Методичні рекомендації з написання історії хвороби з внутрішньої медицини для студентів та викладачів




Сторінка8/11
Дата конвертації14.04.2016
Розмір0.93 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО


Скринінгові дослідження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, глюкоза крові, реакція Вассермана, кал на яйця гельмінтів.

Рентгенографія органів грудної клітки та електрокардіографія мають бути проведені в амбулаторних умовах за показаннями. Якщо пацієнт не має хвороб органів дихання – скринінговим дослідженням є флюорографія. ЕКГ показана як скринінг усім пацієнтам старше 40 років.



Стандартні лабораторні обстеження проводяться усім хворим у стаціонарі. Не будучи затратними, вони несуть важливу для постановки діагнозу інформацію та дозволяють провести скринінг найбільш частих важливих хвороб (анемії, цукровий діабет, сечові інфекції) та попередити ймовірність розповсюдження інфекційних уражень (сифіліс) та глистних інвазій в медичних закладах.

Зміни загального аналізу крові можуть вказувати на запальний процес (підвищення ШОЕ та лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво), онкологічні та системні хвороби (поєднання анемії та підвищеної ШОЕ), гематологічні хвороби (зміна кількості та якості формених елементів) тощо. Зміни в загальному аналізі сечі здебільшого характерні для уражень сечовидільної системи. Підвищений рівень глюкози крові вказує на цукровий діабет або стресову гіперглікемію; реакція Вассермана характерна для сифілісу та антифосфоліпідного синдрому; дослідження калу на яйця гельмінтів є протиепідемічною вимогою.

Рентгенографія органів грудної клітки передбачає опис легеневих полів, стану легеневого малюнка та коренів легень, а також контурів та розмірів середостіння і серця. В першу чергу дослідження проводиться з метою раннього виявлення туберкульозу легень. Рентгенографія грудної клітки є обов’язковим методом дослідження усіх пацієнтів з хворобами органів дихання.

Рентгенологічні зміни легень характерні для хвороб дихальної системи: негомогенне затемнення – пневмонія; гомогенне затемнення з косо-висхідною межею – плеврит, з горизонтальним рівнем – гідроторакс; затемнення округлої форми – пухлина, метастаз; затемнення з просвітленням та горизонтальним рівнем рідини – абсцес, з порожниною – каверна; просвітлення цілого легеневого поля – відсутність легені, пневмоторакс; зміна структури коренів – бронхіт, посилення легеневого малюнку – легенева гіпертензія та ін.

Опис ЕКГ включає визначення джерела ритму та його правильності, ЧСС, вольтажу, визначення електричної вісі серця, перехідної зони, тривалості інтервалів PQ і QT, ширини комплексу QRS, виявлення ознак гіпертрофії окремих відділів серця, ознак ішемії або некрозу з вказівкою їх локалізації, виявлення порушень ритму та провідності. Опис ЕКГ завершують висновком щодо виявлених змін.
Інші додаткові лабораторні та інструментальні дослідження, консультації спеціалістів залежать від попереднього діагнозу.

План обстеження має бути обґрунтований (пояснений). В обґрунтуванні додаткових обстежень студент повинен вказати, з якою метою проводиться кожне обстеження та очікувані результати (про що це може свідчити). Неприпустимо просто перерахувати (назвати) обстеження. План обстеження повинен містити елементи диференціального діагнозу, що дозволяє виключити подібні хвороби. Опис плану обстеження повинен бути послідовним – спочатку вказуються лабораторні дослідження, а потім інструментальні.

Вартісні рідкісні (екзотичні) методи обстеження, які рідко використовуються в практичній охороні здоров’я, повинні бути особливо ретельно обґрунтовані щодо їх доцільності та необхідності.

Слід звернути увагу, що результати обстежень не мають дублювати одні інших (не треба усіма можливими методами доводити наявність гіпертрофії лівого шлуночка, особливо, якщо вона вже виявлена клінічно),



Приклад. Попередній діагноз: Хронічна хвороба нирок. Лівобічний пієлонефрит, рецидивний перебіг, стадія загострення.

Скринінгові дослідження, які проводяться усім госпіталізованим хворим: 1) загальний аналіз крові, в якому можна виявити лейкоцитоз та зсув лейкоцитарної формули вліво, що свідчитиме за запальний процес, а рівень збільшення ШОЕ вказуватиме на ступінь активності процесу; 2) загальний аналіз сечі – можна виявити лейкоцитурію, бактеріурію, невисоку протеїнурію, які є характерними для пієлонефриту; 3) реакція Вассермана (негативна); 4) дослідження калу на яйця гельмінтів (відсутні);5) глюкоза (як скринінгове дослідження); 6) флюорографія органів грудної клітки (серце та легені без патологічних змін); 7) ЕКГ (бо хворому 45 років) – варіант норми, оскільки відсутні дані за симптоматичну артеріальну гіпертензію. З додаткових досліджень необхідно провести: 1) бактеріологічне дослідження сечі з метою виявлення збудника (102-107 КУО/мл) та встановлення чутливості до антибіотиків; 2) аналіз сечі за Нечипоренком (лейкоцити більше 2000, еритроцити менше 1000, циліндри більше 20 в 1 мл); 3) біохімічний аналіз крові: протеїнограма (збільшення α2- та γ-глобулінів, що свідчить за запальний процес), СРП, серомукоїди, сіалові кислоти, загальний фібриноген, збільшення яких теж підтверджує наявність запалення, сечовина та креатинін (для визначення ознак ниркової недостатності та розрахунку ШКФ для встановлення стадії ХХН), печінкові проби (АСТ, АЛТ, білірубін та його фракції – для скринінгової оцінки функції печінки, оскільки ми будемо призначати препарати для лікування); 4) УЗД нирок – можлива асиметрія нирок, деформація чашечко-мисочкової системи, зменшення товщини паренхіми ураженої нирки, нечітка диференціація синуса від паренхім; 5) екскреторна урографія (якщо є складність у встановленні діагнозу) – деформація чашечок, мисок та сечоводів, асиметрія розмірів нирок.

РЕЗУЛЬТАТИ ОБСТЕЖЕННЯ


У цьому розділі історії хвороби студент має подати результати тих обстежень, що є в історії хвороби з одночасним зазначенням нормативних показників і обов’язковим висновком про патологічні зміни. Необхідні, але відсутні в історії хвороби додаткові обстеження повинні бути змодельовані з повними цифровими даними (із вказанням норми). Неприпустимо подавати лише висновок обстеження чи зазначати лише зміни (наприклад, серомукоїди підвищені), оскільки це не містить конкретної інформації, бо ступінь підвищення також може бути різним і мати значення для діагностики. Краще написати, які аналізи є реальними, а які змодельованими, оскільки у реальних хворих часто присутні декілька хвороб, що подеколи створює труднощі в інтерпретації результатів обстеження. Тому трактовку результатів обстеження пацієнта краще обговорити з викладачем, щоб уникнути помилок.


1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка