Методичні рекомендації з написання історії хвороби з внутрішньої медицини для студентів та викладачів




Сторінка6/11
Дата конвертації14.04.2016
Розмір0.93 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

Травна система


Огляд ротової порожнини – відкривання рота (вільне, утруднене, тризм), запах з рота (відсутній, ацетону, уремічний, гнійний, гнилісний, тухлих яєць, каловий), акт ковтання (порушений чи ні), язик (положення, тремор, колір, вологість, вираженість сосочків, наявність нальоту, виразок, тріщин, відбитків зубів), ясна (колір, стан), зуби (зубна формула, стан зубів: збережені, відсутні, сановані, каріозні, коронки, протези), слизова рота (колір, чистота та стан поверхні), зів (колір, чистота), мигдалики (розміри, колір, чистота).

Утруднене відкривання рота – парез м’язів обличчя, артроз щелепних суглобів, тризм – правець. Запах ацетону – гіперглікемічна кома, уремічний (аміак) запах – важка ниркова недостатність, гнійний (гнилісний) – пародонтоз, дренований абсцес легені, тухлих яєць (сірководню) – стеноз воротаря, каловий – кишкова непрохідність. Утруднене ковтання – рубці та пухлини стравоходу, бульбарні розлади.

У нормі язик не відхиляється вбік, не тремтить під час висовування з рота, помірно вологий, колір рожевий або блідо-рожевий, наліт на його поверхні відсутній, сосочки виражені помірно, без відбитків зубів. Збільшення язика в розмірі з відбитками зубів – акромегалія, мікседема, стоматит, глосит; відхилення язика – мозковий інсульт; тремор – паркінсонізм, тиреотоксикоз, отруєння алкоголем, ртуттю; червоний колір – скарлатина, блідий – анемія, ціанотичний – цироз печінки. Колір язика змінюється також під час вживання певних продуктів та ліків (чорниця, буряк, рибофлавін), гострі інфекційні хвороби, зневоднення, перитоніт, цукровий діабет; гіперсалівація – пептична виразка, неврози; гіпертрофія сосочків – скарлатина; атрофія сосочків язика («лакований язик») – мегалобластна анемія; білі нашарування на язику – хвороби шлунку та кишківника, гарячка, жовтуваті нашарування – хвороби гепато-біліарної системи, сірі нашарування – сепсис.

Ясна – зміна звичайного блідо-рожевого кольору на червоний характерна для запального процесу; блідий колір за умов анемії; темно-сіра смуга («свинцева кайма») – отруєння свинцем; розрихлені ясна – гінгівіт, дефіцит вітаміну С; кровоточивість ясен – тромбоцитопенія, лейкемії, апластична анемія; гнійні кишені біля зубів – пародонтоз. Колір ясен відповідає кольору інших частин ротової порожнини (рожевий, блідий, жовтушний, гіперемований, ціанотичний). Брунатна пігментація на слизовій рота – хвороба Аддісона, поява виразок на гладких поверхнях – афтозний стоматит, лейкемії, апластична анемія, агранулоцитоз, плями Філатова-Коплика – кір, ангіоми – хвороба Рандю-Ослера.

Зів без патологічних змін є чистим, рожевого кольору; поява біло-сірих нашарувань, що погано знімаються, є ознакою дифтерії.

Збільшені мигдалики (виступають за піднебінні дужки) – аденоїдний процес, у поєднанні з гіперемією – тонзиліт, з наявністю гнійних нашарувань, «пробок» в лакунах – гнійний тонзиліт (ангіна), біло-сірих нашарувань, які погано знімаються – дифтерія, некротичних змін – лейкемії, агранулоцитоз, панмієлофтиз.
Огляд живота – форма (правильна, розпластана, відвисла, втягнута), розмір (не збільшений, збільшений), симетричність (асиметрія), участь в акті дихання (рівномірно, відстає, не приймає участі), перистальтика (не помітна, помітна, локалізація), пупок (випнутий, втягнутий, зміщений вгору чи вниз, синюшний), стан передньої стінки (пігментація, стрії, рубці, кили, венозна сітка).

Розпластана форма живота (в лежачому положенні) є проявом низького тонусу м’язів або помірного асциту, відвисла – ентероптоз, після пологів, рівномірно втягнута – загальне виснаження (пухлинна кахексія) рівномірно збільшений живіт – ожиріння, вагітність, метеоризм, асцит, нерівномірно - збільшення окремих органів (печінки, селезінки, шлунка та ін.) та наявності в них новотворів і кист.

Зазвичай під час дихання помітний рівномірний рух передньої черевної стінки, відставання спостерігається у хворих з перивісцеритами, локальним перитонітом, рефлекторним тонусом м’язів внаслідок больового синдрому. Живіт не приймає участі в акті дихання – розлитий перитоніт (перфорація виразки, перфоративний апендицит). Перистальтика кишок у нормі не помітна, стає видимою під час стенозу воротаря, кишкової непрохідності.

Випинання пупка є ознакою асциту, коли пупок також зміщується донизу, втягнення пупка – туберкульозний перитоніт (рідко), зміщення пупка догори – вагітність, пухлини, переповнений сечовий міхур, синюшність пупка – ознака ракового або туберкульозного перитоніту, розриву маткової труби.

Пігментація черевної стінки виникає під час частого застосування грілки та після висипів, ціаноз та мармуровість шкіри – гострий панкреатит; стрії (розтягнення) характерні для жінок, які багато народжували, при ожирінні, після тривалого асциту чи схуднення, а також за умов хвороби Іценко-Кушинга. Рубці переважно носять післяопераційне або після травматичне походження (вказується їх розмір та локалізація); кили можуть бути видимими або проявлятися після кашлю, виникають під час розходження прямих м’язів живота (біла лінія), пупкового кільця та в ділянці післяопераційних рубців, можуть вправлятися або бути фіксованим.

Поява венозної сітки в бокових відділах живота є проявом утруднення відтоку в системі нижньої порожнистої вени (тромбоз, стискання пухлиною, спайками, великим асцитом), видимі вени довкола пупка – підвищення тиску в системі ворітної вени (цироз печінки) аж до появи симптому «голови медузи».
Перкусія – характер звуку (тимпанічний, притуплений, тупий), зміщення змін звуку під час зміни положення тіла, визначення перкуторних симптомів (флуктуації, Менделя (відсутній, наявний)), розміри печінки та селезінки.

В нормі над усією поверхнею живота тимпанічний перкуторний звук. Якщо тимпанічний звук реєструється лише, в окремих ділянках живота – кишкова непрохідність; якщо тупий звук виявляється внизу живота у положенні стоячи, а зміщується до бокових фланків у положенні лежачи або в бік повороту тулуба – асцит; якщо звук не змінюється при зміщенні положення – збільшення сечового міхура, матки, пухлинний утвір; зникнення печінкової тупості (поява тимпаніту) – наявність газу в черевній порожнині (перфорація шлунка або кишківника). Позитивний симптом флуктуації – асцит, симптом Менделя – виразка шлунка або дванадцятипалої кишки, Ортнера - холецистит.

Перкуторні розміри печінки за Курловим в нормі: по правій середньо-ключичній лінії – 9 ± 1 см, по передній серединній – 8 ± 1 см, по лівій реберній дузі – 7 ± 1 см, розміри збільшуються за умов гепатиту, цирозу печінки, пухлинах печінки, правошлуночковій недостатності, лейкемій, лімфом.

Розміри селезінки в нормі – по Х ребру довжина 6-8 см, поперечник 4-6 см, збільшуються у хворих з гепатитами, цирозами печінки, лейкеміями, лімфомами, тромбозом селезінкової або ворітної вен, інфарктом селезінки, сепсисом, інфекційним ендокардитом, системними хворобами сполучної тканини, амілоїдозом.
Поверхнева орієнтовна пальпація – локальна чи загальна болючість, дефанс, ущільнення, шкірна гіперестезія, патологічні симптоми (больові точки).

Локальна болючість свідчить про ураження органа, що знаходиться в проекції пальпації – розтягнення порожнистого органа або капсули паренхіматозного органа, запальний процес. Загальна болючість – метеоризм; болючість з дефансом – розлитий перитоніт. Пальпація виявляє ущільнення (вказати локалізацію, болючість, форму, величину, поверхню, рухомість) – пухлина, киста. Локальний дефанс характерний для перивісцериту (виразка шлунка або дванадцятипалої кишки, коліт, ентерит, холецистит та ін.), може виявлятись шкірна гіперестезія в зоні проекції ураженого органа та його аферентної інервації (холецистит – праве підребер’я, праве плече).

Симптом Щоткіна-Блюмберга (різке посилення болю після швидкого забирання руки при пальпації черевної порожнини) – місцевий або розлитий перитоніт; Опенховського (натискання на остисті паростки 7-12 грудних хребців), Боаса (натискання в ділянці спини зліва в проекції 12 грудного хребця) – виразка шлунка; Мюсі (болючість при пальпації між ніжками грудинно-ключично-соскового м’язу справа), Мерфі (болючість при пальпації під реберною ділянкою на вдиху в проекції жовчевого міхура) – холецистит; Ровзинга (посилення болю в ділянці проекції сліпої кишки при натисканні сигмоподібної кишки) – гострий апендицит; точки Дежардена (на 6 см вище пупка по лінії, що з’єднує пупок з правою аксилярною ділянкою), Мейо-Робсона (на межі зовнішньої та середньої третини лінії, що з’єднує пупок із серединою лівої реберної дуги), зона Шофара (на 6 см вище пупка справа між серединною лінією та лінією, проведеною вправо від пупка під кутом 45˚) – болючість при панкреатиті та ін.
Глибока методична пальпація за методом Образцова-Стражеска – сигмоподібна, сліпа, кінцевий відділ клубової, червоподібний паросток, поперечно-ободова кишки: щільність валика (м’який, щільний), еластичність, болючість, бурчання, поверхня (гладка, горбиста), рухомість;

  • нижня межа шлунка, «шум плеску»;

  • печінка – нижній край (гострий, тупий, м’який, щільний, на скільки виступає з-під правої реберної дуги), поверхня гладка, горбиста;

  • жовчний міхур – пальпується чи ні, розміри, щільність, болючість, рухомість;

  • підшлункова залоза – пальпується чи ні, розміри, болючість;

  • селезінка – пальпується чи ні, щільність, болючість, на скільки виступає з-під лівої реберної дуги.

Відділи кишківника незмінного розміру, щільні, гладкі, болючі – запальний процес, розширені, еластичні, гладкі, болючі, бурчать – непрохідність, щільні, нееластичні, горбисті, не болючі, нерухомі – пухлина.

В нормі нижня межа шлунка у чоловіків знаходиться на 3-4 см, а в жінок – на 1-2 см вище пупка, опущення її – гастроптоз, атонія шлунка.

В нормі нижній край печінки знаходиться на рівні реберної дуги, він гострий, м’який, не болючий, поверхня гладка; якщо зміщений до низу – збільшення печінки (гепатит, цироз, пухлина печінки, онкогематологічні хвороби, застійна печінка), низьке стояння діафрагми, емфізема легень; зміщений догори – зменшення розмірів печінки (гостра дистрофія печінки, термінальні стадії цирозу); за умов високого стояння діафрагми – пальпація утруднена (асцит, метеоризм, вагітність); край тупий та м’який – венозний застій, край гострий та щільний – цироз; горбиста поверхня – цироз, пухлина печінки, метастази, ехінокок.

Жовчевий міхур за нормальних умов не пальпується, а лише за його збільшенні – холецистит (дещо ущільнений з різкою болючістю), водянка жовчного міхура (злегка ущільнений або еластичний з напруженою стінкою), пухлини міхура (рідко - болючий щільний погано зміщується, поверхня може бути горбистою), рак головки підшлункової залози (симптом Курвуаз’є: еластичний не болючий з напруженою стінкою).

В нормі підшлункова залоза не пальпується, пальпується за умов збільшення, кистах, хронічного панкреатиту, пухлин.

Селезінка в нормі не пальпується, лише за умов її збільшення; м’яка –гострі інфекції, у тому числі сепсис, щільна –інші хвороби (див. перкусію).
Аускультація – перистальтичні шуми відсутні чи вислуховуються (локалізація, характер - посилений, послаблений), шум тертя очеревини (відсутній чи наявний, локалізація).

Під час аускультації черевної порожнини здорової людини вислуховується періодична перистальтика кишківника, посилення її виникає під час їжі, багатої на рослинну клітковину, чи безпосередньо після цього, за умов ентеритів, початкової стадії кишкової непрохідності (вище місця стенозу); помірне послаблення перистальтики – атонія кишківника (старечий вік), відсутність – перитоніт.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка