову недостатність, класифікацію, патогенез, клінічні прояви захворювання, лабораторну діагностику, принципи лікування, профілактичні заходи.
4 Матеріали та оснащення: план-конспект лекції, мультимедійне та комп’ютерне устаткування, архівні та теперішні історії хвороб, виписки з них.
5 Організаційна структура лекції



п/п

Основні етапи лекції

Тривалість

(хв)

1

Підготовчий етап:

  1. Організація лекції.

Функція – налаштування на продуктивну працю, усунення відволікаючих факторів.

Зміст – привітання, облік присутніх,

запитання щодо готовності до співпраці.


  1. Постановка навчальної мети.

Функція – конкретизація майбутньої роботи.

Зміст – доведення до групи навчальної мети



5

2

Основний етап

  1. етіологія гострої печінкової недостатності;

  2. патогенез гострої печінкової недостатності;

  3. класифікація гострої печінкової недостатності;

  4. основні клінічні симптоми та синдроми різних клінічних форм гострої печінкової недостатності;

  5. лабораторна діагностика гострої печінкової недостатності;

  6. диференційна діагностика гострої печінкової недостатності;

  7. основні принципи та методи лікування гострої печінкової недостатності;

  8. невідкладна допомога при гострій печінковій недостатності;

  9. профілактика гострої печінкової недостатності;

  10. диспансерне спостереження за реконвалесцентами

65

3

Заключний етап:

  1. Контроль рівня професійних знань.

Функція – визначення рівня засвоєних знань.

Зміст – індивідуальний контроль.



  1. Підведення підсумків лекції.

Функція – розкриття змісту помилок.

Зміст – аналіз типових помилок.



  1. Домашнє завдання з переліком

тематичної і навчальної літератури.

Функція – довести напрям самостійної роботи.

Зміст – тема наступної лекції, рекомендована до нього література


10


6 Реферат (тези) лекції за планом

Гостра печінкова недостатність (ГПеч.Н)

Етіопатогенез
Інфекційні причини:

- блискавичний перебіг вірусного гепатиту;

- поєднання вірусного гепатиту В з дельта-інфекцією;

- супутні інфекції (грип та ін.) на фоні ВГ

Неінфекційні причини:

- порушення режиму, дієти при ВГ;

- вживання алкоголю;

- прийом гепатотоксичних препаратів (барбітурати, наркотичні перпарати, похідні фенотіазину, ізоніазиду, тетрацикліни) в період захворювання на вірусний гепатит






Загострення інфекційного процесу


Пряма гепатотоксична дія Віддалені наслідки: розвиток ХПечН,



розвиток ауто-та імунних реакцій

Порушення метаболізму в проти власних гепатоцитів

гепатоцитах


Активація перекисного Накопичення імунних комплексів

окислення ліпідів у синусоїдах печінки


Дезорганізація мембран лізосом Ішемія, ацидоз




Вивільнення активних гідролаз



Цитоліз і некробіоз гепатоцитів






Порушення знешкоджуючої дії печінки

Накопичення у крові церебротоксичних речовин (феноли, індоли, аміак, сечовина, низькомолекулярні жирні кислоти, ацетон, бутиленгліколь та ін.)




Утворення з амінокіслот під впливом Проникнення через гематоенце-

бактеріальних декарбоксилаз, несправ- фалітичний бар’єр

жніх медіаторів




Порушення нейрохімічної передачі Порушення метаболізму у тканинах



мозку




Порушення функцій ЦНС

Симптоматика

Клінічна картина ГПеч.Н характеризується посиленням за­галь­ної слабості, апатією, запамороченнями, погіршенням апетиту, що переходить в анорексію. Відмічається субфебрилітет, лейкопенія змінюється нейтрофільним лейкоцитозом, брадикардія – тахікардією, може бути артеріальна гіпотензія. Геморагічний синдром у вигляді петехіальної екзантеми, крововиливів у місцях ін’єкцій, повторних носових кровотеч і кровотеч із ясен. При нарос­тан­ні печінкової недостатності виникають внутрішні кровотечі. Ранньою об’єктивною ознакою ГПеч.Н є наростаюча жовтяниця, зменшення розмірів печінки, яка стає м’якою й болючою при пальпації. У розпалі печінкової недостатності нижній край печінки не пальпується (симптом “порожнього підребер’я”), зменшується зона печінкової тупості, відмічається “печінковий” запах.

З’являються і прогресують симптоми печінкової енцефалопа­тії.

Прекома І (фаза передвісників)

Свідомість: короткочасні втрати. Психоневрологічний статус: виражена ас­тенія, емоціональна лабільність (ейфорія, що змі­нюється апатією, відчуття туги, приреченості), адинамія, загальмованість, інверсія сну, зникнення орієнтації, ве­ге­тативні пору­шен­ня (обмороки, запаморочення, “комахи” перед очима, шум у ву­хах, ікота, гіпергідроз), порушення координації рухів, відхилення функціо­нальних проб (зміни почерку, позитивний “сірниковий тест”). Тремор незначно виражений.



Прекома ІІ (фаза загрожуючої коми)

Свідомість затьмарена. Психоневрологічний статус: сопорозний стан з пов­торними короткочасними втратами свідомості, при пробудженні хворі повністю дезорієнтовані, стереотипія мови і поведінки, періодичні судоми (клонічні), зни­жуються сухожилкові рефлекси і зіничні реакції. Нерідко спостерігається фаза гострого психомоторного збудження (“печінковий делірій”). Тремор чітко ви­ра­жений.



Кома І (стадія ступору)

Свідомість відсутня. Психоневрологічний статус: стан сту­по­ру (неглибока кома) із збереженням реакції на сильні подразнення, рігідність кінцівок, мід­ріаз, “плаваючі” очні яблука, патологічні рефлекси, атонія кишечника, пору­шення сечовиділення, судоми.



Кома ІІ (глибока кома)

Свідомість – відсутня. Психоневрологічний статус: глибока кома з арефлексією, повною втратою відповідних реакцій на будь-які подразнення.

Рання ГПеч.Н спостерігається переважно у осіб молодого віку. Вірусний ге­патит має при цьому гострий початок, короткий переджовтяничний період з підвищенням температури тіла. Симптоми інтоксикаціі та енцефалопатії. Пере­біг хвороби бурхливий. Сулемо­вий титр знижений при значному підвищенні активності трансфе­раз. Розміри печінки зменшуються, але перкуторно визна­чаються аж до летального кінця, що настає нерідко через 2-3 доби.

Пізня ГПеч.Н настає на 14-20-й день хвороби. Переджовтяничний період більш довгий. Хвороба прогресує поступово. Розвитку енцефалопатії передує посилення жовтяниці (протягом 5-7 діб), скорочення розмірів печінки. Печінка може не визначатися навіть при перкусії.



Діагностика

Фактори ризику:

- тяжкий перебіг вірусного гепатиту;

- інфекції (тифо-паратифозні захворювання, малярія);

- вживання медикаментів з гепатотропною дією (барбітурати, нар­котичні речовини, похідні фенотіазину, ізоніазиду, тетрацикліни);

- вживання алкоголю;

- порушення режиму, важкі фізичні навантаження навіть у випадку легких форм вірусного гепатиту;

- сприяють розвитку ГПеч.Н киш­кові кровотечі, гострі серцево- судинні пору­шення, анемізація хворих.



Таблиця 1

Клініко-лабораторні прогностичні ознаки ранньої і пізньої ГПеч.Н

Клініко-біохімічні дані

Значення ознак

Діагностичні коефіцієнти







рання ГПеч.Н

пізня ГПеч.Н

Геморагічний синдром

++

-80

-54




+

-69

-32




-

+69

+20

Скорочення печінки

+

-114

-120




-

+75

+76

Ейфорія

+

-34

-




-

+62

-

Часте блювання

+

-27

-38




-

+59

+42

Печінковий запах

+

-34

-49




-

+13

+6

Відчуття «провалу»

+

-

-36

Сулемовий титр, мл

1 і нижче

-

-48




1,1 і вище

-

+11

Промботромбіновий індекс, %

до 50

50 - 70


-50

+88


-114

+46


Активність АлАТ,

Вище 45,5

-120

-

ммоль/г/л

До 45,5

+4

-

Кількість лейкоцитів

Вище 10

-80

-37

(х109/л)

До 10

+1

-61




До 8

+22

+6

Холестерин

До 3,2

-33

-

Продовження таблиці №1

ммоль/л

Вище 3,2

+24

-

Сума коефіцієнтів 128 відповідає ГПеч.Н, при сумі коефіцієнтів +128 ГПеч.Н не виникає.

Таблиця 2



Біохімічні показники і показники гемостазу в різні періоди перебігу ГПеч.Н

Показник

Стадії ГПеч.Н




Прекома І

Прекома ІІ

Кома І

Кома ІІ

Вміст біліру­бі­ну, мкмоль/л

294,0  23,0

335,0  41,0

347,0  36,0

319,0  22,0

Активність АлАТ, ммоль/г/л

42,0  1,9

40,0  3,9

36,0  3,3

35,0  2,9

Сулемовий титр, мл


1,3  0,03

1,2  0,05

1,3  0,02

1,3  0,04

Загальний білок, г/л


64,0  1,7

58,9  2,1

61,6  2,6

59,1  1,9

Альбуміно-глобу­ліновий коефіці­єнт

2,42  0,17

2,20  0,25

2,30  0,14

1,95  0,14

Протромбіновий індекс, %

53,0  2,6

40,0  3,2

30,0  2,2

30,0  1,8

Конц. фібрино­гену, г/л

2,0  0,1

1,63  0,1

1,42  0,1

1,35  0,1

Час рекальцифі­кації плазми, с

200  5,3

271  20,9

290  19,7

303  23,0

Фібринолітична ак­тивність крові, %

15,1  1,2

17,4  2,7

21,3  5,6

25,5  5,6

Таблиця 3



Показники електролітного обміну та кислотно-лужної рівноваги

Показники

Прекома І

Прекома ІІ

Кома І

Кома ІІ

Натрій, мкмоль/л)

в плазмі


в еритроцитах

160  0,21

20,0  1,31

165  0,14

18,9  3,8

169  11,7

18,1  3,8

173,1  18,6

17,9  3,6


Калій, мкмоль/л:
в плазмі

в еритроцитах


3,6  0,04

82,2  18,7

3,6  0,04

80,0  12,3

3,6  0,04

78,0  10,5

3,6  0,04

76,0  11,7


рН

7,35  0,002

7,33  0,002

7,31  0,001

7,30  0,001

ВЕ (мкмоль/л)

+2,58  0,52

+3,1  0,61

-7,2  0,8

- 7,2  0,9


Електроенцефалографія

Прекома І: змін може не бути або порушення альфа-ритму у вигляді його нерегулярності, нерівномірності, сповільнення, де­зор­­га­нізації, відсутності модуляції.

Прекома ІІ: білатеральні, синхронні, повільні, переважно Q-хви­лі.

Кома І: основний ритм зникає, гіперсинхронні симетричні бета - хвилі, кількість зареєстрованих циклів знижується до 3-5 в секунду.

Кома ІІ: “ізоелектричне мовчання”.

Таблиця 4



Програма інтенсивної терапії

Назва лікарсь­кого препарату

Показання

Кількість та спосіб введення

Критерії ефективності







Прекома І

Прекома 2




Глюкокортикоїди:

Інтоксикація,

В/в краплинно або струминно

Зменшення

преднізолон або

гідрокортизон



загроза роз­вит­ку набряку мозку

3 мг/кг на добу
300-600 мг/добу

до 5 мг/кг на добу
до 1000

мг/добу


явищ інток­си­кації, підви­щен­ня арте­ріаль­ного тиску

Розчин глюкози

Інтоксикація

10% розчин в/в краплинно

1500мл 2000мл



Зменшення явищ інтокси­кації, підви­щен­ня арте­рі­ального тиску

Реополіглюкін

Інтоксикація,

В/в краплинно

Зменшення




порушення реології


300-400мл

400-500 мл

явищ інтокси­кації, поліп­шен­ня мікро­циркуляції, під­вищення артеріального тиску

Полііонні розчини:

Боротьба з

В/в краплинно

Нормалізація

трисіль, або лакто­сіль, або ацесіль, або хлосіль

аци­дозом, електролітич-ними пору­шен­­нями, для дезінтоксика-ції

200мл

200-300мл

вмісту елек­тролітів, рН крові, змен­шення явищ інтоксикації

Сечогінні:

маніт


Для дезінток­сикації (виве­

20% розчин в/в краплинно



Дезінтоксика-ція, поси­лен­




дення з орга­нізму токси­нів), при заг­ро­зі набряку головного мо­з­ку, при вве­денні великої кількості рі­ди­ни (форсо­ваний діурез)

1-2 г/кг

2 г/кг


ня сечовиді­лення

лазикс




1% розчин в/в струминно на 0,9% розчині натрію хлориду










40-60 мг

60-80 мг




Альбумін

Для дезін­ток­

10% розчин в/в краплинно

Дезінтоксика-




сикації (зв’я­зує токсини) як джерело для синтезу власного біл­ка

200-400мл

400мл

ція, підви­щен­ня вмісту білка у крові

Кислота аскорбінова

Метаболічні порушення,

порушення згортання крові,

регенератор-них процесів, інтоксикація


5% розчин в/в краплинно на
10% глюкози

Зменшення явищ

інтоксикації



500-1000мг


1000 мг

Токоферолу ацетат

Посилене пе­рекисне окис­лення ліпідів

30% розчин в/м
1-2мл 2 мл

Зниження вмі­сту про­дуктів ПОЛ у крові

Інгібітори протеалізу:

Посилений про­теоліз

В/в краплинно в 300 мл 0,9%
розчину хлориду натрію

Зниження ак­тивності про­

контрикал,

трасилол або гордокс



(висока ак­тивність про­теолітичних ферментів)

1000 ОД/кг (на добу) 5000-10000 ОД/кг(на добу)

2000 ОД/кг

(на добу)

10000 ОД/кг


теолітичних ферментів

Натрію

Гіпоксія моз­

20% розчин в/в повільно

Позитивна

оксибутират


ку, психомо­торне збуд­ження

10-20мл

10-20мл

ди­наміка з бо­ку психіч­них порушень

Седуксен

Психомотор-

0,5% розчин в/в струминно

Заспокоєння




не збудження

0,05-0,1 мл/кг маси

0,05-0,1 мл/кг маси

хворого

Вікасол

Геморагічний синдром (де­фі­цит віт.К, фак­торів зсі­дання крові)

1% розчин в/м 1-2 мл

Зменшення проявів гемо­ра­гічного синдрому

Продовження таблиці № 4

Дицинон

Геморагічний синдром

12,5% розчин в/в краплинно на 10% глюкозі по 2 мл через 4-6 годин

Зменшення проявів гемо­ра­гічного син­дрому

Кислота амінокапронова

Гіпофібрино-генемія

5% розчин в/в краплинно до 100 мл




У перекомі І, ІІ застосовують: ГБО (гіпербаричну оксигена­цію), перето­неаль­ний діаліз, плазмоферез, гемодіаліз, плазмо- і лімфосорбцію, перфузію кро­ві через печінку свині, пересаджування печінки.
7 Контрольні питання:

1 Визначення поняття гострої печінкової недостатності.

2 Принципи класифікації.

3 Загальні та провідні симптоми захворювання.

4 Етіологічні особливості гострої печінкової недостатності.

5 Основні діагностичні критерії.


8 Список рекомендованої літератури

  1. Возіанова Ж.І. Інфекційні і паразитарні хвороби: У 3 т. - К.: Здоров'я, 2001. - Т. 3. – С.524-585.

  2. Івахів О.Л., Грицко Р.Ю, Кіселик І.О. Кабінет інфекційних захворювань: Навчальний посібник. - Тернопіль, 2006. – 233 с.

  3. Інфекційні хвороби у загальній практиці та сімейній медицині / За ред. М.А. Андрейчина. – Тернопіль: ТДМУ, 2007. – 500 с.

  4. Інфекційні хвороби: класифікація та схеми діагностики: Навчальний посібник для студентів вищих медичних закладів освіти 3-4-го рівня акредитації /М.Д. Чемич, З.Й. Красовицький та ін. – Суми: Вид-во СумДУ, 2000. – 205 с.

  5. Інфекційні хвороби: ситуаційні завдання: Навчальний посібник /М.Д. Чемич, Н.І. Ільїна, А.О. Сніцарь та ін. – Суми: Вид-во СумДУ, 2000. – 175 с.

  6. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. – Ростов н/Д: Феникс, 2001. – 959 с.


9 Завдання для самостійної підготовки:

  • робота з рекомендованою літературою та періодичними виданнями.



1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   ...   18


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка