Методичні рекомендації з написання історії хвороби з внутрішньої медицини для студентів та викладачів




Сторінка2/11
Дата конвертації14.04.2016
Розмір0.93 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

ПАСПОРТНА ЧАСТИНА


В ній зазначається прізвище, ім’я та по-батькові хворого, його вік і стать, місце роботи та професія; вказується дата поступлення в лікувальний заклад, а також діагноз при поступленні.

Ці дані дозволяють запідозрити патологію, яка є характерною для певного віку та статі. У молодому віці частіше зустрічаються гостра ревматична лихоманка, вроджені вади серця, симптоматичні гіпертензії, цукровий діабет 1 типу, тощо. Для осіб старшого віку більш характерні гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця, серцева недостатність, остеоартроз, хронічне обструктивне захворювання легень, хронічна хвороба нирок. Серед жінок частіше поширені системні хвороби сполучної тканини, за винятком системних васкулітів, які частіше спостерігаються у чоловіків.

Місце роботи та професія можуть містити важливу інформацію щодо професійних шкідливостей, що можуть спричинити виникнення та прогресування хвороби. Наприклад, робота з хімічними речовинами може спонукати розвиток токсичного гепатиту, праця в умовах радіоактивного випромінювання може спричинити розвиток злоякісних пухлин різної локалізації, психоемоційні перевантаження можуть призвести не тільки до нервово-психічних розладів та депресії, але й до дестабілізації ішемічної хвороби серця та гіпертонічної хвороби тощо.

Діагноз під час поступлення (скерування) може слугувати основою для постановки попереднього діагнозу, оскільки базується на основі даних, отриманих при першому контакті хворого з лікарем.


СКАРГИ ХВОРОГО


Скарги хворого описуються на момент поступлення пацієнта до клініки. Якщо студент курує пацієнта, що вже лікується, то на момент курації основні чи типові скарги можуть бути відсутні. У цих випадках слід подавати скарги на момент поступлення до клініки та на момент курації, оскільки інакше буде важко обґрунтувати діагноз. Скарги перераховуються систематизовано: спочатку описуються основні скарги, які були приводом до госпіталізації, потім другорядні, які можуть бути пов’язані як з основною хворобою, так і з супутнім ураженням. Слід звернути уваги, що у клініці переважно лікуються пацієнти, що мають декілька супутніх коморбідних станів. Тому під час опису скарг важливо чітко виокремити скарги, зумовлені основною хворобою. Скарги необхідно групувати щодо ураженої системи або органа, адже саме вони дозволяють запідозрити хворобу. Всі скарги повинні бути деталізовані і уточнені, із зазначенням умов виникнення або посилення, тривалості, періодичності, умов чи засобів, які зменшують їх інтенсивність тощо.

Правильне повне описання скарг пацієнта дозволяє чітко окреслити хвороби, які можуть бути виявлені у пацієнта.



Больовий синдром: локалізація болю, характер, інтенсивність, іррадіація, умови виникнення або посилення, тривалість, періодичність, умови чи засоби, які зменшують больовий синдром.

Кашель, наявність харкотиння, задишка чи ядуха, зміна голосу, біль в грудній клітці, кровохаркання, лихоманка є домінуючими скаргами у пацієнтів з патологією органів дихання.

Приклад: Скаржиться на кашель з виділенням невеликої кількості слизисто-гнійного мокротиння, більше в ранковий час, який турбує впродовж останніх двох років в осінньо-зимовий період.

Для хворих із ураженнями системи кровообігу частими скаргами є біль за грудиною чи в ділянці серця, відчуття серцебиття або перебоїв в роботі серця, задишка, набряки.

Приклад: Скаржиться на біль за грудиною пекучого характеру середньої інтенсивності, який іррадіює в ліву руку, тривалістю до 5 хвилин, виникає після інтенсивного фізичного навантаження та проходить самостійно після відпочинку і спостерігається останні два місяці.

При хворобах системи травлення хворий може скаржитися на абдомінальний біль, порушення апетиту, диспепсичні явища, зміну частоти та характеру випорожнень.

Приклад: Скаржиться на відчуття тяжкості та переповнення у надчеревній ділянці, нудоту без блювоти, відрижку повітрям, які виникають через 15-20 хвилин після їжі і проходять самостійно через 30 хвилин.

При хворобах сечовидільної системи скарги включають, крім больового синдрому, зміни характеру сечовипускання, кількості сечі та її характеристики (колір, прозорість), набряки.

Хворі з патологією опорно-рухового апарату скаржаться на біль, порушення ходи та постави, конфігурації та рухомості суглобів.

Скарги на загальну слабість, швидку втомлюваність, пітливість не є специфічними і можуть зустрічатися при будь-якій нозології, але можуть бути підставою для встановлення діагнозу астено-вегетативного синдрому.


ІСТОРІЯ ДАНОЇ ХВОРОБИ (Anamnesis morbi)


Цей розділ є край важливим для обґрунтування діагнозу. Його необхідно розпочати з детального опису перших ознак хвороби та подальшого її перебігу аж до дня курації. Перебіг хвороби слід описувати в хронологічній послідовності, вказуючи динаміку скарг та симптомів, проведене лікування та його ефективність. Якщо діагноз було встановлено раніше, то необхідно вказати де, коли і хто його встановив. Куратор повинен подати дані про всі випадки стаціонарного та амбулаторного лікування і обстеження, попросивши переглянути попередні виписки або амбулаторну карту хворого. Слід зазначати, якими препаратами пацієнт лікувався під час стаціонарного лікування, на амбулаторному етапі. Завершуючи розділ, необхідно вказати причину та характер останнього загострення хронічної хвороби (час та перебіг виникнення основних симптомів) та причину даної госпіталізації. Слід звернути увагу, що потреба у госпіталізації має бути обґрунтованою, а практично кожен пацієнт госпіталізується вже після якихось діагностичних обстежень. Неприпустимо писати, що хворий сам звернувся в лікарню та був госпіталізований.

Хвороба розпочалася гостро, поступово чи непомітно. Перші симптоми (біль, кашель, набряки, підвищення температури тіла тощо), коли появились та за яких обставин (на роботі чи вдома, вдень чи вночі, після фізичного навантаження чи у спокої, після переохолодження, порушення дієти та ін.). Дії хворого: звернувся за медичною допомогою чи ні, лікувався самостійно чи за призначенням лікаря (якого?), попереднє лікування (обмеження фізичної активності, дієта (яка?), медикаментозні засоби (вказати, які препарати приймав, в яких дозах і скільки часу), ефективність (скарги та симптоми зникли, зменшилися, утримувалися, посилилися, з’являлися нові). Подальший перебіг хвороби (звертався за медичною допомогою - амбулаторною чи стаціонарною - коли, поставлений діагноз (ким?), призначене лікування з дозуванням та його ефективність).

Причина госпіталізації: погіршення стану (у чому конкретно воно виражалось?) у зв’язку із загостренням чи прогресуванням хронічної хвороби, появою нових скарг (яких саме?), планова госпіталізація для встановлення чи уточнення діагнозу (чому неможливо було встановити діагноз амбулаторно?), неефективність лікування. Слід зазначити, ким був скерований до стаціонару пацієнт: бригадою швидкої медичної допомоги, сімейним лікарем (терапевтом), вузьким спеціалістом.


1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка