Методичні рекомендації з написання історії хвороби з внутрішньої медицини для студентів та викладачів




Сторінка9/11
Дата конвертації14.04.2016
Розмір0.93 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ


Клінічний діагноз необхідно обґрунтовувати, вказавши конкретно, які саме результати лабораторних та інструментальних досліджень чи консультації підтверджують, уточнюють або заперечують попередній діагноз. Не слід повність переписувати попередній діагноз. В обґрунтуванні клінічного діагнозу бажано використовувати елементи диференціального діагнозу, особливо для хвороб, які входять до навчальної програми.

Приклад. Клінічний діагноз: Гостра ревматична лихоманка, ІІ ст. активності. Кардит. Поліартрит. СН І ст. зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка ІІ ФК за NYHA.

Встановленими нами попередній діагноз гострої рематичної лихоманки підтверджують наступні результати додаткових обстежень:

- ознаки запалення в загальному аналізі крові – помірний лейкоцитоз 11,2 х 109/л, зсув лейкоцитарної форми вліво (10 % паличкоядерних нейтрофілів), прискорення ШОЕ (28 мм/год); та в біохімічному аналізі крові – збільшення α2- (12% ) та γ-глобулінів (23%), СРП (13мг/л), серомукоїдів (0,4 од.), загального фібриногену (5,0 г/л), що підтверджує гострий запальний процес і відповідає ІІ ступеню активності;

- стрептококову природу хвороби підтверджують високі титри АСЛ-О (1:300);

- наявність кардиту підтверджують дані ЕКГ (атріо-вентрикулярна блокада І ступеня) та Ехо-КГ (вальвуліт мітрального клапана);

- за СН І ст. зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка свідчить нормальна фракція викиду (65 %);

- ревматичну природу поліартриту підтверджують відсутність змін на рентгенограмі колінних та гомілково-ступневих суглобів.

ПЛАН ЛІКУВАННЯ


План лікування повинен бути обґрунтованим та систематизованим за етіологічним, патогенетичним та симптоматичним принципами і відповідати встановленому клінічному діагнозу та стану пацієнта. Опис лікування повинен розпочинатися з обґрунтування показань до госпіталізації. Слід звернути увагу, що у більшості хронічних хвороб осіб похилого та старечого віку медичні показання до госпіталізації можуть бути відсутні, часто є соціальні показання до госпіталізації. Це треба чітко вказати.

Режим (палатний, ліжковий, суворий ліжковий) та дієта (не номер, а інформація, що пацієнту слід виключити чи виключити з раціону) мають бути деталізованими та поясненими (на скільки днів? на все життя?). Смішним виглядає виключення алкоголю, червоної риби, шоколаду з харчування у стаціонарі. За бажанням, можна подати дієтичні рекомендації на майбутнє (ремісія, одужання).

Медикаментозне лікування повинно відповідати сучасним рекомендаціям з урахуванням індивідуальних особливостей хворого – вік, супутні хвороби (за можливістю); слід враховувати ефективність попереднього лікування (якщо воно мало місце). Бажано також описати механізм дії та побічні ефекти призначених препаратів, необхідно пояснити вибір препарату з групи. Звернути увагу на потребу призначення етіологічного патогенетичного та симптоматичного (за потреби) лікування. Кожне призначення має бути обґрунтованим (для чого кожен препарат). Уникати поліпрагмазії. Наприкінці лікування потрібно виписати рецепти на призначені препарати, причому дозування препарату повинно бути конкретним для даного пацієнта (коливання доз та кратності прийому є неприпустимим!).

Додатки

1. Приклад оформлення титульної сторінки


Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

Кафедра внутрішньої медицини № 2

Завідувач кафедри ______________________

Викладач доцент (асистент)_______________


ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
(прізвище, ім’я, по-батькові хворого, вік)

Клінічний діагноз. Основна хвороба :

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Ускладнення основної хвороби:

___________________________________________________________

Супутні хвороби:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Куратор: студент ___ курсу ___ групи

_________________ факультету

____________________________

(прізвище, ім’я, по-батькові студента)

Час курації : з ___________

по ____________________

Львів - рік



2. Норми основних лабораторних показників [8]


1.Загальний аналіз крові

Показник

Нормальні значення

ч

ж

Еритроцити (RBC),х 1012

4,0-5,0

3,7-4,7

Гемоглобін (HGB), г/л

130-160

120-140

Гематокрит (HCT), %

40-48

36-42

Середній об'єм еритроцитів (MCV), мкм3(фл)

75-96

Середній вміст гемоглобіну в еритроциті (MCH), пг

27-31

Середня концентрація гемоглобіну в еритроциті (МСНС), %

33-37

Ретикулоцити, %

0,2-1,2

Лейкоцити (WBC), х109

4-9

Тромбоцити (PLT), х109

180-320

ШОЕ, мм/год

1-10

2-15

Лейкоцитарна формула

Показник

Нормальні значення

%

х109

Нейтрофіли

паличкоядерні

1-6

0,04-0,3

сегментоядерні

45-72

2,0-5,5

Еозинофіли

0,5-5

0,02-0,3

Базофіли

0-1

0-0,065

Моноцити

3-9

0,09-0,6

Лімфоцити

18-40

1,2-3,0

2.Загальний аналіз сечі



Колір

Солом’яно-жовтий

Прозорість

Прозора

Реакція сечі

Слабо кисла або нейтральна

Питома густина

1,008- 1,026

Білок

0,033 г/л

Глюкоза

Відсутня

Ацетон, кетонові тіла, жовчні пігменти

Відсутні

Мікроскопія осаду:

Епітелій плоский

Незначна кількість

Епітелій нирковий

Відсутній

Лейкоцити

0–5 в полі зору для жінок; 0–3 в полі зору для чоловіків

Еритроцити

0-1 в полі зору

Циліндри гіалінові

1-2 в полі зору

Слиз

Незначна кількість

Бактерії

Відсутні

Солі

Незначна кількість

3. Дослідження калу

Кількість за добу – 100-250 г

Консистенція – оформлений (м’який або твердий)

Форма – циліндрична

Колір – коричневий

Реакція – нейтральна або слабо лужна

Слиз, кров – відсутні



Мікроскопія калу:

М’язові волокна – відсутні або поодинокі перетравлені, без поперечної смугастості

Сполучна тканина – відсутня

Нейтральний жир – відсутній

Жирні кислоти – відсутні

Мила – відсутні

Рослинна клітковина:

перетравлена – поодинокі клітини або клітинні групи

неперетравлена – міститься в різній кількості

Крохмаль – відсутній

Йодофільна флора – відсутня

Слиз, епітелій – відсутні

Лейкоцити – відсутні
4. Дослідження шлункової секреції

Шлунковий сік:

Кількість за добу – 2-3 л

Відносна густина – 1005

Реакція, рН – 1,6-1,8



Шлунковий вміст натще:

Кількість – 5-40 мл

Загальна кислотність – не більше 20-30 ммоль/л

Вільна соляна кислота – до 15 ммоль/л

Пепсин – 0-21 мг%

Дослідження базальної секреції:

Загальна кількість вмісту, зібраного чотирма порціями впродовж 60 хв. після аспірації порції натще – 50-100мл

Загальна кислотність – 40-60 ммоль/л

Вільна соляна кислота – 20-40 ммоль/л

Зв’язана соляна кислота – 10-15 ммоль/л

Дебіт-година загальної соляної кислоти – 1,5-5,5 ммоль/год

Дебіт-година вільної соляної кислоти – 1,0-4,0 ммоль/год

Дебіт-година пепсину – 4-40 мг



Дослідження стимульованої секреції шлунка (субмаксимальна гістамінова секреція):

Часовий об’єм соку – 100-150 мл

Загальна кислотність – 80-100 ммоль/л

Вільна соляна кислота – 65-85 ммоль/л

Зв’язана соляна кислота – 10-15 ммоль/л

Дебіт-година загальної соляної кислоти – 8-14 ммоль/год

Дебіт-година вільної соляної кислоти – 6,5-12 ммоль/год

Дебіт-година пепсину – 50-90 мг



Мікроскопія шлункового вмісту натще:

Крохмальні зерна – виявляються поодинокі

М’язові волокна – відсутні

Жир – відсутній

Рослинні клітини – відсутні

Епітелій плоский – незначна кількість

Еритроцити – відсутні

Лейкоцити – незначна кількість, змінені

Дріжджові гриби – поодинокі

Сарцини – відсутні

Палички молочно-кислого бродіння - відсутні
5. Дуоденальне зондування

Порція «А» (дуоденальний вміст):

Кількість – 20-35 мл (1 мл за 1 хв.)

Колір – золотисто-жовтий

Прозорість – прозора

Відносна густина – 1007-1015

Реакція – слабо лужна



Порція «В» (міхурова жовч):

Кількість – 30-60 мл

Колір – темно-коричневий (оливковий)

Прозорість – прозора

Відносна густина – 1016-1032

Реакція – лужна



Порція «С» (жовч печінкових протоків):

Кількість – 30 мл

Колір – золотисто-жовтий

Прозорість – прозора

Відносна густина – 1007-1010

Реакція – лужна

Мікроскопічне дослідження порцій жовчі

Порція «А»:

Епітелій – незначна кількість

Лейкоцити – 1-2 в п/зору

Слиз – незначна кількість

Кристали холестерину і білірубінату кальцію – відсутні

Посів – стерильний



Порція «В»:

Епітелій – незначна кількість

Лейкоцити – 2-3 в п/зору

Слиз – незначна кількість

Кристали холестерину і білірубінату кальцію – поодинокі

Посів – стерильний



Порція «С»:

Епітелій – незначна кількість

Лейкоцити – 2-3 в п/зору

Слиз – незначна кількість

Кристали холестерину і білірубінату кальцію – відсутні

Посів – стерильний


6. Фракційне дуоденальне зондування

І фаза – загальної жовчної протоки: характеризується жовчю порції «А». Час виділення 10-20 хв., кількість 20 мл

ІІ фаза – закритого сфінктера Одді: тривалість 2-6 хв., жовчі немає

ІІІ фаза – жовч порції «А» дистального відділу загальної протоки: час виділення 3-5 хв., кількість 3-5 мл

IV фаза – порції «В»: час виділення 20-30 хв., кількість 30-50 мл

V фаза – порції «С»: час виділення 20-30 хв., кількість 10-30 мл


7. Біохімічний аналіз крові (основні показники)

Вуглеводний обмін:

Глюкоза:

крові 3,33-5,55 ммоль/л

плазми 4,22-6,11 ммоль/л

Глікозильований гемоглобін 4,5-6,1 %

Білковий обмін:

Загальний білок сироватки крові 65—85 г/л

Альбуміни 40—50 г/л

Глобуліни: 20—30 г/л

α1 3-6 %

α2 5-8 %

β 9-13 %

γ 15-22 %

Серомукоїд 0,13-0,2 од.

Креатинін 50-115 мкмоль/л

Сечовина 4,2-8,3 ммоль/л

Сечова кислота:

чоловіки 214-458 мкмоль/л

жінки 149-404 мкмоль/л

Тимолова проба 0-5 од.

Ліпідний обмін:

Загальний холестерин 3,9-5,2 ммоль/л

ЛПВЩ 0,9-1,9 ммоль/л

ЛПНЩ до 2,2 ммоль/л

β-ліпопротеїди 35-55 од.

Тригліцериди 0,45-1,7 ммоль/л



Пігментний обмін:

Загальний білірубін 8,5-20,5 ммоль/л

Прямий білірубін 0,-5,1 ммоль/л

Непрямий білірубін до 16,5 ммоль/л



Мінеральний обмін:

Натрій 135-152 ммоль/л

Калій 3,6-5,2 ммоль/л

Кальцій загальний 2,2-2,75 ммоль/л

Кальцій іонізований 1,0-1,15 ммоль/л

Магній 0,7-1,2 ммоль/л

Фосфор неорганічний 0,81-1,55 ммоль/л

Залізо сироватки 12,5-30,4 мкмоль/л

Загальна залізозв’язуюча здатність сироватки крові 50-84 мкмоль/л

Феритин:


чоловіки 15-200 мкг/л

жінки 12-150 мкг/л



Ферменти:

Аспартатамінотрансфераза 0,1-0,45 мкмоль/(год х мл)

Аланінамінотрансфераза 0,1-0,68 мкмоль/(год х мл)

Діастаза 12-32 мг/(год х мл)

γ-глутамілтранспептидаза:

чоловіки до 800 нмоль/ (с х л)

жінки до 580 нмоль/ (с х л)

Лужна фосфатаза до 120 МО/л

Кисла фосфатаза до 167 нмоль/(с х л)

Лактатдегідрогеназа 0,8-4,0 мкмоль/(год х мл)

КФК 24-170 ОД/л

МВ-КФК 0-24 ОД/л



Коагулограма:

Протромбіновий час 12-20 с

Протромбіновий індекс 90-105%

Фібриноген загальний 2-4 г/л

Фібриноген В відсутній

АЧТЧ 35-50 с

Час згортання крові 5-10 хв.

Час рекальцифікації плазми 60-120 с

Толерантність цитратної плазми до гепарину 10-16 хв.

3. Норми деяких інструментальних досліджень
1. Опис електрокардіограми (ЕКГ):

Компоненти електрокардіограми

В нормі:

ширина зубця Р < 0.11¢¢, тривалість інтервалу PQ 0.12 0.20¢¢,

ширина зубця Q < 0.04¢¢, глибина зубця Q не > ¼ висоти зубця R,

тривалість комплексу QRS не > 0.10¢¢,

інтервал QT 0.35 0.45¢¢



План опису ЕКГ:

1. Ритм (джерело ритму)__________________________, (правильність)_____________________.

2. Частота серцевих скорочень* _________________ / хвилину.

*Формула для визначення ЧСС:

ЧСС = 60:( R-R в мм х 0,02¢¢) при швидкості 50 мм/секунду

ЧСС = 60:( R-R в мм х 0,04¢¢) при швидкості 25 мм/секунду

3. Відхилення електричної осі серця _______________________________.

4. Тривалість інтервалів: PQ = ____¢¢, QRS = ____¢¢, QT = ____¢¢.

5. Ознаки гіпертрофії окремих відділів серця:

Гіпертрофія лівого передсердя ____________________________(ознаки на даній ЕКГ)

Гіпертрофія лівого шлуночка _____________________________(ознаки на даній ЕКГ)

Гіпертрофія правого передсердя ___________________________(ознаки на даній ЕКГ)

Гіпертрофія правого шлуночка ____________________________(ознаки на даній ЕКГ)

Ознаки ішемії міокарда, гострого інфаркту міокарда, наявність рубця **: __________________________________________________________________________

**при наявності зазначених змін потрібно їх описати, вказати локалізацію. Якщо мова йде про гострий інфаркт міокарда, слід вказати локалізацію і стадію інфаркту.

6. Порушення ритму (описати)____________________________________________

7. Порушення провідності (описати) _______________________________________

Висновок (сформулювати) _______________________________________________
2. Показники ехокардіографії (ЕхоКГ) в нормі:

П.І.П. пацієнта

Клінічні дані:

ВИМІРИ (М-СПОСІБ, ДВОМІРНА ЕХО-КГ)







Межі норми

Правий шлуночок




0,9-2,6 см

Міжшлуночкова перегородка




0,6-1,1 см

Лівий шлуночок (діастола)




3,5-5,7 см

Стінка ЛШ (діастола)




0,6-1,1 см

Ліве передсердя




1,9-4,0 см

Діаметр висхідної аорти




2,0-3,7 см

Фракція викиду ЛШ




Понад 55%

КЛАПАНИ СЕРЦЯ




Мітральний

Аортальний

Трикуспідальний

Легеневий

Недостатність,

ступінь 1+-4+















Стеноз,

ступінь 1+-4+















Кальциноз













Додаткові дані













Легенева гіпертензія

Рідина в порожнині перикарда

СЕГМЕНТАРНА СКОРОТЛИВІСТЬ ЛШ ( нормо-, гіпо-, а-, дис-, гіпокінезія)

Сегменти

Передньо-

перегородкові



Передні

Бокові

Задні

Нижні

Перегородкові

Базальні



















Середні



















Верхівкові

Х







Х







Розлади діастолічної функції

Інші особливості



Висновок:





3. Основні показники спірографії:

Дихальний об’єм (ДО) – 0,3-0,9 л

Резервний об’єм вдиху (РОвд) – 1-1,5 л та видиху

Резервний об’єм видиху (РОвид) – 0,8-1,5 л

Життєва ємність легень (ЖЕЛ, VC) – 3,5-5 л

Форсована життєва ємність легень (ФЖЕЛ, FVC) – кількість повітря, яку можна видихнути після максимального видиху, норма відсутня

Об’єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1, FEV1) – більше 85% належної величини

Індекс Тіффно (ОФВ1/ФЖЄЛ, FEV1/ FVC, %) – більше 70% належної величини
4. Схема опису рентгенограми легень:

1.Проекція знімка (передня або задня пряма, права або ліва бічна, передня або задня коса: 1-а або 2-а).

2. Особливі умови рентгенографії (у положенні хворих сидячи або лежачи через важкість їх стану; з дихальною динамічною нерізкістю зображення у хворих без свідомості і т.п.).

3. Оцінка якості знімка (фізико-технічні характеристики: оптична густина, контрастність, різкість зображення; відсутність артефактів).

4. Стан м'яких тканин грудної клітки (об'єм, структура, наявність чужорідних тіл або повітря після травм і т.п.).

5. Стан скелету грудної клітки і плечового поясу (положення, форма, величина і структура кісток: ребер, грудини, видимих шийних і грудних хребців, ключиць, лопаток, головок плечових кісток).

6. Порівняльна оцінка легеневих полів (площа, форма, прозорість). При виявленні симптомів патології (обширне або обмежене затемнення або прояснення, вогнища, кругла або кільцеподібна тінь) докладно описати їх положення, форми, розмірів, густини тіні, структури, контурів.

7. Стан легеневого малюнка (розподіл елементів, архітектоніка, калібр, характер контурів).

8. Стан коренів легень (положення, форма, розміри, структура, контури елементів, наявність додаткових утворень).

9. Стан середостіння (положення, форма і ширина його в цілому і характеристика окремих органів).

10. Рентгенологічний (клініко-рентгенологічний) висновок.


1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка