Методичні рекомендації з написання історії хвороби з внутрішньої медицини для студентів та викладачів




Сторінка5/11
Дата конвертації14.04.2016
Розмір0.93 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

Серцево-судинна система


Огляд – колір обличчя та губ; стан судин шиї (без змін, видима пульсація сонних артерій, вибухання шийних вен, їх пульсація), ділянка серця (без змін, видима пульсація та її локалізація, серцевий горб).

Зміна кольору обличчя та губ описана вище у загальному огляді.

З боку судин шиї та ділянки серця під час огляду не повинно бути будь-яких змін. Пульсація сонних артерій («танок каротид») та ритмічне похитування голови в такт з пульсом свідчить про недостатність аортальних клапанів; набухання шийних вен – про застій крові у великому колі кровообігу (правошлуночкова недостатність, ексудативний перикардит) та підвищений тиск у шийних венах (констриктивний перикардит, рестриктивна кардіоміопатія), пульсація шийних вен (позитивний венний пульс) – про недостатність тристулкового клапана (в нормі шийний венний пульс негативний, тобто пульсація вен не співпадає з пульсацією артерій на відміну від позитивного венного пульсу).

Серцевий горб характерний для вад серця, що виникли в ранньому дитинстві, епігастральна пульсація – гіпертрофії та дилатації правого шлуночка, аневризмі черевного відділу аорти.
Пальпація:

– верхівковий поштовх (локалізація, сила, площа, резистентність, ритмічність),



  • серцевий поштовх, симптом «котячого муркотіння»,

  • магістральні судини (сила та ритмічність пульсації),

  • пульс на променевих артеріях (частота за хвилину, дефіцит, ритмічність, синхронність, наповнення, напруження, величина, характер), характер судинної стінки (еластичність, звивистість),

  • артеріальний тиск (на обох верхніх і нижніх кінцівках).

Верхівковий поштовх в нормі розміщений у V міжребер’ї на 1-2 см до середини від лівої середньо-ключичної лінії середньої сили площею 2 см2 не резистентний. Розміщення верхівкового поштовху залежить від конституції. У гіперстеніків від в нормі може бути розміщений по лівій середньо-ключичній лінії.

Зміщення верхівкового поштовху вліво та вниз спостерігається за умов дилатації та гіпертрофії лівого шлуночка (аортальні вади, мітральна недостатність, артеріальна гіпертензія, гіпертрофічна та дилатаційна кардіоміопатії, гостре пошкодження міокарда - міогенна дилатація, міокардит, інфаркт міокарда), зміщення середостіння під час правобічного гідро- та пневмотораксу. Зміщення верхівкового поштовху вгору і вліво – може бути ознакою високого стояння діафрагми (асцит, метеоризм, ожиріння, вагітність); вниз і вправо – низького стояння діафрагми (емфізема легень); вправо – зміщення середостіння (лівобічний гідро- та пневмоторакс.

Посилений верхівковий поштовх може бути ознакою гіпертрофії лівого шлуночка, ослаблений – емфіземи легень, ожиріння; обмежений (менше 2 см2) – емфіземи легень; розлитий (більше 2 см2) – дилатації лівого шлуночка; від’ємний (систолічне втягнення) – адгезивного перикардиту.

За нормальних умов серцевий поштовх відсутній, він виникає за умов гіпертрофії та дилатації правого шлуночка (мітральний стеноз, недостатність тристулкового клапана, хронічне легеневе серце).

Посилення пальпації у ІІ міжребер’ї справа від грудини – розширення або аневризма висхідного відділу аорти, в югулярній ямці – підвищення тиску в аорті (аортальна недостатність, гіпертонічна хвороба, значне фізичне навантаження, аневризма дуги аорти), у ІІ міжребер’ї зліва – розширення стовбура легеневої артерії (легенева гіпертензія). Поява діастолічного тремтіння («котяче муркотіння») на верхівці – ознака мітрального стенозу, систолічного тремтіння на аорті – стенозу гирла аорти.

Пульс в нормі ритмічний, симетричний з частотою 60-80 на хвилину достатнього наповнення та напруження без дефіциту, судинна стінка гладка та еластична. Однобічна відсутність пульсу – облітеруючі хвороби великих артерій (хвороба Такаясу), зовнішня компресія великих артеріальних судин (пухлина середостіння, дилатація лівого передсердя під час мітрального стенозу), дефіцит пульсу – миготлива аритмія, аритмічний – дихальна аритмія, серцеві аритмії (екстрасистолія, миготлива аритмія, неправильна форма тріпотіння передсердь, атріовентрикулярна блокада ІІ ступеня), високий швидкий пульс – аортальна недостатність, низький повільний – стеноз гирла аорти, ниткоподібний (малий м’який) – колапс, шок, масивна кровотеча, твердий – підвищення артеріального тиску, альтернуючий – важке ураження міокарда, парадоксальний – адгезивний перикардит. Ущільнення та звивистість артеріальної стінки – атеросклероз.

Дефіцит пульсу характерний для миготливіої аритмії і визначається як різниця між частотою серцевих скорочень та пульсом, підрахованих одночасно.
Перкусія – межі відносної та абсолютної серцевої тупості, ширина судинного пучка.

Межі серця в нормі:

Межі

Відносна серцева тупість

Абсолютна серцева тупість

права

на 1 см назовні від правого краю грудини

лівий край грудини

ліва

на 1-2 см досередини від лівої середньо-ключичної лінії в V міжребер’ї (співпадає з верхівковим поштовхом)

верхня

нижній край ІІІ ребра

нижній край ІV ребра

Зміщення межі відносної серцевої тупості вправо – мітральний стеноз, легеневе серце, недостатність тристулкового клапана, зміщення середостіння вправо; зміщення межі відносної серцевої тупості вліво – ті ж причини, що викликають зміни верхівкового поштовху (див. вище); зміщення межі відносної серцевої тупості догори – мітральні вади.

Розширення меж абсолютної тупості переважно зумовлене дилатацією правого шлуночка та екстракардіальними причинами (високе стояння діафрагми, зморщення передніх країв легень, пухлини заднього середостіння), зменшення меж абсолютної тупості – переважно екстракардіальні причини (емфізема легень, пневмоторакс, низьке стояння діафрагми).

Судинний пучок в нормі не виступає за межі грудини, його ширини становить 5-6 см, розширення пучка спостерігається під час дилатації аорти або легеневої артерії (артеріальна гіпертензія, аневризма або атеросклероз аорти, легенева гіпертензія).
Аускультація:

- тони серця (кількість, їх ясність, чистота, наявність акцентів, роз­щеплення тонів, ритм, частота);

- наявність та характеристика систолічного чи/та діастолічного шумів (тембр, інтенсивність, місце найкращого вислуховування, іррадіація, три­валість, проведення, залежність від зміни положення та навантаження),

- шум тертя перикарда (наявний, відсутній).



У нормі вислуховуються два ясних чистих ритмічних тони серця (І тон гучніший над верхівкою, ІІ тон гучніший над основою серця).

І тон на верхівці ослаблений – недостатність мітрального клапана, аортальні вади; посилений («ляскаючий») І тон – мітральний стеноз, екстрасистолія, миготлива аритмія, «гарматний» тон - повна атріовентрикулярна блокада; розщеплений тон – блокади ніжок пучка Гіса. ІІ тон над аортою послаблений – аортальні вади, акцент (посилення) – артеріальна гіпертензія, атеросклероз, аортит. ІІ тон над легеневою артерією послаблений – вади клапану легеневої артерії, посилений – легенева гіпертензія (мітральний стеноз, легеневе серце, лівошлуночкова серцева недостатність).

Тричленні ритми: «ритм перепела» - мітральний стеноз, «ритм галопу» - важке ураження міокарда.

Послаблення обох тонів – міокардит, інфаркт міокарда, аневризма лівого шлуночка, ексудативний перикардит, екстракардіальні причини погіршення проведення звуку (ожиріння, емфізема легень, гіпертрофія грудної мускулатури, збільшення молочних залоз). Посилення обох тонів може виявлятись в астеніків, а також за умов тахікардії (фізичне навантаження, тиреотоксикоз).

Патологічний шум над точками вислуховування клапана під час відкритих стулок пов’язаний зі стенозом, закритих стулок – з недостатністю.

Для стенозу мітрального клапана характерний діастолічний шум з пресистолічним підсиленням над верхівкою, для недостатності – систолічний шум, який проводиться в ліву аксилярну ділянку. Для стенозу аортального клапана характерний систолічний шум над аортою, який проводиться на судини шиї, для недостатності – діастолічний шум, який проводиться за током крові до верхівки.

Шум тертя перикарду виникає під час сухого перикардиту.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка