Методичні рекомендації з написання історії хвороби з внутрішньої медицини для студентів та викладачів




Сторінка3/11
Дата конвертації14.04.2016
Розмір0.93 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

ІСТОРІЯ ЖИТТЯ (Anamnesis vitae)


У даному розділі коротко наводяться біографічні дані щодо місця народження, сім’ї, фізичного та розумового розвитку в дитячому віці, навчання та професійного анамнезу із зазначенням професійних шкідливостей, соціально-побутових умов проживання та харчування.

Для жінок слід вказати гінекологічний анамнез: початок менструації, характер, циклічність, кількість вагітностей та пологів, за наявності клімаксу – час настання та його перебіг.

Зазначити наявність у пацієнта шкідливих звичок: куріння (з якого віку, кількість сигарет або пачок на день (кількість пачко-років розраховується шляхом множення кількості років куріння на кількість пачок цигарок (20 штук), викурених за день), вживання алкоголю (з якого віку, вид напою, кількість, частота) (зловживанням вважається вживання більше двох доз алкоголю на день для чоловіків – 20 г (25 мл) в перерахунку на чистий етанол, що відповідає приблизно 60 мл 40˚ горілки, 200 мл 12˚ вина або 0,5 л 5˚ пива; для жінок ця доза є вдвічі меншою), наркотичних речовин (вид, з якого віку, як часто, в якій кількості).

Зазначити алергологічний анамнез (непереносимість ліків, харчових продуктів, сироваток, вакцин тощо; якщо спостерігалася, то коли і у якій формі проявлялася).

Перелічити основні перенесені раніше хвороби, травми, операції (в хронологічному порядку), окремо вказавши вірусний гепатит, венеричні хвороби, туберкульоз, СНІД.

Спадковий анамнез - стан здоров’я батьків та близьких родичів, на які хвороби хворіють.



Слід звернути увагу, що деякі моменти анамнезу життя мають знайти відображення у запропонованому плані лікування (наприклад, рекомендація зміни роботи, усунення шкідливих звичок, рекомендації консультацій в інших вузьких спеціалістів – гінеколога, психіатра тощо).

Отримані в цьому розділі дані дозволяють виділити фактори, які могли спричинити виникнення даної хвороби або обтяжити її перебіг.

Відставання у фізичному чи розумовому розвитку може бути проявом вроджених уражень. Слід звернути увагу на відносність даних про хвороби дитячого віку (вік пацієнта на час вступу до школи, служба у лавах армії) для виникнення чи прогресування хвороб пацієнтів похилого чи старечого віку.

Незадовільні умови проживання можуть спровокувати розвиток певних хвороб (сирість, пліснява – бронхіальна астма, холод і підвищена вологість – хвороби нирок, підвищена скупченість людей – гостра ревматична лихоманка, інфекційні хвороби). Особливості харчування можуть провокувати загострення хвороб травного тракту, нераціональне харчування призводить до розвитку ожиріння, атеросклерозу, подагри, білкової чи вітамінної недостатності (вегетаріанство, релігійні переконання).

Про значення професійних шкідливостей вже згадувалося у паспортній частині, проте вони могли мати місце у попередній трудовій діяльності, також важливими є умови праці (переохолодження, перегрівання, надмірна вологість, протяги сприяють ураженню легень та нирок, гіподинамія виступає чинником ризику ішемічної хвороби серця, підйом та перенесення вантажів або часта травматизація сприяють розвитку остеоартрозу).

Мено- та метрорагії часто є причиною залізодефіцитної анемії у жінок, клімакс (ранній – до 40 років, пізній – після 55 років, патологічний – наявна вираженість вегето-судинних, метаболічно-ендокринних та нервово-психічних розладів, що різко погіршує якість життя жінки) супроводжується урогенітальними розладами, підвищенням артеріального тиску, розвитком атеросклерозу та остеопорозу.

Куріння є чинником ризику розвитку ішемічної хвороби серця, хронічного обструктивного захворювання легень, атеросклеротичного ураження судин будь-якої локалізації, гастроезофагальна рефлексна хвороба, злоякісних пухлин легень, стравоходу та шлунка. Зловживання алкоголем призводить до розвитку хвороб шлунку та стравоходу, панкреатитів, алкогольної хвороби печінки, портального цирозу печінки, фолієво-дефіцитної анемії. Зловживання ін’єкційними наркотиками викликає не лише психічні розлади, але може призвести до гострого інфаркту міокарда (морфін) та інфекційного ендокардиту, зниження імунного статусу. Такі хворі є групою високого ризику розвитку СНІДу.

Наявність позитивного алергічного анамнезу передбачає обережність у призначенні будь-яких медикаментозних засобів, особливо з парентеральним шляхом введення та необхідність алергологічного обстеження, проведення проб на препарат (антибіотики).

Вказівка на наявність в анамнезі вірусного гепатиту, венеричних хвороб, туберкульозу та СНІДу зумовлена не лише епідеміологічними вимогами щодо пацієнтів, які перебувають у стаціонарі, а також зростанням поширеності цих хвороб. Слід пам’ятати, що його клінічні прояви СНІДу на початковому етапі не мають чіткої специфічної картини і можуть носити маску багатьох соматичних хвороб.

Зазначення перенесених раніше хвороб дозволяє виділити фактори ризику основного чи супутнього ураження (наприклад артеріальна гіпертензія та цукровий діабет – для виникнення ішемічної хвороби серця, перенесений вірусний гепатит може мати хронічний перебіг і призвести до розвитку цирозу або раку печінки, гостра рематична лихоманка призводить до виникнення набутих вад серця). Ці інформація має значення для призначення оптимального лікування за наявності супутніх хвороб (наприклад, нестероїдні протизапальні препарати мають ульцерогенну дію, підвищують артеріальний тиск, протипоказані при хронічній нирковій та печінковій недостатності, бета-адреноблокатори можуть спровокувати бронхообструктивний синдром у хворих з бронхіальною астмою та погіршити стан при хронічному обструктивному захворювання легень тощо).

Переважна більшість хронічних внутрішніх хвороб виникають на ґрунті певних генетичних дефектів, тому обов’язковим повинна бути вказівка на обтяжений чи необтяжений спадковий анамнез. Проте, часто навіть за умов спадковості, виявити такі зв’язки важко.

ОБСТЕЖЕННЯ ЗА ОРГАНАМИ ТА СИСИТЕМАМИ

Загальний огляд


Загальний стан хворого – задовільний, середньої важкості, важкий, дуже важкий, агональний (такі хворі не куруються студентами).

Задовільний стан характеризується помірними хворобливими проявами недуги, невиразним погіршенням самопочуття, активним положенням у ліжку. Задовільний стан є показанням для виписки пацієнта із стаціонару та продовження лікування амбулаторно (якщо потрібно).

Стан середньої важкості проявляється виразними порушеннями функціональної діяльності різних органів і систем, поганим самопочуттям, значним зменшенням працездатності, відсутністю апетиту, несприятливою динамікою симптомів хвороби.

Важкий стан проявляється виразними проявами патологічного процесу, зміною основних функцій організму – дихання, кровообігу, сечовиділення, діяльності травної і нервової систем.

Дуже важкий стан характеризується ускладненим перебігом хвороби, що може призвести до летального наслідку, різким погіршенням функціональної діяльності життєво важливих органів і систем, пасивним положенням пацієнта у ліжку, відсутністю апетиту, значними порушеннями дихання і кровообігу, тяжкими розладами в діяльності травної і сечовидільної систем, часто супроводжується втратою або потьмаренням свідомості, коматозними проявами. Агональний стан проявляється ознаками клінічної смерті (відсутність кровообігу та дихання, загальмована реакція зіниць на світло, різке зниження або відсутність артеріального тиску, відсутність пульсу на великих судинах, серцевих тонів, сухожилкових та очних рефлексів).

Порушення свідомості може виникати не лише під час безпосереднього ураження центральної нервової системи, але й за умов ниркової чи печінкової недостатності, сепсису, алкогольного чи наркотичного отруєння, інших інтоксикацій, гіпертермії, як ускладнення цукрового діабету, прояв гіпертензивного кризу. Свідомість – ясна, затьмарена, ступор (оглушення), сопор (заціпеніння), кома (відсутність свідомості), збудження, галюцинації (марення).
Слід описати положення в ліжку, яке займає пацієнт (у хворих з ліжковим режимом) – активне, пасивне (самостійно не може змінити), вимушене (яке покращує стан хворого або зменшує біль).

За умов задишки серцевого ґенезу характерне ортопное, при ексудативному плевриті хворий лежить на хворому боці, під час нападу бронхіальної астми – фіксує на опорі верхній плечовий пояс (стіл, спинка крісла, витягнені руки), при загостренні пептичної виразки - колінно-ліктьове положення, при жовчевій або нирковій кольці – неспокійна поведінка з постійною зміною положень.

Зміна положень спостерігається і за умов інших хвороб та уражень, що слід враховувати під час проведення диференційної діагностики (опістотонус характерний для правцю, при перитоніті пацієнт лежить на спині, при апендициті – з притягнутими до живота колінами, при ураженні хребта - на животі. при парезах та паралічах - нерухоме).
У решти хворих (з палатним режимом) описується постава – пряма, сутула, млява, зігнута та хода – рівна, стареча, спастична, «п’яна», «качина» тощо.

Порушення постави найчастіше зумовлене зниженням м’язового тонусу, згорблена «поза прохача» характерна для хвороби Бехтєрєва. З внутрішніх хвороб розладами ходи супроводжується В12-дефіцитна (перніціозна) анемія. Розлади ходи часто зумовлені неврологічними ураженнями – парезами, порушенням координації; «качина» хода характерна при коксартрозі (часто є супутнім ураженням осіб літнього та старечого віку) та вродженому вивиху стегна.
Вираз обличчя – бадьорий, спокійний, страждальницький (гримаса болю), апатичний, збуджений, маскоподібний (при енцефаліті), наявність тіків (у внутрішній медицині характерна для хореї при гострій ревматичній лихоманці). Вираз обличчя за звичай характеризує загальний стан хворого.

Обличчя – відповідає віку та статі, моложаве, старе, набрякле, місяцеподібне, вкрите потом, колір, специфічне (вказати яке).



Набряки на обличчі є характерними для ураження нирок та мікседеми, місяцеподібне блискуче обличчя з гірсутизмом характеризує синдром або хворобу Іценко-Кушинга.

Холодний піт на обличчі (чолі) спостерігається під час колапсу та інфаркту міокарда (кардіогенний шок), теплий – за гіпертермії.

Зміни кольору обличчя можуть допомогти в постановці попереднього діагнозу: гіперемія переважно спостерігається під час гіпертермії, гіпертензивного кризу; ціанотичний колір – при серцевій (акроціаноз) чи легеневій недостатності, ціанотичний рум’янець притаманний для мітральної вади серця; бліде обличчя характерне для анемії, хвороби нирок, аортальних вад; жовтий колір (чи жовтушний відтінок) свідчить про гіпербілірубінемію (гепатит, цироз печінки, гемолітична анемія); висип на обличчі у вигляді метелика – патогномонічна ознака системного червоного вовчаку; землистий колір характерний для хворих з злоякісними пухлинами; колір «кави з молоком» – для інфекційного ендокардиту.

Для термінальної стадії серцевої недостатності характерне жовтувато-бліде з синюшним відтінком набрякле обличчя, яке носить назву «обличчя Корвізара». Бліде обличчя з краплинами холодного поту та загостреними рисами називається «обличчям Гіппократа» та характерне для дифузного перитоніту та хворих в агональному стані. Для правцю характерне титанічне скорочення м’язів обличчя, що викликає сардонічну посмішку. Непропорційне збільшення частин обличчя зустрічається при акромегалії.
Слід подати основні антропометричні виміри: ріст, масу тіла, визначити індекс маси тіла та ступінь ожиріння за його наявності.

Нормальний ріст буває низьким, середнім (для чоловіків 170 см, для жінок 160 см з відхиленням у 5 см), високим. Карликовий (менше 120 см) та гігантський (вище 190 см) ріст притаманний найчастіше ендокринним гіпофізарним порушенням. Маса тіла не є інформативним показником, оскільки суттєво залежить від росту пацієнта.
Важливим є співвідношення маси тіла в кілограмах до квадрату росту у метрах, яке називається індексом маси тіла (ІМТ). Нормальний ІМТ знаходиться в межах 18,5-24,9 кг/м2. ІМТ в межах 25,0-29,9 кг/м2 характеризує надмірну масу тіла, а менше 18,5 кг/м2 – недостатню (аліментарного ґенезу, тиреотоксикоз, хвороби шлунково-кишкового тракту, пухлинна кахексія). Ожиріння діагностується за умов ІМТ 30,0-34,9 кг/м2 (І ступінь), 35,0-39,9 кг/м2 (ІІ ступінь) і >40,0 кг/м2 – ІІІ ступінь (аліментарно-конституційне, ураження ЦНС (пухлини, травми, психічні хвороби), ураження ендокринної системи (гіпотиреоз, гіпоталамо-гіпофізарні порушення тощо), ятрогенне (найчастіше під час тривалого застосування великих доз глюкокортикостероїдів). Ріст в сантиметрах

Будова тіла – правильна, неправильна (кіфосколіоз, акромегалія, хондродистрофія). Конституція – нормостенічна, астенічна, гіперстенічна.



Усі типи конституції є варіантами норми і характеризують морфо-фізіологічні особливості людини. Астенічний тип – високий (рідше середній) ріст, видовжена грудна клітка з гострим епігастральним кутом, довга шия, вузькі плечі, відносно довгі кінцівки, ніжна тонка бліда шкіра, слабко розвинута підшкірна клітковина, серце невеликих розмірів, легені видовжені, кишки короткі, тиск крові знижений. Гіперстенічний тип — протилежний до попереднього типу: зріст середній або нижчий за середній, тіло масивне, (схильність до надмірної маси тіла та ожиріння), порівняно короткі кінцівки, короткі грудна клітка й шия, великий живіт, велике серце, довгі кишки, схильність до підвищеного тиску. Нормостенічний тип займає проміжне положення між астенічним та гіперстенічним і йому властива пропорційна гармонійна будова тіла, добре розвинуті у більшості випадків кісткова і м'язова тканини.
Шкіра – колір, еластичність (еластична, дрябла, зморщена, атрофована), вологість (звичайна, підвищена, суха), наявність змін (лущення, пігментації, висипів тощо).

В нормі колір шкіри - блідо-рожевий. Він зумовлений ступенем розвитку судинної сітки шкіри, кількістю крові в шкірних капілярах, морфологічним та хімічним складом крові, товщиною шкіри. Зміни кольору шкіри охарактеризовані вище при описі обличчя.

Підвищена вологість шкіри спостерігається під час надлишкового потовиділення, наприклад за високої температури оточення, вживання за короткий проміжок часу великої кількості рідини, важкої м’язової роботи, критичного падіння температури тіла, у хворих на туберкульоз легень, особливо вночі, на важкий ендокардит, септичні стани та ін. Зниження еластичності та сухість характерні під час зневоднення (блювота, пронос, цукровий діабет) і гіпотиреозу. Атрофія шкіри спостерігається при системній склеродермії. Дряблість та зморшкуватість виявляються за умов вікових змін або різкого схуднення.

Зміни на шкірі у вигляді різних висипів – петехій, екхімозів, еритем, пустул, папул, наявність ангіом, телеангіоектазій, венозної сітки, трофічних виразок, рубців та ін. зустрічаються дуже часто і можуть бути проявами соматичних уражень, а не лише хвороб шкіри. Тому ці зміни необхідно ретельно описати. Так, кільцева еритема є проявом гострої ревматичної лихоманки, петехії та екхімози характерні для тромбоцитопеній, телеангіоектазії поряд з розширеною венозною сіткою на животі зустрічаються в осіб з цирозом печінки.
Набряки – локалізація (на обличчі, нижніх кінцівках (стопи, гомілки, до колін, на гомілках та стегнах), попереку, генералізовані) та вираженість (пастозність, помірні, виражені).

Набряки можуть займати окремі ділянки тіла: у пацієнтів з серцевою недостатністю вони починаються з нижніх кінцівок, з ураженнями нирок - локалізуються переважно на обличчі в ранковий час. Анасарка більш характерна для застійних набряків за умов серцевої декомпенсації, білкової недостатності, важкої ниркової недостатності. Під час мікседеми також спостерігається генералізований набряк.
Видимі слизові оболонки – колір, вологість.

В нормі колір слизової оболонки блідо-рожевий. Червоною вона стає за наявності запального процесу, блідою – під час анемії, жовтушною – за різних видів жовтяниці, ціанотичною – за серцевої недостатності. Слизові оболонки в нормі вологі, сухими вони можуть бути під час гіпертермії, цукрового діабету, зневоднення, синдрому Шегрена.
Підшкірно-жирова клітковина – виражена помірно, надмірно, недостатньо.

Оцінюючи підшкірну клітковину, звертають увагу на ступінь її розвитку та рівномірність відкладення на різних ділянках тіла. Про ступінь розвиток підшкірної клітковини говорять, оцінюючи його за товщиною підшкірної складки в підребер’ї (правому або лівому) на рівні пупка або під лопатками. В нормі її товщина становить близько 2 см, товщина менше 1,5 см свідчить про знижений ступінь вгодованості, понад 2 см – про збільшений. Точніші дані про стан вгодованості можна отримати визначенням росто-вагового індексу: маса тіла в кг поділена на ріст в см помножена на 100. В нормі індекс становить 37-40.
Лімфатичні вузли, доступні пальпації – пальпуються чи ні. Якщо вузли пальпуються, слід вказати їх локалізацію (потиличні, задньошийні, завушні, білявушні, защелепні, підщелепні, підборідні, передньошийні, надключичні, підключичні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні), величину (в см), кількість (поодинокі чи множинні), болючість, консистенцію (еластичні, щільні, м’які), рухомість, спаяність (неспаяні, спаяні між собою, з оточуючими тканинами), стан шкіри над ними (незмінена, гіперемована, з рубцями чи норицями).

В нормі лімфатичні вузли не помітні та не пальпуються.

Пальпувати їх необхідно послідовно згідно вище вказаної локалізації. Найчастіше збільшуються шийні, надключичні, підключичні, підпахвинні, ліктьові та пахові лімфовузли. Генералізоване їх збільшення характерне для онкогематологічних хвороб (лімфопроліферативний синдром при лімфолейкемії, лімфомах), поява гнійних нориць та рубців – для туберкульозу. Поодинокі болючі лімфатичні вузли з гіперемованою шкірою переважно свідчать про локальний запальний процес, неболючі дуже щільні лімфатичні вузли можуть бути метастазами злоякісних пухлин.
М’язи – розвиток (добрий, задовільний, недостатній, місцева гіпертрофія, атрофія), тонус (добрий, задовільний, поганий), сила (збережена, знижена), болючість.

Стан м’язів оцінюють візуально, пальпаторно та перевіряють їх силу. Локальна гіпертрофія може спостерігатися при постійному перевантаженні певної групи м’язів (при професійній діяльності, як компенсація при порушенні функції), недостатній розвиток та сила можуть бути проявом гіподинамії, знижена сила та поганий тонус спостерігаються при загальному важкому стані, астенії, атрофія характерна для ураження нервової системи та при порушенні функції суглоба.
Молочні залози – симетричність, однаковість розмірів та форми, зміни шкіри, ареол, сосків, неоднорідність при пальпації, болючість. Детальне обстеження молочних залозу у жінок має надзвичайно важливе значення щодо вчасного виявлення злоякісних пухлин.

Голова – пропорційна до інших частин тіла, мала, велика, баштоподібна, деформована.



Величина голови може бути пов’язана з вродженими ураженнями – мікроцефалією, гідроцефалією; баштоподібний череп є однією зі стигм, характерною для мікросфероцитарної анемії; деформація може бути наслідком перенесеної травми.
Волосся – густе, рідке, облисіння (рівномірне з чола, ділянками), сухе, ламке, тьмяне, тип оволосіння (за жіночим чи чоловічим типом), посивіння, гірсутизм.

Випадіння волосся може спостерігатися при гіпотиреозі, системному червоному вовчаку, старінні. Сухе ламке волосся є ознакою залізодефіцитної анемії (виключити зміни волосся після фарбування, мелірування, хімічної завивки, тривалого перебування на сонці), тьмяне волосся характерне для гіповітамінозів, білкової недостатності; гендерна зміна типу оволосіння гірсутизм в жінок, вірилізм в чоловіків свідчить про ендокринні розлади (можуть зустрічатись також під час цирозів печінки).
Очі – правильно розміщені в орбітах, косоокість, розмір очних щілин та яблук, стан та колір склер і кон’юнктив, рогівок, зіниць, визначення акомодації і конвергенції очних яблук.

В нормі очам у стані спокою притаманні спокійний погляд і світлий блиск, очні щілини симетричні продовгувато-овальної форми, шириною 1-1,5 см, конʼюктиви рожево-червоного кольору, склери білі, зіниці круглі, однакові, активно реагують на світло (звужуються на світло і розширюються в темряві), конвергенція швидка.

Екзофтальм характерний для тиреотоксикозу, енофтальм (западання очей) спостерігається у хворих на мікседему, діабетичну кому, перитоніт, під час агонії. Однобічне западання ока зі звуженням очної щілини, опущенням верхньої повіки свідчить про парез шийної або грудної гілки симпатичного нерву при тисненні на нього аневризми аорти чи пухлини середостіння (симптом Горнера). Розширення очної щілини з’являється під час тиреотоксикозу, звуження – за умов набряку повік, паралічу лицевого нерва. Косоокість зустрічається у хворих на параліч очних нервів, епідемічний енцефаліт, менінгіт, пухлини мозку. Ністагм (тимчасовий, постійний) з’являється під час ураження центральної нервової системи. Тонус очних яблук є зниженим при гіперглікемічній комі. Гіперемія та крововиливи у кон’юнктиви реєструються під час запалення, підвищеної судинної проникності, авітамінозів, автоімунних хвороб, септичних станів; блідість кон’юнктиви спостерігається за умов анемії; плями Лібмана-Лукіна на кон’юнктиві (червона пляма з блідим центром) є характерною ознакою інфекційного ендокардиту. Склери мають жовтий колір при жовтяницях, голубий – при важкому ступені анемії. Помутніння рогівки спостерігається у пацієнтів з катарактою, пігментне кільце Кайзера-Флейшера довкола рогівки є ознакою хвороби Вільсона-Коновалова.

Зіниці бувають розширеними (мідріаз) за умов повної сліпоти, отруєння атропіном (беладоною, болиголовом), неврастенії. Звужуються (міоз) зіниці у хворих з пухлинами головного мозку, нирковою недостатністю, прогресивним паралічем, отруєнням морфієм. Неоднаковими (анізокорія) зіниці є під час асиметричного ураження зорового нерва. Реакція на світло сповільнюється за умов ураження зорового нерва, отруєння морфієм і атропіном, при різних коматозних станах.
Брови – густі, рідкі (рідкі у зовнішній третині – ознака мікседеми).

Повіки – не набряклі, набряклі, опущені (птоз), «мішки» під очима, наявні ксантоми.



Набряк повік спостерігається під час алергічних реакцій (набряк Квінке), ураження нирок; «мішки» під очима – ознака грижі нижньої повіки; ксантоми є ознакою тривалої значної гіперхолестеринемії.
Ніс – форма правильна, деформована, сідлоподібна, колір шкіри - незмінений, ціанотичний, багряно-червоний.

В нормі ніс пропорційний щодо інших частин обличчя, спинка і крила не мають помітних деформацій, шкіра тілесного (рожевого) кольору. У хворих з акромегалією спостерігаються значне збільшення і потовщення носа. Різні деформації можуть статися під час його травматичних пошкодженнях. Сідлоподібну форму ніс набуває внаслідок руйнації кісткових структур при сифілісі. Шкіра носа стає ціанотичною як ознака серцевої недостатності, червоно-багряною – хронічного алкоголізму, поліцитемії.
Губи – колір (червоний, ціанотичний, блідий), симетричність кутів, наявність висипів.

В нормі губи помірно червоного кольору, кути симетричні, навкологубна шкіра та облямівка чисті.

У жінок, що часто користуються губною помадою, губи знебарвлені. Внаслідок вродженого дефекту може спостерігатися розщеплення верхньої губи («заяча губа»). Асиметрія кутів губ з’являється під час парезу або паралічу лицевого нерву. Дефіцит заліза призводить до розвитку ангулярного стоматиту – тріщини та ерозії в кутиках губ. Набряк і потовщення губ виникає під час ангіоневротичного набряку. На губах можна виявити герпетичні висипи, доброякісні і злоякісні новотвори. Зазвичай у спокої обидві губи щільно прилягають одна до одної і повністю закривають ротову порожнину. Постійно повністю або частково незакритий рот свідчить про утруднене носове дихання (хронічні запальні хвороби носоглотки, задуха, мікседема). Щільно стиснуті губи і судомно закритий рот можуть спостерігатися під час хореї, правця, епілепсії.
Шия – симетричність, величина (коротка, довга), форма (крива, хомутоподібна, пульсуюча), колір шкіри.

За нормального фізіологічного стану шия помірно видовжена, симетрична з обох сторін, без патологічних вип’ячувань або западань, шкіра тілесного (рожевого) кольору. Шия коротка і товста характерна для осіб з гіперстенічним типом тілобудови, часто зустрічається в осіб з хронічним обструктивним захворюванням легень, бронхіальною астмою, пневмосклерозом, ожирінням, мікседемою. Видовжена форма шиї спостерігається в осіб з астенічною тілобудовою, синдромом Марфана, туберкульозом легень, аліментарною дистрофією. За умов вроджених чи набутих дистрофічних змін міжхребцевих дисків у шийній ділянці хребта виникає однобічне зміщення шиї (кривошия). Дифузний набряк шиї (комір Стокса) виникає під час пухлин середостіння (стиснення верхньої порожнистої вени). Виразна пульсація сонних артерій є симптомом недостатності аортальних клапанів; вибухання яремних вен –правошлуночкової недостатності (вроджені вади серця, недостатність тристулкового клапану, хронічне легеневе серце).

Колір шкіри шиї відповідає загальному кольору шкіри, поява округлих білих плям переважно на задній поверхні шиї із схильністю до з’єднання між собою («намисто Венери») свідчить про початковий період сифілісу.
Кінцівки – рівні, симетричні, пропорційні (довгі, потовщені), паралізовані (мляво, спастично).

За звичай кінцівки рівні, симетричні, пропорційні щодо тулуба. Видовження кінцівок є ознакою синдрому Марфана, потовщення (переважно однобічне) характерне для набряку та лімфостазу.
Кисті – пропорційність, форма (правильна, деформована), колір шкіри, вологість.

Непропорційно великі кисті спостерігаються під час акромегалії, деформація у вигляді «ластів моржа» – ознака ревматоїдного артриту. Холодні надмірно вологі кисті характерні для нейроциркуляторної дистонії, гіпертиреозу, а також численних неврозів. Сухі долоні бувають у хворих з гіпотиреозом, авітамінозами. Червоні («печінкові») долоні характерні для цирозу печінки. Ціанотичний відтінок шкіри кистей може свідчити про серцеву недостатність.
Пальці – форма (правильна, павукоподібна, «барабанних паличок», деформовані), наявність тремору, реакція на холод, колір шкіри.

Видовжені павукоподібні пальці характерні для синдрому Марфана, «барабанні палички» притаманні для тривалих гнійних процесів та хвороб, що супроводжуються вираженою тривалою гіпоксією: абсцес чи гангрена легень, емпієма плеври, бронхоектатична хвороба, остеомієліт, хронічний інфекційний ендокардит, вроджені вади серця. Під час деформуючого остеоартрозу з’являються вузлики Бушара та Гебердена, які локалізуються по краях проксимальних та дистальних міжфалангових суглобів відповідно, при подагрі в м’яких тканинах кисті можуть відкладатися солі сечової кислоти і виникати тофуси. Тремор спостерігається у осіб із атеросклеротичним ураженням головного мозку, хронічним алкоголізмом, хронічним отруєнням наркотиками, свинцем, у хворих на тиреотоксикоз, паркінсонізм, неврастенію, під час важкого перебігу гострих інфекційних хвороб, фізичного виснаження, нервового стресу, нейроциркуляторної дистонії. У пацієнтів з атеросклерозом, облітеруючим ендартеріїтом під дією холоду пальці біліють, для синдрому Рейно характерна зміна кольору – спочатку блідість, потім синюшність, а згодом – почервоніння з відчуттям оніміння або поколювання та болю.
Нігті – форма (у вигляді «годинникових скелець»), колір (рожеві, бліді, ціанотичні), стан (ламкі з поперечними впадинами).

Зміна кольору нігтів за звичай відповідає зміні кольору шкіри, підвищена ламкість спостерігається під час дефіциту заліза, потовщені випуклі нігті у вигляді «годинникових скелець» є ознакою хронічних гнійних процесів або тривалої вираженої гіпоксії. У випадку змін нігтів слід виключити частий контакт з засобами побутової хімії (миючі засоби, пральні порошки), розчинниками.
Гомілки – форма (прямі), деформовані (шаблеподібні, горбисті), зміна шкіри, наявність набряків.

Поява гіперпігментації та виразок, тонка суха атрофована шкіра свідчать про розлади кровообігу (варикозне розширення вен, серцева недостатність).

Викривлені дугоподібно гомілки характерні для рахіту, шаблеподібні з горбистістю великогомілкової кістки – для сифілісу.
Стопи – пропорційність, форма (правильна, деформована), наявність набряків.

Зміни стоп (пропорційність та деформації) як правило відповідають змінам кистей: непропорційно великі – під час акромегалії, деформації притаманні ревматоїдному артриту. Може спостерігатися вроджене викривлення стоп (клишоногість), пласкостопість (поздовжня, поперечна).
Суглоби – форма (правильна, деформована, набряк), рухомість (в повному об’ємі (активно, пасивно), обмежено рухомі, анкілоз), пальпаторні зміни (відсутні, флуктуація, хруст, підвищення температури шкіри над суглобом).

Зміна форми характерна для запальних та дегенеративних процесів (артрози, артрити). Для артрозів з синовіїтом характерна дефігурація, деформація, набряк, гіперемія та локальна гіпертермія шкіри. Анкілоз (знерухомлення) свідчить про тривалий процес, флуктуація спостерігається за наявності випоту та гемартрозу, хрускіт характерний для остеоартрозу.
Температура тіла – цифри в градусах Цельсію на час обстеження та під час подальшого спостереження (у щоденниках, якщо вони вимагаються; у навчальній студентській історії хвороби студенти, що навчаються за поточною системою, щоденники не пишуть). Гарячка може бути субфебрильна, фебрильна; постійна, ремітуюча, інтермітуюча, гектична, хвилеподібна, поворотна.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка