Методичні рекомендації для викладачів з проведення лекцій для лікарів-інтернів спеціальності «інфекційні хвороби»




Сторінка7/18
Дата конвертації14.04.2016
Розмір4.05 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   18

Характерною ознакою цього карбункула є його безболісність навіть при вколюванні голкою. Це пов’язують із своєрідною запально-некротичною реакцією без нагноєння. За цей час підшкірна клітковина під струпом інфільтрується, утворюється безболісний щільний набряк.

Навпаки, навколо карбункула з’являється м’який, желатиноподібний набряк, який поступово зникає у здорових тканинах. Шкіра тут бліда або синюшна. При постукуванні пальцем у ділянці набряку, з’являється драглистоподібне дрижання – симптом Стефанського. Ділянка набряку – неболюча.

Особливості сибіркового карбункула

1 Зональність (центр – чорний струп, навколо вінчик із дочірніх пухирців, зона запалення та інфільтрації, зона набряку).

2 Анестезія місцева.

3 Гній відсутній.

4 Стефанського симптом.

Карбункул локалізується на відкритих ділянках тіла. При локалізації карбункула на голові, шиї, обличчі, слизовій оболонці порожнини рота перебіг хвороби більш тяжкий. При локалізації карбункула у ділянці губ – набряк може поширюватися на дихальні шляхи і призвести до асфіксії.

У кінці першої доби або на 2-й день захворювання спостерігається підвищення температури до 39-400С, тахікардія, загальна слабкість, головний біль. Гарячка тримається 5-7 днів. Струп починає відпадати з кінця 2-4 тижня, невеликими ділянками, залишаючи рубець. Процес загоєння може тривати 2-3 міс.

Едематозний (набряковий) варіант – зустрічається дуже рідко – характерно утворення набряку без карбункула на місці інокуляції збудника. Але на місці найбільшого набряку швидко з’являються ділянки некрозу. Частіше уражаються щоки і повіки. Спостерігається висока гарячка. При ущільненні набряку виникають пухирці і подальший розвиток уже йде як і при карбункульозній формі.

Бульозна форма – на місці вихідних воріт виникають пухирі, які наповнені геморагічною рідиною. Виражена гарячка і свербіж шкіри. Через тиждень пухирі лопаються і відкривають виразкові поверхні, потім формується струп, який оточений жовтуватою гнійною плівкою і темно-червоним валом. Перебіг такий же як і карбункула.

Еризипелоїдний варіант – характерне утворення великої кількості пухирів, розміщених на гиперемійованій набряклій основі. Потім пухирі лопаються, виразки вкриваються чорним струпом, подальший перебіг як і при карбункульозній формі.

Шкірна форма сибірки може ускладнитися вторинним сепсисом.

Сибірковий сепсис, для нього характерно

- тяжкий перебіг;

- геморагічні висипання;

- судоми, іноді збудження;

- гарячка, у кінцевій стадії зниження температури;

- кровотеча із носа, ясен, шлунка, матки і т.д.;

- інфекційно-токсичний шок;

- порушення свідомості;

- менінгеальний синдром;

- синдром Уотерхауза-Фрідеріксена;

- уявне покращення стану і смерть.

Легеневий варіант – дуже тяжкий стан;

- біль у грудній клітці, задишка;

- кашель з відходженням рідкого пінистого серозно-геморагічного харкотиння (з часом воно приймає желеподібний характер «малинове желе»);

- аускультативно і перкуторно – ознаки пневмонії;

- розвивається гострий набряк легень і ексудативний геморагічний плеврит;

- на 2-4-й день звичайно настає смерть;

- розвиток легеневої форми можливо і при повітряно-краплинному механізмі інфікування.


Кишковий варіант –


- початок гострий, з ріжучих болів у животі;

- висока гарячка з ознобом;

- кров’яне блювання і пронос;

- відсутність або зменшення перистальтики (парез кишок з ознаками непрохідності);

- перфорація кишечника, перитоніт.

Диференціальний діагноз

Карбункул, опіки, бешиха, еризипелоїд, туляремія, чума, сап, оперізувальним герпесом.
Діагностика

1 Клініка.

2 Епідеміологічний анамнез.

3 Лабораторні дослідження – беруть для дослідження вміст везикул, вміст карбункула, кров, харкотиння, блювотиння, кал.

Забір матеріалу, пересилку і дослідження проводять з дотриманням правил роботи при особливо небезпечних інфекціях.

3а Мікроскопія мазків пофарбованих за Грамом, а капсул за Романовським-Гімзою.

3б Бактеріологічне дослідження – висів на м’ясопептонний бульйон, агар, розчин Хенкса.

3в Біологічний метод – суспензію досліджуваного матеріалу вводять підшкірно білим мишам, гвінейським свинкам або кроликам. Після їх загибелі, через 2-3 доби проводять ідентифікацію виділених мікроорганізмів.

3а, 3б, 3в – ефективні у 50 % випадків.

4 Із прискорених методів використовують

- люмінісцентно-серологічний;

- виявлення капсулоутворення.

5 Шкірно-алергічна проба з антраксином (позитивна з кінця першого тижня захворювання)

- але може бути позитивною і у вакцинованих.

6 Для визначення термостабільного антигена збудника у різних матеріалах, сировині проводять реакцію термопреципітації Асколі.

Шматочок тканини, шкіри кип’ятять у фізрозчині, фільтрують, потім додають стандартну преципітуючу сироватку. При позитивній реакції на межі рідин утворюється мутно-біле кільце.

Лікування

1 Обов'язкова госпіталізація, ізоляція.

2 Специфічна терапія – протисибірковий імуноглобулін.

Добова доза при легкому перебігу – 20 мл

середньотяжкому – 40 мл

тяжкому – 60-80 мл.

Імуноглобулін вводять в/м за методом Безредько, при необхідності його вводять повторно через 1-2 дні до клінічного покращення, доходячи курсову дозу до 400 мл при дуже тяжкому перебігу.

3 Етіотропна терапія

Найбільш частіше із антибіотиків використовують бензилпеніцилин по 200000- 300000 ОД/кг на добу кожні 3 години.

Напівсинтетичні пеніциліни: оксациліна натрієву сіль (до 8 г за добу), ампіциліна натрієву сіль (до 4-6 г за добу);

тетрациклінового ряду – морфоциклін 0,3-0,5 – 4 р. в/м або 2-3 р. в/в;

аміноглікозиди – гентаміцина сульфат 1-2 мг/кг 3 рази на добу в/м;

макроліди – олеандоміцина фосфат – до 2 г в/м або в/в.

Тривалість лікування АБ – до отримання виразного клінічного ефекту (зменшення набряку, зменшення росту карбункула, нормалізація температури), але не менше 8-10 днів.

4 Патогенетична терапія:

- дезинтоксикація (реополіглюкін, полііонні розчини);

- діуретики;

- антигістамінні препарати;

- глюкокортикоїди показані при ІТШ.

Місцеве лікування при сибірковому карбункулі не проводиться. Хірургічне втручання протипоказане – веде до генералізації процеса.

Виписування

При шкірній формі – після відпадіння струпів, епітелізації і рубцювання виразок.

При генералізованій формі – клінічне видужання, дворазове негативне бактеріологічне дослідження, харкотиння, крові, сечі, кала - проведене з інтервалом у 5 днів.

Профілактика

- По відношенню до хворого:

госпіталізація, ізоляція – окремий посуд, халати, предмети догляду;

при генералізованій формі (легеневий і кишковий варіанти – окремий персонал, спеціальні халати, резинові рукавиці, ватно-марлеві маски і окуляри-консерви.

Трупи померлих не розтинають.

- Механізм передавання

дезінфекція розчином ртуті дихлорида (сулеми) 1:500 у суміші з 3 % фенолом;

перев’язувальний матеріал спалюють;

посуд кип’ятять у 2 % р-ні соди.

- По відношенню до хворих тварин

- лікування хворих легеневою формою;

- тварин з тяжкою формою захворювання забивають, трупи спалюють;

- приміщення – дезінфекція креозолом або 5 % формаліном;

- профілактична вакцинація здорових тварин;

- сировина (шерсть, шкури) підлягають камерній пароформаліновій дезінфекції.

- Контактні (у контакті з хворими тваринами, інфікованим матеріалом)

медичне спостереження 14 днів,

введення протисибіркового імуноглобуліна дорослим – 20 мл, підліткам – 10 мл, дітям – 5 мл.

- Сприятливе населення

вакцинація сухою живою вакциною СТІ, нашкірно, одноразово. Ревакцинація щорічна.

Плановій вакцинації підлягають робітники м’ясокомбінатів, які переробляють сировину і шерсть, баклабораторій, ветеринарної служби.
7 Контрольні питання:

1 Особливості збудника сибірки.

2 Класифікація сибірки.

3 Клініка шкірної форми сибірки.

4 Клініка легеневої форми сибірки.

5 Клініка генералізованої форми сибірки.

6 Методи лабораторної діагностики.

7 Диференційна діагностика сибірки.

8 Лікування сибірки.

9 Протиепідемічні заходи при сибірці.


8 Список рекомендованої літератури

  1. Андрейчин М.А., Копча В.С. Біотероризм: Медична протидія. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2005. – C. 69-181.

  2. Возіанова Ж.І. Інфекційні і паразитарні хвороби: У 3 т. - К.: Здоров'я, 2003. - Т. 3. – С. 181-209.

  3. Івахів О.Л., Грицко Р.Ю, Кіселик І.О. Кабінет інфекційних захворювань: Навчальний посібник. - Тернопіль, 2006. – 233 с.

  4. Інфекційні хвороби: класифікація та схеми діагностики: Навчальний посібник для студентів вищих медичних закладів освіти 3-4-го рівня акредитації / М.Д. Чемич, З.Й. Красовицький та ін. – Суми: Вид-во СумДУ, 2000. – 205 с.

  5. Інфекційні хвороби: ситуаційні завдання: Навчальний посібник / М.Д. Чемич, Н.І. Ільїна, А.О. Сніцарь та ін. – Суми: Вид-во СумДУ, 2000. – 175 с.

  6. Інфекційні хвороби у загальній практиці та сімейній медицині / За ред. М.А. Андрейчина. – Тернопіль: ТДМУ, 2007. – 500 с.

  7. Инфекционные болезни: Учебник / Е.П. Шувалова, М.М. Антонов, Т.В. Антонова и др. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2001. – 959 с.

9 Завдання для самостійної підготовки:

- робота з рекомендованою літературою та періодичними виданнями.



Тема. Правець. Сказ
1 Кількість годин – 2.
2 Актуальність теми: зумовлена особливостями правця, його повсюдне поширення, загальна чутливість, відсутність імунітету навіть після перенесеного захворювання, вкрай тяжкий перебіг з високою летальністю (і зараз гине 40-70 % захворілих). У багатьох країнах, що розвиваються, ще відсутня обов’язкова реєстрація правця, хоча на їх частку припадає переважна більшість захворілих на правець, а правець новонароджених залишається однією з основних причин дитячої смертності.

Проблема сказу пов’язана з неможливістю проведення лікування хвороби, що розвинулася. Основний метод боротьби зі сказом полягає у профілактичній профілактиці.


3 Навчальна мета: висвітлити основи етіології та епідеміології хвороб, патогенез, класифікацію, основні клінічні прояви, диференціальну діагностику хвороб, принципи лікування, профілактику та протиепідемічні заходи.
4 Матеріали та оснащення: план-конспект лекції, мультимедійне та комп’ютерне устаткування, архівні та теперішні історії хвороб, виписки з них
5 Організаційна структура лекції



п/п

Основні етапи лекції

Тривалість

(хв)

1

Підготовчий етап:

  1. Організація лекції.

Функція – налаштування на продуктивну працю, усунення відволікаючих факторів.

Зміст – привітання, облік присутніх,

запитання щодо готовності до співпраці.


  1. Постановка навчальної мети.

Функція – конкретизація майбутньої роботи.

Зміст – доведення до групи навчальної мети



5

2

Основний етап

1 Етіологія, епідеміологія хвороби.

2 Патогенез.

3 Класифікація.

4 Клінічні прояви захворювання.

5 Диференційний діагноз з захворюваннями, які супроводжуються судомним синдромом.

6 Лабораторна діагностика.

7 Принципи лікування.

8 Реанімаційні заходи при припиненні дихання.

9 Профілактичні заходи та препарати, які застосовують для специфічної профілактики



65

3

Заключний етап:

  1. Контроль рівня професійних знань.

Функція – визначення рівня засвоєних знань.

Зміст – індивідуальний контроль.



  1. Підведення підсумків лекції.

Функція – розкриття змісту помилок.

Зміст – аналіз типових помилок.



  1. Домашнє завдання з переліком тематичної і навчальної літератури.

Функція – довести напрям самостійної роботи.

Зміст – тема наступного лекції, рекомендована до нього література



10


6 Реферат (тези) лекції за планом

Правець (Tetanus)

Це гостре інфекційне захворювання, спричинене дією на організм токсину Clostridium tetani, з переважним ураженням певних структур нервової системи, внаслідок чого розвивається тонічна напруга скелетних м’язів і періодичні генералізовані судоми.

Хвороба відома з давнини. Вперше клініку правця описав Гіпократ (ІІІ-ІV ст. до н.е.). У ХІХ ст. думку про інфекційну природу правця висловили М.І.Пирогов і Т.Більрот. Збудника правця вперше виявили та описали незалежно один від одного Н.Д.Монастирський і А.Ніколайєр. У 1890 році отримано токсин правцевої палички Е.Берінгом і С.Кітазото.

Актуальність правця зумовлена його поширеністю, високою чутливістю та відсутністю імунітету навіть після перенесеної хвороби, тяжким перебігом з високою летальністю. Щороку в світі на правець хворіють біля 500 000 чоловік. Однак ці дані приблизні, оскільки в багатьох країнах відсутня обов’язкова реєстрація правця.

Етіологія. Збудник правця - Clostridium tetani відноситься до роду Clostridium, родини Bacillacеae. Це грампозитивна паличка довжиною 4-12 мкм, завширшки 0,3-1 мкм. Має О- і Н-антигени. За Н-антигеном поділяється на 10 серологічних варіантів Анаероб.Температурний оптимум – 370С. Культивується на середовищі Кітта-Тароцці, Теллока, Мюллера. У зовнішньому середовищі правцева паличка утворює спори. Вегетативні форми виробляють екзотоксин – одну з найсильніших біологічних отрут, що по силі дії поступається тільки ботуліничному токсину. Токсин має білкову природу і складається з трьох фракцій: тетаноспазміну, найбільш агресивної фракції, який має тропність до ЦНС, тетанолізину, який спричиняє гемоліз еритроцитів, та низькомолекулярної фракції, яка посилює секрецію ацетилхоліну в нервовом’язових сполученнях. Токсин інактивується при температурі + 600С, за дії кислот та основ. Вегетативні форми нестійкі в зовнішньому середовищі, швидко гинуть за дії кисню, сонячного світла, різних дезінфікуючих речовин. Спори мають високу стійкість: витримують нагрівання при + 1200С – до 2 годин, автоклавування при + 1200 С – до 15 хв. У висушеному стані спори здатні зберігати життєздатність до 10-15 років.

Епідеміологія. Правцева паличка широко поширена у довкіллі. Джерело інфекції – свійські та дикі тварини (переважно травоїдні), в кишечнику яких визначаються вегетативні форми мікробів.

Механізм зараження – рановий. Вхідні ворота інфекції – ушкоджена шкіра і слизові оболонки. Зараження відбувається при попаданні в рану збудника разом з грунтом, який являється основним фактором передавання цієї інфекції.

Головною причиною правця є дрібні побутові травми – уколи стоп, скалки, подряпини від свійських тварин і птахів, садна тощо. Сільські мешканці хворіють частіше за міських. Можливе зараження через медичний інструментарій, одежу, взуття, на які разом з пилом потрапляють спори збудника правця. Тому зараження можливе під час операцій, пологів, абортів, при опіках, відмороженні тощо.

Патогенез. Вхідні ворота – ушкоджена шкіра або слизові оболонки. Обов’язковою умовою є наявність анаеробних умов у рані, що сприяє продукції токсину. Останній через кров, а також по руховим волокнам переферичних нервів потрапляє в спинний і довгастий мозок, де фіксується і знімає гальмуючу дію зі вставних нейронів полісинаптичних рефлекторних дуг на мотонейрони. Внаслідок цього з мотонейронів на м’язи безперервно надходять імпульси збудження, які виникають як спонтанно, так і під впливом неспецифічних подразників (світло, шум і т.д.). М’язи перебувають у стані постійної ригідності, яка посилюється періодичними клоничними судомами. Крім того, під впливом правцевого токсину зменшується виділення ацетилхоліну нервовими закінченнями, що веде до посилення пропускної здатності імпульсів з мотонейронів на м’язи.

Класифікація правця

І За механізмом зараження:

- травматичний (рановий);

- внаслідок запальних процесів;

- криптогенний (вогнище не виявляють).



ІІ За ступенем поширення судом:

а) генералізований;

б) місцевий:

- локалізований;

- місцевий паралітичний правець Розе;

- головний правець Бруннера.



ІІІ За тривалістю перебігу:

а) блискавичний (до 1 доби);

б) гострий;

в) підгострий.



ІV За тяжкістю перебігу:

- легкий;

- середньої тяжкості;

- тяжкий;

- дуже тяжкий.

Як окрему клінічну форму виділяють правець новонароджених.

Формулювання діагнозу: рановий генералізований правець, середнього ступеня тяжкості. Інфікована рана лівої гомілки.

Клініка. Інкубаційний період коливається в межах 1-20 днів, найчастіше 1-2 тижні. Початок гострий. Іноді можливий продром: загальне нездужання, тягнучі болі в рані, фібрилярні посмикування оточуючих рану м’язів.

Перша ознака правця – тонічне напруження жувальних м’язів (тризм), затруднене відкривання рота. Далі з’являється “сардонічна посмішка” внаслідок спазму мімічних м’язів і дисфагія (внаслідок скорочення м’язів глотки). Це класична тріада. Ураження м’язів відбувається за нисхідним типом: з’являється ригідність потиличних м’язів, далі – довгих м’язів спини, поперека. Характерне положення хворого на спині з запрокинутою назад головою та піднятою над ліжком поперековою частиною – опістотонус. Пізніше з’являється напруження м’язів живота і кінцівок. Особливостю ураження м’язів при правці є постійний гіпертонус, залучення в процес тільки великих м’язів кінцівок (м’язи передпліччя, кисті не вражаються), сильні м’язові болі. У розпалі хвороби під впливом будь-яких тактичних, слухових, зорових подразників виникають загальні тетаничні судоми тривалістю від кількох секунд до хвилини. Напади судом супроводжуються гіпертермією, потовиділенням, гіперсалівацією, тахікардією. Свідомість збережена протягом всієї хвороби.



Критерії тяжкого перебігу хвороби:

  • короткий інкубаційний період ( лише 7 днів );

  • короткий період початкових проявів ( від перших симптомів до появи генералізованих судом ) – менше 5 днів;

  • часті генералізовані судоми ( декілька протягом години );

  • гіпертермія;

  • тахікардія ( пульс > 120-140 хв);

  • локалізація рани на голові.

Місцевий правець. Місцевий правець Розе виникає при пораненні в голову ( обличчя ) або шию. Перший симптом – параліч n. facialеs на боці ураження. Тризм з’являється пізніше. Виникають судоми m. sternocleidomastoideus, параліч м’язів очного яблука та повік на стороні ураження, параліч м’якого піднебіння з одного боку. Можливе порушення мови, ковтання. Головний правець Бруннея виникає при пораненні голови з ушкодженням головного мозку, вражається VII пара черепних нервів. Виникають судоми м’язів обличчя, шиї, спазм ковтання і міжреберних м’язів, діафрагми, що може призвести до смерті.

Правець новонароджених розвивається внаслідок інфікування через пуповину. Інкубаційний період 1-3 дні. Перші ознаки – зміна поведінки немовля. Воно стає неспокійним, не може смоктати, кусає сосок. Шкіра обличчя поморщена, дитина постійно плаче, губи сжаті, куточки рота опущені, рот растягнутий. Поступово зростає напруження м’язів шиї, спини, живота, кінцівок. Характерна поза: голова запрокинута, кисті сжаті в кулачки і зігнуті в запя’стках, передпліччя зігнуті в ліктьових суглобах. Швидко приєднуються судоми, підвищується температура тіла до 41-420 С. Летальність сягає 90-100 %.

Ускладнення правця:

  • переломи хребта, кісток, розриви м’язів;

  • асфіксія;

  • ателектаз легенів;

  • емболія легеневої артерії;

  • крововиливи у речовину мозку;

  • інфаркт міокарда, міокардит;

  • дегідратація;

  • вторинні інфекції ( пневмонія, сепсис ).

Діагностика правця

Загальний аналіз крові – нейтрофільний лейкоцитоз, зсув формули вліво.

Специфічна діагностика –бактеріоскопія вмісту рани, посів на відповідне поживне середовище (кров’яний агар, середовище Кітта-Тароцці). Біологічна проба на білих мишах (реакція нейтралізації ) для виявлення токсину.

Критерії діагнозу:

  • наявність травми;

  • наявність класичної тріади (тризм, сардонічна посмішка, дисфагія);

  • тонічне напруження скелетних м’язів;

  • гіпергідроз, гіперсалівація;

  • тетанічні судоми, що періодично виникають на фоні загального гіпертонусу;

  • збереження свідомості.

Принципи лікування правця:

  • обов’язкова госпіталізація;

  • обов’язкова ревізія і хірургічна обробка рани;

  • забезпечення ретельного догляду і повноцінного харчування;

  • зменшення судомного синдрому;

  • підтримка гомеостазу;

  • боротьба з гіпертермією;

  • адекватна вентиляція легенів;

  • попередження і лікування ускладнень.

Для нейтралізації токсину внутрішньом’язово вводять протиправцеву кінську сироватку ( доза 100000 -200000 ОД ) або протиправцевий імуноглобулін кінський – до 10000 ОД, людський – 500-3000 ОД.

Протисудомна терапія – важливий компонент лікування. Літичні суміші підбираються індивідуально. Звичайно вводять 2 % розчин хлоралгідрату в клізмі по 50-100 мл 3-4 рази на добу. Літичну суміш ( аміназин 2 % - 2 мл, промедол 1% - 1 мл, дімедрол 1% - 2 мл ) вводять внутрішньом’язово 3 рази на добу.

Для попередження вторинної інфекції призначають антибіотики.

Специфічна профілактика проводиться в плановому порядку вакциною АКДС, починаючи з 3-місячного віку. АКДС ( містить очищений правцевий анатоксин ) вводять у дозі 0,5 мл тричі з інтервалом 30-45 днів. Ревакцинацію проводять через 1,5 – 2 роки після закінчення вакцинації, потім у 6 і 11 років. У 16 років і в подальшому кожні 10 років ревакцинують АДС-М-анатоксином ( 0,5 мл ).

При травмах, опіках ІІ-ІV ст., укусах тварин, пологах вдома проводять екстренну профілактику правця. Раніше вакцинованим вводять протиправцеву сироватку ( 300-6000 МО ). Невакцинованим проводять активно-пасивну імунізацію: внутрішньом’язово вводять 1 мл анатоксину, через 30 хв у другу частину тіла – 3000 МО протиправцевої сироватки. У подальшому активну імунізацію проводять за звичайною схемою.


7 Контрольні питання:

1 Етіологія, епідеміологія хвороби.

2 Патогенез.

3 Класифікація.

4 Клінічні прояви захворювання.

5 Диференційний діагноз з захворюваннями, які супроводжуються судомним синдромом.

6 Лабораторна діагностика.

7 Принципи лікування.

8 Реанімаційні заходи при припиненні дихання.

9 Профілактичні заходи та препарати, які застосовують для специфічної профілактики.



1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   18


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка