Методичні рекомендації з написання історії хвороби з внутрішньої медицини для студентів та викладачів




Сторінка7/11
Дата конвертації14.04.2016
Розмір0.93 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

Сечостатева система


Огляд ділянки нирок – незмінена, набрякла і гіперемована, проекція сечового міхура – незмінена, вибухає.

Перкусія нирок – симптом Пастернацького (позитивний, негативний, бік), сечового міхура – тупий чи тимпанічний звук.

Набряк та гіперемія проекції нирок характерні для запалення довколониркової клітковини (паранефрит). Вибухання ділянки сечового міхура можливе під час збільшення його розмірів (екскреторна анурія, пухлина міхура).

Позитивний симптом Пастернацького – розтягнення ниркової капсули (пієлонефрит, застійна нирка - рідко), запалення та розтягнення ниркової миски (пієліт, гідронефроз), сечокам’яна хвороба, паранефрит, а також міозит та радикуліт (!). Порожній сечовий міхур не перкутується. Тупий звук над ним виявляється лише за умов значного перерозтягнення міхура та заповнення сечею.
Пальпація нирок – пальпуються чи ні, розмір, еластичність, болючість, характер поверхні (гладка, горбиста), рухомість, больові точки (верхня і середня сечівникові, підреберна, реберно-хребтова, реберно-поперекова); пальпація сечового міхура – пальпується чи ні, болючість, розмір, ущільнення.

В нормі нирки та спорожнений сечовий міхур не пальпуються. Нирки дещо ущільнені з гладкою поверхнею помірно болючі пальпуються за умов гідронефрозу; м’якоеластичні нирки з гладкою поверхнею, не болючі – нефроптоз; горбисті щільні помірно болючі – пухлини; горбисті м’якоеластичні, не болючі – полікистоз нирок. Болючість у сечівникових точках свідчить про наявність конкремента у сечівнику, болючість у реберно-хребтовій та реберно-поперековій точках – при хвороби нирок.

Нервово-психічна система


Поведінка пацієнта адекватна чи ні, орієнтація в просторі та часі правильна чи ні, мислення логічне чи ні, настрій (спокійний, ейфоричний, тривожний, пригнічений, апатичний тощо). Зміна поведінкової реакції може бути зумовлена важкістю стану хворого, втягненням у процес центральної нервової системи, психічними хворобами, побічною дією медикаментів. Слід врахувати, що певна поведінкова реакція може спостерігатись тільки у відповідь на курацію студентом (потребує консультації з викладачем).

Рухова функція – очні щілини, рух очних яблук, ністагм, відхилення язика, рухи кінцівок, сила м’язів та інтерпретація змін описані у попередніх розділах (див. вище). Проба Ромберга – пацієнт стійкий, нестійкий. Нестійкість у позі Ромберга вказує на розлади глибокої чутливості (поліневрит, ураження мозочка).



Рефлекторна функція – зіниці (симетричність, реакція на світло), сухожилкові рефлекси – симетричність, сила, пірамідні симптоми (Бабінського, Гордона, Оппенгейма, Россолімо) – наявні чи відсутні та їх локалізація.

При потраплянні світла до ока зіниці звужуються (швидка реакція), сповільнення її спостерігається під час ураження зорового нерва (сифіліс, уремія). Зміна сухожилкових рефлексів з’являється за умов ураження чи подразнення периферійної або центральної нервової системи; пірамідні симптоми в нормі не визначаються, а їх поява свідчить про ураження пірамідних шляхів.
Рецепторна функція – зір, слух, нюх, смак, больова, температурна та тактильна чутливість (добра, ослаблене, відсутня).

Порушення зору, слуху, нюху і смаку спостерігається під час ураження центральної нервової системи, черепно-мозкових нервів, хворобах очей, носової порожнини, вух, ротової порожнини. Больова, температурна та тактильна чутливість є індивідуальними рисами, їх зміни переважно характерні для ураження центральної або периферійної нервової системи.
Вегетативна функція – дермографізм (колір, тривалість), гіпергідроз (наявний чи ні), функціональний тремор пальців рук (наявний чи ні).

Білий дермографізм свідчить про перевагу симпатичної нервової системи, а червоний – парасимпатичної, відсутність дермографізму – важка інтоксикація нервової системи. Поява змін під час дослідження вегетативної функції найчастіше характерна для нейроциркуляторної дистонії, неврастенії, тиреотоксикозу, менінгіту тощо.

Ендокринна система


Щитоподібна залоза – візуалізується чи ні; пальпація – величина (не збільшена, збільшена – ступінь від 1 до 5), болючість, консистенція (м’яка, щільна), однорідність (наявність вузлів). Наявність екзофтальму та патологічних очних симптомів (Грефе, Мейбіуса, Штельвага).

В нормі щитоподібна залоза не візуалізується, не пальпується.

Незначне збільшення може бути характерним для нашого ендемічного щодо йододефіциту регіону, коли при пальпації вона м’яка, однорідна, не болюча. Наявність екзофтальму та інших спеціальних очних патологічних симптомів свідчить про тиреотоксикоз.

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ


Попередній діагноз повинен бути не лише сформульованим, але й детально обґрунтованим. Під час обґрунтування краще виділяти основні синдроми, на основі яких буде сформульований попередній діагноз, або кожну частину попереднього діагнозу обґрунтовувати окремо. Неприпустимо в обґрунтуванні діагнозу дублювати скарги та опис, наведений у попередніх розділах – обґрунтування повинно містити синтез (оцінку) отриманих даних і пояснювати, конкретно які саме результати попереднього обстеження вказують на синдром, а сукупність синдромів – на хворобу.

Приклад. Попередній діагноз: Гіпертонічна хвороба ІІ ст. 2 ступінь, високий ризик. Гіпертензивне серце. СН І ст., ІІ ФК за NYHA.

За гіпертонічну хворобу свідчать наступні дані: скарги хворого на стійке підвищення артеріального тиску, анамнез хвороби (наявність встановленого діагнозу гіпертонічної хвороби впродовж 6 років, вперше діагноз був встановлений у кардіологічному відділенні, де були виключені симптоматичні гіпертензії та де хворий лікувався за цей час двічі, постійне спостереження сімейним лікарем та періодичні консультації кардіолога поліклініки, лікування гіпотензивними засобами); дані анамнезу життя (гіпертонічна хвороба була у матері, робота пов’язана з нервово-емоційним перевантаженням), результатів об’єктивного обстеження з виявленням уражень органів-мішеней (гіпертрофія лівого шлуночка).

Артеріальний тиск під час поступлення до стаціонару в межах 160-170/100-105 мм рт. ст., що відповідає 2 ступеню артеріальної гіпертензії.

Результати об’єктивного обстеження – акцент ІІ тону над аортою, зміщення меж відносної тупості серця вліво - свідчать про розвиток гіпертензивного серця і характерні для ІІ стадії гіпертонічної хвороби.

Кардіоваскулярний ризик оцінено як високий, оскільки є декілька основних факторів ризику: вік 58 років, куріння, обтяжений спадковий анамнез (мама хворіла на гіпертонічну хворобу і померла від інсульту), наявні ураження органів-мішеней (гіпертензивне серце) та артеріальна гіпертензія 2 ступеня.

На наявність серцевої недостатності І ступеня вказують загальна слабість та помірна задишка під час фізичного навантаження за відсутності ознак застою в малому та великому колах кровообігу. За ІІ функціональний клас серцевої недостатності за NYHA свідчить зменшення толерантності до навантаження – поява задишки при звичному фізичному навантаженні.


1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка