Методичні рекомендації для викладачів з проведення лекцій для лікарів-інтернів спеціальності «інфекційні хвороби»




Сторінка17/18
Дата конвертації14.04.2016
Розмір4.05 Mb.
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   18
Тема. ДВЗ – синдром в інфекційній патології
1 Кількість годин – 2.
2 Актуальність теми: не може бути критичного стану, за якого не виник би ДВЗ-синдром різного ступеня вираженості. Це відбувається тому, що при всіх критичних станах спостерігається гіпоксія, гіповолемія, порушення метаболізму. Порушення свідомості різного ступеня тяжкості і різної природи залишаються однією з найважливіших форм патології, з якою лікар матиме справу завжди і скрізь.
3 Навчальна мета: висвітлити основи етіології та епідеміології, класифікацію, патогенез, клінічні прояви захворювання, лабораторну діагностику, принципи лікування, профілактичні заходи.
4 Матеріали та оснащення: план-конспект лекції, мультимедійне та комп’ютерне устаткування, архівні та теперішні історії хвороб, виписки з них.
5 Організаційна структура лекції



п/п

Основні етапи лекції

Тривалість

(хв)

1

Підготовчий етап:

  1. Організація лекції.

Функція – налаштування на продуктивну працю, усунення відволікаючих факторів.

Зміст – привітання, облік присутніх,

запитання щодо готовності до співпраці.


  1. Постановка навчальної мети.

Функція – конкретизація майбутньої роботи.

Зміст – доведення до групи навчальної мети.



5

2

Основний етап

  1. поняття ДВЗ-синдрому;

  2. види ДВЗ-синдрому;

  3. фактори, що спричиняють розвиток різних видів ДВЗ-синдрому;

  4. клініка різних етапів розвитку ДВЗ-синдрому;

  5. основні лабораторні та інструментальні методи обстеження;

  6. план лікувальних заходів при розвитку ДВЗ-синдрому;

  7. об’єм надання невідкладної допомоги

65

3

Заключний етап:

  1. Контроль рівня професійних знань.

Функція – визначення рівня засвоєних знань.

Зміст – індивідуальний контроль.



  1. Підведення підсумків лекції.

Функція – розкриття змісту помилок.

Зміст – аналіз типових помилок.



  1. Домашнє завдання з переліком тематичної і навчальної літератури.

Функція – довести напрям самостійної роботи.

Зміст – тема наступної лекції, рекомендована до нього література



10

6 Реферат (тези) лекції за планом

Дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові (ДВЗ - синдром)

Етіопатогенез



Активація згортання при ДВЗ- синдромі

Використання препаратів, що Активація

збільшують агрегацію тром- тромбоци-

боцитів (рифампіцин, адреналін, тарної ланки

норадреналін, епсілонамінока- гемостазу

пронова кислота, дицинон та ін.)



Васкуліти Вивільнення ф-ра Активація Утворення


Вілебранда згортання мікротромбів

Гіпоксичні пошкодження ендотелію

(стенокардія, серцева недостатність

з порушенням периферичного крово-

току, місцева механічна ішемія без

некрозу, шок)

Атеросклеротичні Контактна

бляшки, судинний ка- активація

тетер, штучні клапани тромбоцитів

серця, артеріовенозний

шунт і т.п.

Активація Попадання у кров великої кількості зовнішнього

тканинного тромбопластину (гемо- шляху плаз-

ліз, гнійні вогнища, активна макро- менного ге-

фагальна реакція) мостазу

Попадання у кровоток аналогів тканинного тромбоплас-

тину (масивна інфекція, використання бактерицидних

антибіотиків)

Поява імунних комплексів (інфек-

ційні хвороби, аутоімунні процеси)

Контактна активація ХІІ Активація внутрішнього шляху

фактору чужирідною поверхнею плазменного гемостазу

(катетера, шунта мембрани діалізатора та ін.)

Уроджена нестача



антитромбіну ІІІ

Набутий дефіцит АТ – ІІІ (інфекційна


хвороба, довготривале приймання гепарину Зменшення антикоагулянтного

хронічна патологія потенціалу



Геморагічний синдром при ДВЗ синдромі

Бактеріальні екзо- та ендотоксини Гемоліз, пухлини



Травма. Реакція АГ-АТ Емболія навколоплідною

рідиною

Д В З

Активація

Некроз фібринолізу



тканин


Агрегація Коагуляція

тромбоцитів фібриногену



Вивільнення Гіперплазмінемія



Тромбоцитопенія



тканинного Зменшення Використання

тромбо- ангіотрофічної факторів

пластину функції V, VI, VIII,

тромбоцитів IХ, ХIII



Лізосомальних Фібрино- Фібрино-



ферментів лізис генолізис

Пошкодження Підвищення

базальних проникності Гіпофібри- ПДФ

мембран ендотелію ногенемія

судин
Геморагічний

синдром



Механізм розвитку синдрому ДВЗ при менінгококемії
Менінгокок

Короткочасна бактеріємія



Розмноження та фіксування у судинному руслі шкіри





Токсемія Ураження судин шкіри

(локальний феномен

Санарелі-Швартцмана)


Геморагічний Пошкодження Накопичення Загальні

синдром тромбоцитів тканинних циркуляторні

метаболітів порушення

Гіперфункція



Активація системи згортання крові наднирників


Внутрішньосудинне згортання крові


Дисеміноване Локалізоване

(генералізований феномен



Санарелі-Швартцмана)


Наднирники

Інші органи Нирки Легені (с-м Уотерхауса-Фридеріксена)

Гостра


Ш О К надниркова

недостатність


С М Е Р Т Ь


Слід пам’ятати:

1 ДВЗ - синдром завжди вторинний, супроводжує (ускладнює) перебіг основного захворювання і не є самостійним захворюванням.

2 ДВЗ - синдром має «дозову» залежність від вираженості та тяжкості основного захворювання (чим тяжче захворювання, тим тяжчий ДВЗ-синдром).

3 ДВЗ - синдром виявляється поліорганними порушеннями.



Патофізіологічні стадії гострого ДВЗ (за Мачабелі)

1 Стадія гіперкоагуляції.

Виникає внаслідок надходження у кров великої кількості тромбопластину.

2 Стадія коагулопатії витрат:

– прискорення реакції тромбопластиноутворення;

- зменшення концентрації фібриногену, протромбіну, V, VIII, XIII факторів.

3 Стадія афібриногенемії, або стадія патологічного фібринолізу:
- зниження коагуляційного потенціалу крові;

- зменшення рівня антитромбіну ІІІ (кофактора гепарину).

4 Стадія репаративна, або стадія остаточного блоку судин.

Клінічні прояви ДВЗ-синдрому

1 Тромботичні явища (тромбози голок при взятті крові, катетерів, шунтів,


тромбоендокардит, утворення тромбів у пробірці з цитратом натрію).

2 Мікроциркуляторні розлади з порушенням функції внутрішніх органів, у


першу чергу нирок та печінки.

3 Геморагічний синдром, носові кровотечі, крововиливи в шкіру, кровотечі


маткові, шлунково-кишкові, крововиливи у внутрішні органи.

4 Анемічний синдром зниження гемоглобіну та еритропенія, пізніше


ретикулоцитоз.

5 Порушення гемодинаміки, ознаки шоку.



Діагностика клінічна

1 Тип кровоточивості (петехіальний та гематомний), численні кровотечі (навіть без локальних механічних пошкоджень), кровотечі з місць ін’єкцій.

2 Поєднання геморагічного синдрому з тромботичними реакціями.

3 Розвиток тромбозів та геморагій на тлі захворювання, відомого як індуктор ДВЗ-синдрому.

4 Розвиток гострої моно- чи поліорганної недостатності.

5 Ознаки шоку.



Лабораторні методи діагностики ДВЗ-синдрому

1 Визначення “свідків” тромбоутворювання:

- розчинні комплекси фібрин – мономерів і продукти деградації фібрину. Досліджуються за допомогою методик: етаноловий тест, протамінсульфатний тест, визначення фібриногену В (бета –нафтоловий тест), клампінг - тест, ортофенантроліновий тест;

- зниження рівня тромбоцитів;

- збільшення рівня тромбоцитарних факторів у крові (3- та 4- пластиночні факктори). Ці фактори з’являються у крові як результат реакції вивільнення при агрегації тромбоцитів.

2 Визначення глибини “синдрому потреби”:

- зниження рівня тромбоцитів;

- зниження рівня антитромбіну ІІІ;

- зниження рівня плазміногена.

3 Орієнтуючі тести, що визначають “ час згортання крові”:

- активований парціальний (частково) тромбопластиновий час (каолін-кефаліновий час);

- аутокоагуляційний тест (редукований).

4 Тести, спрямовані на оптимізацію терапії:

- рівень антитромбіну ІІІ;

- рівень плазміногена;

- рівень розчинних комплексів фібрин – мономерів і продуктів деградації фібрину;

- агрегація тромбоцитів;

- рівень фактору Віллебранда.

Таблиця 1

Мета діагностики

Лабораторні тести

Стадії ДВЗ







1

2

3

4

Загальнокоагуляційний потенціал

Оцінка мікроциркуля­цій­но- тромбоцитарного гемостазу


Оцінка загальної тромбоплас­ти­нової активності

Оцінка витрат факторів згортання крові

Оцінка антикоагулянтної активності

Знаходження розчинних циркулюючих компонентів фібрин-мономера

Оцінка ступеня відкладення фібрину в мікроциркулятор­ному руслі



Час згортання

Час рекальцифікації

Тромбоцитів

Час кровотечі за Д’юком

Дефіцит основан.крові (ВЄ)

Співвідношення венозного та капілярного Нt

Витрата протромбіну

Активований парціальний тромбопластиновий час

Ф-р І (фібриноген)

Ф-р ІІ (протромбін)

Ф-р V

Ф-р VІІІ


Ф-р ХІІІ (ФСФ)

Антитромбін ІІІ

Вільний гепарин

Етаноловий тест паракоагуляції


Кількість еритроцитів

Мазок перифер. крові на наявність фрагментованих та зруйнованих еритр.



З

З

ПН



Н

-1-7


+3%
НП

НП
ПН

ПН

ПН

НП



Н

Н

НЗ



+

Н

-



ЗП

ЗП

НЗ



Н

-8-15


різни­­ця>4

З

ПЗ


З

НЗ
НЗ


НЗ
НЗ

НЗ

НП



+

НЗ

+



П

П

З



П

-15


-
З

З

З


З
З
З
З

З

З



-

З

+



П

П

ЗН



Н

+2

Н


Н

Н
НП

НП

Н

НП



Н

Н

Н



Н

ЗН

-



Оцінка фібринолізу

Ступінь та швидкість лізису згустка

Лізис згустка суглобулінової фракції ПДФ



-
-

Н


П
П

+


П
П

+

+


Н- норма; З - скорочення часу або зниження показника; П- подовження або підвищення часу.

“+” - наявність; “-“ – відсутність ; НП, ПН, НЗ, ЗН - послідовність змін.


Таблиця 2

Критерії лабораторної діагностики ДВЗ - синдрому

Тест

Форма ДВЗ

Гостра

Підгостра

Хронічна

Кількість фібриногену, мг %

Різко зменшена < 100

Помірно зменшена 100 <…<170

Нормальна або

Збільшена



Кількість тромбоцитів

< 100000

1,0 х 105 <…< 1,8 х 105

Норма або збільшена

Активований частко-вий тромбопластин, час, с

Різко збільшений > 70

Збільшений 50-70

Скорочений або норма

Активований час рекальцифікації, с

> 100

80-100

Скорочений або норма

Протромбіновий індекс, од.

Зменшений < 50

Зменшений 50-80

Нормальний або збільшений

Етаноловий тест (РКМФ)

Негативний

Негативний

“+” або “-“


Тест з протамін-сульфатом

+

+


+

Тест злипання стафілококів (ФДП)

“+” у високому розведенні

“+” у високому розведенні

“+” у високому та се-редньому розведенні

Імунологічний мкг/кг

> 100

60-100

10-60

Зміст вільного Нb у плазмі

Різко підвищений

Значно підвищений

Підвищений


Зміна форми еритроцитів

Наявність шипо-, щи-то- та дископодібної форми

Наявність шипо-, щ-ито- та дископодібної форми

Наявність шипо-, щи-то- та дископодібної форми

Кількість ретикулоцитів

-

Збільшена

Збільшена


Час згортання крові

Різко подовжений

Подовжений

Скорочений або в нормі

Агрегація тромбоц.

Різко знижена

Знижена

Збільшена


Адгезивність тромбоцитів

Різко знижена

Знижена

Збільшена



Деякі показники та їх значення

Антитромбін ІІІ

Норма 85-110%:

а) <80% :

дефіцит АТ ІІІ з народження, синдром витрат при ДВЗ - синдромах, тромбозах;

30

б) > 115%:



хронічний ДВЗ-синдром, накопичення патологічних

антитромбінів (ПДФ).

Агрегація тромбоцитів методом фотометрії

Норма 55-145% від потрібної ( порівняно з донором):

1 Порушені усі параметри агрегації: тромбоастенія Гланцмана, есенціальна

атромбія ІІ типу.

2 Немає 2-ї хвилі агрегації: тромбоцитопатія.

3 Ізольоване порушення ристоміцин-агрегації: хвороба Віллебранда або

тромбоцитодистрофія Бернара-Сул’є.

Спонтанна агрегація: різка активація згортання крові (ДВЗ - синдром, тромбози).


Агрегація тромбоцитів гемолізат-агрегаційним тестом

Норма: - при високій концентрації – 11-17 с.,

- при низький – 40-50 с.

1 Скорочення часу при низький концентрації: активація гемостазу (ДВЗ -

синдроми, тромбози);

2 Подовження часу при високій концентрації: гіпоагрегація (тромбоцитопатії

уроджені або набуті – ДВЗ-синдром).

Клампінг-тест

Норма 2,4 мг%.

Підвищення рівня – ДВЗ - синдром, тромбози, лікування стрептокіназою.


Лікування

Основні принципи терапії ДВЗ - синдрому:

- посилити антикоагулянтну активність (вплив на плазмову ланку гемостазу);

- посилити антиагрегантну активність (вплив на тромбоцитарну ланку гемостазу);

- вилучити надлишок активаторів згортання;

- посилити лізис тромбів, що утворилися;

- вилучити токсини та патологічні продукти, що утворилися при згортанні крові.
Гепарин

Показання: для антикоагулянтної дії.

Доза, спосіб введення: 10000 ОД в 2-4 прийоми п/ш, в навколопупкову ділянку.

Критерії його ефективності: гіпотензивний, діуретичний ефект, покращання

реології крові.
Фраксипарин

Показання: див. Гепарин.

Доза, спосіб введення: 2500 ОД п/ш.

Критерії його ефективності: пролонгована дія, покращення реології крові.

Трентал

Показання: антиагрегант.



Доза, спосіб введення: 300-1200 мг на добу.

Критерії його ефективності: покращення реологічних показників.


Свіжозаморожена плазма

Показання: тяжкий перебіг ДВЗ, гостра форма, з метою спинення кровотечі.

Доза, спосіб введення: 700-1000 мл в/в.

Критерії його ефективності: підвищення рівня АТ ІІІ та плазміногена, а також факторів згортання крові та природних антиагрегантів.


Реополіглюкін

Показання: покращення реологічних властивостей крові.


Контрикал

Показання: інгібітори протеолізу.

Доза, спосіб введення: 1000 -2000 ОД/кг/добу.

Критерії його ефективності:зменшення активності протеолітичних ферментів.


ГК (преднізолон)

Показання: для зменшення загального периферичного опору, попередження зменшення об’єму плазми.

Доза, спосіб введення: 10-30 мг/кг.

Критерії його ефективності: зменшення загального периферичного опору, попередження зменшення об’єму плазми.


7 Контрольні питання:

1 Які фактори обумовлюють розвиток геморагічних ускладнень при ДВЗ-синдромі?

2 Надлишок вмісту якого з факторів викликає значне подовження часу згор­тання крові (гіпокоагуляцію)?

3 У якому випадку можно впевнено обговорювати діагноз ДВЗ - синдрому?


8 Список рекомендованої літератури

1. Возіанова Ж. І. Інфекційні і паразитарні хвороби: У 3 т. - К.: Здоров'я, 2001. – Т. 3 – С. 390-421.

2. Чемич М.Д., Ільїна Н.І. Невідкладні стани в клініці інфекційних хвороб: Навчальний посібник для студентів вищих медичних закладів освіти 3-4-го рівнів акредитації. - Суми: Вид-во СумДУ, 2000. – 157 с.

3. Інфекційні хвороби в загальній практиці та сімейній медицині / За ред. М.А. Андрейчина. – Тернопіль: ТДМУ, 2007. – С. 435-442.

4. Інфекційні хвороби: класифікація та схеми діагностики: Навчальний посібник для студентів вищих медичних закладів освіти 3-4-го рівнів акредитації / М.Д.Чемич, З.Й.Красовицький та ін. - Суми: Вид-во СумДУ, 2000. – 205 с.

5. Інфекційні хвороби: ситуаційні завдання: Навчальний посібник / М.Д. Чемич, Н.І.Ільїна А.О.Сніцарь та ін. - Суми: Вид-во СумДУ, 2000. – 175 с.

6. М.М. Пєший. Невідкладна допомога в педіатричній практиці: Навчальний посібник для студентів і лікарів-інтернів вищих медичних навчальних закладів 3-4-го рівнів акредитації. – Полтава, 2000. С. 47-48.

7. Инфекционные болезни: Учебник / Е.П. Шувалова, М.М. Антонов, Т.В. Антонова и др. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2001. – 959 с.

8. Актуальные проблемы гемостазиологии / Под ред. акад. Б.В.Петровского, акад. Е.М.Чазова, С.В.Андреева. - М.: Здоровье, 1981. – 500 с.

9. Воробьев П.А. Синдромы диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. - М.: Здоровье, 1996. – 300 с.


9 Завдання для самостійної підготовки:

- робота з рекомендованою літературою та періодичними виданнями.




1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   18


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка